O papel da atenção primária à saúde em cuidados paliativos de idosos
The role of primary health care in palliative care for the elderly
DOI:10.34117/bjdv6n6-172
Recebimento dos originais: 04/05/2020 Aceitação para publicação: 07/06/2020
Débora Dornelas Belchior Costa Andrade
Médica de Família & Comunidade da Secretaria de Estado de Saúde - DF Mestra em Ciências para a Saúde - FEPECS
Especialista pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC Professora Ajunta na Faculdade de Medicina do UniCEUB
Professora Voluntária na Faculdade de Medicina da UnB Instituição: Secretaria de Saúde do Distrito Federal Endereço: Quadra 3 s/n – Sobradinho, Brasília – DF
E-mail: debora.dbca@gmail.com
Mayra Martins Ribeiro Almeida
Médica de Família e Comunidade da Secretaria de Saúde do Distrito Federal Especialista em Ginecologia e Obstetricia pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Instituição: Secretaria de Saúde do Distrito Federal Endereço: Quadra 3 s/n – Sobradinho, Brasília – DF
E-mail: mahmartinsra@gmail.com
Fabíola de Fátima Sousa
Médica de Família e Comunidade da Secretaria de Saúde do Distrito Federal Médica Cardiologista da Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Instituição: Secretaria de Saúde do Distrito Federal Endereço: Quadra 3 s/n – Sobradinho, Brasília – DF
E-mail: sofabiola24@gmail.com
Marcia Timm
Enfermeira da Secretaria de Saúde do Distrito Federal Mestra em Enfermagem pela UnB
Instituição: Secretaria de Saúde do Distrito Federal Endereço: Quadra 3 s/n – Sobradinho, Brasília – DF
E-mail: marcia.timm@gmail.com
RESUMO
O envelhecimento populacional é uma realidade mundial que não ocorre de forma uniforme em todos os indivíduos. Esta mudança no perfil demográfico determinou também mudanças no perfil epidemiológico e de morbidade. Os Cuidados Paliativos são uma abordagem integral para a promoção de qualidade de vida e minoração do sofrimento para os pacientes e sua família frente a uma enfermidade que ameaça a vida. A Atenção primária à Saúde surge como um modelo de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde que ao longo de décadas tenta se consolidar no país. O presente estudo é uma Revisão Integrativa da Literatura com dados coletados na Biblioteca Virtual em Saúde. O universo do estudo foi constituído por 18 publicações relativos à temática investigada, dos quais 7 compuseram a amostra por corresponder aos critérios de inclusão. Este resultado demonstra
a escassez de produção científica diante de um tema tão relevante dentro do contexto de saúde mundial com envelhecimento populacional, aumento de doenças crônicas e suas complicações e necessidade de mudança no modelo hospitalocêntrico do cuidado.
Palavras-chave: atenção primária à saúde; cuidados paliativos; idosos ABSTRACT
Population aging is a worldwide reality that does not occur uniformly in all individuals. This change in the demographic profile also determined changes in the epidemiological and morbidity profile. Palliative Care is an integral approach to promoting quality of life and alleviating suffering for patients and their families in the face of a life-threatening illness. Primary Health Care emerges as a model of health care in the Unified Health System that for decades has tried to consolidate itself in the country. The present study is an Integrative Literature Review with data collected at the Virtual Health Library. The study universe consisted of 18 publications related to the investigated theme, of which 7 comprised the sample for meeting the inclusion criteria. This result demonstrates the scarcity of scientific production in the face of such a relevant topic within the context of world health with an aging population, an increase in chronic diseases and their complications and the need to change the hospital-centered model of care.
Keywords: primary health care; palliative care; seniors.
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é uma realidade mundial que decorre da redução nas taxas de fecundidade e mortalidade, associado ao aumento da expectativa de vida.1
O envelhecimento é um processo natural com diminuição progressiva da reserva funcional do indivíduo e leva ao declínio do funcionamento de três grandes sistemas orgânicos: o imune, o endócrino e o nervoso.2,3 Este processo não ocorre de forma uniforme em todos os indivíduos, variando no tempo histórico, culturas, classes sociais, história de vida pessoal, condições educacionais, estilos de vida, determinações genéticas, gênero, profissões, entre outros aspectos envolvidos.4,5
Esta mudança no perfil demográfico determinou também mudanças no perfil epidemiológico e de morbidade, realçando o aumento das doenças crônico-degenerativas, bem como a necessidade de adequações nos encargos familiares, novos desafios para as áreas da saúde, da previdência, da educação, do transporte, da moradia, do lazer, entre outros, no intuito de assegurar qualidade de vida no idoso.2,5 Essa transformação nas necessidades populacionais desencadeou também modificações nas demandas das políticas públicas de saúde.6,7,8
Nesse cenário, na década de 1980, surge o termo Cuidados Paliativos (CP), e em 1990 ele é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS).9 Os CP são uma abordagem integral para a promoção de qualidade de vida e minoração do sofrimento para os pacientes e sua família frente a uma enfermidade que ameaça a vida, considerando não apenas o aspecto biológico do ser humanos, mas todas suas outras facetas, como psicossociais e espirituais.9
No intuito de garantir essa abordagem integral é necessária uma abordagem multiprofissional.10 Uma equipe multiprofissional que trabalha bem conectada possibilita a ampliação do olhar frente ao indivíduo e sua experiência com o sofrimento, com o objetivo de um cuidado horizontal, holístico e estendido ao seu contexto social.10
No contexto brasileiro, os CP envolvem um movimento crescente, mas ainda é uma especialidade nova, que se consolidou em 2011.10
A Atenção Primária à Saúde (APS) surgiu no âmbito da saúde pública no Brasil desde a segunda década do século XX.11 A APS surge como um modelo de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) que ao longo de décadas tenta se consolidar no país.11 Nessa conjuntura desenvolve-se a Estratégia Saúde da Família (ESF) como porta de entrada no SUS, com o intuito de romper a atenção fragmentada e centralizada e com o papel de coordenadora do cuidado e organizadora das Redes de Atenção à Saúde (RAS).11
A ESF tem como uma de suas principais características o cuidado por equipes multidisciplinares, com objetivo de atenção integral aos indivíduos, família e comunidade em todos os ciclos de vida, tendo como base e orientação o cuidado centrado na pessoa e a clínica ampliada e compartilhada.11,12
Ao refletir sobre o cenário nacional, no que tange o envelhecimento populacional, o aumento das doenças crônico degenerativas, a APS como porta de entrada para a saúde e o CP como terapia pra enfermidades sem possibilidade de cura, surge uma preocupação: Qual é o papel da Atenção primária à Saúde no Cuidado Paliativo do paciente idoso?
2. METODOLOGIA
O presente estudo é uma Revisão Integrativa da Literatura com dados coletados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Uma revisão integrativa da literatura é um método de pesquisa relevante cientificamente e do ponto de vista da prática baseada em evidências. Esse tipo de estudo possibilita a busca de estudos, avaliação crítica e a formação de um compêndio de vidência sobre o tema examinado colaborando para achados de resultados relevantes, preenchendo lacunas do conhecimento científico e aprimorando a assistência.13
Para elaborar esta revisão foi percorrido um caminho metodológico dividido em fases: elaboração da questão norteadora, estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão e da busca na literatura, definição dos dados a serem extraídos, leitura e avaliação dos textos incluídos, análise dos resultados e apresentação da revisão.
A pergunta que norteou este estudo foi: Qual o papel da atenção primária à saúde nos cuidados paliativos de idosos com doenças crônicas?
Foi feito levantamento das bases de dados Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) pela (BVS).
A BVS é um acervo de fontes de informação científica e técnica em saúde desenvolvida sob a coordenação do Centro Latino-Americano de Informações em Ciências da Saúde (BIREME).
A MEDLINE é a base de dados da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América e contém milhões de artigos em ciências da saúde, já consolidada como referência em pesquisa na área da saúde.
A LILACS é o mais importante e abrangente índice da literatura científica e técnica da América Latina e Caribe em ciências da saúde e pode apresentar dados de estudos mais condizentes com a realidade brasileira.
Foram acrescentadas outras referências que a autora achou pertinente.
Os critérios de inclusão foram artigos completos disponíveis eletronicamente, nos idiomas inglês e português e que apresentassem a temática proposta no título, no resumo ou nos descritores, de todos os anos encontrados. Constituíram critérios de exclusão: cartas ao editor, relatos de casos, editoriais, recursos educacionais abertos, artigos em duplicidade e aqueles que não abordavam diretamente a temática proposta.
O levantamento dos artigos foi feito no mês de agosto de 2019. Como estratégias de investigação foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Atenção Primária à Saúde, Cuidados Paliativos, Idoso, Doenças Crônicas. Foi utilizado o conector booleano AND entre cada descritor.
Após a seleção dos artigos foram definidas as informações retiradas dos artigos. Para possibilitar a captação das informações utilizou-se banco de dados elaborado no software Microsoft Office Excel 2010, composto das seguintes variáveis: título do artigo, ano de publicação, base de dados, delineamento do estudo, resumo e conclusão. Os dados foram tabulados em quadros e interpretados com base na literatura.
3. RESULTADOS
O universo do estudo foi constituído por 18 publicações relativos à temática investigada, dos quais 7 compuseram a amostra por corresponder aos critérios de inclusão.
Todos os artigos estavam na base de dados MEDLINE (100%). A maioria das revistas é especializada em cuidados paliativos (43%). A American Journal of Hospice and Palliative Medicine
é um jornal revisado por pares de publicação mensal com abordagem interdisciplinar em cuidados paliativos relacionada ao atendimento do paciente e sua família com objetivo de disseminação da ciência para aprimorar a educação e compreensão de problemas complexos nessa área. A BMC
Palliative Care é uma revista de acesso aberto que publica artigos originais de pesquisa, revisada por
pares, nas questões clínicas, científicas, éticas e políticas, nacionais e internacionais, sobre todos os aspectos dos cuidados paliativos para os pacientes em terminalidade e aqueles com sofrimento, relacionados às doenças crônicas. O British Journal of General Practice é um periódico médico com revisão por pares para clínicos gerais e pesquisadores de atenção primária. A Health Affairs é uma revista de saúde revisada por pares, explora questões de políticas de saúde de relevância nacional e internacional com o objetivo de promover análises e discussões sobre a melhoria da saúde e os cuidados de saúde e abordar questões como custo, qualidade e acesso. O Journal of Palliative
Medicine é revisado por pares e cobre aspectos dos cuidados médicos, psicossociais, políticas e legais
no atendimento ao final da vida e alívio do sofrimento, com foco na melhoria da qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias, e os mais recentes desenvolvimentos em tratamentos medicamentosos e não medicamentosos. A Primary Care é uma revista que aborda o manejo do paciente com atualizações nos tratamentos e tem edições trimestrais que foca em diferentes tópicos da atenção primária a cada edição. O Journal of the American Geriatrics Society é uma revista revisada por pares da sociedade americana de geriatria com foco em aspectos clínicos do envelhecimento.
O fator de impacto de uma revista é um índice que reflete a média anual de citações de seus artigos recém-publicados. É apenas um dos critérios utilizados para considerar um artigo superior ao outro, mas outros critérios importantes também devem ser observados. É bastante utilizado, porém têm algumas ressalvas. Como são analisadas as publicações recentes, isso tende a favorecer periódicos com áreas de conhecimento de renovação rápidas, como na saúde. Ademais, o artigo citado não é necessariamente por ser bom, mas até mesmo para ser criticado. O cálculo é feito baseado no número de citações recebidas pelos artigos publicados na revista nos dois anos anteriores à avaliação e dividido pelo número de artigos publicados no período.
Os artigos encontrados foram: Managing Pain in Chronically Ill Homebound Patients
Through Home-Based Primary and Palliative Care14, Reducing hospital admissions in remote
Australia through the establishment of a palliative and chronic disease respite facility15, Out-of-hours
primary care use at the end of life: a descriptive study16, The invisible homebound: setting
quality-of-care standards for home-based primary and palliative care17, Reduction in symptoms for
patient-centered medical home19, Quality of care provided in a special needs plan using a nurse care
manager model20.
Quadro 1. Distribuição dos artigos pela Base de Dados, Revistas e Fator de Impacto
Título Base de
Dados
Revista Fator de Impacto
Managing Pain in Chronically Ill Homebound Patients Through Home-Based Primary and Palliative
Care
MEDLINE Am J Hosp Palliat Care
1.655
Reducing hospital admissions in remote Australia through the establishment of a palliative and
chronic disease respite facility
MEDLINE BMC Palliat Care 2.922
Out-of-hours primary care use at the end of life: a descriptive study
MEDLINE Br J Gen Pract 4.434
The invisible homebound: setting quality-of-care standards for home-based primary and palliative care
MEDLINE Health Aff
(Millwood)
4.843
Reduction in symptoms for homebound patients receiving home-based primary and palliative
care
MEDLINE J Palliat Med 2.477
Palliative care in the patient-centered medical home
MEDLINE Prim Care 1.723
Quality of care provided in a special needs plan using a nurse
care manager model
MEDLINE J Am Geriatr Soc 4.113
A maioria dos estudos encontrados na pesquisa são descritivos (57%). Neste tipo de estudo não há intervenção do pesquisador no assunto analisado.
Todas as publicações encontradas são dos últimos 10 anos, não havia publicação anterior a este período.
Todos os trabalhados discutiram a relevância do tema no cenário no envelhecimento populacional mundial, sublinhando o cuidado de doenças crônicas. Um estudo revelou a economia no cuidado extra-hospitalar15. Outro artigo apontou melhora na qualidade no atendimento no fim de vida em ambiente extra-hospitalar16. Uma publicação evidenciou que o atual modelo de cuidado de saúde não contempla atenção adequada no fim de vida e refletiu sobre os desafios do cuidado domiciliar17. Um dos trabalhos abordou a possibilidade do cuidado do indivíduo com doença crônica no domicilio, mas ponderou sobre o gerenciamento de sintomas ao longo do tempo18. Uma pesquisa
indicou a existência de poucos estudos envolvendo cuidados paliativos em ambiente ambulatorial em pacientes com doenças crônicas e nenhuma publicação relacionando a atenção primária e os cuidados paliativos19.
Quadro 2. Distribuição dos artigos incluídos na revisão de acordo com título, ano, delineamento, conclusão.
Título Ano Delineamento Conclusão
Managing Pain in Chronically Ill Homebound Patients Through
Home-Based Primary and
Palliative Care 2019 Estudo prospectivo de coorte, observacional Tratamentos farmacológicos e não farmacológicos são
amplamente utilizados para tratamento de dor em idosos no domicílio. Reducing hospital admissions in
remote Australia through the establishment of a palliative and chronic disease respite facility
2017 Estudo prospectivo de coorte, observacional O serviço de casa de repouso ajudou na economia para o departamento de saúde, o que poderia contribuir para o custo da instalação ao longo do tempo. Duas características que podem ter contribuído para a economia gerada foram a coordenação do cuidado dos pacientes com doenças crônicas complexas, bem como a uso correto dos medicamentos e o manejo de sintomas.
Out-of-hours primary care use at the end of life: a descriptive study
2016 Estudo descritivo O atual modelo de atendimento pode não permitir o atendimento das necessidades específicas dos pacientes no final da vida. É necessária uma
análise mais ampla do fluxo de pacientes paliativos por meio de serviços de atendimento de urgência para identificar se o acesso à assistência médica no final da vida é desigual, bem como os requisitos de capacidade de um serviço comunitário
que pode fornecer
atendimento de alta qualidade no final da vida. The invisible homebound: setting
quality-of-care standards for home-based primary and palliative care
2015 Estudo descritivo Idosos que necessitam do cuidado domiciliar têm sido uma população de pacientes relativamente invisível do ponto de vista da qualidade e da assistência. A incapacidade dos pacientes domiciliares de acessar os cuidados médicos usuais devido a várias condições crônicas e desafios funcionais e sociais exige um modelo de prestação de cuidados médicos que os veja em seus termos em seu local de residência. Também requer medidas de qualidade válidas para melhorar a prestação de cuidados e modelos financeiros
vinculados que sejam apropriados e responsáveis. Os autores e os membros da rede esperam que o trabalho descrito neste artigo aproxime o campo dos cuidados médicos domiciliares à integração na prática rotineira de cuidados de saúde, para que os idosos residentes em casa possam obter os cuidados de alta qualidade de que precisam.
Reduction in symptoms for homebound patients receiving home-based primary and palliative care
2013 Estudo analítico Em uma população com doenças crônicas de área urbana, os sintomas do
paciente podem ser
gerenciados com sucesso em casa. Trabalhos futuros devem continuar a explorar
a avaliação e o
gerenciamento de sintomas ao longo do tempo para os pacientes com doenças crônicas.
Palliative care in the patient-centered medical home
2012 Estudo descritivo Existem poucos dados publicados sobre a prestação de serviços de cuidados paliativos no ambiente ambulatorial e praticamente nenhum dado
publicado sobre a
atenção primária à saúde ou sua aplicabilidade a modelos inovadores de atenção à saúde.
Novos tópicos para pesquisa de prestação de serviços de saúde são sugeridos.
Quality of care provided in a special needs plan using a nurse care manager model
2011 Estudo descritivo. A avaliação da qualidade
aplicada a idosos
vulneráveis, em um Plano de Cuidados Especiais com cuidado exclusivo do
enfermeiro mostrou
importantes déficits no atendimento médico para condições geriátricas. Mais estudos, especialmente coortes para comparação de serviços devem ser feitos.
4. DISCUSSÃO
A revisão da literatura trouxe apenas 7 artigos publicados em relação à temática buscada. Este resultado demonstra a escassez de produção científica diante de um tema tão relevante dentro do contexto de saúde mundial com envelhecimento populacional, aumento de doenças crônicas e suas complicações e necessidade de mudança no modelo hospitalocêntrico do cuidado.
Não foi encontrado nenhum resultado na base de dados LILACS que reúne a literatura latino-americana e que poderia apresentar resultados mais próximos ao cenário brasileiro. Mais uma vez, fica demonstrada a necessidade de mais estudos sobre o tema.
Nenhum estudo apontou qualquer contraindicação do cuidado domiciliar dos pacientes. Ao contrário, os trabalhos mostraram benefícios, inclusive econômicos com essa modalidade de cuidado15.
Esta revisão vai ao encontro da literatura atual e revela a necessidade de mais estudos sobre o tema19. A busca na literatura evidenciou, além de pouquíssimos estudos, que este tema é uma discussão recente, não tendo sido encontrado artigos publicados anteriores ao ano de 2011.
Os cuidados de um indivíduo doente, principalmente uma doença crônica, fora da possibilidade de cura, é complexo e leva a mudanças na dinâmica familiar e o cuidado por uma equipe interdisciplinar que esteja perto dessa família pode favorecer o cuidado e torná-lo mais eficaz21. Além da abordagem e tratamento das doenças e suas complicações, é necessária uma abordagem mais integral, avaliando a compreensão da família e do indivíduo sobre a doença e seus cuidados, não deixando de levar em consideração a avaliação da espiritualidade e da religiosidade destes indivíduos21. O paciente em cuidados paliativos deve sempre ser reavaliados com foco no tratamento dos sintomas e alívio de qualquer desconforto e este cuidado muitas vezes não necessita de internação hospitalar e pode ser muito mais confortável em ambiente domiciliar, sempre que sua condição permitir.
Os CP tornam o atendimento mais humanizado e multidisciplinar oferecendo um cuidado holístico com foco no paciente e não na doença22.
A atenção primária a saúde (APS), constituída por equipe multidisciplinar e com o Núcleo de Apoio ao Saúde da Família (NASF) que é multiprofissional, está apta para o cuidado do paciente idoso, portador de múltiplas comorbidades crônicas, com possibilidade de cuidado mais próximo e acesso mais fácil à família, com abordagem mais integral do cuidado. A APS lança mão de estratégias para tornar o cuidado individualizado, fazendo genograma, avaliação de rede de apoio de construção de projeto terapêutico singular, e tem como um de seus pilares o cuidado centrado na pessoa.
5. CONCLUSÃO
Conclui-se que o número de publicações com a temática proposta é ainda incipiente, porém relevante do ponto de vista social por há umas demanda imensa e crescente deste cuidado e também do ponto de vista de conhecimento científico uma vez que está sendo pouco estudada.
REFERÊNCIAS
1. COELHO, Thaís Cristina. Risco cardiovascular, adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo e fragilidade em idosos hipertensos [dissertação]. Campinas (SP): Universidade
Estadual de Campinas; 2012.
2. Ministério da Saúde (MS). Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: MS; 2007.
3. ZABAN, Ana L. R. Salomon, NOVAES, Maria Rita C. Garbi. Demographic, epidemiological and nutritional profile of elders in home enteral nutritional therapy in Distrito Federal, Brasil. Invest
Clin. 2009; 50(3):347-357.
4. HEIN, Mariana Almeida, ARAGAKI, Sérgio Seiji. Saúde e envelhecimento: um estudo de dissertações de mestrado brasileiras (2000-2009). Cien Saude Colet. 2012; 17(8):2141-2150. 5. VERAS, Renato P. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saude Publica. 2009; 43(3):548-554.
6. DANILOW, Milena Zamian, MOREIRA, Ana Carolina de Souza, VILLELA, Cecília Guimarães, BARRA, Betânia Bisinoto, NOVAES, Maria Rita Carvalho Garbi, OLIVEIRA, Mirna Poliana Furtado de. Perfil epidemiológico, sociodemográfico e psicossocial de idosos institucionalizados do Distrito Federal. Com. Ciências Saúde. 2007; 18(1):9-16.
7. NOVAES, Maria Rita Carvalho Garbi, OLIVEIRA, Mirna Poliana Furtado de. Atenção farmacêutica e a promoção do uso racional de medicamentos em idosos. In: Novaes MRCG. Assistência farmacêutica ao idoso – uma abordagem multiprofissional. Brasília: Thesaurus; 2007. p.155-165
8. OLIVEIRA, Mirna Poliana Furtado de, NOVAES, Maria Rita Carvalho Garbi. Perfil socioeconômico, epidemiológico e farmacoterapêutico de idosos institucionalizados de Brasília, Brasil. Cien Saude Colet. 2013; 18(4):1069-1078.
9. Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009.
10. DOURADO, Tayná Batista. Cuidado Paliativo: a integralidade do cuidado e seus avanços na história [trabalho de conclusão de curso]. Marília (SP): Faculdade de Medicina de Marília, 2017. 11. VILAÇA, Eugênio Mendes. O cuidado das condições crônicas na Atenção Primária à Saúde: o imperativo da consolidação da Estratégia Saúde da Família. Brasília: Organização Pan-Americana
da Saúde, 2012.
12. BRASIL. Ministério da Saúde. Clínica Ampliada e Compartilhada. Brasília: MS; 2009.
13. MENDES, Karina Dal Sasso, SILVEIRA, Renata Cristina de C. P., GALVÃO, Cristina Maria. Revisão Integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008. 17(4):758-64.
14. MAJOR-MONFRIED, Hannah; DeCHERRIE, Linda V; WAJNBERG, Ania; ZHANG, Meng; KELLEY, Amy S; ORNTEIN, Katherine A. Managing Pain in Chronically Ill Homebound Patients Through Home-Based Primary and Palliative Care. Am J Hosp Palliat Care; 36(4): 333-338, 2019. 15. CAREY, Timothy A; ARUNDELL, Mick; SCHOUTEN, Kellie; HUMPHREYS, John S; MIEGEL, Fred; MURPHY, Simon; WAKERMAN, John. Reducing hospital admissions in remote Australia through the establishment of a palliative and chronic disease respite facility. BMC Palliat
Care; 16(1): 54, 2017.
16. FISHER, Rebecca Fr; LASSERSON, Daniel; HAYWARD, Gail. Out-of-hours primary care use at the end of life: a descriptive study. Br J Gen Pract; 66(650): e654-60, 2016.
17. LEFF, Bruce; CARLSON, Charlotte M; SALIBA, Debra; RITCHIE, Christine. The invisible homebound: setting quality-of-care standards for home-based primary and palliative care. Health Aff (Millwood); 34(1): 21-9, 2015.
18. ORNSTEIN, Katherine; WAJNBERG, Ania; KAYE-KAUDERER, Halley; WINKEL, Gary; DeCHERRIE, Linda; ZHANG, Meng; SORIANO, Theresa. Reduction in symptoms for homebound patients receiving home-based primary and palliative care. J Palliat Med; 16(9): 1048-54, 2013. 19. WALLENSTEIN, David J. Palliative care in the patient-centered medical home. Prim Care; 39(4): 627-31, 2012.
20. WENGER, Neil S; ROTH, Carol P; MARTIN, David; NICKELS, Lorraine; BECKMAN, Robin; KAMBERG, Caren; MACH, John; GANZ, David A. Quality of care provided in a special needs plan using a nurse care manager model. J Am Geriatr Soc; 59(10): 1810-22, 2011.
21. SANTOS, Cledy Eliana dos; TEIXEIRA, Fátima Magno; MATTOS, Luiz Felipe. Cuidados paliativos na atenção primária à saúde. In: GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti (Orgs). Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. p. 810-816.
22. GAUDÊNCIO, Marianne Ribeiro Barboza; PORTO, Vanessa Souto Maior; FONSÊCA, Rachel Cavalcanti; LESSA, Andressa Brunet. Contribuição do Estudante de Medicina nos Cuidados Paliativos dos Idosos Institucionalizados na Paraíba. Brazilian Journal of Development; Curitiba, v. 6, n. 5, 2020.
