Consulta de cessação tabágica da USF do Parque : caracterização da taxa de abandono precoce e fatores relacionados

Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina

Caracterização da taxa de abandono precoce e fatores relacionados

CONSULTA DE CESSAÇÃO TABÁGICA DA USF DO PARQUE

Realizada por: Sofia Ferrão Garcia Belo 6º Ano Mestrado Integrado de Medicina E-mail: sofiabelo@campus.ul.pt

Orientador: Prof. Dr. Luís Rebelo Especialista em Medicina Geral e Familiar

ÍNDICE

RESUMO ... 3

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ... 5

INTRODUÇÃO ... 6 MATERIAL E MÉTODOS ... 11 RESULTADOS ... 13 DISCUSSÃO ... 27 CONCLUSÃO ... 36 AGRADECIMENTOS ... 38 BIBLIOGRAFIA ... 39 ANEXOS ... 44

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RESUMO

Introdução: A epidemia do tabaco é hoje considerada uma das maiores ameaças à saúde pública. A cessação tabágica foi a estratégia preventiva com melhor relação custo-efetividade, particularmente as medidas de apoio intensivo. No entanto, e apesar de muitos fumadores aderirem a estes programas, as taxas de abandono são elevadas, principalmente após a primeira consulta.

Objetivos: Caracterizar os utentes da consulta de cessação tabágica da USF do Parque (ACES Lisboa Norte) e a taxa de abandono precoce bem como fatores associados.

Metodologia: Estudo retrospetivo, baseado na análise documental das fichas clínicas. Foram estudados 83 fumadores, correspondendo a todos os que iniciaram o Programa de Consulta de Cessação Tabágica no ano de 2013. Os dados foram colhidos e analisados através do programa Microsoft Excel 2013 para Windows®. Foram aplicados testes estatísticos com um intervalo de confiança de 95%.

Resultados: Os fumadores estudados eram predominantemente do sexo masculino em média com 47,8 anos. A maioria tinha licenciatura e integrava a população ativa. Começaram a fumar, em média aos 16,2 anos. Atualmente fumam 21 cigarros por dia. Na maioria, o nível de dependência de nicotina foi moderado (média de 5 pontos), à semelhança do que se passa com a motivação (média de 7,2 pontos). A taxa de abandono após a primeira consulta (abandono precoce) foi sensivelmente de um terço. Verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre o abandono precoce e as variáveis psicopatologia (p=0.02) e problemas familiares (p=0.03).

Conclusões: Na literatura, quer a psicopatologia quer os problemas familiares, sabiam-se estar associados ao sucesso da intervenção, no entanto agora percebe-sabiam-se que também têm um impacto a curto prazo estando implicados no abandono precoce. Este resultado salienta a importância da primeira consulta e a pertinência de realizar uma caracterização global do fumador. Levanta ainda a eventual necessidade de aprofundar alguns parâmetros de avaliação até aqui abordados apenas superficialmente. Ainda assim, e pelas limitações inerentes ao estudo, esta hipótese carece de aprofundamento.

ABSTRACT

Introduction: Tobacco epidemic is now considered one of public health’s greatest threats. Smoking cessation was the preventive strategy with better cost-effectiveness, particularly intensive support measures. However, and despite many smokers adhere to these programs, abandonment rates are high, especially after the first consultation.

Aim: The main aims of the present study are the characterization of the Smoking cessation consultations and of the early abandonment rate as well as the identification of the factors associated with this outcome on USF do Parque (ACES Lisboa Norte).

Methods: A retrospective study of documental analysis was executed, in which the population in study was constituted by all the patients that started the programme in 2013, a total of 83 smokers. Data was collected and analysed using Microsoft Excel 2013 for Windows®. It was considered a confidence interval of 95% in all statistical tests applied in this report.

Results: The 83 smokers were mainly male. They were on average 47,8 years old, employed and graduated. On average they started smoking at 16,2 years old and nowadays they smoke around 21 cigarettes per day. The majority had moderate nicotine dependence level (average of 5 points), as well as of motivation (average of 7,2 points). The early abandonment rate was near one third. Among the analysed variables, the presence of psychopathology and recent family problems were the only ones statistically significant. This is, these variables revealed to be the only ones to influence the decision to proceed or leave the program after the first appointment.

Conclusion: In literature, both psychopathology and family problems are known to be associated to smoking cessation success, however now it is found that they also have an impact on early abandonment rate. This result enhances the first consultation meaning as well as the global evaluation made to all smokers. It also suggests the need to clarify some parameters, so far only superficially evaluated. Still, and because of study’s limitations, this finding lacks investigation.

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

OMS - Organização Mundial de Saúde PNS - Plano Nacional de Saúde

DGS - Direção Geral de Saúde

TCC - Terapia cognitivo comportamental CT - Cessação Tabágica

USF - Unidade de Saúde Familiar

ACES - Agrupamentos de Centros de Saúde INS – Inquérito Nacional de Saúde

nº - número

Dia D – dia com zero cigarros χ2 _{- Teste de Qui-quadrado} IC - Intervalo de confiança

p - Valor p, limiar de significância estatística TSN - Terapia de substituição de nicotina

INTRODUÇÃO

A epidemia do tabaco é hoje considerada uma das maiores ameaças à saúde pública, na medida em que as suas consequências se traduzem em repercussões em todas as escalas.[30]

Em Portugal, de acordo com dados do recente Inquérito Nacional de Saúde realizado em 2014, 20% da população acima dos 15 anos era fumadora, valor sobreponível ao encontrado na anterior avaliação em 2005/2006 (20,9%).[23]

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estima-se que o tabaco seja responsável por cerca de 6 milhões de mortes por ano, das quais 600.000 se devem à exposição ao fumo ambiental do tabaco e não propriamente ao consumo ativo da substância.[39] Para além deste pesado impacto na mortalidade, fumar surge também como a primeira causa evitável de doença e incapacidade no mundo, sendo ainda responsável por retirar anos de vida saudável aos consumidores.[18,19,29,30,40]

Face à ameaça iminente do tabagismo para a saúde pública, foram desenhadas e implementadas pela OMS estratégias globais, entre as quais a Convenção-Quadro para o Controlo do Tabaco adotada em 2003 [37] _{(aprovada em Portugal em Novembro de 2005),}

cujas principais e mais eficazes medidas foram apelidadas pelo acrónimo “MPOWER” em 2008.[39]

 Monitor: avaliar a prevalência de tabagismo e o impacto das políticas preventivas;

 Protect: proteger a população da exposição ao fumo do tabaco;

 Offer: disponibilizar ajuda para deixar de fumar;

 Warn: alertar para os malefícios do tabaco;

 Enforce: proibir a publicidade, promoção e patrocínio;

 Raise: aumentar os impostos do tabaco.

A nível nacional, também esta problemática não passou ao lado, sendo que no Programa Nacional de Saúde 2012-2016 [17], desenvolvido pela Direção Geral de Saúde, a Prevenção e Controlo do Tabagismo integra um dos programas de saúde prioritários e

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medidas “MPOWER”, que têm em vista a: 1) Prevenção do consumo

2) Promoção da cessação

3) Proteção da exposição ambiental

4) Criação de um clima social, cultural e económico favorável à adoção de estilos de vida saudáveis.

De todas estas medidas, sabe-se que a promoção da cessação tabágica é a estratégia preventiva com melhor relação custo-efetividade,[12,19,29,30,34] até porque o tratamento da dependência tabágica atua como “3 em 1” já que, se por um lado é verdade que existem ganhos a nível individual – qualquer fumador independentemente da idade, sexo ou comorbilidades beneficia da cessação do consumo; também o é, que existem a nível populacional – já que evita a exposição ao fumo ambiental em não fumadores e contribui ainda para diminuir a visibilidade do ato social de fumar, atuando simultaneamente como estratégia de prevenção do início do consumo, nomeadamente nas camadas mais jovens.[17,28,29]

Em relação a este aspeto, dados de 2014 mostram uma evolução positiva, através do aumento da percentagem de ex-fumadores, atualmente 21,7%, em relação ao apurado no INS anterior (16%) e salientam ainda a necessidade de mais esforços no que diz respeito à exposição passiva, uma vez que 8,6% da população acima dos 15 anos mencionou estar exposta a fumo passivo todos os dias, particularmente em locais de lazer (38,3%), mas também em casa (31%) e no local de trabalho (20,5%).[23]

É certo que o tabaco chega com facilidade e desde muito cedo ao mundo das crianças e adolescentes, e apesar do “experimentar” ser ocasional no início, depressa se transforma num hábito persistente causador de dependência.[28]

Sendo um problema de cariz multifatorial que envolve uma multiplicidade de determinantes de carácter individual, comportamental e social/cultural, o tabagismo não deve em circunstância alguma ser encarado como um problema exclusivamente físico de dependência, nem como uma opção puramente individual.[30]

Deste modo, a promoção da cessação tabágica torna-se num desafio para qualquer profissional de saúde, já que a sua abordagem exige a capacidade de incutir a “mudança”, e mudar não é em regra um processo fácil, mesmo quando o próprio está disposto a isso. Com efeito os fumadores só podem ser ajudados a deixar de fumar quando têm um desejo real nesse sentido e quando têm a consciência que a cessação tabágica, não é uma medida isolada, mas sim integrada em mudanças mais vastas envolvendo fatores determinantes do estilo de vida.[28] É ainda crucial ter a consciência de que não basta tentar, é preciso ser persistente e resistir à dor e frustração que a ausência do tabaco implica.[28] É precisamente neste ponto que os fumadores necessitam da ajuda de alguém que os acompanhe nesta caminhada, evidentemente que os que não têm esse apoio, têm maior dificuldade em abandonar o consumo. Aqui torna-se particularmente relevante, quer pelo seu carácter preventivo subjacente, quer pela sua posição privilegiada junto da população, o papel do médico de família, no entanto em qualquer um dos âmbitos relacionados com o tabagismo (prevenção, controlo e promoção da cessação) todos os profissionais de saúde - independentemente da sua área ou local de atividade - desempenham um papel importante, [19,30] até porque o aconselhamento médico é um dos fatores que mais influencia na tomada de decisão para deixar de fumar.[19,25,29,30,34,35]

Na abordagem do tabagismo distinguem-se dois tipos de intervenção integrada:[30] 1) Intervenção oportunista – é aquela que compete a todos os profissionais de saúde

e se caracteriza por surgir sempre que este aproveita um contacto com o utente, por qualquer outro motivo alheio ao tabagismo, para abordar esta temática no intuito de promover e aconselhar a cessação junto da população fumadora ou prevenir o início do consumo nos não fumadores. Neste tipo de abordagem utilizam-se estratégias de aconselhamento simples, breves (até 10 minutos) e comprovadamente eficazes[2,12,14,16,25,28,35] como os “5A’s” (Anexo 1) e os “5R’s” (Anexo 2).

2) Intervenção de apoio intensivo – assenta numa abordagem mais demorada, que engloba um programa estruturado de consultas realizadas por uma equipa de profissionais especializados, concebidas com o propósito de encorajar e ajudar ativamente os fumadores a deixar de fumar disponibilizando várias modalidades de tratamento comprovadamente eficazes para o efeito, aumentando assim a taxa

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programas de tratamento [1,7,12,19,20] _{para a cessação tabágica, tornando-se oportuno definir}

linhas de atuação sobre determinados aspetos relacionados com este tipo de intervenção, nesse sentido a DGS criou um Programa tipo de atuação, elaborado por especialistas na área, no intuito de orientar todos os profissionais de saúde que abordem esta temática.[28,30] Neste documento, existe uma proposta para a organização do programa de consultas de CT, aplicável quer nos cuidados primários, quer secundários, representada esquematicamente na Figura 1.[30] Tal como o nome indica, este modelo é apenas uma sugestão/um guia de orientação não sendo mandatória a sua adoção pelos clínicos responsáveis pelos programas de CT. Isto faz com que, por um lado os clínicos tenham maior liberdade para tomar decisões e organizar as intervenções da maneira que consideram mais conveniente, no entanto, à custa dessa liberdade, a estrutura das consultas, padrão de intervenção, modelo de tratamento, métodos de registo e resultados não é uniforme [18] gerando desigualdades em saúde e dificultando a investigação clínica nesta área.

Figura 1 – Programa de consultas de cessação tabágica – adaptado do cronograma do livro cessação tabágica Programa tipo de atuação[30]

Como se pode constatar, o programa de consultas proposto engloba contactos diretos (consultas médicas) e indiretos (contactos telefónicos), os quais podem e devem ser adaptados em função das necessidades do utente e dos resultados da avaliação realizada pelo profissional de saúde, podendo ou não ser necessários mais contactos.[30] Nestes programas as estratégias terapêuticas propostas assentam numa abordagem integrada e adequada ao contexto do fumador, avaliado na primeira consulta.[28,30]

A primeira consulta é de todas a mais prolongada, já que visa a realização da avaliação global do fumador, a qual é realizada através do preenchimento de uma ficha (Anexo 3)

que abrange dados gerais (idade, sexo, escolaridade, profissão e situação profissional); antecedentes pessoais (patologias e medicação); hábitos alimentares, alcoólicos e, obviamente, hábitos tabágicos (início do consumo, nº de cigarros/dia; razões para fumar) e ainda caracteriza o grau de dependência e motivação para deixar de fumar. Todos estes aspetos são imprescindíveis para conhecer o fumador, compreender o seu contexto e adequar o plano terapêutico, sendo decisivos para a adesão ao programa e sucesso da intervenção [1,29] no entanto, alguns estudos apontam que é imediatamente a seguir a este primeiro contacto que se regista a maior taxa de abandono.[1,22]

A investigação clínica na área da cessação tabágica é muito escassa a nível nacional, em parte este cenário pode ser explicado pela inexistência de um modelo de abordagem e sistema de registo das atividades realizadas estandardizado e uniforme nas diferentes instituições de saúde responsáveis por programas de consultas de CT. Ainda assim, dos poucos estudos publicados, a maioria remete para os resultados da intervenção (sucesso/insucesso), raramente se preocupando com as elevadas taxas de abandono que se detetam.

Neste âmbito, e no intuito de trazer uma vertente diferente de avaliação na área da Cessação Tabágica, o presente estudo foi delineado com o objetivo de caracterizar a taxa de abandono precoce (ou seja, logo após a primeira consulta) e quais os fatores associados à mesma. Para este efeito foi realizado um estudo retrospetivo baseado na análise documental das fichas clínicas da Consulta de Cessação Tabágica da USF do Parque (ACES Lisboa Norte) de todos os utentes que iniciaram o programa no ano de 2013.

Outros objetivos desta investigação são:

 Caracterizar os utentes da consulta de Cessação Tabágica, relativamente à: situação sociodemográfica, situação familiar, profissional e história tabágica;

 Caracterizar os motivos que apresentaram para querer deixar de fumar e meios através dos quais tomaram conhecimento da existência da consulta;

 Caracterizar o plano de atuação proposto (farmacológico e não farmacológico);

 Avaliar a relação entre alguns dos fatores estudados e o impacto no abandono precoce do programa de consultas de CT;

 Propor algumas medidas no intuito de diminuir a taxa de abandono precoce e melhorar a qualidade da consulta de CT.

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MATERIAL E MÉTODOS

Para a realização deste estudo foram analisados os 83 processos clínicos referentes aos utentes do Programa de Cessação Tabágica da USF do Parque (ACES Lisboa Norte) que tiveram a sua primeira consulta no ano 2013. Trata-se portanto de um estudo observacional retrospetivo, cuja recolha de dados se baseia na análise das fichas clínicas dos utentes, as quais estão estruturadas de acordo com o Programa-tipo de Cessação Tabágica. [Anexo 3 – Ficha Clínica da 1ª Consulta e Anexo 4 – Ficha Clínica de Consultas de Seguimento]

Tendo por base os dados da ficha clínica foram estudadas: variáveis sociodemográficas (sexo, idade, escolaridade); situação profissional e familiar; comorbilidades; variáveis relacionadas com os hábitos tabágicos (idade de início, número de cigarros por dia, nível de dependência da nicotina, existência ou não de tentativas prévias) e ainda, dados relativos à motivação para deixar de fumar e meios através dos quais teve conhecimento da consulta.

É importante ressalvar que para efeitos de facilitação de análise dos dados das fichas, foi necessário que algumas das variáveis originais fossem “reformuladas/adaptadas” em novas variáveis, das quais destaco:

- Ponto 05 - Apoios de recurso – foram criadas as classes “sim” e “não”, de acordo com a existência ou não de apoio, e foram ainda “recriadas” as categorias em avaliação, nomeadamente: “cônjuge/namorado(a)”; “filho(s)”; “cônjuge e filho(s)”; “amigo(s)”; “pais” e “outros”. De salientar que na variável “amigo(s)” se incluem os colegas de emprego.

- Ponto 06 – Razões para deixar de fumar – tendo em conta que se trata de uma questão de resposta aberta, foram criadas variáveis genéricas por forma a uniformizar as respostas dadas, são elas: “Desejo de ter filhos”; “Dar o exemplo”; “Familiar em consulta de CT”; “Insistência familiar”; “Problemas económicos”; “Preocupação com a saúde”; “Problema de saúde recente” e ainda “Outros” (que não os supracitados).

- Ponto 08 – Fatores de risco e patologia prévios e atuais – foi apenas avaliada a presença de Psicopatologia, tendo sido criada a variável “Psicopatologia”, com as classes “sim” ou “não” consoante assinalados os parâmetros: anorexia nervosa/bulimia,

depressão/doença bipolar ou outra (neste último considerou-se: ansiedade, esquizofrenia/psicose, perturbações da personalidade). Foram excluídos os casos de alcoolismo, toxicodependência ou outras dependências. Foram também excluídos os casos de doentes em que apenas se apurou prescrição de psicofármacos na ausência de diagnóstico formal de psicopatologia (por exemplo, no contexto de patologia de outro foro: neurológico, perturbações do sono).

- Ponto 16 – Plano de atuação – foi criada a variável “estratégia farmacológica”, que se considerou adotada quando os campos da ficha clínica: “Pastilhas (TSN)” / “Adesivos (TSN)” / “Bupropiom” estivessem assinalados, e ainda, se houvesse referência à prescrição de Vareniclina. Os casos em que foi prescrita medicação unicamente para alívio da ansiedade foram integrados na categoria “Outra”.

Tendo em conta que o objetivo do trabalho é caraterizar a taxa de abandono precoce do programa de CT, torna-se necessário definir previamente os conceitos de “abandono precoce” e “Não abandono precoce”, assim sendo:

 “Abandono precoce” – neste critério encontram-se todos os utentes que realizaram apenas a primeira consulta do programa, tendo abandonado posteriormente;

 “Não abandono precoce” (ou “continuação em programa”) – inclui o grupo de utentes que realizaram pelo menos uma segunda consulta.

Os dados obtidos foram organizados e analisados com o auxílio do programa informático Microsoft Excel 2013 para o Windows ®.

Inicialmente foi feita uma análise descritiva das variáveis em estudo, foram apresentadas frequências absolutas e relativas, e em alguns casos foram também calculadas medidas de tendência central (média e moda) e de dispersão (variância e desvio padrão). Posteriormente, no intuito de perceber eventuais fatores relacionados com o abandono precoce do Programa de Cessação Tabágica, foram aplicados testes estatísticos: Teste de Qui-quadrado (χ2) e Teste exato de Fisher, para estudar variáveis qualitativas e Teste de T-student para comparar as variáveis contínuas (média de idades dos utentes e média de anos de consumo).

Para todas as análises estatísticas efetuadas considerou-se um intervalo de confiança de 95%, ou seja, o limiar de significância foi p≤0,05.

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RESULTADOS

A consulta de cessação tabágica da USF do Parque (ACES Lisboa Norte) iniciou-se em 2001 e desde essa data que se mantém em funcionamento, atualmente em horário semanal, às terças-feiras das 8-11 horas, sendo da responsabilidade de uma equipa constituída por um médico e uma enfermeira.

No presente estudo foram analisados todos os utentes que iniciaram o programa no período compreendido entre Janeiro e Dezembro de 2013, tendo-se obtido uma amostra de 83 indivíduos.

1. Caracterização da população em estudo

1.1) Características sociodemográficas

Dos 83 fumadores estudados: 41 (49,4%) eram do sexo feminino e 42 (50,6%) do sexo masculino. A maioria (15,7%) dos quais com idade compreendida entre os 45 e os 50 anos, o que é concordante com a média estimada, calculada pelos dados individuais, de 47,8 anos. Salienta-se ainda uma idade mínima de 15 anos e máxima de 85 anos. [Quadro I].

Quadro I - Distribuição dos utentes da consulta de CT de acordo com sexo e idade

n % Feminino 41 49,4 Masculino 42 50,6 ]5 ; 15] anos 1 1,2 ]15 ; 20]anos 2 2,4 ]20 ; 25]anos 4 4,8 ]25 ; 30]anos 3 3,6 ]30 ; 35]anos 4 4,8 ]35 ; 40]anos 9 10,8 ]40 ; 45]anos 11 13,3

]45 ; 50]anos 13 15,7 ]50 ; 55]anos 11 13,3 ]55 ; 60]anos 9 10,8 ]60 ; 65]anos 10 12,1 >65 anos 6 7,2 Total 83 100

Avaliando o nível de escolaridade dos utentes, [Gráfico I] constata-se que a maioria frequentou o Ensino Superior tendo completado a licenciatura (n=34, ou seja, 40,9%). Destaca-se ainda o facto de nenhum dos participantes no estudo ser analfabeto. Ressalva-se também a ausência de registo em nove dos processos analisados.

1.2) Situação familiar e profissional

Quando questionados acerca da existência de problemas familiares recentes, a maioria dos utentes responde negativamente (75,9%), tal como se pode verificar pela Tabela 1. Dos que respondem afirmam que sim, a grande maioria (71,4%) não discrimina quais os problemas em causa.

Analfabeto Primária Secundária Média Licenciatura Sem dados

n 0 7 26 7 34 9 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Gráfico I - Distribuição dos utentes de acordo com o nível de escolaridade

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n % Não 63 75,9 Sim 14 16,9 Óbito de familiar 1 7,1 Familiar no desemprego 1 7,1 Má relação c/família 1 7,1 Sobrecarga (filhos) 1 7,1 Não discrimina 10 71,4 Sem dados 6 7,2 Total 83 100

Outro dos parâmetros avaliados na Ficha Clínica diz respeito ao facto dos fumadores, terem ou não apoios de recurso1 para este novo processo de mudança comportamental. Relativamente a este aspeto, 42,2% dos fumadores afirmavam ter apoio contrastando com apenas 12% que referiam não ter. Infelizmente um grande número de processos (n=38) não tinha qualquer registo, como se pode verificar na Tabela 2.

Tabela 2 – Apoios de recurso

n %

Não 10 12,0

Sim 35 42,2

Cônjuge / namorado (a) 10 28,6

Filho(s) 11 31,4 Filho(s) e cônjuge 10 28,6 Pais 1 2,9 Amigo(s) 3 8,6 Outros 0 0 Sem dados 38 45,8 Total 83 100

Em relação à situação profissional dos utentes no período de estudo, ou seja, no ano de 2013, a maioria enquadrava-se na população ativa (61,5%), e apenas 16,9% estavam desempregados. [Gráfico II]

1 _{Apoios de recurso – “conjunto dos recursos sociais positivos que os fumadores julgam ter disponíveis e}

os que lhes são efetivamente prestados por indivíduos não profissionais no contexto” (adaptado de Burns RJ[9]₎

Quando questionados acerca da existência de problemas profissionais recentes, há semelhança do que encontrado em relação aos problemas familiares, a maioria (66,3%) dos utentes responde negativamente. [Tabela 3]

Tabela 3 – Problemas profissionais recentes?

n % Não 55 66,3 Sim 23 27,7 Sem dados 5 6,0 Total 83 100 1.3) Comorbilidades associadas

Neste parâmetro considerou-se apenas a existência de psicopatologia. De acordo com o observado na Tabela 4, a maioria (71,1%) dos fumadores não apresentava psicopatologia, ainda assim cerca de um quarto dos fumadores tinha e destes, 71,4% apresentava diagnóstico de depressão. Dos cinco fumadores que representam a categoria “Outra”, quatro apresentavam referência ao diagnóstico de ansiedade e um ainda não tinha diagnóstico confirmado.

61,5% 15,7%

16,9%

3,6% 2,4%

Gráfico II - Distribuição dos utentes de acordo com a situação profissional Ativa Reforma Desemprego Em formação Sem dados

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existência de psicopatologia n % Não 59 71,1 Sim 21 25,3 Depressão 15 71,4 Doença bipolar 0 0 Anorexia/Bulimia 1 4,8 Outra 5 23,8 Sem dados 3 3,6 Total 83 100

2. Caracterização da história tabágica

A idade média de consumo do primeiro cigarro, calculada com base nos dados individuais, foi de 16,2 anos; registando-se um mínimo de 9 e máximo de 37 anos. Este valor está de acordo com a distribuição dos fumadores por faixa etária patente na Tabela 5.

Tabela 5 – Idade de início de consumo de tabaco

n % <10 anos 1 1,2 Entre [10;15[ anos 23 27,7 Entre [15;20[ anos 47 56,6 Entre [20;25[ anos 8 9,6 Entre [25;30[ anos 0 0 ≥ 30 anos 1 1,2 Sem dados 3 3,6 Total 83 100

Os utentes da consulta de cessação tabágica do ano de 2013 fumaram em média durante 31,1 anos, o que também está de acordo com os dados expressos no Quadro II, em que se verifica que a maioria dos fumadores se encontra na faixa dos “≥30 anos”. O número médio de cigarros fumados por dia, foi de 21 cigarros (com um mínimo de 5 e máximo de 45).

Quadro II – Distribuição dos utentes de acordo com o número de anos de consumo e o número de cigarros/dia

N º d e an os d e con su mo n % <10 anos 7 8,4 Entre [10;20[ anos 7 8,4 Entre [20;30[ anos 22 26,5 ≥ 30 anos 45 54,2 Sem dados 2 2,4 Total 83 100 N º d e cigarro s/ d ia _{Entre [10;20[} <10 ₃₀ 6 _36,1 7,2 Entre [20;30[ 25 30,1 Entre [30;40[ 10 12,1 ≥40 8 9,6 Sem dados 4 4,8 Total 83 100

Do total de fumadores, 43,4% nunca tinha feito uma tentativa prévia para deixar de fumar versus 54,2% que mencionam já ter tentado, por vezes mais de uma vez. [Quadro III]. Como motivos para a(s) recaída(s), aquando dessa(s) tentativa(s) prévia(s) de abandono, 16,1% referem “falta de apoio” como o fator preponderante para retomar os consumos, e a mesma percentagem menciona ter voltado a fumar logo após ter deixado de amamentar (neste caso especificamente fumadoras). Apesar disso a grande maioria (60,2%) não especifica os motivos para a recaída.

Quadro III – Tentativas prévias

n %

Sem dados 2 2,4

Não 36 43,4

Sim 45 54,2

Total 83 100

- Se sim, porque voltou?

Contexto social/familiar 3,2%

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Para avaliar o nível de dependência da nicotina, é aplicado o Teste de Fagerström (Anexo 3 – ponto 11) que permite atribuir ao fumador avaliado um valor na escala de 0-10, consoante as respostas dadas a seis questões. De acordo com os resultados obtidos no teste, os utentes são posteriormente distribuídos em três grupos:

Figura 2 - Graus de dependência de acordo com Teste de Fagers tröm

A média das pontuações obtida no Teste de Fagerström na população em estudo foi 5 pontos. Agregando posteriormente os resultados obtidos no teste nos três graus de dependência obtém-se: 24,1% dos fumadores com um nível ligeiro, 59,0% com um nível moderado e 14,5% com um nível elevado de dependência de nicotina. [Tabela 6]

É importante salientar que a avaliação do grau de dependência pelo Teste de Fagerström foi aplicado há maioria dos fumadores, registando-se apenas dois omissos.

Tabela 6 – Grau de dependência de nicotina

(Teste de Fagerström) n % Baixa (<4) 20 24,1 Moderada (4-7) 49 59,0 Elevada (>7) 12 14,5 Sem dados 2 2,4 Total 83 100

3. Motivação para deixar de fumar

Relativamente à avaliação da motivação para deixar de fumar recorre-se ao Teste de Richmond (Anexo 3 – Ponto 14), cujo resultado varia entre 0 e 10, de acordo com as respostas dadas a quatro perguntas. Quanto maior a pontuação, maior a motivação. À semelhança do que sucede na avaliação da dependência, também aqui, de acordo com a pontuação obtida no teste, os utentes são classificados em 3 subgrupos, nomeadamente:

Figura 3 - Níveis de motivação de acordo com Teste de Richmond

Pode ainda avaliar-se a Intenção de mudança do fumador, para isso pede-se ao fumador que quantifique, numa escala analógica de 0 a 10, a sua intenção atual para deixar de fumar, em que “0” corresponde a “não tem vontade de parar” e “10” a “está verdadeiramente decidido a deixar de fumar”. (Anexo 3 – Ponto 13)

Na população estudada, no que diz respeito à Intenção para deixar de fumar obteve-se uma média de 8,2 pontos, tendo 29 utentes atribuído a cotação máxima, 10 pontos. Já os resultados do Teste de Richmond, cotaram em média, 7,2 pontos, ligeiramente menos. Estes resultados corroboram da maioria (68,7%) dos fumadores ocuparem o subgrupo “Motivação moderada” para deixar de fumar, quando agrupamos os resultados do Teste de Richmond nos três níveis de pontuação [Tabela 7]. Infelizmente, nenhum dos fumadores avaliado registou um valor máximo de motivação no Teste de Richmond. Apesar destas avaliações terem sido realizadas na maioria dos fumadores, destacam-se cinco omissos (quatro para o Teste de Richmond e um para a Intenção de deixar de fumar).

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(Teste de Richmond) n % Baixa (0-6) 22 26,5 Moderada (7-9) 57 68,7 Alta (10) 0 0 Sem dados 4 4,8 Total 83 100

Analisando agora os motivos apresentados para deixar de fumar, representados no Gráfico III, percebe-se que os principais foram: o diagnóstico de um “Problema de saúde recente” (36,1%) e os “Problemas económicos” (18,5%). Salienta-se também o facto de 17,7% dos fumadores referirem a “Preocupação com a saúde” e a “Insistência familiar”, neste último onde se consideram os conselhos/incentivo dados pelos membros do agregado e amigos no intuito de motivar a cessar os consumos.

Reforçando os dados previamente apresentados, analisando agora o Gráfico IV, verifica-se que a maioria (80,7%) dos fumadores decidiu recorrer à consulta de cessação tabágica por sua própria vontade, afastando-se claramente dos que recorreram por insistência médica ou familiar, que pontuaram 8,4% e 4,8% respetivamente.

36,1% 17,7% 18,5% 17,7% 0,8% 5% 1,7% 1,7% 0,8% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Problema de saúde recente

Preocupação com a saúde Problemas económicos Insistência familiar Familiar na consulta de CT Dar o exemplo (netos/filhos) Desejo de ter filhos Outros Sem dados

Gráfico III – Distribuição dos utentes de acordo com as razões apresentadas para deixar de fumar

Achou-se também pertinente avaliar o meio através do qual os fumadores tiveram conhecimento da existência da consulta de Cessação Tabágica. Mais de metade (54,2%), como não é de estranhar, soube através do médico assistente. 34,9% dos fumadores assinalou o parâmetro “outra forma”, tendo a maioria feito referência a cartazes e panfletos afixados na USF, bem como a uma atividade desenvolvida pela USF – “Semana sem fumo”. [Tabela 8].

Tabela 8 – Como teve conhecimento da consulta de CT?

n %

Médico 45 54,2

Jornais/revistas/TV 1 1,2

Amigo 8 9,6

Outra forma: 29 34,9

Outro profissional de saúde 3 10,3

Cartazes/panfletos 16 55,2

Atividade da USF: “Semana sem fumo” 3 10,3

Não discrimina 7 24,1 Sem dados 0 0 Total 83 100 80,7% 8,4% 4,8% 6%

Gráfico IV - Distribuição dos utentes de acordo com o motivo de vinda à consulta

Decisão pessoal Insistência do médico Insistência da família Sem dados

23

Como se pode verificar no Quadro IV, em praticamente 93% dos utentes foi utilizada uma estratégia de intervenção que combinava terapêutica cognitivo comportamental (TCC) e tratamento farmacológico para auxiliar na cessação tabágica. A maioria foi medicada com Bupropiom (42,9%) ou Vareniclina (36,4%), e em apenas 12,9% foram utilizadas associações em grande parte envolvendo também estes fármacos.

Destaca-se também o facto de em cinco utentes se ter optado exclusivamente pela abordagem cognitivo comportamental (TCC).

Quadro IV – Distribuição dos utentes de acordo com a estratégia proposta e opções farmacológicas implementadas na primeira consulta

Es tr atég ia p rop os ta n %

Terap. Cognitivo comportamental (TCC) 5 6,0

TCC + Farmacológica 77 92,8 Outra 1 1,2 Total 83 100 O p ção fa rm aco lógic a im p le m e n tada TSN 6 7,8 Bupropiom 33 42,9 Vareniclina 28 36,4 Associações: 10 12,9 Bupropiom + Ansiolítico 6 60,0 Bupropiom + TSN (pastilhas) 1 10,0

Bupropiom + Ansiolítico + TSN (pastilhas) 1 10,0

Vareniclina + Ansiolítico 1 10,0

TSN (pastilhas) + Ansiolítico 1 10,0

Sem dados 0 0

Total 77 100

5. Caracterização do fluxo de consultas

O objetivo da presente investigação é a caracterização da taxa de abandono precoce e fatores relacionados com esta, para isso, torna-se importante perceber como foi a evolução do número de fumadores ao longo do programa, nomeadamente avaliando as desistências após cada consulta. O Diagrama 1 foi criado para simplificar a interpretação do fluxo de utentes ao longo do programa.

Diagrama 1 – Fluxo de utentes ao longo das consultas

Como se pode observar pela análise do diagrama, dos 83 utentes que iniciaram o programa de Cessação Tabágica no ano de 2013, cerca de um terço (n=27) abandonou o programa imediatamente após a primeira consulta, apesar da maioria (n=56, ou seja, 67,5%) ter comparecido na consulta de seguimento (ou segunda consulta).

6. Caracterização da taxa de abandono precoce

De acordo com o observado no Diagrama 1, a taxa de abandono precoce da Consulta de Cessação Tabágica no ano de 2013, foi aproximadamente um terço (32,5%), ou seja, dos 83 que iniciaram o programa 27 desistiram imediatamente após a primeira consulta.

No intuito de perceber quais os fatores relacionados com o abandono precoce do programa, criou-se o Quadro V, que compara as características entre o grupo de fumadores que abandonou precocemente o programa versus o grupo que não abandonou, ou seja, que continuou no programa.

25

Total=83 inscritos Abandonaram

precocemente (27) Continuaram em programa (56) p n % n % IC=95% Sexo Feminino 15 55,6 26 46,4 0,44 (χ2₎ Masculino 12 44,4 30 53,6 Média de idade

na 1ª consulta (anos) 44,7 49,7 (T student)0,17

Escolaridade < a Ensino superior

2 _{15 62,5 25 50} 0,31 (χ2₎ Ensino superior 9 37,5 25 50 Situação profissional Ativo 14 56 36 64,3 _0,48 (χ2₎ Não ativo 11 44 20 35,7 Problemas no trabalho Sim 5 19,2 18 34,6 _0,16 (χ2₎ Não 21 80,8 34 65,4 Apoios de recurso Sim 8 61,5 27 84,4 _0,12 (Fisher) Não 5 38,5 5 15,6 Problemas familiares Sim 8 32 6 11,8 _0,03 (χ2₎ Não 17 68 45 88,2 Psicopatologia Sim 11 42,3 10 18,5 0,02 (χ2₎ Não 15 57,7 44 81,5 Média de anos de consumo 27,5 33,3 (T student)0,21 Tentativas prévias Sim 17 63 28 51,9 _0,34 (χ2₎ Não 10 37 26 48,1 Nível de dependência Baixa 8 29,6 12 22,2 _0,47 (χ2₎ Moderada/alta 19 70,4 42 77,8 Motivação Baixa 8 33,3 13 24,1 0,39 (χ2₎ Moderada 16 66,7 41 75,9 Proposta terapêutica Farmacológica 24 88,9 53 96,4 _0,33 (Fisher) Não farmacológica 3 11,1 2 3,6

Quadro V - Comparação das características entre o grupo de fumadores que abandonou precocemente e o grupo que continuou no programa

Após a adequada análise estatística observou-se uma associação estatisticamente significativa entre as variáveis “Problemas familiares recentes” e “Psicopatologia” e o abandono precoce do programa de Cessação Tabágica, ou seja, era mais provável

abandonar o programa imediatamente após a primeira consulta se o fumador tivesse problemas familiares recentes (p=0,03) e/ou se fosse portador de psicopatologia (p=0,02).

Ainda que da análise estatística, apenas se considerem significativas as associações para as variáveis acima descritas, considerou-se também pertinente realçar que no grupo que continuou em programa se regista uma maior percentagem de fumadores que refere ter apoios de recurso (84,4%) em relação ao grupo de abandonou precocemente (61,5%), como se pode objetivar no Gráfico V.

61,5 %

84,4 % 38,5 %

15,6 %

Abandonaram precocemente Continuaram em programa

Gráfico V - Comparação entre o grupo de fumadores que abandonou precocemente e o grupo que continuou no programa

em relação à variável "Apoios de recurso"

27

DISCUSSÃO

 Características da população em estudo

Foram estudados os fumadores inscritos na consulta de CT no ano de 2013, um total de 83 fumadores, com uma distribuição praticamente equitativa entre os sexos, apesar do ligeiro predomínio do sexo masculino (50,6%), resultado concordante com o descrito por Rebelo L.[32] _{(2008), por Aguiar M. e colaboradores}[1] _{(2009) e por Dias C. e Mina F.}[15]

(2012). A média de idades foi de 47,8 anos, ligeiramente superior à encontrada por Rebelo L.[32], Aguiar M. e colaboradores[1] e por Dias C. e Mina F.[15], que apresentavam valores de 45,7; 45,5 e 38 anos respetivamente. Esta população mais envelhecida pode ser justificada pelo facto de atendendo à idade, provavelmente recorrerem mais vezes a consultas no centro de saúde, tendo maior probabilidade de ser aconselhados a deixar de fumar.

Em relação há escolaridade, a maioria (40,9%) dos fumadores era licenciado, o que está de acordo com a escolaridade dos inscritos no CS de Alvalade. Sobreponível ao encontrado por Rebelo L.[32] também a maioria (61,5%) integrava a população ativa, o que é bastante positivo tendo em conta que o desemprego é uma situação que predispõe ao insucesso da intervenção em estudo, em parte devido à falta de recursos para adquirir os medicamentos. [19,32]

O conceito de “Apoios de recurso”, adaptado do estudo de Burns RJ. [9], não é mais que um “tipo de ajuda” a que um indivíduo em crise pode recorrer, ou se pode suportar, para ultrapassar dificuldades. No caso específico da cessação tabágica engloba o conjunto de atitudes de suporte positivas[13] como aconselhamento, compreensão, encorajamento e reforço positivo pela tomada de decisão, dadas por indivíduos fora do contexto do programa de apoio intensivo, ou seja, é o “suporte social extra-tratamento”[12].

No presente estudo, embora se tenha registado uma percentagem elevada de omissos (45,8%), a maioria (42,2%) dos fumadores afirmava ter suporte social para o processo de cessação, negando concomitantemente a presença de problemas familiares recentes (75,9%).

Em relação à existência de comorbilidades, optou-se por avaliar exclusivamente a presença de psicopatologia, já que a prevalência do tabagismo é maior nestes doentes[1,8,21,29,32] _{e esta atua como fator de insucesso para a cessação tabágica}[8,29,30]_{. No}

presente estudo, apuraram-se 25,3% fumadores com psicopatologia, resultado semelhante ao observado por Fonseca G. e colaboradores[21] (28,9%), apesar de bastante inferior ao registado por Aguiar M. e colaboradores[1] (45,6%). Há que ressalvar que não existem critérios específicos que definam o conceito de psicopatologia, podendo existir considerações diferentes entre autores que levem a discrepâncias de resultados.

A média de idade de início do consumo de tabaco objetivada foi de 16,2 anos, resultados análogos aos obtidos noutros estudos nacionais[1,21]_{. Salienta-se ainda o facto de 28,9%}

dos fumadores terem iniciado o consumo antes dos 15 anos de idade, o que alerta para a necessidade, em termos de prevenção primária, de intervir junto das camadas mais jovens para evitar esta tendência.[1,15,17,21]

A maioria dos utentes fuma há mais de 30 anos, uma média de 21 cigarros por dia o que é semelhante ao observado por Rebelo L.[32] (média 23 cigarros/dia).

O Teste de Fagerström apurou um nível de dependência de nicotina moderado na grande maioria (59%) dos fumadores em estudo, com uma média de pontuações de 5. Apuraram-se ainda 24,1% e 14,5% dos fumadores com dependência baixa e elevada respetivamente. Resultados estes sobreponíveis aos obtidos por Rebelo L.[32] (55% - moderada / 28% - elevada / 17% - baixa dependência / média de pontuações 5,9 pontos).

Mais de metade dos fumadores (54,2%) já tinha feito pelo menos uma tentativa para deixar de fumar, aspeto este relevante porque constitui um fator preditivo de sucesso da cessação tabágica[19,30]. Embora a maioria (60,2%) não especifique o motivo para o insucesso, 16,1% mencionam a “falta de apoio”.

Quanto à motivação, avaliada pelo Teste de Richmond, 68,7% dos fumadores apresentava motivação moderada e 26,5% baixa, no entanto, não se apurou nenhum com motivação elevada. Estes resultados vão ao encontro dos obtidos por Fonseca G. e colaboradores[21], em que 94,8% dos fumadores se distribuíam equitativamente pelos grupos de “motivação baixa e moderada”, e apenas um fumador da amostra ocupava o grupo “motivação

29

porque se reconhece que embora necessária ao longo de todo o processo, é completamente imprescindível na fase inicial.[29]

Achou-se também pertinente avaliar qual a razão da procura de ajuda para deixar de fumar e ainda quais os motivos dos fumadores para iniciarem este processo. Na população estudada, a maioria (80,7%) recorre à consulta de apoio intensivo à cessação tabágica por decisão própria, em parte devido ao aparecimento de um problema de saúde de novo (36,1%) e em menor percentagem devido aos problemas económicos (18,5%). Apenas 13,2% recorrem por insistência do médico assistente ou da família/amigos. Estes resultados são análogos aos obtidos por Aguiar M. e colaboradores[1] _{e são ainda}

reforçados por outros estudos nacionais[21,28,29] _{que revelaram que fumadores com}

patologias ou sintomas relacionados com o tabaco estão mais motivados para deixar de fumar, e por isso a procurar ajuda.

Avaliou-se também o meio através do qual os fumadores tiveram conhecimento da consulta. Como era de esperar, mais de metade (54,2%) dos utentes mencionaram ter tido conhecimento através do médico assistente, reforçando a importância dos médicos no aconselhamento para deixar de fumar [25,29,30,35] e para informar acerca das redes de apoio que existem. É também gratificante constatar que uma parcela dos fumadores avaliados teve conhecimento através dos cartazes e panfletos existentes na USF e também através da atividade desenvolvida “Semana sem fumo”, incentivando a que mais estratégias como estas sejam implementadas.

Em relação às medidas instituídas na primeira consulta de CT, verifica-se que a abordagem preferencial é a estratégia combinada com terapia cognitivo comportamental e farmacológica, sendo os fármacos mais prescritos Bupropiom e Vareniclina, com 42,9% e 36,4% respetivamente.

A estratégia combinada é fortemente preconizada na literatura devido à sua maior eficácia[2,7,12,14,19,20,28,29,30], já que atua nas principais vertentes da dependência tabágica: comportamental, psicológica e física.

 Taxa de abandono precoce e fatores associados

A evidência científica na área da Cessação Tabágica relata que existe uma forte relação entre a intensidade do aconselhamento e o sucesso do programa, reforçando de um modo geral que quanto mais intensa for a intervenção de tratamento (maior número de sessões ou sessões mais prolongadas) maior a taxa de cessação tabágica.[1,7,14,18,22]

Tendo isto por base, no presente estudo realizou-se uma avaliação longitudinal do fluxo de fumadores ao longo do programa de consultas (esquematizado no Diagrama 1 – secção Resultados). Infelizmente constatou-se que o abandono está patente durante todo o processo, tendo no entanto maior impacto na fase inicial, particularmente após a primeira consulta, em que cerca de um terço dos fumadores desistem.

Investigações nacionais anteriores [1,22] tinham encontrado resultados análogos, ou seja, taxas de abandono do programa mais elevadas imediatamente após a primeira consulta. No estudo realizado por Aguiar M. e colaboradores[1] 42% dos fumadores desistiram precocemente da consulta de CT, situação justificada pelos autores pelo facto de «muitas pessoas que recorrem a consulta de Apoio ao Fumador não se encontram verdadeiramente motivadas, ou então procuram terapêuticas “milagrosas ” que as ajudem, sem esforço, na cessação tabágica, e ao verificarem que isso não acontece acabam por abandonar a consulta». Os autores salientam ainda que o elevado custo das terapêuticas disponíveis para a cessação tabágica e a falta de comparticipação pelo estado, podiam também contribuir para o abandono precoce.

Também um trabalho internacional[3] demonstrou que uma percentagem significativa dos fumadores desiste do programa na fase inicial, em parte por não aderir ou descontinuar precocemente a terapêutica prescrita, bem como pela existência de recaídas.

Tendo por base as dúvidas e questões levantadas nestes estudos, e numa tentativa de clarificar algumas das hipóteses colocadas pelos autores, no presente trabalho tentou-se apurar, mediante realização de testes estatísticos, quais dos fatores estudados estariam associados à taxa de abandono precoce encontrada. Apurou-se uma associação estatisticamente significativa para as variáveis “Problemas familiares recentes” (p=0.03) e “Psicopatologia”(p=0.02), o que permitiu demonstrar que era mais provável abandonar o programa precocemente se o fumador tivesse problemas familiares recentes e/ou fosse portador de psicopatologia.

31

Como já previamente abordado, a prevalência de tabagismo em fumadores com problemas de saúde mental é superior à da população em geral, [1,8,21,29,32] sendo esta associação mediada pela interação dinâmica entre fatores genéticos, neurobiológicos (papel da nicotina sobre os neurotransmissores) e psicossociais/socio-culturais.[8,29] Vários estudos apontam para o facto do tabagismo e psicopatologia se poderem influenciar mutuamente quando coexistem no mesmo indivíduo, ou seja, o tabagismo pode atuar no quadro psicopatológico (por exemplo, no caso da depressão o tabaco é muitas vezes usado como fonte de prazer e alívio da sintomatologia) o qual, por sua vez, pode afetar a dependência tabágica (a nicotina ao interferir com o funcionamento dos neurotransmissores, pode influenciar o quadro psicopatológico[8]_).

No caso particular da depressão, reconhece-se que a probabilidade de abandonar o consumo é reduzida, já que os fumadores com antecedentes depressivos têm maior risco de recaídas e a cessação tabágica atua como fator de risco para manutenção ou agravamento do quadro psiquiátrico.[8]

Embora a comorbilidade entre consumo tabágico e depressão seja a mais bem estudada, alguns estudos apontam que os fumadores com patologia mental (não só depressão) ao tentarem abandonar o consumo, sofrem síndromes de abstinência mais marcados e têm tendência a agravar o quadro psicopatológico de base (tabaco é muitas vezes usado para alivio de sintomas), sendo que logicamente existe maior dificuldade em deixar de fumar, e portanto uma maior probabilidade de insucesso.[8,26,29,30]

É precisamente devido a esta estreita relação que diversos estudos defendem que parâmetros como, caracterizar o perfil de personalidade do fumador e avaliar a presença de psicopatologia, devam ser incorporados na avaliação global de todos os fumadores não só antes de iniciar o processo de cessação, mas ao longo de todo o programa.[8] É também importante que o clínico responsável pela consulta de CT, antes de iniciar o tratamento, seja capaz de identificar o risco individual de descompensar o quadro psicopatológico de base. Nesses casos, deve sempre recomendar que seja tratado em primeiro lugar o problema mental e só depois, considerar a tentativa de abandono do consumo tabágico, contribuindo para aumentar o êxito da intervenção.

A literatura salienta ainda a relevância de existir uma equipa multidisciplinar nos programas de apoio intensivo à cessação tabágica, especialmente para abordar alguns grupos específicos de fumadores, nomeadamente os portadores de patologia mental, que

exigem maior atenção a algumas particularidades[21]_{, por exemplo, nestes fumadores as}

estratégias cognitivo comportamentais, por fornecerem as ferramentas necessárias para lidar com situações em que a vontade de fumar é maior, têm particular importância, já que o risco de recaída é substancialmente maior em relação a outros fumadores.[8]

Os resultados da presente investigação reforçam estas ideias, na medida em que se demonstrou que os doentes sem psicopatologia têm maior probabilidade de continuar no programa de cessação tabágica em relação aos doentes com psicopatologia que têm tendência a abandonar precocemente. Provavelmente traduzem o já equacionado noutras investigações, nomeadamente que a cessação do consumo de tabaco desencadeia uma síndrome de abstinência de tal modo difícil de tolerar que leva à recaída precoce e consequente abandono do programa ou que muitos destes doentes não se encontrem devidamente estabilizados do ponto de vista psicopatológico, carecendo de aconselhamento e apoio especializado (psicólogo/psiquiatra) e individualizado, incentivando a abordagem dos mesmos por uma equipa multidisciplinar.

b) Abandono precoce e problemas familiares

Vários estudos internacionais, [9,10,13,27,36] mostraram que o suporte social (família e amigos) quando presente aumenta significativamente a taxa de abstinência tabágica, no entanto a nível nacional a investigação em relação a este aspeto é escassa.[28]

No presente trabalho apurou-se que o abandono precoce do programa era maior se existissem problemas familiares, podendo sugerir que a instabilidade familiar, funciona como uma situação “crítica”[21,28] _{em que o apelo ao consumo de tabaco é maior,}

favorecendo a recaída e consequentemente o abandono do programa mais precocemente. Relativamente a isto, uma metanálise internacional[10] mostrou que os fumadores casados tinham mais sucesso na cessação tabágica que os divorciados, viúvos ou solteiros, sugerindo que eventualmente os casados, por terem maior disponibilidade de apoio pelo cônjuge teriam maior probabilidade de êxito.

Perante estes dados, considero que, no intuito de compreender melhor o contexto familiar do fumador em consulta de CT, seria útil acrescentar dois parâmetros à ficha clinica de avaliação global, são eles: o Estado Civil e o Agregado familiar. Ressalvo ainda a necessidade de analisar sistematicamente dois outros - Presença de fumadores no

33

Ponto 07) muitas vezes não são avaliados.

A distinção entre as variáveis “Problemas familiares” e “Apoios de recurso” é muito difícil visto que elas muitas das vezes se sobrepõem. Ou seja, ambientes de crítica, falta de compreensão e comportamentos de “incentivo à recaída” (nomeadamente fumar perto de um indivíduo que está a tentar abandonar o consumo ou desafiá-lo a fumar) podem espelhar uma família disfuncional, em que não existem relações de apoio coesas, à semelhança do que acontece na presença de problemas familiares, que pode traduzir falta ou inexistência de apoios de recurso (suporte social).

Tendo em conta esta “ténue” distinção entre as variáveis, seria de esperar que existisse também uma associação estatisticamente significativa entre o abandono precoce e a variável “Apoios de recurso”, no entanto isso não se verificou. Ainda assim, considero relevante salientar que no grupo que abandonou precocemente o programa 61,5% mencionaram ter apoios de recurso e no grupo que continuou a percentagem encontrada foi significativamente superior (84,4%). O facto de não se encontrar uma associação com significância estatística pode relacionar-se com o tamanho reduzido de indivíduos com registos neste parâmetro (apenas 45 fumadores, num total de 83), equacionando-se a hipótese de se obter um resultado diferente, caso a amostra fosse mais representativa.

Efetivamente, vários estudos demonstraram que a existência de suporte social[10,12,13,27,29]

sob a forma de aconselhamento para deixar de fumar e felicitação/incentivo perante progressos ao longo da tentativa de abandono, particularmente pelo cônjuge, é preditiva de sucesso para intervenções no âmbito da cessação tabágica, particularmente a curto prazo.[10,13] Também o adequado apoio e aconselhamento tem impacto para aumentar a motivação do fumador e consequentemente o grau de esforço, persistência e qualidade de desempenho, neste caso contribuindo para o êxito na tentativa de abandono do consumo de tabaco. [29]

O suporte social é inclusive fundamental antes de iniciar o processo de cessação, nomeadamente na ação de incutir o desejo de mudança.[28,29] Especialmente naqueles fumadores que põem em causa a sua própria intenção, ter a confiança das pessoas que lhe são significativas de que é capaz de deixar de fumar aumenta a probabilidade de tentar e, posteriormente, de atingir a mudança.

O envolvimento da família, amigos e colegas de emprego é simultaneamente imprescindível para prevenir as recaídas, uma vez que permite ao fumador obter encorajamento e ajuda nos momentos de dúvida, particularmente difíceis nos primeiros dias de interrupção.

Estes dados da literatura reforçam a nítida relação que se estabelece entre a existência de suportes de apoio adequados e a cessação tabágica, particularmente nas fases mais prematuras do programa, contribuindo para incentivar a tomada de decisão, aumentar a motivação, autonomia, auto-eficácia do fumador, e simultaneamente, para diminuir o risco de recaída e, consequentemente de abandono precoce.

Assim sendo, e apesar de no presente trabalho não ter sido possível encontrar uma associação estatisticamente significativa para esta variável, julga-se que o resultado encontrado possa servir de ponto de partida para investigações futuras no intuito de aprofundar a questão aqui levantada.

 Limitações do estudo

Tratando-se de um estudo retrospetivo baseado numa amostra de fumadores que recorre a uma consulta de CT os resultados obtidos não se podem extrapolar para o universo de fumadores que recorrem às consultas de CT em Portugal, não só pela reduzida amostragem (83 fumadores), como pelo facto de se estar a avaliar uma população circunscrita (fumadores inscritos na consulta de CT da USF do Parque – ACES Lisboa Norte) sendo os resultados influenciados pelas características particulares da própria área geográfica em causa.

Outras limitações patentes neste estudo, e transversais à investigação na área da cessação tabágica a nível nacional, dizem respeito à:

(1) Inexistência de um sistema de registo das atividades realizadas no âmbito da consulta de apoio intensivo à cessação tabágica uniformizado, nomeadamente em suporte informático.

O relatório da DGS acerca da caracterização das consultas de cessação tabágica de 2013[18], verificou que «maior parte das consultas (68,8%) realiza os seus registos em papel e não chegam a 22% as consultas que têm disponível um sistema eletrónico de

35

avaliação subjetivos/ambíguos, o seu preenchimento está dependente do clínico que realiza a avaliação e a sua interpretação dependente do investigador, podendo culminar em erros de interpretação e falta de rigor nas avaliações. Também o facto de existirem vários parâmetros com elevada percentagem de omissos (“sem dados”) leva a perda de informação, contribuindo consequentemente para uma maior dificuldade em valorizar as inferências encontradas.

(2) Inexistência de uma base de dados nacional para colheita de informação nos diversos locais onde estão implementados programas intensivos de apoio à cessação tabágica (Rede de cuidados primários e secundários);

(3) Inexistência de um modelo clínico de atuação standart para as consultas de cessação tabágica, apesar da grande maioria dos profissionais se suportar no Programa tipo da DGS, cerca de metade refere aplicá-lo apenas parcialmente.[18]

Estes dois últimos tópicos espelham a desigualdade que existe na abordagem à CT e geram dificuldades para a elaboração de estudos científicos comparativos entre os diferentes locais que realizam consulta de CT.

Apesar disso, e devido à escassez de estudos nacionais no âmbito da cessação tabágica, este estudo permite que se retirem algumas conclusões úteis para melhorar a prática clínica e levanta questões passíveis de promover investigações futuras.

CONCLUSÃO

No presente estudo, e apesar das limitações inerentes, constatou-se que cerca de um terço dos fumadores desistiu precocemente do programa, tendo-se encontrado uma associação estatisticamente significativa com as variáveis “Psicopatologia” e “Problemas familiares”, já implicadas noutras investigações como preditivas do sucesso da cessação

[8,9,10,13,27,28,29,30,36] _{e que agora se manifestam importantes também para o abandono}

precoce do programa de cessação tabágica. É muito provável que possam existir outros fatores implicados, mas só com a realização de uma investigação mais abrangente (maior amostragem e maior período de avaliação) e aprofundada se poderá aferir tal suposição. Assim, e atendendo à escassez de investigação nacional na área do tabagismo, reforço a necessidade de apoiar e incentivar o desenvolvimento de novos projetos e estudos com o objetivo de enriquecer o legado nacional e poder tecer, futuramente, conclusões melhor sustentadas e suportadas na literatura.

No intuito de melhorar a qualidade da consulta de cessação tabágica e na tentativa de reduzir a taxa de abandono precoce, apresento seguidamente algumas sugestões:

 Criar um sistema de registo clínico informático, no intuito de simplificar e uniformizar o registo das atividades realizadas na consulta de CT, e simultaneamente facilitar o seguimento dos utentes a curto (6-9 meses) e longo prazo (12 meses);

 Implementar uma base de dados nacional para recolha de dados relativos aos diferentes locais onde estão implementados programas intensivos de apoio à cessação tabágica, facilitando o acesso aos mesmos para realização de estudos futuros;

 Reforçar a necessidade de adotar modelos de abordagem análogos pelos diferentes clínicos que realizam consulta de cessação tabágica nas diversas instituições;

 Realçar a necessidade de efetuar um registo objetivo e completo de todos os parâmetros avaliados na Ficha clínica (Anexo 3);

 Considerar acrescentar dois outros aspetos na avaliação do fumador, são eles: Estado Civil e Agregado Familiar;

 Melhorar a caracterização do suporte social e promover o envolvimento da família e amigos no processo de cessação tabágica, particularmente na fase inicial;

37

 Disponibilizar uma abordagem multidisciplinar, particularmente em alguns grupos específicos de fumadores, nomeadamente os portadores de psicopatologia;

 Garantir uma correta motivação, capacitação e preparação de todos os fumadores que iniciam o programa para ultrapassar os obstáculos sentidos, alertando especificamente para as dificuldades acrescidas dos primeiros dias do processo;

 Realçar a importância de existir um acompanhamento permanente, pela equipa, ao longo do programa, salientando a relevância de comparecer às consultas ainda que tenha tido recaídas ou lapsos em casa;

 Incentivar estratégias de sensibilização sobre tabagismo e divulgação das consultas de apoio intensivo disponíveis.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Luís Rebelo pelo apoio, disponibilidade e rigor com que me orientou na elaboração desta tese de mestrado.

À Enfermeira Joana Coelho pelo apoio logístico e esclarecimentos prestados na consulta dos processos, bem como pela prontidão com que se disponibilizou a partilhar os registos de enfermagem da consulta de cessação tabágica.

Ao Prof. Luís Rendas e à minha irmã pelo auxílio prestado na realização da análise estatística.

À minha mãe, por ser um exemplo de força de vontade que suscitou o meu interesse em quer saber mais acerca desta temática.

Ao meu pai, pela leitura crítica, sugestões e importante ajuda na formatação.

À restante família, aos meus amigos e ao Paulo, pelo apoio, paciência, incentivo e carinho incondicional ao longo dos seis anos de curso.

39

BIBLIOGRAFIA

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