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Avaliação do risco tromboembolico na mulher grávida

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Academic year: 2021

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Dissertação - Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina 2012/2013

AVALIAÇÃO DO RISCO TROMBOEMBÓLICO NA

MULHER GRÁVIDA

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Avaliação do Risco Tromboembólico na Mulher Grávida

Dissertação de candidatura ao grau de

mestre em Medicina submetida ao

Instituto de Ciências Biomédicas Abel

Salazar.

Orientador: Dr. Manuel Araújo Campos

Categoria:

Médico

Especialista

de

Hematologia Clínica, Professor Auxiliar

Convidado de Medicina-Hematologia do

5º ano do ICBAS/UP, Chefe de Serviço de

Hematologia

Clínica

– Unidade de

Trombose e Hemostase

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas

Abel Salazar

Co-Orientador: Dra. Graça Buchner

Categoria:

Médica

Especialista

de

Ginecologia-Obstetrícia,

Assistente

Hospitalar de Obstetrícia no Centro

Hospitalar do Porto

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas

Abel Salazar

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RESUMO

Introdução: O tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério é uma causa

importante de mortalidade e morbilidade materna, sendo a embolia pulmonar a principal responsável pelos casos fatais. Estima-se que uma grande parte das vítimas mortais por tromboembolismo pulmonar durante a gravidez tenha algum fator de risco identificável. Só a identificação destes fatores de risco permitirá reduzir a incidência de trombose venosa neste período.

Objetivos: O objetivo desta revisão bibliográfica é esclarecer e avaliar os fatores de risco

para fenómenos tromboembólicos na gestação e puerpério, através da análise do atual conhecimento relativamente ao tema.

Desenvolvimento: Inúmeros fatores de risco foram estudados por diversos autores na

tentativa de estabelecer uma análise que permitisse ao clínico inferir sobre a necessidade de introduzir tromboprofilaxia na gravidez a grupos de mulheres com risco aumentado de tromboembolismo venoso. Entre eles, a história pregressa de fenómenos tromboembólicos, principalmente se o primeiro evento ocorreu durante a gravidez, a presença de trombofilia hereditária, a raça negra, a obesidade, o tabagismo, a anemia falciforme, a fertilização in vitro (devido à hormonoterapia com estrogénio e progesterona em altas doses), a gravidez múltipla, bem como o parto cesáreo, foram associados a um aumento significativo do risco para tromboembolismo venoso durante a gravidez ou puerpério. Existe uma preocupação mundial em estabelecer normas que orientem o clínico na avaliação do risco de trombose na mulher grávida bem como a sua orientação, sendo as principais as propostas pela American College of Chest Physicians e a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. É universalmente aceite que todas as mulheres grávidas devem ser precocemente avaliadas para o risco de complicações tromboembólicas nesse período. Estas normas são apenas orientadoras, devendo a mulher ser informada e ser a principal interveniente na tomada de decisão.

Conclusão: Muitas das recomendações apresentadas nas normas de orientação

baseiam-se em níveis de evidência baixos (nível C), sendo reconhecida pelos autores a possibilidade de outro tipo de abordagens, tendo a mulher um papel principal na tomada de decisão.

PALAVRAS-CHAVE

Gravidez; Tromboembolismo Venoso; Fatores de Risco; Score de Risco; Tromboprofilaxia.

ABREVIATURAS

TEV – Tromboembolismo Venoso; IMC – Índice de Massa Corporal; ACCP – American College of Chest Physicians; RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

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SUMMARY

Introduction: Venous thromboembolism during pregnancy and puerperium is an

important cause of maternal death and morbidity. Most of the fatal causes are due to pulmonary embolism. It is estimated that a great part of the mortal victims have an identifiable risk factor. The lowering of the incidence of venous thromboembolism during this period requires the identification of these risk factors.

Objective: The goal of this review is to clarify and evaluate the risk factors for

thromboembolic events during pregnancy and puerperium. To achieve this, the current knowledge regarding this issue will be analyzed.

Development: Many risk factors have been studied by numerous authors who tried to

create an analysis that helped the clinicians to establish which women would benefit from thromboprophylaxis. Previous history of venous thromboembolism, especially if the first event was pregnancy-related, black race, obesity, smoking, sickle cell anemia, in vitro fertilization, multiple pregnancy and cesarean delivery were associated with higher risk for venous thromboembolism during pregnancy or puerperium. There is a world-wide concern to establish guidelines that conduct clinicians during the risk evaluation for venous thromboembolism in pregnant women. The two main guidelines are suggested by the American College of Chest Physicians and by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. It is accepted that all women should undergo a documented risk assessment for venous thromboembolism in early pregnancy or before pregnancy. It is recognized that these guidelines are only clinical guides and that women should be informed and should take the main role in the decision making.

Conclusion: As many of the guidelines’ recommendations come up from low grading

evidences (grade C), it is recognized that alternative approaches may be reasonable, especially if women have the main role in the decision making.

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INTRODUÇÃO

O tromboembolismo venoso (TEV) continua a ser uma causa importante de mortalidade e morbilidade materna, sobretudo nos países desenvolvidos, sendo a embolia pulmonar a principal responsável pelos casos fatais(1). Para além disso, a morbilidade associada ao tromboembolismo na gravidez e puerpério é significativa, podendo estar associada a síndrome pós-flebítico, desde edema e alterações cutâneas até trombose recorrente e úlceras(2). Os fenómenos tromboembólicos poderão ainda estar associados a consequências fetais, tais como aborto, restrição de crescimento intra-uterino, pré-eclâmpsia e síndrome de HELLP, fenómenos explicados pela inadequada circulação útero-placentária(3).

A gravidez é conhecida por ser, naturalmente, um estado de hipercoagulabilidade e constitui, por si só, um fator de risco para tromboembolismo(4). Estima-se que a mulher grávida, em geral, tenha um risco 4 a 5 vezes superior de desenvolver TEV comparativamente a uma mulher não grávida(2), sendo a incidência de TEV durante a gravidez e puerpério cerca de 0.76-1.72/1000(2, 5-7). Heit, et al. (2005) apresenta taxas de incidência bastante superiores (3.37/1000), sendo a forma abrangente de seleção de casos proposta como possível justificação para a discrepância em relação a outros estudos(8).

A informação documentada relativamente ao período da gravidez em que os fenómenos tromboembólicos são mais frequentes é discrepante. Alguns autores relatam incidências mais altas no período pré-natal(4, 9, 10), outros apresentam o puerpério como o período com incidências mais altas(8, 11), e alguns não relatam diferenças nas incidências por período(5, 6).

O Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (2007) estima que 79% das mulheres grávidas que morreram por tromboembolismo pulmonar entre 2003-2005 no Reino Unido tinham algum fator de risco identificável para este tipo de eventos(12). Só a identificação desses fatores de risco permitirá reduzir a incidência de TEV durante a gravidez e puerpério, bem como reduzir a morbilidade que lhe está associada(13). Só assim será possível ponderar a necessidade de realização de tromboprofilaxia durante a gravidez, tendo em atenção o risco absoluto de trombose e os riscos potenciais desta terapêutica tanto para a mulher, (hemorragia, a trombocitopenia induzida pela heparina e a osteoporose), como para o feto, (teratogenicidade, hemorragia e morte fetal)(14, 15). O uso de um score de risco pode ajudar no processo de decisão de implementação segura e efetiva de tromboprofilaxia na gravidez(14). Neste sentido, foram já propostos alguns scores de avaliação de risco e normas de orientação para acompanhamento de grávidas com risco aumentado de TEV(14, 16-21), sendo necessário, no entanto, um maior número de estudos que permitam validar a sua utilização.

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OBJETIVOS

O objetivo desta revisão bibliográfica é esclarecer e avaliar os fatores de risco para fenómenos tromboembólicos na gestação e puerpério, através da análise do atual conhecimento relativamente ao tema.

FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO

Antecedentes pessoais de Tromboembolismo

Um dos principais fatores de risco para tromboembolismo durante a gravidez é a existência de antecedentes pessoais de fenómenos tromboembólicos. Segundo James, A. H. (2008), 15 a 25% dos eventos tromboembólicos na gravidez são eventos recorrentes(22). Pabinger, I., et al. (2005), em estudo de coorte retrospectivo que pretendia avaliar o risco de TEV na gravidez, em mulheres com história prévia de trombose venosa, demonstrou que existe probabilidade de 6.2% de recorrência destes eventos em mulheres grávidas não sujeitas a tromboprofilaxia(23). Num outro estudo do mesmo tipo, que incluiu tanto mulheres grávidas como puérperas, encontrou-se uma taxa de recorrência da ordem dos 12.2% (5.8% no período pré-natal e 8.3% no puerpério)(24). Ainda nestes estudos, procurou-se avaliar as condições em que surgiram os primeiros eventos e de que forma isso poderia condicionar a probabilidade de recorrência na gravidez. Foram avaliados os seguintes parâmetros: presença de trombofilia hereditária ou adquirida, presença de outros fatores de risco transitórios como o uso de anticoncecionais orais durante o primeiro evento, bem como um primeiro evento durante a gravidez ou puerpério. No entanto, apenas De Stefano, et al. (2006) conseguiu tirar conclusões. A presença de trombofilia no primeiro evento não foi associada a um risco aumentado de tromboembolismo durante o período pré natal. Se o primeiro evento ocorreu durante a gravidez ou puerpério ou esteve associado ao uso de anticoncecionais orais, demonstrou-se que o risco de recorrência durante o período pré natal é de cerca de 7%. Quando se comparou os mesmos parâmetros com o risco de recorrência durante o puerpério os resultados foram diferentes. A taxa de recorrência de tromboembolismo no puerpério foi de 15.5% em mulheres com o primeiro evento relacionado com a gravidez, 7.1% em mulheres com outros fatores de risco transitórios durante o primeiro evento e 3.1% em mulheres com um primeiro episódio não provocado(24). O autor avança que esta tendência de replicação de fenómenos durante a gravidez e puerpério pode ser explicada, pelo menos em parte, pelas características anatómicas individuais que favoreçam a compressão dos vasos pélvicos pelo útero gravídico ou por

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alterações-padrão hormonais individuais relacionadas com a gravidez que favoreçam a hipercoagulabilidade(24).

Knight, M. (2008) analisou apenas a incidência e fatores de risco para embolia pulmonar no período pré natal. Ao fazê-lo, observou que 4% das mulheres com diagnóstico de embolia pulmonar durante a gravidez tinham antecedentes de tromboembolismo venoso(25).

Trombofilia

Além da história prévia de tromboembolismo, o fator de risco mais importante para trombose venosa durante a gravidez é a trombofilia(5, 22, 26). As principais formas de trombofilia hereditária são a deficiência de antitrombina, de proteína C e de proteína S, os polimorfismos do gene da protrombina, a mutação de fator V de Leiden e a homozigotia para metilenotetroidrofolato redutase C677T. As formas mais comuns de trombofilia adquirida são os anticorpos antifosfolípidos, nomeadamente os anticoagulantes lúpicos e altas concentrações de anticorpo anticardiolipina(27). Existem cada vez mais evidências que associam a trombofilia não só a eventos tromboembólicos durante a gravidez mas também a outros problemas vasculares como o abortamento, pré-eclâmpsia, síndrome de HELLP e restrição de crescimento intrauterino(3). De facto, estima-se que 65% das mulheres com pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino, morte fetal inexplicada ou descolamento precoce da placenta tenham uma forma de trombofilia hereditária ou adquirida(27).

Robertson, et al. (2005), em estudo sistemático de revisão que estima o risco de TEV em mulheres grávidas com trombofilia, conclui que todas as trombofilias hereditárias, com exceção da homozigotia para metilenotetroidrofolato redutase C677T, estão associadas a um risco aumentado de trombose na gravidez(15, 27). O mesmo autor acrescenta que a homozigotia para Fator V de Leiden parece ser a anomalia genética que confere o maior risco de TEV na gravidez associada a trombofilia com um risco absoluto de 3,4%, o que constitui, no entanto, um valor modesto(27). Consistente com este valor, Dizon-Townson, et al (2005), em estudo de coorte que incluiu 4885 mulheres grávidas sem história de TEV prévio, identificou 134 mulheres portadoras de mutação para factor V de Leiden (2.7%). Entre estas não houve nenhum episódio de TEV. De facto, os únicos episódios de fenómenos tromboembólicos (três embolias pulmonares e uma trombose venosa profunda), ocorreram em mulheres não portadoras do gene mutado para fator V de Leiden. Segundo este estudo, a heterozigotia para fator V de Leiden está associada a baixo risco de tromboembolismo na mulher grávida sem história de tromboembolismo prévio(28). Noutros estudos de coorte, o risco absoluto de TEV associada à gravidez esteve entre 9%-16% em homozigotos para factor V de Leiden, enquanto o risco para

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duplos heterozigotos para factor V de Leiden e variante G20210A da protrombina foi de aproximadamente 4%(29).

Outros autores afirmam que o risco de TEV na gravidez associado à deficiência de antitrombina, embora varie de acordo com o tipo, parece ser muito alto e superior às outras trombofilias(20). Num estudo de coorte retrospetivo recente que incluiu mulheres de famílias com deficiência hereditária de antitrombina, proteína C e proteína S, foram objetivados 12 episódios de TEV na gravidez em 162 mulheres grávidas (7%), dois terços destes no período pós-parto(20, 30). Num estudo de coorte prospetivo em famílias com deficiência de antitrombina, proteína C e proteína S ou portadoras de fator V de Leiden, encontrou-se incidência semelhante(31). Observaram-se dois episódios de TEV em 28 mulheres grávidas que não receberam profilaxia (7%), enquanto não se verificou nenhum episódio nas 43 mulheres que receberam profilaxia(31). Numa revisão de 2008, em mulheres com défice de antitrombina, proteína C ou proteína S e pelo menos um familiar de primeiro grau com sintomatologia associada à trombofilia, a incidência de um primeiro episódio de tromboembolismo associado à gravidez foi de cerca de 4.1%. Mais uma vez, esta incidência foi maior durante o período pós-parto(20, 32).

As trombofilias adquiridas não estão tão bem estudadas, mas a elevação persistente de anticorpos antifosfolípidos (anticoagulantes lúpicos ou anticorpos anticardiolipina) está provavelmente associada a um risco aumentado de TEV na gravidez. Então, mulheres com estes anticorpos aumentados e sem história prévia de trombose deverão provavelmente ser orientadas com vigilância clínica apertada ou até ser medicadas profilaticamente durante a gravidez(21).

Segundo De Stefano, et al. (2006), pelo menos 50% dos casos de TEV durante a gravidez estão associadas a alguma forma de trombofilia hereditária ou adquirida(33). No entanto, os fenómenos tromboembólicos ocorrem apenas em cerca de 0.1% das mulheres grávidas. Assim sendo, a presença de trombofilia isolada, mesmo no contexto de hipercoagulabilidade típica da gravidez, não resulta frequentemente em evento tromboembólico. Então, dada a raridade de trombofilias hereditárias e de eventos tromboembólicos na gravidez, o rastreio universal deste tipo de anomalias genéticas tem relação custo-benefício desajustada. Para além disso, o rastreio de trombofilia tem valor limitado em mulheres com diagnóstico estabelecido de TEV na gravidez porque não vai alterar o curso imediato da doença nem o seguimento da doente. No entanto, o rastreio deve ser ponderado no final da gravidez e assim que o uso de anticoagulantes for descontinuado, uma vez que os resultados podem modificar o modo de ação em gravidez futura(34).

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Fatores de Risco pré-existentes

Vários estudos procuraram relacionar a incidência de fenómenos tromboembólicos na gravidez com uma série de fatores de risco não relacionados com este período, desde características da mulher, como a idade, raça e paridade, às condições clínicas pré-existentes, como a doença cardíaca e a obesidade. Em geral, as características do doente e as condições clínicas pré-existentes que conferem risco aumentado de tromboembolismo na população em geral são também fatores de risco para tromboembolismo na gravidez(35). Seria de esperar então que quanto maior a idade do doente, maior o risco de tromboembolismo(36). No entanto, nem todos os estudos que relacionam a idade com a incidência de tromboembolismo na gravidez são compatíveis com esta afirmação. De facto, Heit, et al. (2005), observa a maior taxa de incidência de fenómenos tromboembólicos durante a gravidez entre o grupo das mulheres mais jovens (15-19 anos)(8). Durante o puerpério, ainda neste estudo, a incidência de TEV aumenta à medida que aumenta a idade da mulher, sendo maior no grupo de mulheres mais velhas (> 35 anos). Outros estudos relacionam o aumento do risco com o aumento da idade da mulher, associando um risco mais elevado em mulheres com idade superior a 35 anos(5,

6). James, et al. (2006) estima um risco de TEV de 1.64 por cada 1000 nascimentos em

mulheres com idade inferior a 35 anos e um risco de 2.27 por cada 1000 nascimentos em mulheres com idade superior ou igual a 35 anos (valor 38% superior)(5).

Apenas um estudo procura relacionar o risco de TEV na gravidez com a raça ou etnia da mulher. Neste estudo, o risco de TEV foi significativamente inferior em mulheres asiáticas e mulheres hispânicas, com taxas de 1.07 e 1.25 por cada 1000 nascimentos, respetivamente, comparativamente às mulheres de raça caucasiana (1.75 por cada 1000 nascimentos). A taxa de incidência para mulheres negras foi de 2.64 por cada 1000 nascimentos, valor cerca de 64% superior ao valor para todas as outras raças (1.61 por 1000 nascimentos). Quando a análise foi feita por idades, a incidência foi superior em mulheres negras em todas as faixas etárias(5). O mesmo autor, em trabalho que pretendia avaliar os fatores de risco para enfarte agudo do miocárdio durante a gravidez, encontrou resultados semelhantes: 11.4 por cada 1000 nascimentos em mulheres de raça negra, 7.6 por cada 1000 nascimentos em mulheres de raça caucasiana, 4.2 por cada 1000 nascimentos em mulheres hispânicas(37).

A obesidade (IMC> 30Kg/m2)está associada a um risco aumentado de trombose venosa entre homens e mulheres não grávidas(38, 39). No entanto, apenas alguns estudos procuraram relacionar a obesidade com o risco de tromboembolismo durante a gravidez ou puerpério. Tanto Larsen, et al. (2006) como James, et al. (2006) encontraram

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resultados que favorecem a afirmação da obesidade como fator de risco para TEV durante a gravidez(5, 39). Larsen, et al. (2006) vai mais longe e demonstra que o risco conferido pela obesidade é mais acentuado durante a gravidez do que durante o puerpério e que a obesidade parece estar associada a um risco mais acentuado de embolia pulmonar do que de trombose venosa profunda(39). De facto, mulheres grávidas com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar têm cerca de duas vezes mais probabilidade de ter Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30Kg/m2, do que IMC entre 20-24.9Kg/m2(25). Jacobsen, et al (2008), em estudo que pretendia analisar os fatores de risco pré e pós parto para trombose venosa na gravidez, confirma que o IMC elevado é fator de risco para trombose venosa na gravidez e acrescenta que a obesidade associada a imobilização no pré-parto (definida como repouso confinado ao leito durante uma semana ou mais antes do parto) tem efeito multiplicativo no risco, comparativamente aos riscos isolados conferidos pela imobilização e pelo IMC elevado (40).

Larsen, T. B., et al (2004), em estudo que pretendia avaliar possíveis associações entre o grupo sanguíneo (ABO) e o risco de TEV na gravidez, concluiu que mulheres grávidas ou puérperas com grupo sanguíneo A ou AB, têm risco aumentado de tromboembolismo na gravidez, comparativamente às mulheres com sangue do grupo O. Este risco parece estar presente tanto durante a gravidez como no puerpério. Para além disso, os grupos sanguíneos A e AB estão associados a um risco aumentado tanto de trombose venosa profunda como de embolia pulmonar. O grupo B não foi associado a aumento do risco de fenómenos tromboembólicos(41).

O tabagismo é também um fator de risco para tromboembolismo entre homens e mulheres não grávidas(39). Durante a gravidez, está ainda associado a complicações, como gravidez ectópica, descolamento da placenta, placenta prévia, rutura prematura de membranas, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional. Os estudos que procuraram relacionar o tabagismo com o risco de tromboembolismo durante a gravidez estabeleceram que o tabagismo é um fator de risco significativo para TEV tanto durante a gravidez como durante o puerpério(5, 39, 40). Jacobsen, A. F., et al (2008) refere ainda que o tabagismo parece ter um efeito dose-dependente no aumento do risco de tromboembolismo na gravidez(40).

A existência de doença cardíaca prévia à gravidez parece também estar relacionada com um aumento do risco de trombose venosa durante este período(5). De facto, a incidência de tromboembolismo na gravidez em mulheres com cardiopatia congénita é de aproximadamente 1 por cada 50 mulheres, valor significativamente superior à incidência

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em mulheres grávidas sem cardiopatia(42). As valvulopatias podem também condicionar aumento do risco de tromboembolismo na gravidez. Para além disso, a necessidade de colocação de prótese valvular cardíaca em mulheres em idade fértil constitui um desafio devido ao maior risco de complicações tromboembólicas na gravidez e aos riscos inerentes à anticoagulação nesta fase(43).

A anemia falciforme, uma doença causada por uma mutação que origina hemoglobina estruturalmente anormal, e que cursa com episódios imprevisíveis de vasoclusão microvascular(44), foi também associada a aumento do risco de fenómenos tromboembólicos na gravidez(5).

A primiparidade, de uma forma geral, parece também constituir um fator de risco para tromboembolismo durante a gravidez(6, 9). Jacobsen, et al. (2008) relata maior risco de eventos tromboembólicos durante a gravidez em mulheres primigestas(6). No entanto, num estudo que procurou estimar a incidência e estudar os fatores de risco para tromboembolismo pulmonar durante a gravidez, foram encontrados resultados diferentes. Neste estudo, os casos confirmados de tromboembolismo pulmonar foram mais frequentes em mulheres multíparas, não havendo diferença significativa entre mulheres secundigestas e mulheres com mais do que duas gestações prévias(25).

Fatores de Risco relacionados com a gravidez e o parto

Vários autores estudaram o impacto de fatores relacionados com a gravidez e o parto no risco de tromboembolismo durante a gravidez e o puerpério. Os fatores de risco mais estudados foram o tipo de inseminação, o tipo de parto, a gravidez múltipla, a necessidade de transfusão, a hiperémese, o descolamento da placenta, a placenta prévia, a pré-eclâmpsia e a infeção durante a gravidez.

A fertilização in vitro favorece fenómenos trombogénicos devido à hormonoterapia com estrogénio e progesterona em altas doses utilizada nestes casos(9). Embora sejam raros, os eventos tromboembólicos após hiperestimulação ovariana são graves. Estes fenómenos ocorrem mais frequentemente nos membros inferiores, mas podem também ocorrer em locais pouco frequentes como as veias jugulares, subclávias, axilares, umerais e vasos mesentéricos(45, 46). Jacobsen, et al (2008), em artigo que tinha por objetivo estudar os fatores de risco para trombose venosa durante a gravidez e durante o puerpério, associou a reprodução medicamente assistida a um aumento do risco significativo de trombose venosa sobretudo durante a gravidez e não no puerpério, confirmando os resultados avançados pelo mesmo autor em trabalho anterior(6, 40). O

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autor avança ainda que grande parte dos eventos tromboembólicos após reprodução medicamente assistida estão relacionados com síndrome de hiperestimulação ovariana grave, condição que ocorre em 0.56-6.55% de todas as hiperestimulações. Esta síndrome cursa com ascite e por vezes com derrame pleural e está associada a hemoconcentração e níveis elevados de estradiol(6). Esta apresentação clínica, combinada com a imobilização e hipercoagulabilidade típica da gravidez, torna estas mulheres particularmente suscetíveis a fenómenos tromboembólicos(6). Os case-reports apresentados na literatura mundial confirmam estes resultados(47).

A gravidez múltipla parece também ser um fator de risco para TEV durante a gravidez. Estudos publicados relatam um aumento do risco deste tipo de fenómenos em gravidez gemelar(5, 6). Kalil, et al (2008) sugere que o útero gravídico volumoso pode condicionar maior compressão da veia cava inferior, resultando em redução do fluxo venoso, aumentando a propensão para formação de trombos venosos(9).

Liu, et al (2009), em estudo populacional que pretendia estudar a epidemiologia do TEV associado à gravidez no Canadá, concluiu que a hiperémese, os distúrbios hidro eletrolíticos e a transfusão sanguínea durante a gravidez condicionam aumento do risco de fenómenos tromboembólicos durante este período, resultados compatíveis com o estudo realizado por James, et al (2006)(2, 5). Entre eles, a transfusão sanguínea parece condicionar o maior risco de fenómenos tromboembólicos. Ambos os autores avançam que a condição de base que motiva a transfusão, nomeadamente a anemia e a hemorragia pré ou pós parto, poderá estar na base da predisposição para fenómenos tromboembólicos. Existem evidências que sugerem que o armazenamento e preservação das hemácias aumentam a sua agregabilidade, o que pode contribuir para um aumento do risco de trombose(5).

A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia parecem também constituir fatores de risco para TEV, sobretudo no período pós-parto. De facto, Jacobsen, et al (2008), demonstrou que a pre-eclâmpsia é um fator de risco significativo no período pós-parto mas não no período pré natal(6). A mesma autora, em estudo posterior, confirmou este achado e acrescenta que a associação de pré-eclâmpsia com restrição do crescimento intra-uterino, ambos associados a patologia da circulação útero-placentária, tem um efeito aditivo no risco de tromboembolismo no período pós-parto(40). Num estudo populacional que pretendia avaliar a epidemiologia do enfarte agudo do miocárdio na gravidez, James, et al (2006), demonstrou que algumas complicações obstétricas, nomeadamente a pré-eclâmpsia, transfusão, hemorragia e infeção pós-parto, conferem um risco significativamente

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aumentado para enfarte agudo do miocárdio durante a gravidez e puerpério(37). Mais ainda, a disfunção endotelial que acompanha a pré-eclâmpsia e contribui para a patogénese da doença cardiovascular, persiste pelo menos durante um ano em mulheres com história de pré-eclâmpsia, o que pode explicar a sua predisposição para doenças cardiovasculares futuras(48). Consistentemente com isto, o mesmo autor acrescenta ainda que a pré-eclâmpsia, especialmente se associada a parto pré-termo, confere maior risco de enfarte do miocárdio e mortalidade por doença cardiovascular pelo resto da vida(37).

Apenas um estudo demonstra associação positiva entre a diabetes gestacional e o tromboembolismo no período pré-natal, bem como a associação de placenta prévia com tromboembolismo no puerpério(6). Somente um estudo associou positivamente a infeção no período pós-parto com o risco aumentado de trombose, mostrando um risco 4 vezes superior deste tipo de eventos em mulheres com infeção(5).

A cesariana foi associada ao dobro do risco de trombose venosa comparativamente ao parto vaginal. Este autor questiona a recomendação de tromboprofilaxia em mulheres submetidas a cesariana, atendendo aos resultados acima referidos, sugerindo que o dobro do risco poderá não ser suficiente para justificar a tromboprofilaxia a não ser que estejam presentes outros fatores de risco (5). Noutro estudo, apenas a cesariana de emergência e não a cesariana eletiva constitui fator de risco independente para trombose durante o puerpério(40). De facto, estima-se que o risco de TEV após cesariana de emergência é o dobro daquele após cesariana eletiva. Mais ainda, a combinação de cesariana de emergência com outros fatores de risco como a idade superior a 35 anos, poderá aumentar o risco tanto de trombose venosa profunda como de tromboembolismo pulmonar(21). Num estudo de coorte norueguês, 5 de 1067 mulheres submetidas a cesariana tinham diagnóstico sintomático e objetivamente confirmado de TEV (0.47%), e todas elas tinham algum fator de risco acrescido incluindo gravidez gemelar, obesidade, pré-eclâmpsia grave, cirurgia, imobilização ou placenta prévia(49). Nos países desenvolvidos tem sido relatado um aumento contínuo na taxa de cesarianas ao longo das últimas décadas, muitas vezes à custa de partos cesáreos com pouca ou sem indicação médica formal. Para além disso, apesar de a mortalidade materna ser hoje em dia um evento raro, a taxa de mortalidade materna nos últimos 20 anos não mostra grande evolução nos países desenvolvidos, sendo o tipo de parto um fator de risco de morte materna modificável(50). Deneux-Tharaux, et al (2006), em estudo que pretendia estimar o risco de morte materna diretamente relacionada com parto cesáreo, comparativamente com o parto vaginal, demonstrou que o risco é cerca de 3.6 vezes superior após cesariana do que após parto vaginal, sendo o TEV uma das principais

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causas(50). Por outro lado, as mulheres submetidas a parto vaginal também estão em risco, e cerca de 55% das mortes maternas por TEV durante o puerpério que ocorreram no Reino Unido entre 1997 e 2005 ocorreram em mulheres submetidas a parto vaginal(12).

SCORES DE RISCO PROPOSTOS

Para melhorar a sobrevida, evitar a recorrência, prevenir as complicações e reduzir os custos, o risco de trombose venosa na gravidez deve ser calculado. Várias normas de orientação clínica foram desenvolvidas neste sentido, na tentativa de fornecer algoritmos que ajudem a identificar mulheres que podem beneficiar da tromboprofilaxia(51). Entre elas destacam-se as normas mais recentes, propostas pelas organizações da América do Norte e do Reino Unido incluindo: a American College of Chest Physicians (ACCP) (21) e a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (20) (Anexo 1 e 2).

As normas de orientação propostas por estas organizações têm pontos em comum e pontos de divergência. De uma forma geral, é aceite que todas as mulheres devem ser avaliadas para o risco de TEV no início na gravidez ou até no período pré-concecional. A RCOG acrescenta que o risco deve ser recalculado caso a mulher seja admitida no hospital por qualquer razão ou se houver alguma complicação (ex: pré-eclâmpsia)(51). É ainda recomendado que qualquer mulher com mais do que um fator de risco conhecido adicional para trombose venosa (ex, imobilização, idade> 35 anos, obesidade), deve ser considerada para iniciar tromboprofilaxia.

Prevenção Secundária

Para mulheres com história de TEV prévio, as recomendações diferem de acordo com as circunstâncias em que ocorreu o primeiro episódio, isto é, se é considerado provocado (associado a algum fator de risco conhecido), não provocado, ou relacionado com o estrogénio (durante gravidez anterior ou uso anticoncecionais orais)(51). Assim, se o primeiro episódio é considerado não provocado, ou relacionado com o estrogénio, é mandatária a realização de profilaxia no período pré natal. A ACCP refere que o acompanhamento apenas com vigilância clínica pode ser considerado(21, 52). Se o primeiro episódio esteve relacionado com algum fator de risco conhecido, e que no momento da avaliação já não está presente, é consensual que as mulheres podem ser orientadas apenas com profilaxia durante 6 semanas no período pós-parto(20, 21, 52). É também consensual que qualquer mulher com história de TEV, independentemente das circunstâncias em que ocorreu o primeiro evento, deve fazer pelo menos seis semanas de profilaxia no período pós-parto(20, 21, 52).

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No caso da presença de trombofilia hereditária ou adquirida, e história prévia de TEV, as guidelines propostas são unânimes. Assim, no caso de mulheres com trombofilia e com história documentada de TEV, a tromboprofilaxia deve ser proposta, tanto no período pré natal como no período pós parto(51). No entanto, os Americanos da ACCP deixam aberta a hipótese de acompanhamento destas mulheres apenas com vigilância clínica, recomendando que, caso a trombofilia seja considerada de alto risco (deficiência de antitrombina, anticorpos antifosfolípidos ou trombofilias compostas), então sim, a tromboprofilaxia deve ser preferida(52).

Quando há história de tromboembolismo recorrente não medicada com anticoagulantes, as recomendações concordam e recomendam anticoagulação no período pré-natal, pelo menos em dose profilática(52).

Prevenção Primária

No caso de mulheres com trombofilia documentada, sem história de TEV (trombofilia assintomática), tanto a ACCP como a RCOG recomendam que não deve ser proposta profilaxia por rotina, favorecendo a avaliação individual do risco. No entanto, para portadores assintomáticos de deficiência de antitrombina, considerada uma trombofilia de alto risco, as guidelines recomendam que seja proposta à mulher a profilaxia com anticoagulantes no período pré-natal. Neste caso, a heparina de baixo peso molecular pode não ser tão eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos, uma vez que a sua ação é antitrombina-dependente(20). Alguns autores referem que poderão ser necessárias doses mais altas de heparina para obter níveis protetores de anticoagulação(53). Para além disso, estão descritos casos utilizando uma grande variedade de abordagens, incluindo o uso de heparina isoladamente ou associada a concentrados de antitrombina, o plasma fresco congelado e a varfarina(54). Não existem estudos que permitam validar nenhuma das abordagens. A RCOG recomenda, neste caso, a profilaxia com heparina de baixo peso molecular, bem como a monitorização dos níveis de anti-Xa, tendo como objetivo os valores de 0.35-0.5U/mL, 4 horas após a administração(20).

A RCOG considera que a tromboprofilaxia poderá ser proposta se estiverem presentes mais do que uma anomalia trombofílica (incluindo a homozigotia para fator V de Leiden, homozigotia para protrombina G20210A e heterozigotos compostos) ou se estiverem presentes outros fatores de risco(20, 52).

Relativamente à presença de fatores de risco adquiridos, a RCOG recomenda que se estiverem presentes 3 ou mais fatores de risco no período pré-natal, ou 2 ou mais fatores de risco se a mulher estiver internada, deverá ser considerada a profilaxia com anticoagulantes no período pré natal. No puerpério, a presença de 2 ou mais fatores de risco implica a proposta de profilaxia durante pelo menos 7 dias(20).

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Relativamente à cesariana, a ACCP não recomenda a tromboprofilaxia farmacológica após o procedimento em mulheres sem outros fatores de risco para TEV(51). A RCOG recomenda o mesmo, a não ser que a cesariana não seja eletiva, recomendando neste caso a profilaxia com anticoagulantes durante pelo menos 7 dias após o parto(20).

Apesar da existência destes scores, os próprios autores afirmam que estas recomendações são apenas linhas orientadoras para os clínicos e que, devido ao facto de várias recomendações terem níveis de evidência baixos (evidência nível C), são aceites abordagens alternativas, particularmente após discussão com a mulher em causa e com o especialista na área da trombose na gravidez(20).

Em última instância, a tomada de decisão vai requerer que os clínicos informem as doentes acerca das opções de tratamento, incluindo a sua efetividade, consequências tanto para a mãe quanto para o feto, o método de administração e monitorização e os efeitos secundários possíveis. Uma vez informadas, as mulheres devem participar na seleção do regime de tratamento que melhor se adequa às suas preferências e valores(21).

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CONCLUSÃO

O TEV é uma causa importante de mortalidade e morbilidade sendo o tromboembolismo pulmonar o principal responsável pelos casos fatais. Vários fatores de risco estão implicados na génese deste tipo de fenómenos, sendo os mais importantes a história prévia de TEV e a presença de trombofilias. A literatura não é unanime relativamente às trombofilias que conferem o maior risco de episódios de trombose venosa profunda na gravidez.

Existe uma preocupação mundial em estabelecer normas de orientação clínica para avaliação e gestão do risco, sendo as normas mais recentes propostas pela American College of Chest Physicians e pela Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, que recomendam a avaliação precoce do risco para trombose venosa em todas as mulheres grávidas. Os dois autores reconhecem que muitas das recomendações apresentadas têm baixo nível de evidência (evidência nível C), pelo que são aceites outras abordagens, tendo sempre em conta a decisão da mulher, sendo responsabilidade do clínico o fornecimento de informação relativamente às opções de tratamento, suas consequências e possíveis efeitos laterais.

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ANEXO 1

Estratificação de risco pré-natal e orientação (deve ser feito na primeira avaliação e repetido se necessário)

Adaptado de: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Thrombosis and embolism during Pregnancy. RCOG 2009. Green-Top Guideline No.37.

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ANEXO 2

Estratificação de risco pós-natal e orientação (deve ser feito no momento do parto)

Adaptado de: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Thrombosis and embolism during Pregnancy. RCOG 2009. Green-Top Guideline No.37.

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Referências

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