Influência dos tipos de preparações em restaurações dento-suportadas

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Pedro Miguel Sequeira Pinto

Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde

Porto, 2019

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Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde

Porto, 2019

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Trabalho apresentado à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

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Resumo

A reabilitação oral com recurso a prótese fixa é uma solução cada vez mais utilizada pelos médicos dentistas. Deste facto advém a necessidade de preparar o dente para receber a restauração. Desde a decisão do tipo de preparação dentária a usar e localização da linha de terminação, existe um estudo das condições e possibilidades do caso. É então fundamental perceber quais são as situações nas quais se aplica cada tipo preparação, baseado na evidência científica, por forma a obter o sucesso clínico. Deste modo, torna-se indispensável o conhecimento sobre a influência de cada um destes tipos, nomeadamente nos parâmetros periodontais – índice de placa, índice gengival, profundidade de sondagem e hemorragia à sondagem – e a consequente resposta histológica tecidular.

Palavras-chave: “Influência Design Marginal”, “BOPT” “Chanfro Profundo”, “Fio de Faca”, “Adaptação Marginal”, “Preparação Vertical”, “Tecidos Periodontais”

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Abstract

Oral rehabilitation by fixed prothesis is becoming a more often used solution by dentists. From this, comes the need to prepare the tooth to receive the restauration. Before the decision on the type of preparation to be used and location of the finishing line, there must be a study of the condition and case possibilities. For this, it's essential to understand what are the situations that each type of preparation is suited for, based on scientific evidence, in order to reach clinical success. Therefore, it's indispensable to have the knowledge on the influence of each one of these types, specifically on the periodontal parameters – plaque index, gingival index, probe depth and bleeding on probe – and its consequent tissue histological response.

Key words: “Margin Design Influence”, “BOPT” “Deep Chamfer”, “Feather Edge”, “Marginal Adaptation”, “Vertical Preparation”, “Peridontal Tissues”

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Dedicatória

Dedico este trabalho ao meu poderoso círculo familiar que desde o primeiro dia me apoiou.

Ao meu pai, José Miguel Pinto, à minha irmã Joana Pinto e à minha mãe, Sandra Pinto.

À minha namorada, Juliana Fernandes, que ao longo destes 5 anos foi parte fundamental,

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Agradecimentos

Aos meus pais, base de tudo e porto seguro para toda a vida,

À menina dos meus olhos, Joana Pinto, que mudou a minha vida desde o primeiro segundo,

À minha querida namorada, que foi essencial nesta fase da vida e o será daqui em diante, onde conquistaremos o mundo,

À minha avó Nanda que tantas vezes fez “das tripas coração” tornando o impossível numa realidade,

Ao Professor Doutor Paulo Ribeiro, exemplo de pessoa e profissional para mim, aquele que me ajudou neste trabalho e que fez florescer a minha paixão pela área da Prostodontia e Reabilitação Oral Estética,

Aos meus amigos, que me acompanharam, ajudaram e desencaminharam tantas vezes,

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Influência dos tipos de preparações em restaurações dento-suportadas 9 Índice Geral I –INTRODUÇÃO ... 10 1. MATERIAIS E MÉTODOS ... 11 II – DESENVOLVIMENTO ... 11 1. TECIDO PERIODONTAL ... 11

3. LOCALIZAÇÃO DA MARGEM DE RESTAURAÇÃO... 12

4. LINHAS DE PREPARAÇÃO ... 13

i. Preparação Horizontal ... 14

ii. Preparação Vertical ... 14

a. Feather Edge; ... 14

b. Chanfro Clássico; ... 15

c. Ombro; ... 16

d. Ombro Biselado e Chanfro Biselado ... 16

e. BOPT ... 17

f. Resposta Histológica ao BOPT ... 18

III. DISCUSSÃO ... 19

IV. CONCLUSÃO ... 22

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Influência dos tipos de preparações em restaurações dento-suportadas

10 I –Introdução

Nos dias que correm os pacientes apresentam-se estéticamente conscientes e têm expectativas dentárias elevadas. Deste modo, o restabelecimento da função mastigatória, fonética e melhoramento da estética bem como da saúde oral pode passar pela reabilitação dos doentes utilizando prótese removível, fixa e/ou implantes. (Areias, 2004)

A reabilitação protética deverá preservar a saúde periodontal sendo o sucesso a longo prazo das próteses fixas dependente da saúde e da estabilidade das estruturas circundantes. (Ferencz, 1991)

Nesta base, existem estudos que referem a existência de fatores irritantes propiciados pela morfologia da prótese, tais como o contorno, a textura superficial e a ausência da adaptação cervical adequada que favorecem a acumulação de biofilme bacteriano com a consequente gengivite, que implica complicações no tratamento. (Pinelli et al., 2007)

Entre as razões para estas complicações estão incluídas as relações entre a preparação dentária e a inflamação gengival crónica causada pela falha na adaptação da prótese dentosuportada e a preparação marginal da peça dentária. (Podhorsky et al., 2015)

Regra geral, quando o clínico prepara o dente para receber a prótese fixa, é criada uma linha de terminação com o objetivo de ser onde assenta a restauração. (Orkin et al., 1987; Lanning et al., 2005).

Deste modo, e devido às diferentes soluções possíveis, urge a necessidade de perceber as indicações, vantagens e desvantagens de cada um dos tipos de preparação dentária, de modo a aferir a influência de cada um no sucesso da reabilitação e consequentemente afetar no momento de dicisão de qual adotar em cada caso.

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11 1. Materiais e Métodos

Para a redação da presente revisão bibliográfica foi realizada uma pesquisa recorrendo a vários motores de busca online, entre eles, PubMed, B-On, Medline, SciElo e Google Académico, entre maio de 2019 e julho de 2019. Esta pesquisa foi realizada sem recurso a limite temporal uma vez que alguma informação presente em artigos clássicos têm alguma relevância para o tema da tese.

As palavras-chave utilizadas foram: ''margin design'', “margin design influence”, ''periodontics'', ''subgengival'' , ''margin'', ''restauration'', ''BOPT'', ''deep chamfer'', ''feather edge'', ''marginal adaptacion'', “vertical preparation” , “periodontal tissues” De forma a obter o maior número de artigos relacionados e interligados, usaram-se combinações MESH com base nas diversas palavras-chave.

Numa primeira pesquisa foram encontrados 87 artigos. Os critérios de exclusão foram: artigos cujo rigor científico não teriam relevância ou interesse no âmbito do trabalho, artigos que se encontrassem repetidos devido às várias combinações, artigos indisponíveis. Como critério de inclusão usou-se artigos que estivessem escritos em português, espanhol ou inglês. Por fim, foram apenas selecionados 38 artigos, uma vez que somente estes continham informação relevante para o desenvolvimento desta tese.

II – Desenvolvimento 1. Tecido Periodontal

O tecido periodontal apresenta-se como a fundação base da estética, função e conforto da dentição. Na generalidade, os tratamentos restauradores exigem que o periodonto se apresente são, sendo este um dos pré-requisitos para o sucesso restaurador. A medicina dentária restauradora apresenta, por isso, correlação direta com a periodontia. (Padbury, Eber e Interactions, 2003)

Esta correlação apresenta-se sobretudo na decisão da localização das margens restauradoras, contorno coronal e resposta dos tecidos periodontais às preparações dentárias nas suas variadíssimas formas e condicionantes. (Padbury, Eber e Interactions, 2003)

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12 2. Espaço Biológico

O espaço biológico representa um termo altamente familiar entre os clínicos, no entanto, existem ainda dúvidas referentes ao seu significado e efetivo efeito nos procedimentos clínicos.

Este termo define a dimensão desde a base do sulco gengival até ao topo da crista óssea alveolar. As medições feitas a partir dos componentes dentogengivais estabeleceram que existe uma relação proporcional definitiva entre a crista alveolar, a profundidade do sulco, o epitélio juncional e a inserção conjuntiva. (Gargiulo et al., 1961)

Foram relatadas as seguintes dimensões médias: profundidade sulcular de 0.69 mm, epitélio juncional de 0.97 mm e um comprimento de inserção conjuntiva de 1.07 mm. Desta forma chegou-se ao conhecido valor de 2.04 mm, que representa a soma entre as dimensões do tecido epitelial juncional e conjuntivo de inserção. (Gargiulo et al., 1961)

Mais tarde, num outro estudo verificou resultados muito similares, sendo estes: profundidade sulcular de 1.34 mm, epitélio juncional de 1.14 e 0.77 mm para o tecido conjuntivo de inserção. (Vacek et al., 1994)

Ambos os estudos relataram concordância no que toca à necessidade de preservação do estado de não invasão do espaço biológico. A invasão deste espaço levaria a inflamação gengival, perda de ligação clínica e perda óssea. Este conjunto de fenómenos seria devido à resposta inflamatória por ação destrutiva à placa microbiana presente em locais profundos coincidentes com as margens restauradoras. (Padbury, Eber e Interactions, 2003)

3. Localização da Margem de Restauração

Sempre que possível, a margem de preparação deve estar localizada em supragengival, uma vez que as margens subgengivais são identificadas na literatura como grandes e determinantes fatores na doença periodontal, particularmente quando alcançam ou violam o espaço biológico. (Rosentiel et al., 2006)

Margens supragengivais apresentam uma maior facilidade de preparação detalhada sem episódio de trauma nos tecidos moles. Possuem também a vantagem altamente descrita

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na bibliografia de geralmente estarem sobrepostas ao esmalte e não ao cemento ou dentina, como as preparações infragengivais. (Rosentiel et al. 2006)

Outras vantagens adicionais são, a maior facilidade de manter a área livre de placa bacteriana, as impressões serem mais eficazes devido ao rápido e fácil acesso e o facto de as restaurações se apresentarem mais facilmente controláveis ao longo do tempo. (Rosentiel et al. 2006)

No entanto, as preparações subgengivais apresentam-se como solução mais viável no caso de situações onde existe cárie dentária, erosão cervical ou restaurações com extensão subgengival. No caso de existir área de contacto proximal que se extende até à zona da crista gengival ou se apresente necessidade de retenção e/ou resistência adicional, a margem infragengival também está indicada e é suportada pela literatura. (Rosentiel et al. 2006)

4. Linhas de Preparação

A linha de acabamento descreve-se como o bordo entre a porção intacta do dente e o ponto mais apical da preparação. Deve estar bem definida, regular e sobretudo, bem posicionada. Existem muitos tipos de linhas de acabamento, e o seu uso na prática clínica depende dos planos de estudo dentários e tendências, assim como do tipo de materiais usados na restauração. Em condições práticas, o fator que influência o desenho é o material restaurador (metal, metalocerâmica, cerâmica, entre outros). Mas a seleção da linha de acabamento depende de vários factores para além dos materiais restauradores, ou seja, depende da anatomia e posição dos dentes, do número de dentes implicados e da habilidade, precisão e experiência do operador. (Comlekoglu et al., 2009)

As linhas de preparação protética podem ser subdivididas em dois grandes grupos tendo em conta a técnica de execução por forma a organizar quanto ao tipo de soluções consoante a situação que se apresenta perante o médico dentista.

São os dois grupos denominados de preparações horizontais e verticais, que se diferenciam da forma abaixo descrita.

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14 i. Preparação Horizontal

A margem é colocada pelo Médico Dentista, deixando a linha bem demarcada no dente, sendo posteriormente replicada na impressão e no modelo de trabalho. (Loi e Felice, Di, 2013)

A preparação horizontal é preferida quando a coroa clínica e anatómica coincide e há boa saúde periodontal. As margens protéticas estão localizadas perto da junção amelocementária – JAC. (Loi e Felice, Di, 2013)

Exige alto conhecimento e técnica de execução por parte do Médico Dentista e são exemplos os seguintes designs horizontas: Ombro, Chanfro Clássico e Chanfro Biselado. (Agustín-Panadero et al., 2016)

ii. Preparação Vertical

A margem é posicionada pelo técnico do laboratório baseado na informação tecidular que lhe foi providenciada. (Loi e Felice, Di, 2013)

As linhas verticais podem ser suavizadas ou em “fio de faca”, não delimitando claramente o final da área preparada da porção intacta do dente, sendo muitas vezes confundidas com dentes sem preparo. São fáceis de concluir porque o operador não tem que se centrar em criar uma linha visível. São a melhor solução clínica para a etapa pré-cirúrgica de casos de dano periodontal avançados que requerem de prótese fixa quando a margem da coroa está situada na área radicular, assim como, para preparos dentários intraoperatórios, feitos durante a cirurgia periodontal (Quintas et al., 2004). Dentro deste grupo, inclui-se a técnica de preparo biologicamente orientada (BOPT), que inclui um conceito de linha de preparação sem margem de apoio para as restaurações. (Loi e Felice, Di, 2013)

a. Feather Edge;

Também reconhecida como “knife edge” ou “fio de faca”, esta técnica vertical apresenta-se com baixo nível de dificuldade de execução, resultados estéticos medianos a insatisfatórios, com alto risco de fratura devido ao elevado nível de stress marginal. (Gerard J. Chiche e Alain Pinault, 1994)

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Está indicada em casos de restauração fixa onde existe previamente um avançado nível de degradação periodontal por doença. Pode também ser eleito no caso de se tratar de uma restauração intraoperatória, funcionando como solução provisória. (Massironi et al., 2007)

Historicamente tem sido descrita como maior vantagem o facto de a impressão ser de fácil execução nos casos de modelos rígidos de cobre, que raramente são usados nos dias de hoje, apresentando também a capacidade de salvaguardar tecido dentário, devido ao reduzido desgaste. Também o facto de, nesta técnica, o local de colocação da linha de terminação não ser fixo, faz com que esta possibilidade de mutação posicional represente uma vantagem desta técnica. (Patroni e Chiodera, 2010)

Como desvantagens descritas apresentam-se a inestética, no caso de linhas de terminação colocadas na zona infragengival em zonas estéticas e o facto de, se a margem metálica não for corretamente executada, pode ser criada uma zona de falta de apoio horizontal. (Patroni e Chiodera, 2010)

b. Chanfro Clássico;

O chanfro clássico, técnica horizontal, determina-se como uma linha de terminação que explora a ausência de ângulos internos agudos e pode ser de natureza longa ou curta quando avaliada relativamente à concavidade da preparação. (Shillinburg, HT et al., 2012)

É de fácil execução, podendo também ser adaptada a variadíssimas situações retauradoras. Está claramente indicada para casos de desigualdades bucolinguais e restaurações múltiplas conectadas. (Shillinburg, HT et al., 2012)

Esta preparação permite uma distribuição de forças oclusais mais uniforme pela extensão da restauração. Permite também um maior espaço para material restaurador, melhorando a estética associada. No entanto, a broca usada para este prepare causa um ligeiramente maior dano ao tecido gengival, pelo que o técnico deve ter extremo cuidado no momento de execução da mesma. (Shillinburg, HT et al., 2012)

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16 c. Ombro;

O ombro, ou ombro de 90º é uma preparação horizontal que tem vindo a cair em desuso, sendo substituída pelo ombro biselado. (Shillinburg, HT et al., 2012)

Esta preparação é caracterizada pela formação de um ãngulo interno reto, que pode tender a sofrer destruição quando aplicada pressão oclusal, devido à deficiente distribuição de forças. (Shillinburg, HT et al., 2012)

É, no entanto, usada em raros casos, mantendo-se assim útil em casos de impossibilidade de aumento coronário em dentes de dimensões reduzidas, devido à capacidade de providenciar máxima retenção de superfície, face ao desenho interno que compreende mais espaço para material que o ombro biselado, por exemplo. . (Shillinburg, HT et al., 2012)

d. Ombro Biselado e Chanfro Biselado

Estes tipos de desenho são provenientes da evolução face aos pontos negativos do ombro clássico e chanfro clássico, correspondentemente, e apresentam alto nível de semelhança entre elas, pelo que são normalmente descritas de forma agrupada. (Shillinburg, HT et al., 2012)

Apresentam-se como técnica complexa devido à obtenção do desenho através da interseção de duas linhas não apresentando, no entanto, vantagem comprovada face a técnicas de mais simples execução. (Shillinburg, HT et al., 2012)

Esta técnica é realizada através de dois métodos: obtenção do desenho da linha de terminação com chanfro profundo (que constituirá o bisel) e usar a broca do ombro de 90º para executar a parte interna do chanfro ou através da realização do ombro de 90º e arredondamento até atingir o biselamento desejado. (Shillinburg, HT et al., 2012)

Devido às desvantagens comprovadas na literatura do ângulo interno agudo, o biselamento do mesmo providencia a possibilidade de melhor distribuição de cargas oclusais, assim como permite que o espaço que será preenchido por cimento seja melhor aproveitado, melhorando a adaptação marginal e o efeito de Ferrule. (Shillinburg, HT et al., 2012)

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Contrariamente, em casos de fluidez anormal do cimento, esta técnica pode causar o não asssentamento da peça, na linha de terminação, podendo provocar o levantamento da coroa em relação ao plano oclusal. Biselamentos com ângulos superiores a 45º permitem um maior efeito de Ferrule, no entanto, apenas em ângulos superiores a 75º há clara melhoria da adaptação marginal. Em ângulos superiores a 70º, a estabilidade não é avaliável e aberturas ou distorções nas margens restauradoras são comuns, não sendo corrigíveis nas fases seguintes. (Shillinburg, HT et al., 2012)

e. BOPT

Proposta por Loi em 2008, esta técnica sem linha de terminação mais comumente determinada por BOPT (acrónimo para Biologically Oriented Preparation Technique) preconiza que o preparo vertical seja realizado por forma a que o seu desenho seja definido pelo próprio contorno do dente. (Loi e Felice, Di, 2013)

A técnica é descrita através da preparação do dente natural sem linha de terminação, recorrendo, em alternativa, à eliminação da junção amelocimentária (JAC), criando uma nova estrutura, a junção amelocimentária protética (JACP). (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

Este procedimento possibilita ao médico dentista –em conjunto com o Técnico de Prótese Dentária – escolher a forma e a altura do perfil emergente e/ou perfil de adaptação, criando-se assim uma nova coroa anatómica e emergência protética que será similar a uma peça dentária natural. (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

As diversas vantagens providenciadas pela BOPT incluem a facilidade e rapidez de execução da técnica, maior conservação de estrutura dentária, possibilidade de reposicionamento da linha de terminação protética a diferentes níveis dentro do sulco, a uma profundidade inferior a 0,5–1 mm e permanecendo inviolado o espaço biológico (invasão controlada do sulco). Para além destas, existe ainda a possibilidade de proceder a correção da JAC anatómica, capacidade de nivelamento dos perfis de emergência gengivais, visto que estes vão adaptar-se à anatomia da nova JACP. (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

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Esta técnica permite também um espessamento e adaptação progressivamente faseados das gengivas às novas formas, dando lugar a uma maior estabilidade gengival a médio e longo prazo. (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

A nível técnico existe a facilitação de toma de impressão simples, uma vez que não existe necessidade de reprodução de uma linha definida de terminação dentária, sendo substituída pela abertura do sulco periodontal. Periodontalmente permite ajuste marginal excelente entre a restauração e o dente, já́ que esta adaptação será́ numa área de contacto, deixando de ser numa linha de terminação, assim como desaparecimento da JAC em dentes que não se encontrem apinhados e eliminação das linhas de terminação existentes nos dentes já preparados com técnicas convencionais. (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

As desvantagens do BOPT prendem-se com a natural existência de uma curva de aprendizagem do operador clínico, o que pode tornar a técnica mais complexa e mais demorada na sua execução, numa fase inicial, podendo em casos de pouca experiência, do dentista e/ou do técnico de prótese dentária, ocorrer invasão descontrolada do sulco. (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

Além destas, e visto que não existe linha de terminação dentária pode existir dificuldade em situar a linha da margem protética no lugar adequado. O facto de após cimentação, em caso de excesso de material, a necessária remoção deste se tornar difícil pela localização subgengival do perfil de emergência da restauração corresponde a outra das desvantagens descritas na literatura para a técnica BOPT. (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

Porque ainda é uma técnica recente, apresenta-se sem aprovação científica, visto não haver, neste momento, estudos clínicos prospetivos, médio-longo prazo, que comprovem a eficiência da mesma, representando assim outro inconveniente ao uso da técnica. (Agustín-Panadero e Solá-Ruíz, 2015)

f. Resposta Histológica ao BOPT

Segundo um estudo recente acerca da resposta histológica à técnica de preparo BOPT, existe evidência da presença de um novo ligamento periodontal formado após a aplicação da técnica. Foi também observada a presença de uma fina camada de cemento que

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embebia as fibras de tecido conjuntivo. Por estas razões, Loi afirma que podem existir indícios de regeneração tecidular posteriores e resultantes da aplicação do BOPT, verificando-se uma subida do nível da margem gengiva. (Rodríguez et al., 2019)

Neste referido estudo, testa-se a existência de capacidade de migração coronal da margem gengival com o uso da técnica BOPT, sendo que a mesma pode dever-se unicamente ao engrossamento dos tecidos. No entanto, Loi afirma que a migração se deve não unicamente ao engrossamento tecidular, mas também devido à capacidade de regeneração periodontal a nível transmucoso supralveolar demonstrada. Este fenómeno poderia causar encurtamento do sulco gengival e desse modo influenciar positivamente a flora bacteriana dos dentes restaurados. Para além disso, a estabilização da gengiva sobre o colo dentário perante o novo ligamento pode corroborrar com a estabilização da migração em sentido coronal da margem gengival ao longo do tempo. (Rodríguez et al., 2019)

III. Discussão

A linha de terminação cervical é um dos aspectos mais importantes das restaurações fixas dento-suportadas, uma vez que constitui a transição do dente para a coroa. O selamento marginal presente nesta zona desempenha um papel fundamental para a longevidade deste tipo de tratamento ao longo do tempo.

Este tipo de conexão dente-coroa pode ser conseguido através de preparações verticais ou horizontais e pode ser localizado supra-gengival ou infra gengival.

Após um estudo de comparação entre preparações verticais e horizontais, o tipo de linha de terminação aplicado foi indicado como fator estatisticamente influente no sangramento à sondagem e recessão gengival. (Paniz et al., 2015)

Ainda que haja discordância bibliográfica no que toca à adversidade representada pelo posicionamento de material restaurador a nível subgengival no periodonto, (Albandar et al., 1995; Paolantonio et al., 2004) um estudo longitudinal de 26 anos demonstrou que coroas com linhas de terminação subgengivais apresentam deteorização da saúde periodontal. (Schätzle et al., 2008) Esse mesmo estudo confirmou que essa deteorização ocorre maioritariamente entre o 1º e 3º ano após a restauração, tal como vários outros estudos o tinham afirmado (Flores-de-Jacoby et al., 1989 , Müller, 1986; Valderhaugw e Birkeland, 1976 ; Newcomb, 1974). Foi sugerido por vários autores que o efeito negativo

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das margens subgengivais está associado à inflamação causada pela placa bacteriana. (Flores-de-Jacoby et al., 1989; Reeves, 1991).

Adicionalmente, foi comprovado que existe uma alteração da microflora quando comparados um perfil saudável e um perfil com doença associada, nomeadamente de bactérias Gram negativas anaeróbias, aumento de anaeróbios e bacteroides de pigmentação negra. (Lang, et al., 1983). Para além de margens defeituosas, que podem criar um ambiente propício a estas mudanças de microflora, outros fatores foram descritos, como perfil de emergência incorretos, ausência de gengiva aderida e violação do espaço biológico (Padbury et al., 2003; Reeves, 1991).

Como resultados do estudo referido de Paniz et al., 2015, a quantidade de placa bacteriana, assim como o índice gengival apresentaram ligeiros aumentos, ainda que sem significância estatística entre as preparações horizontais e verticais. Este resultado apresenta-se concordante com o trabalho apresentado por Flores-de-Jacoby et al., (1989), que afirma que após um ano da colocação da restauração, os valores de placa, resultados de índice gengival e profundidades de sondages estão aumentados. Ainda nesse estudo, as margens subgengivais foram associadas ao aumento de espiroquetas, fusiformes e bactérias filamentosas. (Chan e Weber, 1986)

Foi demonstrado no passado que o acúmulo de placa e gengivite são mais evidentes em áreas proximais com restaurações subgengivais bem adaptadas do que em superfícies dentárias não restauradas. Foi também afirmado que restaurações com margens subgengivais podem contribuir para o acúmulo de placa bacteriana, especialmente em àreas de difícil acesso de acordo com Waerhaug J (1980) e Nayak RP e Wade AB (1977), citados por Paniz et al., (2015).

À exceção do sangramento à sondagem, os resultados do estudo de Paniz et al., 2015 são concordantes com a maioria dos estudos relativos ao mesmo assunto (Kent e Stephen, 2000; Bayne et al., 1991; Müller, 1986; Valderhaug et al., 1993, Schätzle et al., 2008), mas discordantes quanto aos resultados obtidos por Loi et al., (2013). Neste estudo, um alto nível de sangramento à sondagem foi reportado relativamente às linhas verticais quando comparadas às linhas horizontais. Esta diferença pode ser justificada pelas dificuldades de execução da técnica de feather edge, assim como existência de perfil de emergência incorreto na fase provisória, impossibilidade de visualização da posição exata

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da margem por parte do técnico, dificuldades de comunicação entre o técnico e o clínico, e sobrecontorno da restauração definitiva. (Comlekoglu et al., 2009)

Citado por Paniz et al., (2015), Dragoo e Williams (1981) demonstraram também que margens biseladas apresentam capacidade de recuperação comprometida quando comparadas diretamente com linhas em ombro.

Margens subgengivais apresentam problemas não só do foro periodontal, mas também da estabilidade dos tecidos moles (Jameson, 1979; Koth, 1982).

Num estudo clínico, examinaram-se coroas com margens subgengivais num período compreendido entre 4 a 10 anos, relatando recessão gengival em 34% das restaurações, face aos 6% em margens supragengivais. Valderhaug et al., (1980). Em concordância, um outro estudo, de natureza longitudinal ao longo de 15 anos, ficou demonstrado que margens subgengivais apresentam 2.65 vezes mais probabilidade de recessão gengival quando comparados com dentes contralaterais. Orkin et al., (1987). O estudo de Paniz et al., 2015 comprovou estes resultados, uma vez que passados 12 meses da colocação da restauração, em 7,7% dos casos existiu recessão gengival com exposição da linha de terminação. (Stetler e Bissada, 1987; Valderhaug et al. 1993). Os resultados de recessão gengival encontravam-se na ordem dos 0,5 milímetros e foram associadas a linhas de preparação horizontais (chanfro). Assim, o tipo de preparação vertical apresenta vantagem. No entanto, a preparação vertical apresentou aumento de sangramento à sondagem, que aliado a edema representa sinal de inflamação. (Liu et al., 2009).

Esta pode ser a explicação para o facto de não ter sido apresentada recessão gengival na preparação feather edge.

Num outro estudo, é afirmado – tendo em conta os resultados obtidos na medição do gap interno e gap externo – que a preparação do tipo ombro e mini-chanfro apresentam resultados de adaptação equiparáveis, apresentando-se estes como favoráveis, quando avaliadas na aplicação de coroas de coroas cerâmicas. Afirma-se também que a preparação chanfro apresentou os valores menos positivos. (Comlekoglu et al., 2009)

Foi também constatado neste estudo que embora a preparação feather edge apresente valores mais baixos de ambos os parâmetros avaliados, quando comparada com os restantes tipos de preparação, esta técnica não está recomendada para aplicação no

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procedimento de colocação de coroas de cerâmica, uma vez que esta despoleta um efeito de cunha nas margens, o que pode provocar aumento marginal do volume sob a restauração.(Comlekoglu et al., 2009)

IV. Conclusão

1. A seleção da linha de terminação depende de vários factores para além dos materiais restauradores, ou seja, depende da anatomia e posição dos dentes; do número de dentes implicados; da habilidade, precisão e experiência do operador.

2. Margens subgengivais são soluções que requerem bastante estudo e ponderação no momento de decisão de aplicação, uma vez que bibliograficamente existem evidências estatísticas significativas nos parâmetros de saúde periodontal, especificamente no índice de placa bacteriana, índice gengival – onde existe uma forte indicação de alta probabilidade de recessão gengival – e profundidade de sondagem face a margens supragengivais, assim como existem alterações histológicas quando este tipo de linhas é usado.

3. Preparações verticais parecem apresentar características mais favoráveis quando comparadas a preparações horizontais, especialmente quando o nível de tecidos moles afeta crucialmente a estética.

4. Preparações verticais parecem apresentar risco de representar potencial de danificação de tecido periodontal, embora apresentem valores inferiores de índice de placa bacteriana, devido ao facto de os valores de sangramento à sondagem serem mais elevados do que nas preparações horizontais, sendo por essa razão necessário cuidado na seleção deste tipo de preparação quando usados com o objetivo de fase provisória de restauração, procedimentos de impressão e cimentação, uma vez que bibliograficamente existe uma diferença estatística significativa no parâmetro da hemorragia à sondagem.

5. BOPT apresenta-se como uma solução viável embora necessite de mais estudo, uma vez que a mesma apresenta a possibilidade de decisão do médico dentista em conjunto com o técnico protésico, assim como adaptação progressiva das gengivas à nova forma dentária, dando lugar a uma maior estabilidade gengival. Aliado a estas vantagens, existem também indícios de regeneração tecidular resultante da aplicação da técnica, que

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evidenciou dados referentes ao encurtamento do sulco gengival e consequentemente melhoria positiva da flora bacteriana dos dentes restaurados.

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24 V. Bibliografia

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