Fibrilação atrial < 48 horas: preciso anticoagular para cardioverter?

(1)

Fibrilação atrial < 48 horas: preciso

anticoagular para cardioverter ?

DR. THIAGO DA ROCHA RODRIGUES

XXXV Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas

HOSPITAL FELÍCIO ROCHO

(2)

Conflitos de interesse

-

Palestras remuneradas para as empresas:

- PFIZER

- BOHERINGER-INGELHEIM - LIBBS

-

Consultorias didáticas para a empresa:

(3)

PREVALÊNCIA DE TROMBO EM ECO TRANSESOFÁGICO

ANTES DA CARDIOVERSÃO

RNI subterapêutico antes da CV Sem

anticoagulação RNI terapêuticoantes da CV

FA < 48 horas com anticoagulação 13 – 15% 9,8 % 1,1 - 1,9 – 2,9 – 3,6 % FA < 48 horas Sem anticoagulação 0 % 4 % trombo

10% contraste espontâneo denso

J Am Soc Echocardiogr 2009;22:1403 Eur j Echocardiography 2004;5:257 J Cardiovasc electrophysiol 2010;21:849 Europace 2010;12:927 Circ J 2010;74:1081 JACC 1995;25:1354 Dabigatran 110 e 150 mg BID 1,2 – 1,8 % FA crônica FE < 40% AE > 45 mm FA aguda < 48 H: 1,4%

(4)

Caso 1: FA < 12 horas, CHA

₂

DS

₂

-VASc = 0



Paciente 38 anos, com FA após libação alcoólica em

Boite, com 6 horas de duração



Normotenso, não diabético, sem cardiopatia estrutural e

ausência de doença coronariana ou cerebrovascular:

CHA

₂

DS

₂

-VASc = 0



PA: 120 x 80 mmHg. FC = 136 bpm



Bulhas arrítmicas e sem sopros

(5)

Qual a conduta mais adequada ?



A) Proceder à reversão farmacológica e/ou elétrica, sem

anticoagular nem antes e nem depois;



B) Realizar ETE. Se negativo para trombo, administrar HBPM ou

NOAC 2 a 4 horas antes e manter a anticoagulação oral

definitiva



C) Controle da FC com betabloqueador, anticoagular por 3 a

4 semanas, realizar a CV (elétrica ou farmacológica) e

antiacoagular por tempo indefinido;



D) Administrar HBPM ou NOAC 2 a 4 horas antes, cardioverter

e manter o anticoagulante por mais 4 semanas



E) Administrar HBPM ou NOAC, cardioverter e manter o

(6)

Decisão de anticoagulação no serviço de

emergência, em pacientes com FA < 48 horas.

Diretrizes canadenses 2014

PACIENTE ESTÁVEL ?

SIM NÃO

CHA2DS2-VASc = 0 / 1

CVE OU CVF SEM ACO PRÉVIO CHA2DS2-VASc 0 NÃO ANTICOAGULAR APÓS CHA2DS2-VASc 1 ANTICOAGULAR APÓS HIPOTENSÃO ISQUEMIA EDEMA PULMONAR CVE URGENTE E ANTICOAGULAR IMEDIATAMENTE MANTER ACO 1 MÊS ACO DEFINITIVO SE CHA2DS2VASc ≥ 2 CHA2DS2-VASc ≥ 2 VALVOPATIA REUMÁTICA PRÓTESE VALVAR CONTROLE DE FC ACO 3 SEMANAS ANTES DA CV E MANTER APÓS ACO + ETE, CVE E MANTER APÓS FC > 150

(7)

PREVENÇÃO DE AVC EM PACIENTES PARA CV

– AHA / ACC / HRS 2014

SITUAÇÃO CLÍNICA CR - NE

FA ou FTA < 48 H. com alto risco de AVC (CHA2DS2-VASc ≥ 2), dar heparina/HBPM/NOAC o mais rápido possível antes ou logo após

a CV e manter anticoagulação a longo prazo I - C FA ou FTA < 48 horas com baixo risco de AVC (CHA2DS2-VASc =

0), heparina, HBPM ou NOAC podem ser considerados ou então

não anticoagular antes e não anticoagular após a CV IIb - C ACO de longo prazo (> 30 dias) após a CV deve ser baseada no

risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) I - C

(8)

Caso 2: FA entre 12 e 48 horas,

CHA

₂

DS

₂

-VASc = 0



Paciente 55 anos, iniciou palpitação taquicárdica há cerca

de 36 horas, acompanhado de cansaço e falta de ar.



Não hipertenso, nem diabético ou portador de cardiopatia

estrutural ou isquêmica: CHA

₂

DS

₂

-VASc = 0



PA = 110 x 80 mmHg. FC = 124 bpm



ECG: FA com alta RV e sem outras alterações



Bulhas arrítmicas e sem sopros

(9)

Qual a conduta mais adequada ?



A) Proceder à reversão farmacológica e/ou elétrica, sem

anticoagular nem antes e nem depois;



B) Realizar ETE. Se negativo para trombo, administrar HBPM ou

NOAC por 2 a 4 horas antes e manter a anticoagulação oral

definitiva



C) Controle da FC com betabloqueadores, anticoagular por 3

a 4 semanas, realizar a CV (elétrica ou farmacológica) e

antiacoagular por tempo indefinido;



D) Administrar HBPM ou NOAC 2 a 4 horas antes, cardioverter

e manter o anticoagulante por mais 4 semanas



E) Administrar HBPM ou NOAC, cardioverter e manter o

anticoagulante permanentemente

(10)

PREVENÇÃO DE AVC EM PACIENTES PARA CV

– AHA / ACC / HRS 2014

(11)

FINISH CARDIOVERSION STUDY

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS DE ACORDO COM O TEMPO DE CV

TEMPO DE CV OR (IC 95%) P

12 – 24 H. VS < 12 H. 4,0 (1,7 – 9,1) 0,001

24 – 48 H. VS < 12 H. 3,3 (1,3 – 8,9) 0,02

% EVENTOS EMBÓLICOS DE ACORDO COM O TEMPO E O CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc < 12 H 12 – 24 H 24 – 48 H P

0 - 1 0,2% 0,4% 0,9% 0,06

≥ 2 0,5% 2,0% 1,2% 0,008

JAMA 2014;312:647

(12)

Prevenção de AVC em pacientes

para CV – ESC 2016

Anticoagulação com heparina ou NOAC deve ser iniciada o

mais rápido possível antes de toda CV de FA ou FTA IIa - B CV precoce sem ECO TE pode ser realizada se FA < 48 horas IIa - B

PTs com CHA2DS2-VASc ≥ 2, anticoagulação oral permanente deve ser realizada a despeito do método de CV ou da aparente manutenção do RS. Pacientes CHA2DS2-VASc = 0,

anticoagular por 4 semanas

I - B

Eur Heart J 2016;37:2893-2962 Anticoagular precisa, mas não por 3 semanas antes e não precisa de ETE

(13)

Caso 3: FA < 48 horas, CHA

₂

DS

₂

-VASc = 1



Paciente masculino, 60 anos, apresentando palpitação

taquicárdica rápida e irregular há cerca de 40 horas;



Procurou o PSC e o ECG mostrou FA com FC em torno de 100

bpm e PA 130 x 90 mmHG.



Hipertenso, não diabético e sem cardiopatia estrutural ou

(14)

Qual a conduta mais adequada ?



A) Proceder à reversão farmacológica e/ou elétrica, sem

anticoagular nem antes e nem depois;



B) Realizar ETE. Se negativo para trombo, administrar HBPM ou

NOAC por 2 a 4 horas antes e manter a anticoagulação oral

definitiva



C) Controle da FC com betabloqueadores, anticoagular por 3

a 4 semanas, realizar a CV (elétrica ou farmacológica) e

antiacoagular por tempo indefinido;



D) Administrar HBPM ou NOAC 2 a 4 horas antes, cardioverter

e manter o anticoagulante por mais 4 semanas



E) Administrar HBPM ou NOAC 2 a 4 horas antes, cardioverter e

(15)

PREVENÇÃO DE AVC EM PACIENTES PARA CV

– AHA / ACC / HRS 2014

(16)

Prevenção de avc em pacientes

para cv – ESC 2016

Anticoagulação com heparina ou NOAC deve ser iniciada o

mais rápido possível antes de toda CV de FA ou FTA IIa - B CV precoce sem ECO TE pode ser realizada se FA < 48 horas IIa - B

PTs com CHA2DS2-VASc ≥ 2, anticoagulação oral permanente deve ser realizada a despeito do método de CV ou da aparente manutenção do RS. Pacientes CHA2DS2-VASc = 0,

anticoagular por 4 semanas

I - B

Eur Heart J 2016;37:2893-2962 Anticoagular precisa, mas não por 3 semanas antes e não precisa de ETE

(17)

FINISH CARDIOVERSION STUDY

COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS DE ACORDO COM O TEMPO DE CV

TEMPO DE CV OR (IC 95%) P

12 – 24 H. VS < 12 H. 4,0 (1,7 – 9,1) 0,001

24 – 48 H. VS < 12 H. 3,3 (1,3 – 8,9) 0,02

% EVENTOS EMBÓLICOS DE ACORDO COM O TEMPO E O CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc < 12 H 12 – 24 H 24 – 48 H P

0 - 1 0,2% 0,4% 0,9% 0,06

≥ 2 0,5% 2,0% 1,2% 0,008

JAMA 2014;312:647

(18)

Caso 4: FA < 12 horas, CHA

₂

DS

₂

-VASc = 4



Homem, 77 anos, com palpitação taquicárdica rápida,

mal estar e dispnéia há cerca de 8 horas;



Hipertenso e diabético: CHA

₂

DS

₂

-VASc = 4



No atendimento, FA com FC em torno de 120 bpm. PA

(19)

Qual a conduta mais adequada ?



A) Proceder à reversão farmacológica e/ou elétrica, sem

anticoagular nem antes e nem depois;



B) Realizar ETE. Se negativo para trombo, administrar HBPM ou

NOAC por 2 a 4 horas antes e manter a anticoagulação oral

definitiva



C) Controle da FC com betabloqueadores, anticoagular por 3

a 4 semanas, realizar a CV (elétrica ou farmacológica) e

antiacoagular por tempo indefinido;



D) Administrar HBPM ou NOAC 2 a 4 horas antes, cardioverter

e manter o anticoagulante por mais 4 semanas



E) Administrar HBPM ou NOAC 2 a 4 horas antes, cardioverter e

manter o anticoagulante permanentemente

(20)

Decisão de anticoagulação no serviço de

emergência, em pacientes com FA < 48 horas

diretrizes canadenses 2014

PACIENTE ESTÁVEL ?

SIM NÃO

(21)

Pacientes de alto risco tromboembólico (CHA

₂

DS

₂

-VASc≥4)

e FA < 48 horas devem receber anticoagulante por 3

semanas antes ou realizar ecocardiograma transesofágico

antes da CV. Deve-se considerar também que o risco de

AVC é maior em FA entre 12 e 48 H, em comparação com

< 12 H.

(22)

Caso 5: FA < 48 horas e com

repercussão HD



Paciente de 66 anos, hipertenso e diabético, deu

entrada no PSC com palpitação taquicárdica, sudorese

e confusão mental: CHA

₂

DS

₂

-VASc = 3



Início do quadro há cerca de 1 hora



Ao exame: PA 60 x 40 mmHg, sudorese, má perfusão

capilar de extremidades

(23)

Qual a conduta mais adequada ?



A) Proceder à reversão farmacológica e/ou elétrica, sem

anticoagular nem antes e nem depois;



B) Realizar ETE. Se negativo para trombo, administrar HBPM ou

NOAC por 2 a 4 horas antes e manter a anticoagulação oral

definitiva



C) Controle da FC com betabloqueadores, anticoagular por 3

a 4 semanas, realizar a CV (elétrica ou farmacológica) e

antiacoagular por tempo indefinido;



D) Administrar HBPM ou NOAC 2 a 4 horas antes, cardioverter

e manter o anticoagulante por mais 4 semanas



E) Administrar HBPM ou HNF, cardioverter imediatamente e

(24)

Decisão de anticoagulação no serviço de

emergência, em pacientes com FA < 48 horas

diretrizes canadenses 2014

PACIENTE ESTÁVEL ?

SIM NÃO

(25)

Conclusões

1)

FA < 48 horas, CHA2DS2-VASc = 0

Não anticoagular nem antes e nem depois (FA < 12 horas) Se anticoagular não está errado (FA = 12 a 48 horas)

2)

FA < 48 horas, CHA2DS2-VASc = 1

Cardioversão imediata permitida

HBPM ou NOAC2 a 4 horas antes e no mínimo 4 semanas

3)

FA < 48 horas, CHA2DS2-VASc ≥ 2

NOAC ou HBPM imediatamente antes da CV e manter indefinidamente (ESC 2016) ou

Controle da FC e anticoagulação por 3 semanas (Canadense) antes da CV

Ou iniciar HBPM ou NOAC, realizar ETE e cardioverter (Canadense)

(26)

Conclusões

-

Pacientes com valvopatia reumática, prótese valvares,

passado de AVC/AIT/ES ou CHA

₂

DS

₂

-VASc ≥ 4:

- Não cardioverter de imediato - Controlar a FC

- Anticoagular por no mínimo 3 semanas antes - Avaliar a necessidade de CV posteriormente

- Pode-se iniciar heparina ou HBPM ou NOAC e realizar o ETE