ABORDAGEM TEÓRICA E PRÁTICA SOBRE A REABILITAÇÃO DE PACIENTES PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO, E
DESENVOLVIMENTO DE UM EQUIPAMENTO/PROTÓTIPO: UMA POSSIBILIDADE INOVADORA DE TRATAMENTO
KARINA ALVES CANDIDO FERREIRA
Dissertação apresentada ao setor de Pós-Graduação de Arquitetura, Artes e Comunicação da Universidade Estadual Paulista como requisito parcial para obtenção do título de MESTRE em Desenho Industrial na Área de concentração: Ergonomia
BAURU 2009
ABORDAGEM TEÓRICA E PRÁTICA SOBRE A REABILITAÇÃO DE PACIENTES PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO, E
DESENVOLVIMENTO DE UM EQUIPAMENTO/PROTÓTIPO: UMA POSSIBILIDADE INOVADORA DE TRATAMENTO
KARINA ALVES CANDIDO FERREIRA Orientador: Prof. Dr. João Candido Fernandes
Dissertação apresentada ao setor de Pós-Graduação de Arquitetura, Artes e Comunicação da Universidade Estadual Paulista como requisito parcial para obtenção do título de MESTRE em Desenho Industrial na Área de concentração: Ergonomia
BAURU 2009
Ao meu marido, Cristiano, pela paciência e por acreditar em mim; Aos meus pais, Marlene e Edgar, pelo apoio e incentivo; A Silvana Amaral, por ser tão amiga e companheira,
– Bauru, por terem me acolhido e a este trabalho de maneira tão confiante.
Ao Prof. João Candido Fernandes, pela atenção e dedicação prestada a mim e a este trabalho.
A minha querida amiga Patrícia Nunes, por ser um privilégio tê-la sempre presente e contribuindo nos grandes momentos da minha vida.
Aos pacientes, por se disporem de seu tempo e dificuldades para ajudarem na busca de caminhos para um aproveitamento melhor dos recursos disponíveis da fisioterapia.
Aos fisioterapeutas Fernando Oliveira e Mauro Audi pelo convívio e prontidão e ajuda durante determinado período para o desenvolvimento deste trabalho.
Ao Jair Paiola Junior, por tanto ajudar no suporte gráfico.
Ao meu marido Cristiano, pelo carinho, paciência, demonstrando sempre companheirismo e cumplicidade.
25 de julho de 1978
Adamantina Nascimento
FORMAÇÃO ACADÊMICA
1998 - 2001 Graduação em Fisioterapia pela Universidade de Marília – UNIMAR
2002 – 2004 Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade Salesianas de Lins
2004 – 2006 Aperfeiçoamento em Reeducação Postural Global (RPG) pelo Instituto Mineiro de Estudos Sistêmicos
ATIVIDADES PROFISSIONAIS
2001 – 2005 Fisioterapeuta da UNIMED – Marília - SP
2006 – 2007 Fisioterapeuta na Clinica Santé de
1.INTRODUÇÃO ... 01
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 04
2.1. O que é AVE? ... 05
2.2. Sintomas e alterações motoras após um AVE ... 07
2.3. A reabilitação ... 10
2.3.1. Calor ... 12
2.3.2. Estimulação elétrica funcional (FES) ... 13
2.3.3. Biofeedback eletromiográfico... 14
2.3.4. Exercícios para o controle motor ... 16
2.3.5. Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) ... 19
2.3.6. Técnicas baseadas na estimulação cutânea ... 20
2.3.7. Método Bobath ... 22
2.4. Suspensoterapia ... 23
2.5. Equipamentos elaborados baseados na suspensoterapia ... 31
2.6. A ergonomia do produto e objetivos ... 34
3. OBJETIVO ... 37 3.1 Objetivos específicos ... 38 4. MATERIAIS E METODOS ... 39 4.1 MATERIAL IMPREGADO ... 40 4.2 Método ... 42 5. RESULTADOS E DISCUSÃO... ... 50 5.1 Desenvolvimento do equipamento... 51 5.2 5.2 Teste do equipamento ... 57
6. CONCLUSÃO ... 68
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ... 70
ANEXOS ... 74
Anexo 1- Carta de informação ao sujeito da pesquisa ... ...75
Figura 1 – Equipamento elaborado por Rui Toledo em 1993 ... 34
Figura 2 - Placa de aço inox e acoplador com dois manípulos... 41
Figura 3 – Um braço longo. ... 41
Figura 4 – Duas cintas contendo quatro mosquetões ... 42
Figura 5 – Duas braçadeiras ... 42
Figura 6– Idéia inicial para o desenvolvimento do produto ... 43
Figura 7 – Músculos responsáveis pela realização da marcha ... 45
Figura 8 – Paciente em posição de repouso ... 46
Figura 9 – Posicionamento das braçadeiras... 46
Figura 10 – Paciente tentando realizar a seqüência de movimentos ... 47
Figura 11 – Protótipo da primeira idéia para fabricação do equipamento. ... 52
Figura 12 – Segundo protótipo elabora para a fabricação do equipamento ... 54
FIGURA 13 – Detalhes do equipamento ... 55
FIGURA 14 – Equipamento montado e completo ... 56
FIGURA 15 – Paciente realizando o movimento de flexão de joelho e quadril ... 58
FIGURA 16 – Paciente iniciando extensão de joelho sem coordenação motora ... 59
FIGURA17 – Paciente realizando extensão total de joelho ... 59
FIGURA 18 – Com o tratamento convencional resultados na flexão de quadril... 63
FIGURA 19 – Com a utilização do aparelho resultados do movimento na flexão de quadril ... 63
FIGURA 20 – Com o tratamento convencional resultados do movimento na flexão de joelho. ... 64
extensão de joelho ... 65 FIGURA 23 – 23 No tratamento convencional resultados do movimento na
extensão de quadril. ... 65 FIGURA 24 – Com a utilização do aparelho resultados do movimento na
extensão de joelho ... 66 FIGURA 25 – Com a utilização do aparelho resultados do movimento na
Tabela 1 – Graus dos Testes Musculares ... 26 Tabela 2 – Movimentos que os pacientes realizavam com tratamento convencional ... 46 Tabela 3 – Questionário realizado pelo fisioterapeuta, após o atendimento do
Resumo
FERREIRA, K.A.C. Abordagem teórica e prática sobre a reabilitação de pacientes neurológicos portadores de acidente vascular encefálico, e desenvolvimento de um produto/equipamento que represente uma possibilidade inovadora de tratamento. Bauru, Universidade Estadual Paulista, 2009.
Objetivo: Apresentar uma proposta de um produto/equipamento, que represente uma possibilidade de ajuda e benefício ao tratamento e qualificação da intervenção médica aos portadores de acidente vascular encefálico que apresentem como seqüela pequenos graus de força muscular ou que não tenham consciência corporal e ou não respondem a estímulos. Buscando promover uma melhor qualidade de vida para o usuário e para o profissional que irá manipulá-lo.
O método para o desenvolvimento do produto foi baseado na suspensoterapia, após sua fabricação foram realizados testes com o produto, e aplicado um questionário aos fisioterapeutas que realizaram os testes. Os exercícios em suspensão demonstraram ser uma alternativa útil em substituição a técnicas tradicionais, sobretudo nos estágios iniciais do tratamento de pacientes portadores de acidente vascular encefálico em que há necessidade de mobilização passiva e ativo-assistida.
Com a gravidade e o atrito eliminados, os pacientes conseguiram realizar ou esboçar movimento com maior facilidade, e possibilitando ainda trabalho dos pacientes que não têm consciência corporal ou não respondem a estímulos.
No que diz respeito ao tratamento manual e comparando com a utilização do equipamento diminui a apreensão e a fadiga tanto para o paciente quanto para o fisioterapeuta, e demonstrou ser um meio prático e seguro para auxiliar a mobilização precoce.
Abstract
FERREIRA, K.A.C. Theoretical and practical approach to the rehabilitation of neurological patients carriers of encephalic vascular accident, and development of a product/equipment which represents an innovative possibility of treatment. Bauru, Universidade Estadual Paulista, 2009.
Objectives: This work aims at presenting a proposal of a product/equipment, which represents a possibility of helping and benefiting treatment and qualification of medical intervention on the carriers of encephalic vascular accident who present as sequel small degree of muscular strength or who are not conscious of the body and or do not respond to stimuli. In order to try to reach a better quality of life to the user and to the professional who is going to handle it.
The method of the development of the product was based on the suspension therapy, after its manufacturing tests were made with the product, and a questionnaire was applied to the physiotherapists who performed the tests. The exercises in suspension showed to be a useful alternative to the replacement of traditional techniques, especially in the early stages of treatment of the patients carrying encephalic vascular accident in which there is the need of passive mobilization and active assistance.
By eliminating gravity and attrition, the patients managed to realize or rough movements more easily and even enabled working on the patients who do not have conscience of the body or do not respond to stimuli.
When it comes to the manual treatment in comparison with the usage of the equipment it reduces the apprehension and fatigue both to the patient and the physiotherapist, and it showed to be a practical and safe means of helping an early mobilization.
O aumento da população da Terceira Idade no Brasil e no mundo tem sido bastante noticiado e comentado tanto na literatura especializada quanto nos meios de comunicação. Há países como Japão, Suécia, Espanha, entre outros, com um contingente de mais de 20% de cidadãos maiores de 60 anos de idade. Projeções para 2050 nos revelam uma situação jamais imaginada: a de que a Terceira Idade será superior numericamente aos integrantes da faixa compreendida entre zero e 15 anos.
Segundo o Ministério da Saúde a primeira doença mais comum ocorrida na terceira idade são as doenças cardiovasculares em seguida vêm os “derrames”, assim popularmente chamados os acidentes vasculares encefálicos.
Após a lesão do neurônio motor, a fraqueza muscular se reflete na dificuldade de se gerar força no membro acometido. Isto ocorre pela perda da ativação das unidades motoras. Essa alteração limita a habilidade de executar atividades funcionais como caminhar, subir e descer escadas e atividades como cuidados pessoais, se alimentar e tomar banho.
Ao desenvolver o movimento de um membro, são encontradas dificuldades em relação à ação da gravidade sobre o membro a ser trabalhado, impossibilitando a movimentação de flexão (dobrando) ou de extensão (esticando).
Negligenciar a incapacidade em seus estágios iniciais é muitíssimo mais custoso do que um programa agressivo inicial de reabilitação que restaurará o indivíduo à auto-suficiência e desempenho funcional ótimo. O desenvolvimento da reabilitação como parte integrante da assistência médica abrangente, compreensiva, e sua aplicação à restauração das pessoas com deficiências
contínuas ao seu nível ótimo de desempenho em seus lares aumentarão a eficiência do nosso sistema de assistência à saúde, conforme análise de custo benefício.
Para a reabilitação de indivíduos portadores de deficiência motora, sejam elas em membros superiores e/ou inferiores, não é encontrado nenhum equipamento que possa auxiliar no tratamento específico para reverter à lesão do neurônio motor, possibilitando uma melhora na geração de força no membro acometido após um AVE (acidente vascular encefálico).
Baseado na suspensoterapia, uma idéia muito antiga e muito pouco utilizada, uma técnica especial de exercícios terapêuticos, na qual uma parte ou todo o corpo do paciente é suspenso por meio de cordas, molas ou polias que são ligadas a amarras e fixado por ganchos, provocando uma modificação ou eliminação dos efeitos da gravidade e do atrito sobre o corpo, tornando possível a realização de movimento articular significativos, inclusive pessoas com lesão cerebral com músculos demasiadamente fracos.
A pesquisa foi abordada com intuito de apresentar uma proposta de um produto/ equipamento, que represente uma possibilidade de ajuda e benefício ao tratamento e qualificação da intervenção médica indicada aos pacientes que apresentam seqüelas de acidente vascular encefálico em estágio inicial e com pequenos graus de musculatura. Como o produto se relaciona da forma homem- maquina - ambiente, o estudo da ergonomia do produto se faz de fundamental importância para que o produto e o ambiente possam funcionar harmoniosamente com o homem, de modo que o desempenho dos mesmos seja adequado, promovendo uma melhor qualidade de vida para o usuário e para quem o manipula.
2.1 O que é AVE?
Durante a 1ª metade do século, havia pouca especialização em neurologia, e uma abordagem era usada na maioria dos pacientes com condições incapacitantes. Poucas teorias foram apresentadas para explicar a base do tratamento, que muitas vezes era direcionado á recuperação, o mais rápido possível, não importando o meio. Os pacientes com acidente vascular encefálico (AVE), eram estimulados a redobrar a função usando o lado não acometido para compensar a paralisia do lado afetado. Fazendo com que conduzisse a um desequilíbrio constante no movimento e na postura, apresentando contraturas no braço e na perna do lado afetado. Já hoje em dia, quatro décadas depois, é relativamente raro ver, pacientes com contraturas graves (DOWNIE, 1998).
Sullivan (2004) define acidente vascular encefálico (AVE) como “o surgimento agudo de uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral tendo como sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro”.
Recentemente o AVC (acidente vascular cerebral) vem sendo substituído pelo termo AVE (acidente vascular encefálico) para designar os problemas cerebrovasculares que acompanham as lesões hemorrágicas (derramamento de sangue fora dos vasos) ou isquêmicas (suspensão ou deficiência da circulação que irriga um órgão), Sullivan (2004) ainda diz que para ser classificado como AVE os déficits neurológicos focais devem persistir por pelo menos 24 horas.
Os acidentes vasculares hemorrágicos e isquêmicos têm padrões diferentes de recuperação. Nas lesões por isquemia os danos apresentam-se
subitamente, ficando visível de imediato. Em contraste, com acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, a extensão da lesão parece maior no início, devido à inflamação que circunda o local de sangramento. Uma parte da recuperação inicial nos acidentes hemorrágicos pode ser atribuída á resolução da inflamação (STOKES, 2000).
Os principais fatores de risco para se ter um AVE é a hipertensão, doenças cardíacas coronárias e diabetes, sendo 70% hipertensão, 15% doenças cardíacas coronárias e 15% de diabetes. O AVE é a maior causa simples de incapacidade neurológica, sendo que 31% requer assistência, 20% precisa de ajuda para caminhar, 16% estão em instituições para pacientes crônicos, 17% ficam vocacionalmente deficientes depois dos 75 anos (STOKES, 2000).
Shumway (2003) diz que um acompanhamento em longo prazo revela que os sobreviventes do AVE tiveram uma boa chance de completa recuperação funcional. Para aqueles que ficaram com graves insuficiências neurológicas e funcionais, estudos têm demonstrado que a reabilitação é efetiva, podendo melhorar a habilidade funcional.
Existem alguns sinais de advertência para o acidente vascular encefálico como: dores de cabeça súbita e forte sem causa conhecida, fraqueza ou entorpecimento súbito de um lado do corpo, como rosto, braço e perna, perda da fala ou dificuldade de falar ou entender a fala, perda de visão ou embasamento súbito particularmente em apenas um dos olhos e tonturas, instabilidade ou quedas súbitas. A importância de reconhecer os sinais precoces de advertência reside em iniciar imediatamente o tratamento de emergência (PALMER, 2000).
A deficiência motora envolve paralisia dos músculos do lado afetado do corpo contralateral a área da lesão cerebral do neurônio motor superior, a fraqueza muscular se reflete na dificuldade de se gerar força e sustentá-la. Isto ocorre pela perda da ativação das unidades motoras, mudanças na ordem de recrutamento e mudança na freqüência de disparo, isso faz com que limitam as atividades funcionais (DOWNIE, 1998).
2.2 Sintomas e alterações motoras após um AVE
Após um AVE o indivíduo pode evoluir com distúrbios na comunicação, na memória, alterações visioespaciais, alterações sensoriais e motora. Aqui daremos ênfase às alterações motoras em membros inferiores, que se traduzem por fraqueza muscular e aumento ou diminuição do tônus muscular que é caracterizada pela resistência oferecida pelos músculos para o estiramento contínuo (PALMER, 2000).
A fraqueza muscular resultante após a instalação da patologia é habitualmente considerada um resultado do desuso da perna paralisada. Após a lesão do neurônio motor há a redução no número de unidades motoras funcionantes (PALMER, 2000).
A perda desse funcionamento das unidades não começa apenas no primeiro mês de AVE, estando completa dentro de seis meses, por esse motivo é necessário à movimentação constante desse membro ganhando tempo para evitar ao máximo a instalação definitiva da seqüela (DOWNIE, 1998).
O sintoma clássico em um AVE é a hemiplegia (paralisia de um dos lados dos corpos), segundo Shumway (2003) a hemiplegia é uma das muitas
manifestações da enfermidade neurovascular que ocorre em acidentes vasculares cerebrais envolvendo o hemisfério ou o tronco encefálico.
Pacientes com hemiplegia resultante de um AVE tem deficiência de movimento que levam a limitações funcionais e incapacitantes. Estes problemas se manifestam como uma perda de mobilidade no tronco e nas extremidades, padrões atípicos de se mover, estratégias compensatórias e ações involuntárias do lado afetado acarretando perda da independência na vida diária (SHUMWAY, 2000).
Os principais problemas para a realização do movimento em pacientes acometidos pelo acidente vascular ocorrem por causa da fraqueza e deficiência tonais como a hipertonacidade (estado em que o tono muscular está aumentado) ou flacidez (estado em que o tono está diminuído), podendo haver também outras perturbações de movimento como a ataxia onde o paciente apresenta instabilidades de tronco e excessivo movimento de membros (EDWARDS, 1999).
Pacientes com hemiplegia apresentam insuficiência de movimento, movimentos atípicos e padrões compensatórios indesejáveis. Estando em pé, o paciente tem problemas para recrutar força no lado afetado. A pelve apresenta inclinação para baixo e os quadris e joelhos se dobram, essa flexão combinada com uma tendência para colocar mais peso na perna forte ou “normal”, põe o tornozelo em flexão plantar e nenhum peso (do corpo) é suportado no calcanhar (EDWARDS, 1999).
O braço pesado puxa o corpo para uma flexão criando uma aparência de um ombro baixo. Para ficar em pé e caminhar, um eixo compensatório do corpo faz com que o paciente não tenha equilíbrio para andar, havendo
necessidade do uso de uma bengala para ajudá-lo. Esses pacientes se movem com padrões de movimentos que para caminhar incluem o balanceio (padrões de iniciação proximal pélvico do caminhar com rotação interna e externa de joelho ou inclinação pélvica posterior com abdução do quadril e flexão maior do joelho), com apoio inicial nos artelhos ou em todo o pé, perda da extensão do quadril e a habilidade de usar a perna para iniciar uma progressão para frente. Com a fraqueza muscular, o tornozelo se plantiflexiona e o punho se flexiona. O pé e a mão giram no tornozelo os padrões dos dedos da mão e do pé fazem um curvamento fechado (EDWARDS, 1999).
Com esses padrões de movimento o equilíbrio é freqüentemente precário e ajudas externas são necessários para o apoio, os pacientes confiam nos movimentos do braço e perna não envolvidos e sem utilizar os movimentos bilaterais no tronco, promovendo padrões assimétricos e levando a fortes padrões espásticos (SHUMWAY, 2000).
A espasticidade é um distúrbio dos reflexos espinhais proprioceptivos manifestados clinicamente como um movimento abrupto de hiperreflexia do tendão e um aumento no tônus muscular, que se torna mais aparente quanto mais rápido for o movimento de estiramento. Na hemiplegia, a espasticidade é caracterizada por aumento dos movimentos abruptos dos tendões, e um aumento no tônus muscular que é maior nos músculos flexores do braço e extensor da perna. Na maioria dos casos, a espasticidade não se desenvolve imediatamente, o desenvolvimento da espasticidade será determinado não somente pela extensão e gravidade do dano supra-espinhal, mas também pelas influências ambientais, tais como postura e esforço e fatores psicológicos como motivação do paciente (EDWARDS, 1999).
Através do tratamento direcionado para cada problema específico do paciente, em relação à extensão e gravidade do tônus alterado e mudanças potenciais nas prioridades mecânicas do músculo, o resultado será mais positivo. Somente pela inibição da espasticidade e facilitando o movimento mais normal numa melhora da experiência de tônus postural, pode ocorrer o reaprendizado do movimento seletivo (STOKES, 2000).
Em pacientes com acidente vascular encefálico os padrões de espasticidade muitas vezes são vistos como sendo predominantemente na musculatura antigravitacional (músculos responsáveis pela posição ereta do corpo contra a ação da gravidade), essa musculatura tem o objetivo de estabilizar as articulações em oposição à gravidade, a postura forma uma base eficiente para o movimento, neste caso a postura é modificada constantemente. A intensidade e distribuição do trabalho muscular necessário dependem do padrão postural e das características do indivíduo que a assumem (Assad et al., 2005).
A maioria dos pacientes após um AVE demonstra espasticidade extensora nos membros inferiores. A gravidade e a distribuição desse tônus anormal serão determinadas pela localização e extensão da lesão (Assad et al., 2005).
2.3. A reabilitação
A Medicina de Reabilitação é reconhecida atualmente como parte necessária a integrar o tratamento das doenças incapacitantes crônica. Os serviços de reabilitação estão sendo cada vez mais pagos sob os vários
sistemas de seguro para financiamento da assistência à saúde. Hospitais, instalações de assistência ampliada e instituições de abrigo estão procurando serviços de reabilitação para pessoas cronicamente enfermas e incapacitadas (HALL, 2001).
As demandas de serviços de reabilitação estão crescendo mais depressa do que está sendo treinado o profissional (HALL, 2001).
A reabilitação tem como proposta habilitar o paciente a experimentar um estilo de vida mais normal quando possível e minimizar os efeitos do tônus anormal em relação à função. Pacientes com disfunção neurologia resultando em postura e movimentos anormais têm grandes riscos de desenvolver deformidade estrutural. O tratamento para controlar a postura corporal e o movimento deve ser iniciado no começo da doença ou o dano neurológico e continuado até existir o perigo de complicações secundárias (HALL, 2001). A duração de internação para os pacientes com AVE atualmente é de dois a quatro dias e, depois disso, segue-se para algumas hipóteses: volta para casa com ou sem os serviços domiciliares ou vai para uma clínica de reabilitação com instalações especiais para se fortalecer o suficiente e dar início à reabilitação (SHUMWAY, 2000).
Pensava-se que a recuperação da função motora em membros inferiores após um AVE estaria completa depois de três a seis meses do inicio da doença, porém Umphred (2004) em suas pesquisas mostrou que a reabilitação pode continuar durante meses ou anos. Os ganhos funcionais iniciais depois do AVE são atribuídos á redução do edema cerebral absorção do tecido danificado e a melhora do fluxo vascular local. O SNC (sistema nervoso central) reage á lesão com uma variedade de processos morfológicos
potencialmente reparados, após esses processos os sintomas clínicos da doença após seis meses aproximadamente diminuem de gravidade (SHUMWAY, 2000).
As unidades motoras responsáveis pela inervação influenciam a capacidade do indivíduo gerar força muscular. O exercício de fortalecimento dos músculos acometidos pela lesão e o treinamento dos músculos sinergistas (ação simultânea de diversos músculos na realização de uma função) irão proporcionar apoio funcional do membro inferior lesado (DOWNIE, 1998).
A reabilitação pode ser iniciada no primeiro ou segundo dia após a instalação do derrame cerebral. Durante a fase de recuperação, os membros inferiores afetados pelo derrame cerebral passam de um estado de flacidez para reflexos de estiramento exacerbados chamado de espasticidade (KOTTKE, 1986).
Para ajudar na reabilitação dos portadores de lesão cerebral existem algumas técnicas, aqui será realizada uma revisão bibliográfica sobre todos os tratamentos e equipamentos de suspensoterapia existentes na recuperação de um paciente portador da lesão (KOTTKE, 1986).
2.3.1Calor
O uso de calor tem efeito temporário em reduzir a espasticidade. Essa redução permite um breve período quando o paciente pode praticar melhor certos exercícios, a aplicação de calor terapêutico ao corpo é denominada termoterapia e os métodos de aquecimento são classificados como superficiais ou profundos. Os efeitos do calor sobre a taxa metabólica, a inflamação e a
dinâmica do sangue e dos fluidos são, em geral opostos ao do frio. A aplicação de calor diminui a dor e o espasmo muscular. O uso dessa técnica é indicado nos estágios inflamatórios subagudos e crônicos de uma lesão (STARSKEY, 2001).
Porém a abordagem mais difundida para a espasticidade é o uso de drogas, existem diversas classes de drogas com diferentes locais de ação. Embora algumas delas reduzam mensuravelmente a espasticidade, quando pacientes que as experimentam têm a opção de continuar ou deixar o uso do antiespasmódico, vários desistem do tratamento com as drogas e toleram o aumento da espasticidade porque eles não gostam dos efeitos colaterais do medicamento (KOTTKE, 1986).
2.3.2 Estimulação elétrica funcional (FES)
É utilizada para melhorar ou facilitar o controle funcional. Ela é usada em pacientes com lesão da medula espinhal (LME), lesão cerebral por trauma (TCE), acidente vascular encefálico (AVE) e outras disfunções SNC que apresentam inervações (STARKEY, 2001).
A estimulação é geralmente aplicada em pulsos de curta duração com uma freqüência suficiente para fornecer contrações musculares suaves e movimentos adequados, indicando a velocidade e tempo necessário para sincronizar a estimulação com atividade funcional. A duração da intervenção depende do propósito e pode variar algumas poucas contrações durante a atividade funcional, repetindo diariamente de três a cinco vezes por semana (SHUMWAY, 2000).
A FES computadorizada para ciclo ergométrico e deambulação também têm apresentado um aumento na massa muscular, força e resistência do músculo. Induzida eletricamente, aumento da circulação, diminuição do edema e tem efeito cinético na auto-imagem (SHUMWAY, 2000).
Os efeitos demonstrados da FES indicam claramente que ela é uma ferramenta valiosa para suplementar atividade funcional. Porém a praticidade e custo das aplicações dos sistemas computadorizados complexos precisam claramente de estudos adicionais e desenvolvimento tecnológico (STARSKEY, 2001).
2.3.3 Biofeedback eletromiográfico
O BFEMG pode ser utilizado para auxiliar um paciente a obter níveis mais altos de ativação muscular em músculos paréticos, diminuição dos níveis de ativação muscular no músculo espásticos ou para conseguir um equilíbrio entre os pares de membros agonistas e antagonistas (Nelson et al., 2003).
DeBACHE (1989) descreve uma progressão de intervenção com BFEMG projetada para diminuir a espasticidade. O programa utiliza três estágios de intervenção:
1. Relaxamento dos membros espásticos;
2. Inibição da atividade do músculo durante o seu alongamento estático nas extremidades do movimento;
3. A contração do músculo antagonista ao membro espástico, com relaxamento do membro agonista, progredindo para promover a contração e o relaxamento dos músculos.
A investigação da atividade do membro agonista e antagonista na extremidade inferior na população de pacientes com AVE apontam à importância de concentrar a atenção na agonista fraco em oposição ao relaxamento do antagonista. Os pacientes incapazes de realizar movimento demonstraram níveis reduzidos de ativação (DEBACHE, 1989).
O BFEMG pode ser útil para diminuir a ativação do membro anormal. Existem evidências de uma aceleração da melhora na fase subaguda da reabilitação de pacientes com AVE e um possível desmascaramento de uma recuperação latente nas aplicações em casos mais crônicos. O efeito do aumento da amplitude de movimento (ADM) e da tensão muscular também seve ser relacionadas com o aumento do uso funcional da extremidade para que se aceite a BFEMG como uma das primeiras intervenções na reabilitação pós-AVE (Nelson et al., 2003).
A estimulação elétrica vai beneficiar com níveis de estimulação alta o suficiente para contrair músculos específicos que realizem uma tarefa específica. Por exemplo, contrair o músculo quadríceps como uma órtese mecânica durante o treino de marcha. À medida que o controle motor melhora, o paciente pode achar difícil iniciar a contração muscular ou necessitar de ajuda, por isso usa-se uma pequena contração estimulada anterior á contração voluntária mais intensa durante determinadas atividades (Nelson et al., 2003).
Portanto seria ideal se o paciente pudesse evoluir de dependente da contração estimulada para usuário apenas de uma pequena “dica” sensorial para conseguir realizar as atividades funcionais, até assumir completamente o controle necessário para a função (STARSKEY, 2001).
Nem todos os pacientes com AVE atingirão esse objetivo final, porém a maioria apresentará uma melhora no controle motor com adição da estimulação elétrica nos seus treinos normais da marcha e de força muscular. O objetivo dos programas de facilitação é que o paciente consiga controle necessário para reassumir a responsabilidade de informações sensoriais para serem processadas no sistema nervoso central (Nelson et al., 2003).
Na verdade a estimulação elétrica para reaprendizado motor após um AVE pode produzir efeitos desejados em virtude do fato de produzir a contração muscular desejada em músculos que caso contrário não seria de forma alguma ativados, seriam ativados de forma anormal ou responderiam de forma anormal (DEBACHE, 1989).
Kitchen (2003) ressalta que, ao utilizar este método houve evidências de efeitos positivos, embora estudos controlados adicionais sejam necessários para confirmar esses achados.
2.3.4 Exercícios para o controle motor
A história do exercício pós-AVE para controle motor é notável pela ampla aplicação clínica de abordagens de tratamento não comprovadas. Permanece obscuro com que extensão o exercício ou outra intervenção de reabilitação pode influenciar na recuperação de um AVE. Ao concorrer aos escassos recursos de reabilitação, os terapeutas criam os programas de exercícios pós-acidente vascular encefálico (FRONTENA et al., 2001).
FRONTENA et al. (2001) observaram que os membros paréticos da perna têm uma redução de fluxo, um aumento da produção de lactato e um
aumento do consumo de glicogênio maior do que os membros não paréticos da perna. A velocidade do estímulo e o recrutamento dos neurônios motores estão reduzidos em indivíduos hemiparéticos. Os efeitos dos exercícios não são conhecidos sobre as proporções do tipo de fibra no músculo pós-AVE.
A avaliação da eficácia da terapia com exercício para a recuperação é complicada, pois, a capacidade de aprender novas habilidades motoras parece representar uma continuação com base na gravidade dos déficits neurológicos menos graves (FRONTENA et al., 2001).
O programa de exercício deve concertar-se em manter a força na musculatura intacta e fortalecer com delicadeza os músculos enfraquecidos à medida que a recuperação progredir. Deve-se tomar cuidado para evitar a fadiga do músculo durante os exercícios de fortalecimento. As dosagens de exercícios incluem várias sessões de curtos de exercícios e várias repetições no decorrer do dia (BASMAJIAN, 1987).
O primeiro objetivo do exercício terapêutico em pacientes com AVE é a prevenção das contraturas articulares, exercícios diários em toda amplitude do movimento ajudam a evitar contraturas. O paciente deve se erguer e sair da cama o mais depressa possível porque mobilizá-lo cedo é uma excelente forma de fazer exercício e essa mobilização estimula a reintegração neurológica (BASMAJIAN, 1987).
Os membros inferiores e a pelve podem ser fortalecidos mediante um programa de várias sessões diárias de exercícios de se levantar de uma cadeira segurando-se a um objeto estável para manter o equilíbrio. Em cerca de duas semanas o paciente passa por um exercício progressivo de dar passos, utilizando uma escada com corrimão (BASMAJIAN, 1987).
O treinamento formal da marcha começa com atividades em posição em pé nas barras paralelas. Ensina-se primeiro o paciente a dobrar-se sobre cada um dos joelhos alternadamente e a voltar á posição de extensão, realiza-se o movimento seguidamente (KISNER, 1998).
Em 1924, West Coot introduziu aos exercícios o uso de roldanas, bolas para agarrar e largar. Mais tarde Coulter, 1930 elaborou um programa de educação da marcha que constituía em sentar na cama com movimentos ativos das pernas, ficar de pé entre duas cadeiras e fazer oscilar a perna afetada, balançar para trás e para adiante em posição sentada, primeiro apoiado e depois sem apoio e por ultimo progredir a marcha (KISNER, 1998).
Em 1951, Deaver delineou os objetivos dos programas clássicos de exercícios para hemiparéticos, evitar deformações se elas aparecerem, retreinar os pacientes em atividades de marcha e elevação, ensinarem os pacientes a executar as atividades da vida diária (KISNER, 1998).
A maioria dos estudos sobre os exercícios terapêuticos tem se concentrado na restauração do controle motor em vez da força muscular. Historicamente, alguns médicos têm questionado se os exercícios de resistência podem interferir com o desenvolvimento de um controle motor, embora não existam evidências publicadas para apoiar tal alegação (BASMAJIAN, 1987).
O uso de exercícios terapêuticos para AVE não possui base científica dado ao elevado custo humano do AVE e as pressões financeiras para reduzir os cuidados não comprovados e desnecessários, a necessidade de estudos definitivos sobre intervenção com reabilitação no AVE nunca esteve tão intensa a documentação de resultados funcionais será essencial para convencer as
seguradoras de saúde a continuarem a cobertura da ordem atual de programas de reabilitação (BASMAJIAN, 1987).
2.3.5 Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF)
A base desta técnica esta no conceito de que todos os seres humanos, incluindo aqueles portadores de hemiplegia, têm potencial ainda não explorado (Alder et al., 1999).
A técnica foi iniciada pelo Doutor Herman Kabat e expandida por Margareth Knott, Dorothy Von e outros. Este sistema de exercício terapêutico utiliza o mecanismo neurofisiológico básico para aumentar a excitação do sistema nervoso central. Este mecanismo é a resistência máxima, atração e aproximação das estruturas articulares, o estiramento breve, a pressão exercida sobre a pele com instrumentos e com a mão, reforço aos movimentos fracos com movimentos sinergéticos mais fortes, o uso de ordem verbal simples e a utilização de padrões de movimentos diagonais espirais básicos (BASMAJIAN, 1987).
Os procedimentos básicos da facilitação fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente. Esta eficiência não depende necessariamente da colaboração consciente do paciente. Os procedimentos são usados pra aumentar a habilidade do paciente em mover e permanecer estável, guiar o movimento com a utilização de contatos manuais adequados e de resistência apropriada, ajudar o paciente a obter coordenação motora e sincronismo e por fim evitar fadiga muscular (BASMAJIAN, 1987).
Segundo Basmajian (1987) os procedimentos básicos de facilitação são: - Resistência, auxilia a contração muscular e o controle motor aumentando a força;
- Irradiação e reforço, utilizam a deflagração da resposta ao estímulo;
- Contato manual, aumenta a força e guia o movimento com toque e pressão; - Posições corporais e biomecânicas, guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta;
- Comando verbal, utiliza palavras e tom de voz apropriada para direcionar o paciente,
- Visão, usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho;
- Tração e aproximação, o alongamento ou a compressão dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade;
- Estiramento, o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita a contração e diminui a fadiga;
- Sincronização do movimento, promove sincronismo e aumenta a força da contração muscular;
- Padrões de facilitação, movimentos sinérgicos em massa são componentes do movimento funcional normal.
2.3.6 Técnicas baseadas na estimulação cutânea
Na década de 1960, Margaret Rood introduziu um novo procedimento terapêutico que alcançou o repertório da fisioterapia para além dos métodos tradicionais de utilização do estiramento de reflexo de fuga. A sua contribuição baseou-se na utilização da estimulação suave, mecânica ou térmica superficial,
de áreas específicas de pele, com a finalidade de obter efeitos de facilitação localizada (BASMAJIAN, 1987).
Na época em que Rood introduziu a sua técnica, alguns terapeutas punham reservas a utilizá-la porque o significado das suas bases neurofisiológicas era incompreensível para os médicos cuja aprendizagem de medicina tinha sido feita antes da descoberta do sistema (sistema pelo qual ela baseava-se firmemente) (BASMAJIAN, 1987).
Rood aplicou simplesmente o esquema funcional bem conhecido nos animais, dos pacientes com ações neurológicas. A técnica consiste na estimulação com a pele que recobre um determinado músculo, com aplicação de frio rápido e superficial fazendo movimentos de “pentear” a estimulação da pele pode ser aplicado para aumentar a excitabilidade dos receptores de estiramento num determinado músculo e depois o clássico estiramento rápido utilizado com estímulo de facilitação final para aumentar o tônus e conseguir contrações musculares visíveis e os movimentos dos membros (SHUMWAY, 2000).
A estimulação da pele que cobre um determinado músculo tem tendência de excitar neurônios motores corticais cujos axônios descem pelo feixe corticoespinhais para vir estabelecer contatos sinápticos com os membros motores alfa que inervam esse músculo. A técnica de Rood está solidamente assente no funcionamento desse mecanismo que têm uma utilidade evidente para portadores de lesões neurológicas (BASMAJIAN, 1987).
2.3.7. Método Bobath
O método Bobath foi criado há mais de 30 anos por Karel e Berta Bobath, é um método para tratamento de bebês, crianças e adaptado para adultos com lesão no sistema nervoso central (SNC). O método Bobath é denominado pela característica marcante da “abordagem do desenvolvimento nervoso”. É a utilização involuntária dos movimentos da cabeça e do corpo com a finalidade de modificar o tono muscular e desencadear os movimentos desejados (SHUMWAY, 2000).
Utilizam-se estímulos proprioceptivos complementares (estiramento e pancadas leves e repetidas nos membros) para facilitar e orientar as respostas que surgem no paciente para a cabeça e pescoço e os estímulos de movimentos do corpo que desencadeiam reação de equilíbrio. (Burns e seus colaboradores, 1999).
Esse método inclui também procedimentos com a finalidade de suprimir ou iniciar a atividade nervosa que provoca espasticidade em circunstância no qual o paciente normal deveria estar relaxado. Consegue-se inibir ou “quebrar” a espasticidade colocando o paciente em posições que provoquem o relaxamento, envolvendo tanto o estiramento lento e prolongado dos membros tensos com o estabelecimento de padrões especiais de estimulação vestibular (BASMAJIAN, 1987).
Bobath busca tornar a espasticidade alta o suficiente para suportar o peso do corpo e o mover contra a ação da gravidade, porém não tão alta que impeça o movimento, busca também aumentar o tônus muscular, permitindo que o músculo suporte o peso em qualquer parte do corpo. Bobath, também,
trabalha com o principio da inervação ou inibição recíproca que estabiliza determinadas partes do corpo enquanto movemos outra seletivamente (BRODY, 2003).
2.4. Suspensoterapia
O ser humano, do ponto de vista mecânico, pode ser encarado sob a forma de um conjunto de alavancas ósseas, unidos por dobradiças e movimentados por contração muscular. Este complexo mecânico obedece às leis comuns das alavancas, descansa sobre o solo por vários tipos de apoio e está submetido á ação da gravidade e as leis de equilíbrio (GONÇALVES, 1993).
A suspensoterapia é uma técnica especial de exercícios terapêuticos, na qual uma parte ou todo o corpo do paciente é suspenso por meio de cordas, molas ou polias que são ligadas a amarras e fixado por ganchos. Provocando assim uma modificação ou eliminação dos efeitos da gravidade e do atrito sobre o corpo, tornando possível a realização de movimento articular significativos, inclusive pessoas com lesão cerebral com músculos demasiadamente fracos (ROCHER, 1997).
O autor ainda ressalta que a suspensão de um membro permite eliminar a ação do peso ou evitar a ação de outros grupos de músculos que interferem na realização do movimento. O tipo de fixação do membro no suporte pode ser feito de duas maneiras, sendo elas:
a) Suspensão vertical ou perpendicular, o ponto de engate da amarra está situado na vertical da extremidade do membro. Este oscila como pêndulo de
uma outra parte de seu ponto de repouso. Ao se afastar de cada lado, eleva-se descrevendo um arco de círculo em um plano vertical, o ponto de engate que está situado na vertical sobre o centro de gravidade na parte do corpo suspenso gera uma oscilação de aproximadamente uns 20º, a cada lado vertical;
b) Suspensão axial, o ponto de engate das amarras está acima do eixo da articulação a ser mobilizado. A extremidade do membro desloca-se horizontalmente e descreve um arco de círculo em plano horizontal, que representa a base da porção do cone pela amarra mais distal.
Caso a direção da suspensão tenda a se confundir com a gravidade, afastando se o ponto de suspensão mais acima ou aproximando-o da extremidade mais distal do membro, a resultante destas duas forças diminui progressivamente até serem anuladas quando estiverem uma no prolongamento da outra, a pressão que exercia na direção do eixo articular também diminui até anular-se. Ao inverso, esta pressão que representa uma força de coaptação articular, aumenta á medida em que o ângulo formado por estas duas forças diminui, seja pela queda do ponto de suspensão, pelo deslocamento proximal deste ponto ou pela combinação dos dois pontos.
Quando o ponto de suspensão desloca-se mais além da vertical da extremidade distal do membro, o ângulo formado pela direção das duas forças (suspensão e gravidade) é invertido e sua resultante está direcionada ao lado oposta do eixo articular, representando assim para articulação interessada, uma força separada.
Gonçalves (1993) ressalta as finalidades terapêuticas da suspensoterapia como, suspensão estática com finalidade postural ou
Ergonômica; suspensão com finalidade de correção passiva; mobilização passiva em suspensão pelo terapeuta; mobilização ativa simples em suspensão; mobilização ativa assistida para suspensão excêntrica; mobilização auto-assistida em suspensão; instalação em suspensão para provas musculares.
A intenção é de que todas essas finalidades terapêuticas ajudem o paciente que apresenta seqüelas de acidente vascular encefálico (AVE) em membro inferior seja ele direito ou esquerdo e que tenham dificuldades ou nem consigam realizar a flexão do joelho durante a marcha, e que tenham graus de força muscular 1(um);2-(dois menos);2(dois) ou 2+(dois mais), conforme Tabela 1.
A Suspensão estática com finalidade postural ou Ergonômica, o
terapeuta ao trabalhar com pacientes neurológicos enfrenta uma grande dificuldade no que se diz respeito a sua postura durante o tratamento do paciente. Trabalhar com graus musculares de 1 a 2+ exige bastante do fisioterapeuta em relação ao seu esforço físico, tendo que alongar e realizar técnicas de estiramento muscular. O membro com a musculatura fraca torna-se mais “pesada” exigindo assim maior desempenho do terapeuta, que dificilmente consegue manter-se em um bom posicionamento. Ao realizar a suspensoterapia o terapeuta consegue trabalhar com menor esforço, já que a perna a ser trabalhada está suspensa, e conseguindo assim com maior facilidade adotando uma postura mais adequada e correta para trabalhar.
Tabela 1 - Teste de Função Muscular e Sensorial (Reese, 2000). Número (e letra) para Grau Palavra
para Grau Definição
0 Zero Nenhuma evidência de contração pela visão ou palpação
1(TR) Traço Ligeira contração, nenhum movimento. 2- (P-) Precário
menos
Movimento através da amplitude de teste parcial na posição com ação da gravidade eliminada 2 (P) Precário Movimento através da amplitude completa do
teste na posição com gravidade eliminada 2+(P+) Precário mais Movimento através da amplitude completa do
teste na posição com gravidade eliminada e até metade da amplitude do teste contra a gravidade 3-(R-) Regular
menos
Movimento através da amplitude completa do teste na posição com gravidade eliminada e através de mais da metade da amplitude do teste
contra a gravidade
3(R) Regular Movimento através da amplitude completa do teste contra a gravidade
3+(R+) Regular mais Movimento através da amplitude completa do teste contra a gravidade e capaz de progride
contra uma resistência mínima
4(B) Bom Movimento através da amplitude completa do teste contra a gravidade e capaz progride com
resistência moderada
5(N) Normal Movimento através da amplitude completa do teste contra a gravidade e progredir contra uma
resistência máxima
Correção passiva atuará com a finalidade de se obter correção ou
estiramento das contraturas e a recuperação de parte da ADM (amplitude de movimento) do joelho limitado após imobilização no leito. O joelho atraído pela força de gravidade tenderá a se deslocar para a zona situada abaixo do gancho das amarras.
A mobilização passiva em suspensão ajudará no caso do paciente que apresente rigidez ou paralisia motora do membro inferior, pois em decorrência da suspensão deste membro, poderá mobilizá-lo precisa e delicadamente,
permitindo a recuperação progressiva e a mobilidade perdida do joelho, movimentando a articulação em toda amplitude possível, sem intervenção dos músculos, já que ele apresenta um grau pequeno de musculatura ou insuficiente para realização da flexão de joelho.
A mobilização ativa simples em suspensão permitirá a execução do músculo fraco com movimentação parcial de joelho participar do movimento de extensão já que pacientes com a lesão não conseguem realizar esse movimento com facilidade o que proporciona excelente meio para reeducar com eficiência os músculos adjacentes. Isso é conseguido diretamente pela contração ativa voluntária ou indiretamente do quadríceps, por via reflexa. Esta suspensão serve para que o paciente debilitado possa mobilizar precocemente o joelho durante o tratamento.
A mobilização ativa assistida por suspensão excêntrica, será realizada quando o paciente consegue esboçar uma leve contração na tentativa de obter um movimento ativo, é possível ajudá-lo deslocando ligeiramente o ponto da suspensão no sentido do movimento proposto. O paciente que, a princípio não se dá conta deste pequeno artifício de montagem, poderá assim confiar que com seu esforço consegue executar facilmente um movimento que seria na realidade imperceptível. Sendo essa última a maior e mais importante finalidade proposta neste trabalho.
A flexão inadequada do joelho define a deficiência em realizar a quantidade normal de flexão, tendo como resultado movimento limitado ou ausente. Para realização da marcha são apresentadas quatro fases em que a flexão é um evento normal, a perda desse movimento representa importância
funcional. Essas fases são repostas á carga, pré-balanço, balanço inicial e balanço médio (PERREY, 2005).
A função do quadríceps é de sustentar o joelho fletido. Quando existe força insuficiente do quadríceps para alcançar essa demanda, uma variedade de compensações é utilizada para preservar a estabilidade da sustentação de peso. Esse padrão de ação é a causa mais comum à ausência de flexão do joelho (PERRY, 2005).
Outra causa também comum é a espasticidade do quadríceps, excessiva ação muscular que é estimulada por uma reação de estiramento á flexão rápida do joelho. A resposta à carga e o balanço inicial são as fases mais sensíveis da marcha (REESE, 2000).
Pacientes com seqüelas de AVE durante a realização da marcha à flexão do joelho através da ação do rolamento do calcanhar induz um rápido estiramento do quadríceps. Uma resposta excessiva pelo vasto inibe a amplitude completa de flexão. O resultado é uma extensão prematura do joelho, por isso durante todo o resto do apoio, a continuação do padrão extensor primitivo acentua a posição do joelho repercutindo uma falsa impressão de hiperextensão devido a uma inclinação anterior do tronco. A ação sustentada do quadríceps até o pré-balanço obstrui a liberdade passiva necessária para flexão do joelho (REESE, 2000).
Ao trabalhar com a suspensoterapia podemos observar benefícios como o Incentivo à auto-ajuda, onde os movimentos em suspensão consistem em uma forma de execução de exercícios ativos e, deste modo, necessita da cooperação consciente do paciente no acompanhamento de seu tratamento. Isto é especialmente benéfico em todos os procedimentos da reeducação
motora. O paciente trabalha ativamente contra a disfunção e obtém progresso mensurável para si próprio periodicamente, o que significa uma melhora psicológica de grande importância no decorrer de um longo processo de reabilitação (GONÇALVES, 1993).
A diminuição da fadiga também é outro ponto importante, pois quando o corpo do paciente inicia o movimento que está corretamente posicionado e o membro a ser movimentado confortavelmente suspenso, os grupos musculares assim equilibrados executarão um pequeno trabalho isométrico ou permanecerão relaxados. O movimento requerido pode assim ser bem localizado e somente um grupo muscular em especial poderá ser trabalhado até o ponto de fadiga local, sem causar fadiga geral do indivíduo (GONÇALVES, 1993).
Ao variar as técnicas e ao dar ao paciente uma tangível evidência de melhoria, tal como o aumento do número de repetições ou da amplitude de movimento, a fadiga causada pelo tédio diminuirá. O fato de um grupo muscular em especial poder ser trabalhado vigorosamente sem causar fadiga geral, possibilita que os exercícios possam ser executados com freqüentes períodos de descanso, o que é particularmente útil em pacientes idosos ou debilitados (GONÇALVES, 1993).
Com a diminuição da fadiga e o paciente com o membro lesado suspenso de forma segura e confortável e com o controle absoluto para ativar ou impedir qualquer movimento doloroso fará com que ele tenha uma maior facilidade de relaxamento e a sua apreensão quanto a uma possível dor súbita diminuirá significativamente. O relaxamento assim obtido pelo absoluto repouso entre uma e outra contração é uma importante parte do exercício ativo e uma
das principais razões para a indicação do uso da técnica de suspensão (GABRIEL, 2003).
A técnica possibilita ainda o início precoce dos exercícios terapêuticos, resultando em grande satisfação e encorajamento para o paciente, ajudando-o a dissociarem os movimentos da sensação de dor (GABRIEL, 2003).
Pela eliminação da gravidade e do atrito, a suspensoterapia permite a execução de movimento significativo mesmo em grupos musculares demasiadamente fracos. Ao mesmo tempo, com a utilização de acessórios apropriados, possibilita o trabalho de um grupo muscular contra significativas resistências. O paciente devidamente instruído estará apto a praticar qualquer tipo de exercício especificado pelo terapeuta, mesmo na ausência do mesmo (GABRIEL, 2003).
2.5. Equipamentos elaborados baseados na suspensoterapia
Guthrie Smith, em 1943, foi uma das pioneiras em pensar nos princípios da utilidade da suspensoterapia e seus aparatos de suspensão que são universalmente conhecidos. A finalidade da suspensão é suprir o efeito da gravidade, de tal maneira que com o mínimo de contração muscular seja possível conseguir a mobilização de um membro (GABRIEL, 2003).
Miss Guthrie Smith criou uma cama com um quadro metálico na parte superior com numerosos ganchos a que denominou Aparelho Universal de Suspensoterapia (ROCHER, 1997).
Com uma forma levemente piramidal, com armação de aço tubular leve e dimensões de: 210 cm de altura, 250 cm de comprimento, a largura da base
em média de 10 cm e a largura do teto de 60 cm. Com base nesse estudo de Guthrie alguns modelos foram criados com diferentes tipos de mesas e quadros, mas ainda assim apresentavam custo razoavelmente elevado e resultavam em um verdadeiro estorvo ao restringir o espaço necessário a outras formas de tratamento no meio terapêutico (GONÇALVES, 1993).
Lyford e Bonner juntamente com a fisioterapeuta Margaret Johnson, em 1969, descreveram uma nova criação de um suporte desenvolvido por eles e muito mais prático. Seus inventores o denominaram de A Potable Sling
Supension Apparatus (B.J.L.).
O B.J.L. foi construído basicamente de alumínio, e possuía malhas de aço aramado embutidos ao longo do teto em uma das suas laterais. Duas barras de aço continham um mecanismo de armação, encurtando-a ou alongando-a conforme a necessidade.
Gonçalves (1993) destaca que o B.J.L. é facilmente removível de uma enfermaria para outra podendo atender vários pacientes em diferentes situações clínicas com a aplicação do método na manutenção de posições corretivas de um membro no leito, o próprio paciente poderá, sem auxílio do especialista, alterar a posição ou modificar a fixação das amarras para aliviar a dor ou repousar.
Já em 1977, Rocher criou um compartimento gradeado semelhante a uma jaula ou gaiolo. Com esse tipo de armação, demonstrou a possibilidade de inúmeras montagens de exercícios em suspensão com polias ou molas, para reeducação de movimento em todas as articulações do corpo com precisão geométrica e baixíssimo custo (GONÇALVES, 1997).
Segundo o autor do equipamento a armação tem sido utilizada em alguns hospitais franceses em Centros de Reabilitação sobre tudo na Europa, onde a idéia dos exercícios em suspensão foi mais difundida. Ainda relata que a vantagem do equipamento está principalmente na simplicidade, versatilidade e precisão (ROCHER, 1997).
Os exercícios realizados em suspensão são semelhantes aos realizados na água. A suspensoterapia está indicada para todos os pacientes que apresentem atrofia ou paralisia dos grupos musculares proximais, de tal maneira que mediante a suspensão o paciente possa usar funcionalmente suas extremidades da musculatura proximal (GABRIEL, 2003).
Para poder realizar os exercícios em suspensão é necessário um ponto fixo superior, corda, polia, tira de couro de diferentes medidas, molas diferentes de tensões. Quando a terapia por suspensão aciona as molas, o paciente sente mais confortável suspenso, havendo a possibilidade de que ele esteja relaxado, inclusive favorecendo que consiga uma realização total do exercício. Tendo em conta que o primeiro objetivo é facilitar o movimento, considerando o corpo humano como um conjunto de alavancas (GABRIEL, 2003).
No levantamento bibliográfico realizado neste trabalho o último aparelho encontrado foi de Rui Toledo Gonçalves em 1993 (Figura 1), ele baseou-se no aparelho Universal de Guthrie Smith, no compartimento preconizado por Rocher e o suporte portátil B.J.L. criado por Bonner e colaboradores pra elaborar um novo modelo de armação.
Em seus estudos teóricos dos princípios básicos da suspensoterapia, e da terminação dos pressupostos essenciais para um projeto inicial, deveria contemplar a existência de pelo menos duas grades ou telas aramadas, fixadas
superior e lateralmente, permitindo a ligação da armação ao membro suspenso em diferentes planos (GONÇALVES, 1993).
O gradeado superior serviria basicamente para eliminar totalmente, ou em partes, os efeitos da gravidade e do atrito sobre o membro, evitando a necessidade de grupos musculares para mantê-lo suspenso (GONÇALVES, 1993).
Ele ainda propôs que o equipamento apresentasse uma altura do quadro superior de 2,0 metros de chão, nessa altura seria compatível ao paciente que, deitado em uma maca ou sentado em uma cadeira comum, realize qualquer exercício proposto.
A idéia da fabricação do suporte era para que atendesse ao usuário de uma pequena clínica ou setor de fisioterapia hospitalar. Após a elaboração de inúmeros desenhos, chegou a um modelo de suporte fixado na parede, com malhas de aço aramado e galvanizado, incorporada a dois painéis retangulares dispostos perpendicularmente e quando aberto fizessem um formato em L invertido. Apresentava também acessórios que fizessem parte do equipamento projetado como ganchos em S, circuito de polias duplas, manoplas, elásticos e molas de diferentes tamanhos.
O autor concluiu que a construção da armação com as finalidades propostas de dimensões reduzidas e baixo custo de fabricação atendeu aos requisitos básicos para a instalação e possibilitou a retomada da antiga técnica de suspensoterapia. O suporte viabilizou a realização de testes clínicos que comprovam a praticidade, versatilidade e eficiência da suspensão por amarras.
Gonçalves (1993) ainda ressalta que os problemas adquiridos no que diz respeito á segurança física do equipamento e dos acessórios improvisados,
tendo em vista a dificuldade de obtenção de dados técnicos cofiáveis sobre materiais utilizados, em relação as suas resistências físicas.
O equipamento foi confeccionado com recursos próprios e instalado no setor de fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (Figura 1).
Figura 1. Equipamento elaborado por Rui Toledo (Gonçalves, 1997)
2.6. A ergonomia do produto e objetivos
A Ergonomia aplicada á concepção do produto em estudo, foca-se na utilização do produto e os seus principais objetivos que são de assegurar que o produto seja fácil de utilizar, fácil de aprender, produtivo e seguro, e corresponder as características do produto as capacidades e limitações motoras, sensoriais e cognitivas do utilizador (IIDA, 2005).
Para a analise das características desejáveis e para que o produto funcione bem em suas interações com seus usuários ou consumidores, devem ter características básicas como qualidade técnica, qualidade ergonômica e
do produto e, sempre que possível devem ser solucionadas de forma integrada (IIDA, 2005).
Qualidade técnica refere-se à parte que faz funcionar o produto, que seja mecânico, elétrico, eletrônica ou química. Deve-se considerar a eficiência com que o produto executa a função, a ausência de ruídos e vibrações, a facilidade de limpeza e manutenção. No produto em estudo o inox foi escolhido por ser leve, de fácil locomoção, fácil limpeza e fixado na parede para que o usuário tenha uma melhor estabilidade durante a movimentação do membro e sem promover ruídos ou vibrações (IIDA, 2005).
A qualidade ergonômica do produto inclui a facilidade de manuseio, a adaptação antropométrica onde foi elaborada uma na cinta para que possa regular a altura e se obter a liberdade de se trabalhar com o aparelho independente do local, seja em um leito hospitalar, seja em consultório ou até mesmo em domicilio. Já nas braçadeiras foi colocado o velcro em todo seu contorno para que possa variar na largura da medida perna do indivíduo para apresentar compatibilidade de movimentos, conforto e segurança (IIDA, 2005). Na qualidade estética envolve a combinação de formas, no equipamento optamos por utilizar o mínimo possível de material para que não aparentasse algo muito pesado e grosseiro, para obter a impressão de algo visualmente agradável. Em todos os momentos tomamos o cuidado para que no momento que o paciente quando visse o equipamento não ficasse com a idéia que fosse algo de tortura, ou que promovesse a idéia de dor (IIDA, 2005).
As especificações têm como objetivo estar de acordo com as necessidades dos consumidores, pois quanto mais próximo dessas necessidades maior a possibilidade de êxito, pensando nisso a proposta é de o
equipamento seja de fácil manuseio, de fácil acesso e de que a técnica de suspensoterapia seja motivo de mais estudos. Outro ponto a ser observado é que quanto o fisioterapeuta inicia o tratamento com técnicas comuns de tratamento, mencionadas no capítulo dois que se refere á reabilitação, existe um desgaste físico para o profissional muito grande, principalmente para se trabalhar com indivíduos com grau de musculatura de 0 a 2. A Suspensoterapia se apresenta com o papel de auxiliar o terapeuta, e preservá-lo para que ele consiga atender o maior número de indivíduos com o maior de desempenho física possível.
3. OBJETIVO
O presente trabalho teve como objetivo explorar a suspensoterapia uma idéia muito antiga e muito pouco utilizada, para a elaboração de um produto/equipamento na qual uma parte do corpo do paciente é suspenso e fixado, provocando assim a modificação ou eliminação dos efeitos da gravidade e do atrito sobre o corpo, tornando possível a realização da flexão do joelho acometido pelo acidente vascular encefálico (AVE) em estágio inicial e com músculos demasiadamente fracos, promovendo uma melhor qualidade de vida para o usuário e para o profissional que o manipula.
3.1 Objetivos específicos
Elaborar um produto/equipamento que possa auxiliar no tratamento de pacientes com acidente vascular encefálico. Testar o equipamento em um pequeno grupo de indivíduos
em estágio inicial da patologia.
Correlacionar os resultados obtidos de flexão de joelhos com tratamento tradicional de fisioterapia e resultados obtidos com a utilização do aparelho no início precoce do tratamento.
4.1 MATERIAL
Os materiais utilizados no equipamento foi o aço inox, buchas para fixação, manípulos, cintas, mosquetões, náilon, velcro e máquina fotográfica digital para fotografar o equipamento em utilização.
Todo o material foi confeccionado por um profissional, na cidade de Marília, especializado em desenvolver produtos e ou equipamentos para auxiliar na área da saúde.
Para fixar na parede foi confeccionada uma placa de aço inox por ser leve resistente e de fácil limpeza, com medidas de 13 cm de largura por 20 cm de comprimento para ser colocado como suporte fixo na parede com seis pontos de fixação de buchas de 10 mm cada. Um acoplador com 25 cm de largura com dois manípulos, o diâmetro do acoplador corresponde a 4,5 de altura por 4,5 cm de largura (Figura 2).
Um braço longo com 1,0 m de comprimento e secções de 4,0 por 4,0 cm, ainda fazendo parte do braço longo três argolas fixas igualmente espaçadas com a distância uma da outra de 20 cm, os diâmetros de cada argola corresponde a 36 mm com corpo de aço inox de 5 mm. E por fim seis argolas móveis duas dentro cada uma argolas fixas, para serem colocados os mosquetões com diâmetro de 30 mm e com corpo de aço de 4 mm (Figura 3).
Para a sustentação do membro a ser tratado foram confeccionadas duas cintas com uma possibilidade de regulagem quando esticadas apresenta-se com 0,97 cm cada uma, quando a regulagem é utilizada correspondem a 0,52
cm, nas extremidades de cada cinta dois mosquetões totalizando assim quatro (Figura 4).
Os mosquetões foram colocados confeccionados para as braçadeiras de velcro, sendo uma para o tornozelo com a medida de 0,6 cm de largura por 0,59 cm de comprimento e a outra braçadeira para a coxa com medidas de 0,10 cm de largura por 0,75 cm de comprimento (Figura 5).
Figura 2 - Placa de aço inox e acoplador com dois manípulos
Figura 4 - Duas cintas contendo quatro mosquetões
Figura 5 - Duas braçadeiras
4.2 Método
O método para o desenvolvimento do produto foi baseado na suspensoterapia, conforme Figura 6. Esta técnica é bastante antiga e pouco usada no Brasil. Em países da Europa essa técnica é bastante utilizada principalmente em hospitais, por apresentar baixo custo e grande beneficio para o usuário.
Figura6 - Idéia inicial para o desenvolvimento do produto.
Foram selecionados três profissionais fisioterapeutas dispostos a colocar o equipamento em uso e três pacientes para uma aplicação piloto que apresentassem acidente vascular encefálico (AVE), com graus de musculatura entre 0 e 2+ em fase inicial de lesão (fase inicial de lesão corresponde ao período de no máximo seis meses de lesão). Cada paciente já havia iniciado tratamento fisioterapêutico, com um dos três profissionais.
O intuito seria de comparamos os resultados obtidas na melhoria da flexão de joelhos no tratamento convencional e no tratamento com a utilização do aparelho, se houvesse uma visível melhora na movimentação de joelho do lado da musculatura lesionada, e se o aparelho está apto ao manuseio para os fisioterapeutas.
Os fisioterapeutas foram chamados de terapeuta 1, terapeuta 2 e terapeuta 3, as pacientes serão chamadas de paciente A , paciente B e paciente C. Paciente A já realizava tratamento fisioterapêutico com o terapeuta 1 durante dois meses, paciente B já estava sendo atendido pelo terapeuta 2
durante 1 mês e paciente C estava sendo atendida pelo terapeuta 3 durante quatro meses.
A escolha das pacientes já em tratamento com os terapeutas foi proposital para que pudesse observar se o uso do aparelho pelos fisioterapeutas traria algum beneficio comparado com as técnicas convencionais que eles utilizavam desde o inicio do tratamento (mencionados no capitulo dois).
Apenas foi explicado aos fisioterapeutas como se montava o equipamento, não houve demonstração, para que fosse possível observar quais seriam as dificuldades durante a montagem do mesmo, em seguida orientamos o terapeuta sobre a seqüência de movimento que seria solicitado ao paciente para darmos inicio aos procedimentos metodológicos.
Conforme a Figura 7 foi observada que, a seqüência de movimentos responsáveis pela realização da marcha é a flexão de quadril, flexão de joelho, extensão de joelhos, extensão do quadril, por esse motivo os fisioterapeutas foram instruídos para que solicitassem ao paciente a mesma seqüência que fará com que os pacientes comecem a trabalhar consciência corporal passando assim a gerar uma marcha espontânea e possibilitando a independência do individuo.
Antes de cada profissional iniciar a utilização do equipamento, foi entregue um termo de consentimento tanto para o profissional quanto ao paciente, estando ambas as partes cientes dos serviços e procedimentos aos
quais foi submetida, a única restrição feita referente ao paciente B, de que não houvesse registro fotográfico.
Figura 7. Músculos responsáveis pela realização da marcha
Foi solicitada aos profissionais a relação de movimentos que os pacientes conseguiam realizar com o tratamento convencional (avaliando a seqüência do movimento de flexão de quadril e joelho, extensão de joelho e extensão de quadril), movimentos estes que responsáveis pela marcha.
Tabela 2. Movimentos que os pacientes realizavam com tratamento convencional.
Movimento Flexão de Quadril Flexão de Joelho Extensão de Joelho Extensão de Quadril Paciente A Limitado Limitado Limitado Limitado
Paciente B Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum
