Prof. Herval de Lacerda Bonfante

Prof. Herval de Lacerda Bonfante

Aspectos de anatomia

Aspectos de anatomia

TBG

Ação biológica nuclear

Iodo citoplasma expressão gênica CoR T3 T3 T3 T3 TR TRE Genes-alvo T3 CoA CoA núcleo . TMB . metabolismo . crescimento . SNC . cardiovascular Hipotálamo Hipófise anterior Tireoide

Folículos

Folículos

Síntese de Hormônios

Tireoideanos

Síntese de Hormônios

Tireoideanos

TIREOGLOBULINA (TG) Glicoproteína expressa apenas na tireoide.Representa 70 a 80% do conteúdo protéico glandular.

Etapas de Síntese – Armazenamento

e Secreção do HT

Etapas de Síntese – Armazenamento

e Secreção do HT

1)Captação do iodeto plasmático pelas células foliculares

2) Oxidação do iodeto e iodação dos resíduos de tirosina da TG

Gsα TSH-receptor AMPc Tireoglobulina (Tg) TPO -I -_I NIS Basal Apical Tg I I + Tg MIT DIT Tg Tg T3 T4 T3 T4 T3 T4 T3 T4 Tg Coloide TSH NH2 COOH Adenil ciclase Pendrina I I PI3K Ca++ H2O2 2Na+ 2Na+ TPO TPO DUOX

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Aumento da taxa do consumo basal de oxigênio.

Aumento da produção de calor

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Aumento do volume ventilatório por minuto.

Aumento do hematócrito (estímulo a produção de eritropoietina).

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Aumento do débito cardíaco.

Vasodilatação na pele e músculo esquelético.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Aumento da lipólise.

Aumento da glicogenólise.

Aumento da gliconeogênese.

OBS: Sua deficiência aumenta deposição de mucopolissacárides no tecido subcutâneo.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Estimula o crescimento linear ósseo.

Aumento da atividade dos condrócitos na placa de crescimento da cartilagem.

Estimula o amadurecimento dos folículos pilosos e matriz ungueal.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Estimula os folículos ovarianos.

Estimula a espermatogênese.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Feto e neonato

Estimula o crescimento da córtex cerebral e cerebelo.

Estimula a proliferação de axônios e sinaptogênese.

Estimula a mielinização das fibras nervosas.

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos

Adultos

Aumento do fluxo sanguíneo cerebral.

Aumento do metabolismo de glicose do SNC.

Melhora da vigília, memória e responsibilidade aos estímulos.

Alteração funcional mais frequente da tireoide

Hipotireoidismo Subclínico

Hipotireoidismo Clínico

Deficiência da produção de hormônios pela glândula tireoide

.Causa mais frequente: Tireoidite autoimune crônica

Tireoidite de Hashimoto

.Tratamento do hipertireoidismo .Outras tireoidites

.Doenças infiltrativas, radioterapia externa, disgenesias, defeitos de síntese

.Excesso ou deficiência de iodo, lítio

.Hipotireoidismo central / Resistência ao hormônio da tireoide Ac anti tireoperoxidase

Como fazer o diagnóstico de

Hipotireoidismo?

Sinais e Sintomas

Pele seca e grossa

fraqueza letargia Fala lenta Edema facial frio macroglossia Queda de cabelo rouquidão ↑ área cardíaca anorexia surdez menorragia nervosismo ↓ memória constipação Ganho de peso

Grupos Populacionais de Risco

Radiação ou cirurgia tireoideana prévias Disfunção tireoideana anterior

Mulheres em idade fértil ou mais idosas ( > 60 anos )

Anti-TPO positivo Amiodarona / Lítio

Doenças autoimunes: DM1, Lúpus, Artite Reumatoide, Vitiligo Síndrome de Down / Turner

Exames Laboratoriais

T4 livre

Anticorpos anti - tireoperoxidase (anti -TPO) TSH aumentado, exceto no hipotireoidismo central

( normal = 0,4 - 4,5 mUI/L )

_{Tratamento Farmacológico}

do Hipotireoidismo

Levotiroxina

Várias apresentações comerciais – Puran T4®, Euthyrox®, Levoid®

Absorção: duodeno e íleo

Absorção modificada por alimentos, fármacos e acidez gástrica Jejum ( 30 minutos antes do desjejum )

Ou com pelo menos 2 horas de jejum ou à noite

Levotiroxina

Fármacos que interferem na absorção

Antiácidos gástricos – hidróxido de alumínio IBP (omeprazol)

Sulfato ferroso Carbonato de cálcio

Levotiroxina

Iniciar com 12,5 a 25mcg – aumento semanal Ajustes individuais – monitoramento 8 semanas

MTS, 72 anos, professora universitária, procura aconselhamento porque foi detectado, em exame solicitado por seu ginecologista, um colesterol total de 287mg/dL.

Queixa-se de cansaço, queda de cabelo, unhas frágeis e perda de memória, mas seu ritmo intestinal é normal e o peso estável.

Não possui qualquer doença ou antecedente relevante, mas sua mãe era portadora de tireoidite de Hashimoto e diabética.

Ao exame físico, está em boas condições e não apresenta qualquer sinal de hipotireoidismo. A tireóide é palpável, de consistência firme, um pouco aumentada de tamanho e superficie irregular, mas sem nódulos definidos ou linfonodomegalias cervicais. Peso = 61 kg

Traz os seguintes exames:

CASO CLÍNICO

TSH = 11,9 mUI/L ( normal = 0,4-4,5 mUI/L ) T4 livre = 0,9 ng/dL ( normal = 0,8-1,8 ng/dL ) Anti-TPO = 800 UI/mL ( normal < 34 UI/mL ) Colesterol total = 287 mg/dL

HDL = 50 mg/dL LDL = 198 mg/dL Triglicerídeos = 120 mg/dL Glicemia de jejum = 80 mg/dL

Qual o diagnóstico e conduta para esta paciente?

Hipotireoidismo

Hipotireoidismo

Concentração sérica de TSH acima

do limite superior da normalidade

(VR: 0,4 – 4,0 mcUI/mL)

T3 e T4 L normais

Quem deve ser tratado?

Sintomas sistêmicos Perfil lipídico Doença Cardiovascular Mortalidade

Doença neuropsiquiátrica / cognição Qualidade de vida TSH alto Repetir TSH + T4L + Anti-TPO 2 -3 meses

HC

HSC

Recomendações

• Sintomas ausentes : Não tratar

• Sintomas presentes : Tratar por período curto e observar

• Pacientes < 65 anos com risco cardiovascular (tratar)

• Anti-TPO positivo

• Tratamento recomendado -Maior risco de ICC, doença cardiovascular e mortalidade por DAC . -Taxa de progressão é alta

TSH 4.5 a 10 mcUI/mL TSH acima 10 mcUI/mL

Recomendações

Tratamento da Paciente ?

Tratamento:

Levotiroxina

Tireotoxicose refere-se a síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoideanos circulantes.

Hipertireoidismo refere-se ao aumento da

síntese e liberação dos hormônios tireoideanos pela glândula tireoide.

• Doença de Graves ( 90% ) → autoimune • Bócio multinodular tóxico

• Adenoma tóxico ( Doença de Plummer ) • Tireoidites

• Induzida por iodo • Tireotoxicose factícia

efeito jod basedow

Como fazer o diagnóstico de

Tireotoxicose?

Sinais e Sintomas

Pele quente e úmida Queixas oculares Dispnéia Alterações oculares Taquicardia Diarréia Eritema palmar Sopro na tireoide Perda de peso Edema de mmii

Exames Laboratoriais

T4 livre e T3 aumentados

Anticorpos anti – receptor de TSH (TRAb ) TSH : usualmente menor que 0,1 mcUI/mL

Cintilografia da tireoide com captação 131_I

Tireotoxicose Oftalmopatia Bócio difuso

ETIOPATOGENIA

Auto-Ac contra receptor de TSH ( TRAb mimetiza a ação do TSH)

Ativa proteína G ⇒ AMPc

Aumento da Síntese e Secreção (TIREOTOXICOSE)

Predisposição genética estresse, virus, bactéria

outros fatores ambientais

Gsαααα

Tratamento da Doença de Graves

Clínico (farmacológico)

Iodo Radioativo

Cirurgia

Drogas Antitireoideanas (DAT) tionamidas

Propiltiouracil (PTU) 300 - 600 mg/dia

Metimazol (MMI) 30 - 60 mg /dia

Farmacológico Tratamento Clínico - Farmacológico

Farmacocinética

Via oral

Propiltiouracil

Biodisponibilidade de 50 a 80% Doses fracionadas ( 2 a 3 vezes dia) Metimazol

Totalmente absorvido Dose única diária

MECANISMOS DE AÇÃO:

Inibem síntese HT bloqueia utilização do iodeto e acoplamento (catalizados pela TPO) Efeito imunomodulador

REMISSÃO : 12 - 24 meses

Tratamento Clínico - farmacológico EFEITOS ADVERSOS

Rash - prurido - urticária - artralgia 1 a 5%

Agranulocitose

Poliartrite grave - vasculites - síndrome lupus-like Hepatite tóxica

Colestase Anemia aplástica

1%

CASO CLÍNICO 2

Identificação: MLC, 34 anos, branca, casada, brasileira de juiz de Fora, secretária. Q.P.= emagrecendo muito

H.D.A.=Perda de peso progressiva há 6 meses (-5Kg) apesar de apetite aumentado e estar ingerindo maior quantidade de alimentos.

Sudorese exagerada, principalmente de mãos e face, calor excessivo e nervosismo e que durante a noite mesmo em repouso sente o coração acelerado e dificuldade para iniciar o sono.

Relata ardência nos olhos e lacrimejamento. Refere queda de cabelos e unhas fracas há 1 ano.

H.P.P.= Refere gastrite no passado.

H.F.= Mãe diabética. Pai falecido em acidente automobilístico. Nega familiares com doença tireoideana. Irmã de 38 anos com vitiligo.

H.FISIOLÓGICA= Relata mudança de hábito intestinal há 4 meses: antes obstipada e atualmente evacua 2 vezes ao dia. Fezes com aspecto normal. Menarca aos 12 anos com ciclos regulares. Suspendeu o uso do contraceptivo oral porque está planejando engravidar.

H.SOCIAL= Nega tabagismo e etilismo.

Ao exame físico:

Bom estado geral, emagrecida, agitada, pele quente e úmida, tremores nas mãos . Presença de proptose, leve hiperemia conjuntival, sem alterações da musculatura extrínseca ocular. Cabelos oleosos e rarefeitos.

Peso= 50Kg Estatura= 1.68cm IMC= 17.7

Tireóide= aumento difuso, ± 3 vezes o tamanho normal, consistência fibroelástica. Ausência de gânglios cervicais.

ACV= RCR2T, sem sopros, FC= 139 bpm, PA= 140x80 mmHg. AR e abdome sem alterações.

Mmii= pele infiltrada em face anterior de ambas as pernas, com aspecto de casca de laranja.

Exames laboratoriais:

Glicemia de jejum = 92mg/dl

Colesterol total= 200mg/dL Triglicérides= 138mg/dL T3= 350ng/dL (70-220) T4 Livre= 3.86 ng/dL (0.8 – 1.8) TSH= 0.03 mU/mL (0.4-4.5 mU/mL)

Anti-TPO= 12U/mL (< 15U/mL) TRAb= 60% (< 10%)