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PROCESSO CONSULTA CFM N° 1575/88 PC/CFM/Nº 07/1989
INTERESSADO: SUPERINTENDÊNCIA DAS CAMPANHAS DE SAÚDE PÚBLICA
ASSUNTO: TRATAMENTO EM MASSA NO PROGRAMA DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE (PCE) CONSELHEIRO: ANTONIO RAFAEL DA SILVA
Honrado que fui pelo Sr. Presidente do Conselho Federal de Medicina para dar parecer sobre tão importante assunto, inicio dizendo tratar-se de consulta formulada pelo Dr. Josélio Carvalho Branco, Superintendente da SUCAM a respeito de um programa resultante de Acordo de Empréstimos entre BIRD/BRASIL, para programas em áreas de Esquistossomose Mansoni no nordeste brasileiro. Pede o ilustre superintendente ''manifestação sob o ponto de vista ético, considerando-se que a terapia coletiva implica em objeções de alguns médicos que, por desconhecimento de práticas universais, referendadas até mesmo pela Organização Mundial de Saúde, criam dificuldades no desenvolvimento do programa".
O documento apresentado consta de 8 folhas. Das folhas 3 às folhas 6 um documento anexo ATUAL METODOLOGIA DO PROGRAMA DE CONTROLE DE ESQUISTOSSOMOSE (PCE) E O TRATAMENTO HUMANO, com listagem de algumas referências. Para compreendê-lo em sua totalidade visitamos a SUCAM e adquirimos o documento original "Normas Gerais para o Programa de Controle da Esquistossomose" e de outros documentos além dos contidos na bibliografia.
A. RESUMO DO PROGRAMA
Até recentemente um dos objetivos de controle da Esquistossomose foi diminuir transmissão da doença pelo decréscimo da população de caramujos (Biomphalaria) pela aplicação de moluscocida. O programa atual a ser operacionalizado dos resultados a partir de 1988 visa uniformizar a metodologia empregada no PCE em todas as diretorias regionais da SUCAM, a fim de se estabelecer critérios padronizados para a comparação e análise dos resultados. As ações do programa, incluindo atividades de Malacologia, Coproscopia, Tratamento Humano/Malacológico e Educação Sanitária, visam dois pontos fundamentais na epidemiologia da doença: 1) Impedir a contaminação dos caramujos pela diminuição do número de ovos viáveis que chegam ao solo através das fezes; 2) Induzir modificações de hábitos nas populações, de modo que promovam elas próprias medidas adequadas à interrupção da cadeia de transmissão.
As áreas a serem trabalhadas, foram classificadas em três grupos: * ÁREA ENDÊMICA PRIMÁRIA compreendendo os estados do Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia e Minas Gerais; ÁREA ENDÊMICA SECUNDÁRIA, os estados do Ceará, Maranhão, Espírito Santo e Paraná; ÁREA COM POTENCIAL ENDÊMICO, e finalmente ÁREA INDENE compreendendo os estados do Amazonas, Acre, Rondônia, Rio Grande do Sul, Goiás, Mato Grosso do Sul, Roraima e território de Amapá.
A Metodologia a ser empregada em cada área se desenvolverá em três fases: Preparatória, Ataque, Manutenção/Vigilância cada uma comportando atividades que lhe são pertinentes, de maneira que os objetivos a serem desenvolvidos no âmbito do programa podem ser resumidos:
- reduzir ou eliminar a morbidade ou pelo menos as formas graves da doença; - diminuir a menos de 5% a taxa de prevalência em ao menos 80% das localidades; - evitar a expansão da endemia.
*Área Endêmica Primária - aquela onde a Esquistossomose se fixou desde os tempos da colonização. A Secundária a de introdução mais recente. A de Potencial Endêmico aquelas onde existem fatores de transmissão e a Indene onde não existe e nem há condições.
ÁREA DE POTENCIAL ENDÊMICO
prevenir a expansão das áreas focais isoladas e interromper a transmissão;
impedir o estabelecimento de focos, mediante a vigilância epidemiológica, nos projetos de irrigação e outros de alto risco;
O motivo do pedido de PARECER que objetiva o emprego do tratamento coletivo, será de acordo com a prevalência da infecção e se dará seguindo três modalidades segundo as fases de ataque e manutenção/vigilância.
A.1. Quimioterapia da Esquistossomose Mansoni na fase de ataque.
A.1.1. com prevalência igual ou superior a 50% fazer tratamento em massa de todos os indivíduos maiores de 2 anos.
A.1.2. com prevalência entre 20 a 50% fazer o tratamento seletivo do grupo etário de 2 a 14 anos; A.1.3. com prevalência abaixo de 25% fazer tratamento somente de pessoas infectadas.
A.2. Quimioterapia da Esquistossomose Mansoni na fase de Manutenção/Vigilância
A.2.1. com prevalência superior a 50% tratar toda a população caso a proporção de pessoas com infecção intensa estiver acima de 25%. Os abaixo de 25% tratar todas as crianças da faixa 2 a 14 anos;
A.2.2. com prevalência entre 25 a 50% fazer tratamento de todas as crianças na faixa de 2 a 14 anos caso a proporção de pessoas com infecções intensas esteja acima de 20%.
A.2.3. com prevalência abaixo de 25% tratar pelos serviços anuais permanentes de saúde a intervalos semestrais ou anuais.
A.3. Diagnóstico da Esquistossomose
O diagnóstico dos pacientes será feito por exames coproscópicos (Método de Kato-Katz quantitativo) realizado em uma única amostra. Na área endêmica primária esses indicadores são determinados em crianças na faixa de 7 a 14 anos. Na área endêmica secundária e com potencial endêmico através de exame de toda a população.
A.4. Avaliação do Programa
Em cada região serão escolhidas localidades que representam a área e nessas estabelecida uma avaliação contínua, através de inquéritos a cada seis meses para medir:
1. O efeito das ações antivetoriais e do tratamento da população.
2. A curva epidemiológica de reinfecções, novas infecções e do potencial infectante residual. A.5. Controle de Cura
O trabalho refere que deverá ser feito "sempre que estiver sendo realizado uma rigorosa vigilância em áreas de potencial endêmico (Projeto de Irrigação e Colonização), principalmente". Também, "em determinadas
circunstâncias, quando uma área considerada endêmica ou de foco, for considerada livre de transmissão".
Serão feitos exames parasitológicos 90/180 dias após a realização do tratamento, agora procurando ver a viabilidade de ovos. Proceder a novo tratamento se isso for necessário.
A.6. Conceituações Utilizadas
Finalmente o Projeto deixa claro as conceituações que faz a respeito da quimioterapia a ser empregada, quais sejam:
Tratamento em Massa - Tratamento de população inteira sem diagnóstico individual prévio;
Tratamento Seletivo da População - Tratamento daqueles encontrados eliminando ovos de S.mansoni, embora tendo-se feito exame de toda população.
Tratamento Seletivo de Grupos Escolhidos - Tratamento de grupos específicos da comunidade, podendo ser representado por determinada faixa etária que no projeto varia de 7 a 14 anos. O tratamento pode ser em todo o grupo ou somente naqueles eliminando ovos de S. mansoni.
B. PARECER E CONCLUSÕES
A Esquistossomose Mansoni e uma das mais importantes endemias do nosso país, além de ser registrada em 53 países de diversas regiões. Tem características especiais e ambientais pois o S. mansoni se registra geralmente em indivíduos na faixa etária variável de 7 a 20 anos de idade. Uma pequena proporção dos infectados, 5 a 50% da população infectada excreta pelo menos 50% da totalidade dos ovos contaminando o meio ambiente. Nas pessoas que eliminam mais de 800 ovos por grama de fezes, desenvolve-se a hepato-esplenomegalia, calculando-se que cerca de 10% dos infectados desenvolvam a forma grave da doença, num parasitismo que sobrevive em média cerca de 5 anos, constituindo-se na doença de maior prevalência dentre aquelas transmitidas pela égua.
O risco da Esquistossomose atinge especificamente 3 grupos de populações expostas a infecção por causa de condições de pobreza, ignorância, habitações inadequadas, mas práticas higiênicas e sem serviços adequados de saneamento. São elas preferencialmente populações autóctones de áreas urbanas e peri-urbanas; as famílias de trabalhadores de projetos de desenvolvimento hídrico com fins de irrigação ou agrícola; e os migrantes para áreas endêmicas.
O tratamento da Esquistossomose Mansoni e medida necessária em quaisquer áreas pois isso beneficia o indivíduo e o meio ambiente. Pela experiência acumulada no Brasil com quase 10 milhões de tratamento com Oxamniquine e Prazinquantel em outros países, os autores são unânimes em afirmar que esses medicamentos nas doses habituais são quase inócuos e muito eficazes e em áreas de alta prevalência de Esquistossomose podem ser administradas por agentes de Saúde sob supervisão e prévio treinamento.
B.1. As vantagens do tratamento
Trabalhos brasileiros bem controlados principalmente aqueles feitos na Bahia (BINA, 1977) em Minas Gerais (KATZ, 1980) e outros autores em vários estados brasileiros demonstram que o tratamento traz os seguintes benefícios: a) é importante para controle da doença, pois anulando ou reduzindo a eliminação de ovos corta o elo da cadeia de transmissão;
b) reduz as formas graves pela eliminação da ovoposição, pois a ação patogênica na esquistossomose se deve principalmente aos ovos;
c) as reinfecções com freqüência se darão com menor carga parasitária e serão menores as formas graves;
d) o tratamento motiva os pacientes e as populações pela freqüente melhora dos sintomas e a conquista de melhores condições físicas.
desconhecem:
a) efeitos colaterais e tóxicos (que a meu ver não contra-indicam o tratamento em massa);
b) a destruição maciça de vermes pode produzir embolização e necrose de áreas focais do fígado (quase sempre sem alterações clínicas);
c) manifestações de hipersensibilidade cutânea e broncopulmonares (regridem quase sempre espontaneamente); d) o índice de cura desses quimioterápicos varia de 80% a 90% (o que leva a necessidade de controles);
e) há contra-indicações no tratamento das gestantes, dado o problema de mutagenicidade e carginogenese, embora não existam dados concretos no homem.
B.2 Aspectos Éticos do programa
As vantagens do tratamento são do conhecimento de quantos trabalham no tratamento e controle da E.M. As desvantagens não impedem a aplicação da terapêutica. Então há necessidade de se fazer algumas observações que são de natureza ética, motivação do pedido de parecer.
a) O programa aponta o tratamento a partir do exame de uma única amostra o que não chega a revelar todos os portadores de S. mansoni pois as infecções leves e infecções crônicas podem escapar à detecção de ovos nas fezes a partir de um único exame;
b) Existem pessoas com exames de fezes positivos cujo estado físico não permite o tratamento. Estão entre elas: as Gestantes, os com Insuficiência Hepática Grave, Insuficiência Renal, Insuficiência Cardíaca, estados de hipersensibilidade, doenças do colágeno ou outras doenças graves e invalidez.
O projeto toma medidas importantes relacionadas com a saúde do homem habitante de Áreas endêmicas de E. Mansoni. Dessa maneira, vai ao encontro do que diz o Código de Ética Médica em dois de seus artigos que contem o básico da profissão médica e da medicina:
Artigo 1°: A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação.
Artigo 2°: O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
O tratamento como é proposto no projeto embora traga um risco conhecido e admitido, presente na consciência de todos, deve ser aceito e enfrentado. Pio XII, em 1952, em sua mensagem aos médicos, analisou os três tipos de interesses invocados pela Medicina: o da ciência, o do próprio enfermo e o da comunidade. Uma análise de avaliação de tratamento individual e coletivo estabelecida em programa similar ao atual fez reduzir a prevalência da Esquistossomose nos estados do Ceará e Rio Grande do Norte a menos de 4% taxas que se elevavam a cifras de 12,2% e 20,7% respectivamente. Nos estados de Sergipe e Paraíba a prevalência baixou a níveis inferiores a 10%. Todos os habitantes de uma localidade onde se comprovem que estão infectados pelo S. mansoni, podem ser tratados imediatamente com um dos médicamentos atualmente recomendados. "Esses medicamentos são inócuos e muitos eficazes e em áreas de alta prevalência de Esquistossomose podem ser administrados por um agente de atenção primária de saúde, sob supervisão e prévio treinamento apropriado", (MOTT do programa de Doenças Parasitárias da OMS).
Os aspectos éticos dos chamados cuidados primários de Saúde põem em destaque uma questão na Esquistossomose que é o tratamento das formas graves hepato-esplênicas, sem dúvida, de exclusiva competência médica. Quanto aos outros aspectos da infecção e da doença opino que a Esquistossomose é uma doença de atenção primária, segundo a concepção de MAHLER Diretor Geral da Organização Mundial de Saúde e referendadas pelo Conselheiro NELCIVONE SOARES DE MELO do Conselho Federal de Medicina em Conferência na Academia Nacional de Medicina (1985) sobre Ética e os Cuidados Primários de Saúde, entendendo que Atenção Médica Primária não é uma medicina primitiva para pessoas primitivas, e, sim "a ferramenta imprescindível para atingir os elevados objetivos contidos na Declaração de Alma ATA".
Avançando no CEM, o Capítulo dos Direitos Humanos reza no seu artigo 46 "que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévio do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida", e prossegue na relação médico paciente em seu artigo 56 dizendo "que é vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em iminente perigo de vida". O artigo 58 proíbe ao médico de "deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento "...". Aqui há de se argumentar que o paciente precisa ser esclarecido sobre fatos de sua doença e algumas situações advindas do tratamento, pelo menos naqueles casos de mau prognostico. Há de se perguntar. Quem identificará os casos que contra-indiquem o tratamento? Quem tratará as complicações advindas do tratamento? O projeto não define estes aspectos embora fale da disposição de se entregar ao sistema horizontal de saúde.
O pedido de parecer põe em destaque objeções de alguns médicos que por desconhecimento de práticas universais referendadas pela Organização Mundial de Saúde, criam dificuldades na execução do programa. Este ponto de vista nos obriga a identificar o que diz o artigo 28 "é direito do médico recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência" e o artigo 30 que veda ao médico "delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivamente da profissão médica". O primeiro artigo relaciona-se diretamente ao tratamento em massa da Esquistossomose na fase de ataque, naquelas áreas com prevalência superior a 50% que manda tratar todos os indivíduos acima de dois anos. Neste particular o médico está respaldado pelo seu código, uma vez que o programa manda efetuar prática terapêutica que engloba pessoas sadias e isto não afasta um ato profissional danoso ao paciente. Em relação ao segundo artigo sou favorável à delegação de competência naquelas circunstâncias em que o benefício ao indivíduo e a coletividade são reconhecidos e não existam suficientes profissionais para atender a demanda (tais como ocorrem nas doenças endêmicas) embora neste caso não se configura numa delegação de competência um ato assumido por um órgão público de saúde. Finalmente, antes de concluir, chama-se a atenção para o artigo 41 do CEM que diz cometer elícito ético o médico que deixar de esclarecer ao paciente sobre "determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doença". Nenhum médico ou outro profissional da Saúde, pode omitir-se da discussão social, econômica e política que leva as populações a sofrerem das doenças endêmicas, principalmente aquelas, que como a Esquistossomose, se beneficiam do conhecimento da epidemilogia da doença, da disponibilidade de técnicas simplificadas para o diagnóstico, da participação comunitária no controle da doença e do aperfeiçoamento e disponibilidade de novos medicamentos esquistossomicidas.
O projeto em pauta, apesar de referir outras medidas como a disponibilidade de planorbicidas relativamente seguros e a existência de soluções técnicas para destino adequado dejetos e abastecimento de égua de boa qualidade, não aprofunda nas condições de vida das populações acometidas e na operacionalização das medidas técnicas a serem implementadas fora do tratamento. Enfim, mesmo que a ênfase maior esteja no tratamento, como aliás vem na solicitação do parecer, os artigos citados do Código da Ética acolhem o princípio de PRIMUM NON NOCERE o primeiro mandamento da prática desde que a Medicina toma consciência de seu poder e de seus deveres. O respeito a vida humana e seus direitos aos bens de Saúde estão consagrados no bojo do Projeto, como aliás assegura através das diretrizes da universalização, democratização do sistema, do atendimento integral e da participação comunitária.
C. CONCLUSÕES GERAIS
C.1. Relacionados ao Tratamento
1. O tratamento em massa da Esquistossomose Mansoni em área endêmica é benéfico no sentido de se reduzir o potencial de contaminação;
2. O tratamento da Esquistossomose Mansoni previne o aparecimento das formas graves da doença;
3. O tratamento da Esquistossomose Mansoni cura cerca de 80 a 90% dos pacientes, reduzindo a mortalidade específica.
4. Deve haver prévios estudos sobre a prevalência por faixa etária, uma vez que do ponto de vista epidemiológico a infecção não se reproduz igualmente em todas as áreas;
6. A assistência ao paciente com esquistossomose deve ser inserida no Sistema Nacional de Saúde e os sistemas horizontais de Saúde devem se organizar para dar resposta às medidas preconizadas pelo PCE;
7. 0 tratamento em massa deve ser realizado somente quando a prevalência alcança níveis acima de 50%;
8. Que o programa se estruture para identificar os casos de contra indicações, remetendo aos serviços de Saúde os grupos de risco para avaliação e definição de tratamento, por médico. São eles, as gestantes, os com forma grave de Esquistossomose, Insuficiência Hepática grave, as Renais, Cardíacas e os com Invalidez, ou outros a critério do médico.
9. Não descuidar de observações clínicas e acompanhamento nos casos de pessoas com infecções graves C.2 Relacionados à ética
10. Prática a Ética uma instituição que coloca os seus serviços à disposição da Saúde do ser humano e da coletividade;
11. Constitui prática-ética um programa institucional que propõe um tratamento que beneficia o indivíduo e a coletividade em áreas endêmicas;
12. Não constitui prática anti-ética aplicação de tratamento em massa nas condições propostas, respaldadas em resultados sobejamente conhecidos;
13. Não constitui prática anti-ética a delegação de competência praticada institucionalmente, quando esta vem em benefício da coletividade, não existam profissionais suficientes para atender a demanda e exista constante supervisão dos seus técnicos;
14. É ético o médico ou qualquer outro profissional, esclarecer aos seus pacientes sobre determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doença;
15. É eticamente correta a atitude individual do médico que se recusa a realizar atos que sejam contrários aos ditames de sua consciência, desde que com isto não prejudique a coletividade.
16. É ético informar ao paciente o diagnóstico e prognóstico da doença, respeitando-lhe o direito de ser ou não incluído no programa de tratamento.
Finalmente, por tratar-se de um programa inserido no âmbito do Ministério da Saúde (levado a cabo por um respeitável Órgão da Saúde pública cuja contribuição ao país é inestimável), por serem técnica e eticamente corretas as medidas de interesse coletivo, sou favorável ao tratamento conforme proposto pelo Programa de Controle da Esquistossomose, devendo-se cuidar de vigiar os casos de contra-indicações e levando em consideração que o tratamento é uma medida complementar às medidas de saneamento básico, de controle de coleções de égua e de melhoria das condições de vida dos pacientes acometidos.
Este é o parecer s.m.j
Brasília. 10 de março de 1989.
ANTONIO RAFAEL DA SILVA Conselheiro
Aprovado em Sessão Plenária Dia 10/03/89
