REVISTAINSPIRAR • movimento & saúde
movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
Edição 43 - Volume 14 - Número 3 - JUL/AGO/SET- 2017
EFEITOS DO MÉTODO DOS ANÉIS DE BAD RAGAZ NO
EQUILÍBRIO E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTE COM
SEQUELA DE AVE: RELATO DE CASO
Effects of the bad ragaz ring method on balance and quality of life in
pa-tients with stroke sequel: Case report
Karina Aparecida de Carvalho
1, Miriangrei Letieri Bassi
1RESUMO
Introdução: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma interrupção súbita do fluxo cerebral vascular, resultando em lesões celulares e danos às funções neurológicas. É a causa mais importante de incapacidade entre a população adulta e importante causa de morbidade nos idosos. O tratamento fisioterapêutico visa promover o máximo de independência funcional, por meio de técnicas como o Método dos Anéis de Bad Ragaz (MABR), que é construído por padrões de movimentos com planos ana-tômicos e diagonais, baseados na facilitação neuromuscular proprioceptiva e com resistência e estabilização fornecida pelo terapeuta em piscina terapêutica. Objetivo: Verificar os efeitos do MABR em um paciente com sequela de AVE, no equilíbrio postural, capacidade funcional, tônus muscular e qualidade de vida. Metodologia: Tratou-se de um estudo de caso realizado em piscina terapêutica 3 vezes por semana, por 2 meses com 45 minutos de duração, totalizando 24 sessões. Foram aplicados os testes Timed up and Go (TUG), Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB), Índice de Barthel (IB), Escala de Ashworth (EA) e Medical Outcomes Study 36 – Short-Form Health Survey (SF-36) pré e pós-tratamento. Resultados: Observou-se redução de 60,24% no tempo de execução do teste TUG, melhora em todos os domínios do questionário SF-36, aumento de 10 pontos no Índice de Barthel. Não houve alteração no tônus muscular. Conclusão: Verificou-se que o MABR proporcionou melhora no equilíbrio, funcionalidade e qualidade de vida em um indivíduo com sequelas de AVE.
Palavras-chave: hidroterapia, acidente vascular
encefáli-co, qualidade de vida, funcionalidade.
ABSTRACT
Introduction: Stroke is a sudden interruption of vascular cerebral flow, resulting in cell damage and damage to neuro-logical functions. It is the most important cause of disability among the adult population and an important cause of morbidity in the elderly. The physiotherapeutic treatment aims to promote maximum functional independence through techniques such as the Bad Ragaz Ring Method (BRRM), which is constructed by movement patterns with anatomical and diagonal planes, based on proprioceptive neuromuscular facilitation and with resistance and stabilization Provided by the therapist in the-rapeutic pool. Objective: To verify the effects of BRRM in a patient with stroke sequelae, on postural balance, functional capacity, muscle tone and quality of life. Methodology: It was a case study conduced in a therapeutic pool 3 times per week, for 2 months with 45 minutes duration, totaling 24 sessions. The Time up Go Test (TUG), Berg Functional Balance Scale (BFBS), Barthel Index (BI), Ashworth Scale (AS) and Medical Outcomes Study 36 - Short-Form Health Survey (SF-36) pre and post treatment were applied. Results: A 60.24% reduction in TUG test time was observed, improvement in all domains of the SF-36 questionnaire, an increase of 10 points in the BI. There was no change in muscle tone. Conclusion: BRRM has been shown to provide improved balance, functionality and quality of life in an individual with stroke sequelae.
Keywords: hydrotherapy, stroke, quality of life,
func-tional.
1- Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé - UNIFEG, Guaxupé - MG,
Brasil Autor correspondente:Miriangrei Letieri Bassi
Rua Esméria Cândida, 314 - Centro Guaxupé – MG CEP: 37800-000
Edição 43 - Volume 14 - Número 3 - JUL/AGO/SET - 2017
movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma interrup-ção súbita do fluxo cerebral vascular, resultando em lesões celulares e danos às funções neurológicas, caracterizado pelo desenvolvimento rápido, com sinais clínicos relacionados aos distúrbios focais ou globais da função cerebral, sendo o que mais acomete o sistema nervoso central1.
A etiologia mais comum são as decorrentes das doenças cardiovasculares como doença valvular, infarto do miocárdio, arritmias, pois podem produzir êmbolos que afetam a circu-lação cerebral2.
Os principais fatores de risco para a manifestação de um AVC são: aterosclerose, idade, patologia cardíaca, diabetes mellitus, raça, hereditariedade, antecedentes de acidentes is-quêmicos transitórios (AIT), hipertensão arterial, sedentarismo, elevada taxa de colesterol e predisposição genética3.
Os sinais e sintomas dependem da localização e do tama-nho da lesão cerebral, ocasionando sequelas sensório-motores, comportamentais, perceptivas e da linguagem em indivíduos acometidos temporariamente ou permanente, fato que pode dificultar ou impedir as atividades de vida diária (AVDs) 2.
A disfunção motora mais evidente do AVE é a hemipare-sia, na qual há uma perda importan¬te da atividade seletiva nos músculos que controlam o tronco, o que interfere diretamente no controle postural e do equilíbrio poden¬do ocasionar quedas e limitar as atividades funcionais4.
A hidroterapia está entre os recursos de maior grau de eficácia clínica entre os recursos fisioterapêuticos com apli-cação em diversas disfunções e clínicas, como em caso de disfunções músculo-esqueléticas/ortopédicas, reumatológicas, da coluna vertebral e disfunções neurológicas. Sua eficácia é devido efeitos fisiológicos e terapêuticos da água aquecida como o alivio da dor e do espasmo muscular, relaxamento, au-mento da circulação sanguínea, manutenção e/ou auau-mento das amplitudes de movimento (ADMs), reeducação dos músculos paralisados, melhora da força muscular (desenvolvimento de força e resistência muscular), melhora da atividade funcional da marcha, melhora das condições psicológicas do paciente e máxima independência funcional5.
Dentre as técnicas da hidroterapia, destacamos o Método dos Anéis de Bad Ragaz (MABR), que é construído de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais, baseados na técnica de facilitação neuromuscular propriocepti-va e com resistência e estabilização fornecidos pelo terapeuta. A técnica pode ser utilizada passivamente ou ativamente e tem o objetivo de promover maior estabilização do tronco, que é necessária para melhora postural e do equilíbrio, além de in-cluir redução de tônus muscular, pré-treinamento de marcha, fortalecimento muscular e melhora da amplitude articular5.
O estudo em questão torna-se relevante, pois vários autores têm descrito a importância e a necessidade de reabi-litar pessoas acometidas por doenças e disfunções do sistema nervoso. A reabilitação neurossensório-motora aquática foi descrita como recurso útil para os programas tradicionais de reabilitação de lesão cerebral. Por possuir uma característica de facilitação neuroterápica, o método estimula a atividade aperfeiçoada em padrões específicos de movimentos e possi-bilita ainda a adequação de novos protocolos, aumentando a expectativa de resultados positivos na funcionalidade desses pacientes, e a credibilidade no tratamento 6.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos do MABR na melhora da funcionalidade, equilí-brio, tônus muscular e qualidade de vida de um paciente com sequelas de AVE.
METODOLOGIA
Caracterização da pesquisa
Tratou-se de uma pesquisa de caráter experimental, in-tervencionista, longitudinal, descrita no formato de Relato de Caso. O estudo foi realizado no setor de Hidroterapia da Clínica Maria de Almeida Santos do Centro Universitário da fundação Educacional Guaxupé - UNIFEG na cidade de Guaxupé Minas Gerais, após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o parecer de nº 1611464 e assinatura do participante do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Caracterização da amostra
O estudo foi composto por um indivíduo com diagnóstico clínico de Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico, há 17 anos, sexo feminino, 57 anos, em boas condições cognitivas, hipertensa com controle medicamentoso. Ao exame físico apre-sentou hemiparesia à esquerda, sendo o segmento superior mais afetado e com espasticidade classificada como leve. Utilizava dispositivo de auxílio à marcha (bengala) e sem contraindica-ções para a prática de hidroterapia. Durante o período de estudo a participante da pesquisa não realizou nenhuma outra terapia.
Avaliação
Inicialmente foi realizada avaliação, por meio de Ficha de Avaliação Neurológica padronizada para verificar o quadro clinico do indivíduo bem como as sequelas apresentadas. A seguir foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliação:
Avaliação do equilíbrio
Para a realização da avaliação do equilíbrio o instrumento utilizado foi a Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB) – versão brasileira 11, composta por catorze questões, onde as
pontuações dos subitens variam de 0 a 4 pontos, com um total máximo de 56 pontos. O zero significa que o participante é incapaz de realizar a tarefa pretendida e o quatro refere-se ao participante que executa os movimentos solicitados, de forma independente e permanece numa determinada posição durante todo ou quase o tempo previsto para aquela tarefa. As tarefas solicitadas são: posição sentada para posição em pé; Permanecer em pé sem apoio; Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com pés apoiados no chão ou num banquinho; Posição em pé para posição sentada; Transferências; Permane-cer em pé sem apoio com os olhos fechados; PermanePermane-cer em pé sem apoio com os pés juntos; alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé; Pegar um objeto do chão de uma posição em pé; Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé; Girar 360 graus; Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio; Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente e permanecer em perna7.
Para conseguir manter o equilíbrio a participante da pesquisa apresentava a base de sustentação aumentada, as reações de endireitamento e proteção tanto em pé quanto sentada apre-sentaram diminuídas.
Avaliação da qualidade de vida
O Short-Form Health Survey (SF-36) avaliou a qualida-de qualida-de vida, por meio do questionário com 36 itens, divididos em 8 domínios, sendo eles: capacidade funcional, limitação
REVISTAINSPIRAR • movimento & saúde
movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
Edição 43 - Volume 14 - Número 3 - JUL/AGO/SET- 2017
por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, limitação por aspectos sociais, limitação por aspectos emo-cionais e saúde mental. Apresenta escore de 0 a 100, em que zero corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor estado de saúde8. O domínio que maior foi acometido pós-AVE neste caso foi o limitação por aspectos emocionais, onde a participante apresentou o pior estado, pontuando esse domínio com 0 ponto.
Avalição da mobilidade funcional
O Teste “Timed up and Go” (TUG) foi utilizado para avaliar equilíbrio em sedestação, transferências de sedestação para ortostatismo, estabilidade na deambulação e mudanças do curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias e voltar à posição em sedestação. Desempenho realizado no tempo inferior a 10 segundos classifica o indivíduo como baixo risco de quedas, 10 a 20 segundos o indivíduo é médio risco de quedas, enquanto os indivíduos que realizam a tarefa acima de 20 segundos representam alto risco de quedas9. Esse item da avaliação foi realizado com o dispositivo de auxílio bengala, pois a participante do estudo necessitava dela diariamente para deambular, apresentara a base de sustentação aumentada e dissociação de cinturas praticamente ausente durante a marcha.
Avaliação do tônus muscular
O tônus foi avaliado através de palpação e movimentação passiva e quantificado pela Escala Modificada de Ashworth10. Sendo esta classificada segundo a escala com espasticidade sinal de canivete grau 1+, onde se caracteriza por leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão abrupta, segui-da de resistência mínima em menos segui-da metade segui-da amplitude de movimento articular.
Avaliação da funcionalidade
A funcionalidade foi avaliada pelo Índice de Barthel, que é um instrumento detalhado para avaliar as atividades co-tidianas em 10 tarefas: alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, eliminações intestinais, eliminações vesicais, uso do vaso sanitário, passagem cadeira-cama, deambulação e escadas. A pontuação máxima é de 100 pontos, sendo que pontuação que de 0 a 20 pontos indica dependência total 21 a 60 pontos grave dependência; 61 a 90 pontos moderada dependência; 91 a 99 pontos leve dependência e 100 pontos independência11.
Fora realizado também o teste de força muscular sendo eles e graduados inicialmente: bíceps D: 4 E: 3, tríceps D: 4 E:3, rotadores mediais de ombro D:4 E:2, rotadores laterais de ombro D:4 E:2, quadríceps D:4 E:3, tibial anterior D:4 E:0, tibial posterior D:4 E:3.
Padronização do Tratamento
A entrevista e os testes foram aplicados antes e após a intervenção para que se pudesse comparar e verificar o quadro clínico e os resultados do tratamento. O tratamento foi com-posto por 24 sessões, 3 vezes por semana com duração de 45 de minutos, realizado em piscina aquecida, com temperatura aproximada em 34º C. Para realização do tratamento foram utilizados materiais como colar cervical flutuador, cinturão pélvico para manter o paciente em flutuação.
Antes de iniciar e após o tratamento foram aferidos os sinais vitais como Pressão Arterial, Frequência Cardíaca, Fre-quência Respiratória e Temperatura corporal.
Protocolo de Tratamento
O protocolo de tratamento da pesquisa foi seguido de acordo com a descrição na tabela 1.
Tabela 1. Descrição do protocolo de tratamento
RESULTADOS
De acordo com a Figura 1, foi observado melhora no desempenho na execução do teste de TUG, havendo redução no tempo de execução da tarefa solicitada de 60,24% pós--intervenção, evidenciando a melhora da mobilidade funcional, dissociação de cintura, base de sustentação e diminuição do risco de quedas. Inicialmente o teste foi realizado no tempo de 29 segundos e 88 milésimos, apresentando alto risco de quedas, a mesma tarefa foi realizada em 18 segundos, passando a classificação para médio risco de quedas.
Figura 1 – Resultado do teste TUG pré e pós-intervenção
Por meio da EEFB, verificou-se que antes da intervenção da fisioterapia aquática a paciente apresentava um alto risco de quedas, atingindo pontuação máxima de 22 pontos. Após o tra-tamento a pontuação foi de 40 pontos, demonstrando melhora no equilíbrio o que reduz o risco de quedas, verificou-se ainda a redução da base de sustentação e as reações de endireitamento e proteção passaram a ser presentes. (Figura 2)
Edição 43 - Volume 14 - Número 3 - JUL/AGO/SET - 2017
movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
Figura 2 – Avaliação do equilíbrio pré e pós-intervenção pela
escala EEFB
Em relação ao Índice de Barthel, não constatou-se me-lhora significativa na funcionalidade, classificando-a como moderada dependência para realização das atividades de vida diária após o protocolo desenvolvido. Porém houve aumento da pontuação atingida, de 75 pontos no pré-tratamento para 85 pontos no pós-tratamento. (Figura 3)
Figura 3- Avaliação de funcionalidade pelo Índice de Barthel
pré e pós-intervenção.
No questionário de Qualidade de Vida SF-36, observa-mos a melhora pós-intervenção nos 8 domínios, sendo que os domínios de saúde mental, dor e limitação por aspectos físicos foram os mais representativos. (Figura 4)
Figura 4 – Avaliação da Qualidade de vida pelo SF-36 pré e
pós-intervenção.
Ao testar a força muscular novamente pós-intervenção verificou-se que houve a manutenção da força do hemicorpo sadio (direito) e melhora da força do hemicorpo afetado, apre-sentando grau bíceps 4, tríceps 4, rotadores mediais de ombro 3, rotadores laterais de ombro 3, quadríceps 4, tibial anterior 2 e tibial posterior manteve grau de força 3.
Quanto ao tônus não foi observado melhora quando comparado pré e pós-intervenção, mantendo a classificação pré-intervenção grau 1+ segundo escala de Asworth.
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo verificar os efeitos do MABR em um indivíduo com sequelas de AVE. Ao final deste estudo ficou evidenciado a melhora do equilíbrio e mobilidade funcional da participante da pesquisa, consequentemente a me-lhora da qualidade de vida em todos os domínios avaliado pelo SF-36, sendo de maior percepção os domínios saúde mental, dor e limitação por aspectos físicos.
As experiências provocadas pela água podem estimular a potencialidade plástica do sistema nervoso central por meio de estímulos sensitivos e motores, favorecendo um maior controle motor, reações de equilíbrio e promovendo o máximo de inde-pendência funcional ao paciente12.
A reabilitação de pacientes com sequelas de AVE repre-senta para os profissionais da área da saúde muitos desafios. Dentre tantos recursos tecnológicos a reabilitação neuromotora aquática se destaca com eficiência e produz resultados positivos a longo prazo13.
O Método de Anéis de Bad Ragaz é usado amplamente para reeducação neuromuscular, relaxamento e inibição do tônus, promovendo aumento na habilidade funcional, por meio das propriedades físicas da água14.
O estudo de Santos et al (2011) relata que pacientes com sequelas de AVE, submetidos à tratamento hidroterapêutico obtiveram melhora na mobilidade funcional e redução do tempo de execução do teste de TUG, porém o tratamento consistiu em exercícios de fortalecimento e alongamentos musculares. Dados semelhantes foram encontrados no presente estudo verificados tanto pelo teste de TUG como pela escala de Berg ao utilizar o MABR, uma vez que a técnica utiliza o treino de estabilização do tronco e exercícios resistidos15.
A hemiparesia ocasiona a perda da atividade seletiva dos músculos que controlam o corpo, fazendo com que o indivíduo tenha dificuldade de movê-lo contra a gravidade, dificultando a execução de várias atividades de vida diária, fato observado na pesquisa pelo índice de Barthel, que constatou que a paciente apresentava moderada dependência na execução de suas tarefas16.
O controle seletivo do tronco é uma habilidade motora bási-ca e um componente crucial para execução de muitas atividades, sendo imprescindível seu treinamento durante a reabilitação em pacientes hemiparéticos. Sendo assim, o MABR possibilita esta melhora, uma vez que associado às propriedade físicas como a turbulência e viscosidade da água, faz com que a musculatura abdominal e paravertebral se contraia, antes mesmo de qualquer outro movimento, assim como também pelas mudanças frequen-tes de direção do movimento, promovendo melhora na postura, estabilização, maior sustentação de peso e reeducação muscular 17.
Isso ocorre nos padrões de tronco de Bad Ragaz, utilizados na atual pesquisa, pois o paciente enfrenta a resistência da água ao mesmo tempo em que realiza co-contração de musculatura
REVISTAINSPIRAR • movimento & saúde
movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
Edição 43 - Volume 14 - Número 3 - JUL/AGO/SET- 2017
anterior e posterior para manter-se na posição supina e com o corpo alinhado, permitindo, dessa forma, o fortalecimento mus-cular de tronco, facilitando as atividades diárias o que interfere diretamente na qualidade de vida do indivíduo6.
Nascimento et al (2011), utilizaram o método de Bad Ragaz associado com outras técnicas hidroterapêuticas em um paciente com a Síndrome de Guillain-Barré e verificaram melhora em todos os domínios do questionário SF-36 o que corrobora com o presente estudo 14.
Em um estudo que avaliou a qualidade de vida dos pacientes com AVE em tratamento fisioterapêutico, os autores verificaram que todos os domínios foram afetados, sendo que Aspectos fí-sicos foi o mais comprometido. Esses dados corroboram com o presente estudo que constatou melhora em todos os domínios da SF-36, sendo que Aspectos Físicos foi o que demonstrou maior pontuação na pós-intervenção18. Os autores destacaram que após o
tratamento os pacientes com o maior tempo de lesão apresentaram melhor percepção dos domínios: estado geral de saúde e saúde mental, concordando com os dados encontrados nesta pesquisa. Já os pacientes que estavam em tratamento há mais tempo apresen-taram melhor percepção na capacidade funcional, contrapondo ao nosso dado sobre esse domínio, que foi o que obtivemos a menor percepção após a intervenção. Ressalta-se que na pesquisa citada, os pacientes estavam em tratamento há mais tempo, sendo que o atual estudo teve dois meses de duração, o que pode justificar a diferença no domínio capacidade funcional, visto que quanto maior o tempo de tratamento melhor a resposta à percepção desse domínio18. O tempo de tratamento proposto na presente
pesquisa também pode justificar a manutenção da classificação do paciente pelo índice de Barthel em dependente parcial, pois apesar da melhora de 10 pontos, a pontuação total final não foi suficiente para classificar o paciente como independente total.
Em razão da boa sustentação que a água proporciona através da flutuação, os pacientes são facilmente manipulados e o movimento rápido na água promove o arrasto turbulento oferecendo resistência, fortalecendo músculos fracos, elevando o estímulo sensitivo e conduzindo a uma facilitação do padrão de movimento. Isso permite ao paciente mover-se de uma maneira mais independente com menos apoio do terapeuta o que aumenta sua capacidade funcional 19.
CONCLUSÃO
No presente estudo utilizando o MABR em um indivíduo com sequelas de AVE, verificou-se que a técnica promoveu melhora no equilíbrio, funcionalidade e qualidade de vida. No entanto, é indicado realizar pesquisas para avaliar os efeitos da técnica, utilizando amostra significativas de pacientes, além de estudos comparativos com grupo controle.
REFERÊNCIAS
1. Terroni LMN, Leite CC, Tinone G, Fráguas Jr R. De-pressão pós-AVC: fatores de risco e terapêutica antidepressiva. Rev. Assoc Med Brás. 2003;49(4):450-9.
2. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM. Modelos de Reabilitação Fisioterápica em Pacientes Adultos com Se¬quelas de AVC Isquêmico.Rev Neurocienc 2012;20(1):128-137
3. Martins T. Acidente Vascular Cerebral Qualidade de Vida e bem-estar. Coimbra: Formasau, 2006
4. Gomes BM, Nardoni GCG, Lopes PG, Godoy E. Efeito da técnica de reeducação postural global em um paciente com hemiparesia após acidente vascular encefálico. Acta fisiátrica 2006;13:103-8.
5. Hidroterapia: aplicabilidades clínicas.RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - Nº 5 - MAIO – 2006
6. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000.
7. Azevedo ERFBM, Macedo LS, Paraízo MFN, Oberg TD, Lima NMFV, Cacho EWA. Correlação do déficit de equilí-brio, comprometimento motor e independência funcional em indi-víduos hemiparéticos crônicos. Acta Fisiátrica 2008;15(4):225-8. 8. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos WS, Meinão IM, Aresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF36 (Brasil SF36). Rev. Bras. Reumatologia, Brasil, 1999; 39(3):143-150.
9. Podsiadlo D, Richardson S. The Time “Up & Go”: A Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of the American Geriatrics Society 1991; 39(2): 142-148. 10. Pisano F, Miscio G, Del conte C, Pianca D; Candeloro E; Colombo R. Quantitative measures of spasticity in post-stroke patients. Clinical Neurophysiology, 2000; 111:1015-1022. 11. Azeredo Z.; Matos E. Grau de dependência em doentes que sofreram AVC. Revista Faculdade de Medicina de Lisboa. Lisboa, v.8,n.4, p.199-204, jul-ago 2003.
12. Silva DM, Nunes COM, Oliveira PJAL, Coriolano MGWS, Berenguer FA, Lins OG et al . Fisioterapia aquática para sujeitos com doença de Parkinson. Fisioter Pesq. 2013;20(1):17-23
13. Souza LO, Souza MRR, Rasia D. Hidroterapia em pa-cientes com sequela de Acidente Vascular Encefálico (AVE) com uso do Método dos Anéis de Bad Ragaz: Revisão de Literatura. 2014 pode ser acessado em http://200.230.184.11/ojs/index.php/ CCBS/article/view/110/90
14. Nascimento VLS, Borba GS, Leite CMB, Garabini MC. Protocolo Hidroterápico na Síndrome de Guillain-Barré – Estudo de Caso.Rev Neurocienc 2012; 20(3): 392-398
15. Santos DG, Pegoraro ASN, Abrantes CV, Jakaitis F, Gusman S, Bifulco SC. Avaliação da mobilidade funcional do paciente com sequela de AVC após-tratamento na piscina tera-pêutica, utilizando o teste Timed Up and Go. Einstein. 2011; 9(3 Pt 1):302-6.
16. Trindade, APNT, Barboza MA, Oliveira FB, Borges APOB. Influencia da simetria e tranferencia de peso nos aspectos motores após Acidente vascular Cerebral. Ver Neurcienc 2011; 19(1):61-7.
17. Davies PM. Exatamente no centro: atividade seletiva do tronco no tratamento da hemiplegia; um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto. São Paulo: Manole; 2000.
18. Scalzo PL, Souza ESS, Moreira OAG, Vieira DAF. Qualidade de vida em pacientes com Acidente Vascular Cerebral:clínica de fisioterapia Puc Minas Betim. Ver Neurocienc 2010;18(2):139-144
19. Bastos VPD, Bezerra MVA, Vasconcelos TB, Câmara TMS, Souza CT, Macena RHM. Benefícios da hidroterapia nos pacientes portadores de sequela de acidente vascular cerebral: uma revisão da literatura. Saúde (Santa Maria), Suplemento - Artigos de revisão, p. 7-14, Julho, 2016
