AKEMI ELISABETE TAMURA
EXTRUSÃO ORTODÔNTICA LENTA COM FINALIDADE DE GANHO
ÓSSEO PARA REABILITAÇÃO COM IMPLANTE DENTÁRIO
CURITIBA 2009
Akemi Elisabete Tamura
Extrusão Ortodôntica Lenta com Finalidade de Ganho Ósseo para
Reabilitação com Implante Dentário
Curitiba 2009
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito para a obtenção do título de especialista. Área de concentração: Ortodontia
Orientadora: Profa. Dra. Ana Cláudia Moreira Melo
DEDICATÓRIA
Aos meus familiares que sempre me incentivaram na minha formação profissional e pessoal.
Aos colegas do curso, pelo companheirismo e amizade.
Aos mestres, por todo conhecimento e experiência que foram passados ao longo deste curso, em especial à Profa. Ana Cláudia Moreira Melo, que me orientou, apoiando-me nas minhas dificuldades com muita dedicação.
Tamura AE. Extrusão ortodôntica lenta com finalidade de ganho ósseo para reabilitação com implante dentário
[Monografia].
Curitiba: Curso de
Especialização de Ortodontia da Universidade Tuiuti do Paraná; 2009.
RESUMO
Na clínica ortodôntica, pacientes adultos são cada vez mais comuns e para que esse tratamento seja realizado com sucesso, é essencial um planejamento multidisciplinar. Em dentes com doença periodontal avançada e com extração indicada, uma opção de tratamento é a extrusão ortodôntica lenta, para o desenvolvimento da gengiva e osso. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura sobre a extrusão ortodôntica lenta com finalidade de ganho ósseo para reabilitação com implante dentário, considerando indicações, contra indicações e aspectos mecânicos da técnica que será ilustrada por meio de um caso clínico. Este procedimento é indicado para dentes sem lesão periapical endodôntica, com perda parcial de osso e quando a estética é um fator determinante. Em relação à mecânica aplicada para a extrusão ortodôntica, várias são as possibilidades em termos de aparatologia ortodôntica, contudo é consenso que a força aplicada deve ser leve, de 25 a 30g. Ainda, na extrusão lenta, além da formação óssea, a gengiva também segue o movimento vertical da raiz, promovendo inclusive redução de profundidade de bolsa. De acordo com a literatura revisada e com os resultados observados no caso apresentado, pode ser concluído que a extrusão lenta é um procedimento viável desde que bem planejado.
Tamura AE. Slowly orthodontic extrusion for bone increase to dental implant rehabilitation [Monograph]. Curitiba: Curso de Especialização de Ortodontia da Universidade Tuiuti do Paraná; 2009.
ABSTRACT
In orthodontic practice, adult patients are becoming even more frequent and to have a successful approach it is essential a multidisciplinary treatment planning. In teeth presenting advanced periodontal disease and periodontally lost, a treatment option is orthodontic extrusion to gingival and bone development. The aim of this study was a literature review about orthodontic extrusion for bone development and dental implant placement, considering indications, non indications and mechanical aspects of the technique that will be illustrated with a clinical report. This procedure is indicated for teeth with no periapical lesion and partial bone deficiency and in esthetic area. In relation to the applied mechanic for orthodontic extrusion, many are the possibilities, but a general consent is the light force between 25 and 30 g. Furthermore, during orthodontic extrusion, besides bone increase, the gingival tissue also accompanies vertical movement of the roots, even reducing pocket depth. According to the reviewed literature, and the observed results in the case presented, it can be concluded that orthodontic extrusion is a viable procedure if carefully planned.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 01
2. PROPOSIÇÃO ... 03
3. REVISÃO DE LITERATURA ... 04
4. RELATO DE CASO CLÍNICO... ... 18
5. DISCUSSÃO... 22
6. CONCLUSÃO... 26
1. INTRODUÇÃO
Pacientes adultos são cada vez mais comuns na clínica ortodôntica e, freqüentemente, apresentam perdas dentárias, dentes com comprometimento periodontal, reabsorção do osso alveolar, entre outros problemas. Nesses pacientes é essencial um planejamento multidisciplinar para que a ortodontia seja realizada de forma a buscar um maior equilíbrio da oclusão previamente ao tratamento reabilitador¹. Ainda, a busca cada vez maior dos pacientes pela estética tem desafiado a odontologia a unir esforços para satisfazer o desejo dos pacientes, contudo sem esquecer que a saúde ainda é o objetivo principal de qualquer tratamento odontológico². Por outro lado, a reabilitação estética e funcional com a utilização de próteses sobre implantes também requer esforços de vários profissionais para que o planejamento da posição ideal dos implantes seja alcançado³. Os fatores fundamentais para a realização de um plano de tratamento ideal, é uma ótima oclusão associado com altura e largura do osso alveolar adequada e o bom relacionamento das estruturas dentárias com a linha do sorriso4.
Em situações em áreas estéticas, nas quais há indicação de extração de dentes periodontalmente comprometidos e sem lesão periapical endodôntica, uma opção de tratamento é a extrusão ortodôntica para o desenvolvimento da gengiva e osso na direção coronal antes da reabilitação com implantes dentários5,6. Tal indicação se deve ao fato de que a extrusão ortodôntica, desde que bem controlada, não envolve a perda óssea ou da sustentação periodontal, como ocorre geralmente durante a extração e uma cirurgia de aumento de coroa que pode envolver a recessão óssea na região dos dentes adjacentes7.
O movimento de extrusão de um dente envolve a aplicação de forças de tração em toda a região do ligamento periodontal de forma a estimular a aposição óssea marginal na crista óssea. A formação de osso novo deve-se à presença de coágulo de sangue, preservação de osteoclastos e contato com tecido vivo8. Como o tecido gengival está unido à raiz pelo tecido conjuntivo, a gengiva segue o movimento vertical da raiz durante o processo de extrusão7. Quando a tensão é aplicada ao ligamento periodontal, as fibras de feixes periodontais são alongadas e osteoblastos são induzidos a depositar osso novo nas áreas de alvéolo, onde as conexões periodontais existem. O mesmo efeito também é visto na altura do osso alveolar. Há um grande potencial de redução na profundidade da bolsa e mudanças na arquitetura do tecido mole e duro9.
Após a fase de extrusão, é seguido um período de estabilização, para remodelamento ósseo, antes da extração do dente “condenado” para a instalação do implante dentário. Dessa forma objetiva-se promover um aumento no volume ósseo, reduzindo a necessidade de enxerto ósseo7.
Em função da importância e das dúvidas a respeito do tema acima descrito, decidiu-se realizar uma revisão da literatura científica ilustrada por meio de um caso clínico.
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura, considerando indicações, contra indicações e aspectos mecânicos da técnica de extrusão ortodôntica. A revisão de literatura será ilustrada por meio de um caso clínico.
3. REVISÃO DE LITERATURA
A fim de facilitar a leitura deste trabalho, a revisão de literatura foi dividida em tópicos:
• Reações teciduais à extrusão ortodôntica
• Aspectos mecânicos da extrusão ortodôntica com finalidade de ganho ósseo
3.1 Reações teciduais à extrusão ortodôntica
O conhecimento das reações teciduais responsáveis pela movimentação dentária é essencial no desenvolvimento do tratamento ortodôntico e tem atraído a atenção de pesquisadores há muitos anos10-12. O movimento dentário ocorre quando uma força é aplicada e implica em resposta celular no ligamento periodontal e remodelação no osso alveolar13,14. Dessa forma, o ligamento periodontal tem papel fundamental para o início e regulação do processo de modelação e remodelação óssea durante o movimento dentário, seja ele de origem fisiológica (migração dentária) ou ortodôntica14.
Reitan10-12 publicou alguns trabalhos na década de 60, nos quais descreveu as reações que ocorrem clinicamente e histologicamente durante a movimentação ortodôntica. A reação tecidual depende do envolvimento anatômico e das variações nas características do osso alveolar e tecido fibroso. Segundo o autor, na movimentação dentária durante o período inicial, pode se observar vários estágios: 1. compressão gradual do ligamento periodontal (4 a 7 dias); 2. período de
hialinização, (4 a 5 dias); 3. período secundário durante o qual há principalmente reabsorção direta do osso de forma que o dente sofre movimentação.
Conforme o dente se movimenta, o osso ao redor do alvéolo dentário sofre remodelação, processo esse constituído por sítios de aposição e reabsorção14. No sítio de reabsorção, osteoclastos removem a camada de osso fascicular, a linha de cemento e formam cavidades no osso de suporte. Em seguida, uma nova linha de cemento é formada registrando o limite exato da reabsorção. A partir daí, fibroblastos iniciam a secreção de fibras colágenas e restabelecem a integridade do feixe de fibras do ligamento periodontal e uma nova camada de matriz óssea é formada. A falta de equilíbrio entre o processo de reabsorção e formação óssea no lado da reabsorção, é o responsável pelo movimento dentário. Por outro lado, na zona de aposição, a quantidade de osso depositado é equivalente àquela reabsorvida no lado oposto. Aposição óssea ocorre na superfície entre o osso fasciculado e o ligamento periodontal14.
A aplicação de carga mecânica é um fator regulatório importante na homeostase do osso alveolar, com papel fundamental para a manutenção estrutural do processo alveolar15. Assim, em pacientes com perda óssea, o tratamento ortodôntico pode ser de extrema utilidade para melhorar a saúde periodontal, desde que não haja doença ativa, já que osteoclastos são células resistentes e prosperam em meio inflamatório16. Por outro lado, o componente osteogênico da resposta do ligamento periodontal à força ortodôntica, envolve a diferenciação de células do ligamento periodontal em osteoblastos16.
Polson et al17, em 1984 estudaram os efeitos do movimento dentário no nível do tecido conjuntivo, quando associados com defeito periodontal intra-ósseo. O estudo confirmou que a alteração substancial da morfologia óssea ocorreu após o
movimento dentário, no lado da tensão, mas estas alterações não foram acompanhadas por nenhuma mudança no nível do tecido conjuntivo após aplicação das forças ortodônticas. No lado da pressão, o desaparecimento do defeito ósseo angular resultou no aparecimento de um nível mais coronal do osso alveolar. Exame histológico revelou a presença de epitélio interposto entre o osso e a superfície radicular. No lado da tensão, o desaparecimento do defeito ósseo angular foi resultado do movimento de corpo do dente. A parede óssea do defeito angular não acompanha o movimento do dente, devido a uma falta de fibras de inserção da superfície radicular. Este desaparecimento transformou o defeito intra-ósseo em uma bolsa supra-óssea.
van Venrooy e Yukna18, em 1985, estudaram em cães, o efeito do movimento de extrusão ortodôntica em dentes com doença periodontal avançada. Foram seccionadas as raízes dos primeiros pré-molares e apenas a raiz mesial foi utilizada no experimento, sendo a raiz distal extraída. Cada um dos constituintes da amostra foi seu próprio controle. No lado direito (controle), havia lesão periodontal induzida e do lado esquerdo (experimental), lesão periodontal induzida seguida pela extrusão ortodôntica. Antes de induzir a lesão, os animais exibiram uma leve gengivite com bolsa de 2 mm ou menos no dente a ser tratado. A extensão da destruição periodontal foi marcada pelo corte da raiz no nível mais apical da remoção do osso. Um elástico de ligadura foi colocado ao redor de cada raiz no nível do osso para prevenir reencaixe e perpetuar a lesão. Após 90 dias a ligadura foi removida para verificar a natureza crônica e irreversível da lesão induzida. Depois de induzida e mantida a lesão, foi observado perda de 1/3 a 1/2 do suporte periodontal original dos dentes, sangramento na sondagem, eritema marginal e a profundidade da bolsa de 2 a 3 mm. A mobilidade foi classificada como de 0 a 1 em todos os dentes. A força
utilizada para a extrusão foi de 20 a 25 g, aplicada entre um gancho soldado em segmento de fio e um gancho cimentado dentro do canal de cada raiz. Para delinear a calcificação de tecidos, foi injetado intraperitonealmente Procion Brilhante Vermelho H8BS, 5 dias antes de iniciar a extrusão. O movimento requereu de 14 a 21 dias, obtendo-se uma extrusão de 3 a 4 mm e aumento do grau de mobilidade de 1 para 3. Os dentes foram estabilizados por um período de 21 dias, mantendo o grau de mobilidade entre ½ a 2, a profundidade da bolsa de no máximo 1mm e sem sangramento na sondagem. Entretanto, nos dentes controle verificou-se aumento da bolsa de 2 a 4 mm e sangramento. Radiograficamente não foi observada mudança no nível ou forma da crista óssea alveolar ao redor do dente extruído. O exame histológico indicou que o tecido marginal do grupo experimental era similar ao do controle, exceto pela diminuição da profundidade do sulco e formação de um colar de osso superior na crista óssea alveolar original, de aproximadamente metade da distância da extrusão. Similarmente, a região apical apresentou uma faixa larga de deposição óssea nova entre o ápice do dente e a parede alveolar original.
Berglundh et al19, em 1991, realizaram um estudo experimental a fim de descrever a reação do tecido periodontal à extrusão ortodôntica quando combinada com fibrotomia supracrestal. Cães com saúde periodontal foram usados no experimento. Os segundos, terceiros e quartos pré-molares inferiores foram obturados e seccionados. A raiz mesial de cada pré-molar foi selecionada como grupo experimental, enquanto a raiz distal correspondente serviria como grupo controle. Após quatro semanas, um dispositivo para extrusão foi instalado em ambos os lados da mandíbula, de forma a gerar força de 5 a 10g reativada a cada 2 semanas durante o período de 8 semanas. No quadrante esquerdo da mandíbula, as raízes mesiais foram expostas e submetidos a fibrotomia supracrestal. Este
procedimento foi repetido na unidade da raiz mesial a cada segunda semana durante o período ativo. Após a extrusão das raízes, foi realizada contenção por um período de 8 semanas. O resultado demonstrou que o processo de extrusão resultou em 4 mm de deslocamento vertical e foi acompanhado pela recessão do tecido periodontal e remodelamento, recessão da gengiva marginal, aumento na largura do anexo gengival, perda mínima de tecido periodontal e deposição de tecido ósseo na crista alveolar. Na extrusão ortodôntica combinada com fibrotomia supracrestal, o deslocamento coronal foi mais evidente, mas a recessão da gengiva marginal e a perda do tecido conjuntivo foi maior do que o movimento dentário sem fibrotomia. O resultado da análise histológica confirmou o resultado clínico e revelou que a altura do anexo supracrestal permaneceu estável durante o processo de extrusão.
Mantzikos e Shamus5,20, em 1997 e 1999, observaram as respostas osteofisiológicas e dos tecidos moles, quando incisivos superiores, que apresentavam defeito alveolar vertical e perda óssea horizontal maior que a metade do comprimento da raiz ao longo das superfícies mesial e distal, foram submetidos a extrusão ortodôntica com o objetivo de aumentar verticalmente a altura óssea disponível, para posterior colocação do implante dentário. Os autores observaram que quando o dente é submetido à extrusão ortodôntica, há redução da profundidade de bolsa e o epitélio sulcular aparece na gengiva marginal coronal (aspecto avermelhado), devido a uma eversão do revestimento da bolsa. A redução da bolsa periodontal no tecido mole, ocorre como resultado do deslocamento coronal do anexo dos feixes de fibras apicais do epitélio, causando uma porção substancial da parede da bolsa. Durante a fase eruptiva, quando o ligamento periodontal acomoda a posição alterada do dente, as principais fibras do ligamento periodontal na área de tensão, funcionam como um mecanismo de acoplamento, para prender
as fibras de colágeno recentemente produzidas a outras fibras já existentes. Conseqüentemente ocorre um sincronismo na criação da matriz óssea e no processo de remodelamento do ligamento periodontal, que permite a movimentação dentária e mantém a integridade do tecido circunjacente. O mecanismo inicial envolve a estimulação de células mesenquimais indiferenciadas do ligamento periodontal na diferenciação em osteoblastos. O mínimo de exigências teciduais para a movimentação dentária é um sistema vascular intacto e o potencial das células que sejam ligeiramente ativados. Tecido ósseo é formado na superfície interna do alvéolo, diretamente adjacente ao ligamento. Os autores concluíram que, se as fibras dos feixes são densas, a matriz é geralmente depositada ao longo do estiramento dos feixes das fibras, resultando na formação de nova lamela. Quando as fibras são delgadas, uma camada de matriz mais uniforme é formada ao longo da superfície óssea.
Durante o período de reabsorção solapante, nenhuma atividade formativa acontece no lado da tensão, a não ser o deslocamento secundário do dente. O ligamento periodontal é comprimido e células livres das áreas hialinizadas são desenvolvidas como resultado de isquemia localizada. A hialinização é causada pela compressão excessiva do ligamento periodontal. Quando a reabsorção solapante for alcançada, é removido o tecido hialinizado e o dente começa o deslocamento devido ao espessamento do ligamento periodontal. Aposição pode começar no lado da tensão, seguindo por uma hialinização ou a continuação do movimento dentário por reabsorção direta da parede alveolar21,22. Após um período de latência de poucos dias ou semanas, inclui-se um período de hialinização, ocorre extrusão lenta em uma taxa de aproximadamente 1mm ou menos por semana. É importante manter a
constância da força entre as fases de extrusão e hialinização, caso contrário, o movimento desejado não ocorrerá7.
Nozawa et al23, em 2003, relataram um caso clínico com indicação de tratamento periodontal de um segundo pré-molar inferior esquerdo. Após iniciar o tratamento periodontal, era observada profundidade de sondagem na face vestibular do segundo pré-molar esquerdo inferior de 6 mm e na face lingual de 3 mm, a espessura da gengiva queratinizada era de 1 mm e a mobilidade dentária grau 1. Foi indicada cirurgia periodontal, da qual resultou uma severa reabsorção óssea e defeitos ósseos angulares interproximais. Cinco meses após a cirurgia inicial, o defeito ósseo angular interproximal estava aumentado e sete meses após a cirurgia inicial, as profundidades de sondagem eram de 3 mm nas faces vestibular e lingual e a mobilidade grau 2. Foi então proposta a extrusão ortodôntica do dente envolvido após tratamento endodôntico. A mecânica proposta constou de colagem do braquete do dente a ser extruído, apical em relação aos adjacentes. Além da força extrusiva, foi aplicado torque vestibular de raiz. A posição do braquete era gradualmente deslocada em direção apical e a porção vestibular da raiz exposta. Doze semanas depois, radiografias mostraram 15 mm de extrusão do dente que foi estabilizado por um período de 8 semanas por meio de fio de amarrilho. A distância entre a raiz e osso era 3,5 mm em 12 semanas, e diminuiu para 1 mm em 20 semanas. Após a extração, o defeito ósseo praticamente desapareceu, verificou-se a formação óssea do ápice à direção coronal e nas regiões vestibular e lingual.
Lin et al24, em 2006, publicaram um caso clínico, no qual era observado defeito gengival da papila interdental entre o incisivo central e lateral direito superior, com severa destruição periodontal no terço cervical da superfície distal da raiz e com uma reabsorção externa da raiz. A profundidade de sondagem era de 6 mm na
superfície distal do incisivo central e 4mm na superfície mesial do incisivo lateral. O incisivo central foi considerado periodontalmente perdido. Devido à altura da linha do sorriso e a fim de prevenir a reabsorção óssea e recessão gengival, foi decidido pela extrusão ortodôntica do incisivo central. O objetivo da movimentação em reconstruir a papila interdental, no nível da gengiva marginal é aumentar a largura da gengiva queratinizada. Com uma força leve e contínua, após 8 semanas observou-se uma extrusão de 2 a 2,5 mm do incisivo e um aumento de gengiva queratinizada. Depois da extração, um implante dentário foi imediatamente instalado, com o diâmetro similar ao do dente extraído, para reduzir a abertura entre a parede óssea e reduzir o uso de membrana regenerativa, aumentando o sucesso da implantação.
A fim de determinar as diferenças na movimentação dentária quando em maxila ou mandíbula, Deguchi et al25, em 2008, estudaram as propriedades histomorfométricas do osso alveolar de ambos os maxilares durante o movimento ortodôntico em cachorros. O estudo mostrou que na maxila a velocidade de formação óssea é mais elevada do que na mandíbula. Uma razão para o movimento dentário ser mais rápido na maxila é a sua cortical óssea delgada. Por outro lado, na análise histomorfométrica, maior erosão da superfície óssea foi observada na maxila se comparada a mandíbula. A taxa de aposição mineral e a superfície mineralizada, aumentaram somente no lado da tensão em ambas as arcadas, em função do movimento dentário.
3.2 Aspectos mecânicos da extrusão ortodôntica com finalidade de ganho ósseo
De acordo com a literatura revisada, a extrusão ortodôntica é indicada nas seguintes situações:
• para tratamento de lesão intra óssea ou subgengival de dentes entre a junção cemento esmalte e o terço cervical da raiz (ex. cáries, fraturas oblíquas e horizontais, perfuração causada por pino ), quando a estética for um fator importante7;
• para o restabelecimento da largura biológica (espaço entre a crista óssea e a base da bolsa), quando houver comprometimento com restaurações, perfuração endodôntica ou reabsorção radicular externa26 ;
• para redução de defeito ósseo angular e bolsa periodontal isolada4;
• para manter ou restabelecer a integridade do rebordo alveolar com a finalidade de instalação de implante dentário7.
Como contra indicações da extrusão ortodôntica podem ser citadas as seguintes situações:
• anquilose e hipercimentose, onde o excesso de força pode causar intrusão dos dentes de ancoragem7;
• fratura vertical de raiz7;
• em molares, onde a proximidade de raízes é maior7.
Uma dúvida freqüente ao se considerar a extrusão ortodôntica com finalidade de ganho ósseo é a magnitude de força indicada. A força necessária para a extrusão deve ser leve, de 25 a 30g, não excedendo mais que 30g, prevenindo a reabsorção radicular extensa e anquilose. O tempo total para extrusão pode variar de uma a oito
semanas. A duração da mecânica vai depender da quantidade de extrusão necessária e idade do paciente12.
Um importante parâmetro é a velocidade da movimentação dentária. Potashnick e Rosenberg27, em 1982, sugeriram que a quantidade de força usada e a velocidade do movimento determinam o resultado da movimentação dentária. Se a força é elevada e o movimento do dente rápido, as alterações nos tecidos circunjacentes são menores. Portanto, se a intenção é ganho ósseo, o movimento deverá ser mais lento. Os autores evidenciam ainda que na presença de inflamação periodontal, a movimentação ortodôntica contribui para o aumento do defeito ósseo. Também em dentes posteriores, a extrusão ortodôntica não é indicada, devido ao risco de exposição da furca.
Segundo Bondemark et al28, em 1997, para uma extrusão rápida de dente uniradicular, a força necessária é de 50 a 240g. Este movimento está indicado em casos onde a linha de fratura está posicionada abaixo da margem do osso alveolar, no terço coronal ou se o fragmento da raiz for suficiente para suportar uma restauração coronal com tratamento endodôntico. Na extrusão rápida, ocorre o estiramento e a reorganização das fibras do ligamento, sem o remodelamento ósseo, e para evitar recidiva, geralmente a fibrotomia supracrestal é executada para que as fibras possam reorganizar na nova posição da raiz.
Mantzikos e Shamus9, em 1998, relataram o tratamento de uma paciente com perda óssea horizontal generalizada e perda óssea vertical localizada com bolsa de 2 mm a 10 mm nos incisivos centrais superiores. O tratamento ortodôntico foi iniciado no arco superior com braquetes colados de canino a canino e adaptação de fio Twist Flex 0.0175”. Os braquetes dos incisivos centrais foram colados mais cervicalmente para provocar a extrusão dos incisivos centrais. Após a instalação do
aparelho, o paciente retornava a cada 2 semanas para reduzir a borda incisal do dente que começava a extruir, para controlar o processo inflamatório e monitorar o progresso do movimento. Radiografias periapicais mensais foram tiradas para observação. Foi observado durante a extrusão, um aspecto avermelhado na região vestibular da gengiva, que era um epitélio sulcular não queratinizado evertido. Após 16 semanas os braquetes dos incisivos centrais foram reposicionados mais apicalmente e um fio de níquel titânio 0.016” foi colocado e mantido por mais 8 semanas. Em seguida, os dentes foram estabilizados por um período de 4 a 6 meses, para permitir a própria reorganização do tecido mole e remodelação óssea. Subsequentemente, os incisivos centrais foram extraídos e depois de 4 semanas foram fixados os implantes.
Moreira et al29, em 2002, relataram um caso, em que a paciente apresentava com doença periodontal avançada nos incisivos centrais superiores e primeiro molar superior, e ausência de vários elementos dentários. Foi indicada a extrusão ortodôntica lenta nestes dentes, por apresentarem 1/3 de remanescente ósseo apical, tendo o cuidado para não movimentar os dentes adjacentes. O período entre o início do tratamento e o seu término não ultrapassou 120 dias, com uma média de 90 dias para a reabilitação protética no local. O resultado apontou para o crescimento ósseo, sem a necessidade de enxerto ósseo, melhorando o posicionamento do implante dentário, tanto no aspecto axial como no seu posicionamento cervical. O progresso do tratamento foi avaliado pelas radiografias panorâmicas inicial, intermediárias e pós-tratamento.
Bach et al7, em 2004, citaram vários métodos utilizados para a técnica de extrusão dentária. Uma das técnicas propostas foi a colocação de braquetes na face vestibular do dente adjacente ao dente que foi indicado para a extrusão, numa
posição passiva que não causam nenhum movimento ortodôntico aos dentes de ancoragem. No dente indicado para extrusão, o braquete foi posicionado mais apicalmente. A diferença nas distâncias representava a extrusão desejada. Um segmento de fio 0.016” de níquel titânio foi inserido nos braquetes. Os autores sugerem que, se for desejado um movimento mais acentuado, um fio de aço inoxidável (0.016”x 0.022”) seja inserido nos dentes adjacentes para sua estabilização. Seguindo a extrusão, um segmento de fio de aço inoxidável (0.018”) é introduzido por um período mínimo de contenção de 12 semanas. Este sistema pode produzir movimento de 1mm por mês. Outra opção citada pelos autores consiste em inserir um fio rígido de aço inoxidável (0.7mm), com um gancho soldado e o outro gancho cimentado dentro do canal do dente que é submetido à extrusão. Por meio de elástico em cadeia o mecanismo é ativado. O elástico deverá ser trocado a cada 2 semanas.
Moreira et al30, em 2005, avaliaram em humanos os aspectos clínicos e radiográficos da neoformação do tecido ósseo alveolar em direção oclusal, em portadores de doença periodontal avançada com prognóstico de exodontia, por meio da extrusão ortodôntica. O registro da evolução do tratamento foi feito utilizando-se radiografias panorâmicas. O resultado demonstrou neoformação óssea que variou de 0 mm a 4,5 mm, num período de tempo de 49 a 244 dias, além de aumento da largura da gengiva queratinizada e diminuição da bolsa periodontal. Em alguns dos pacientes avaliados, a quantidade óssea neoformada não foi o suficiente, necessitando de complementação com o enxerto ósseo. Os melhores resultados teciduais gengivais e ósseos foram para aqueles dentes movidos em conjunto de dois ou mais dentes.
Chambrone e Chambrone6, em 2005, relataram um caso com fratura vertical na porção radicular ao nível da crista alveolar e bolsa de 4mm no incisivo lateral direito superior. Foi decidido que a raiz deveria ser substituída por um implante dentário. O tratamento ortodôntico foi iniciado no arco superior com arco passivo, no mesmo plano horizontal, do primeiro pré-molar direito ao incisivo central esquerdo e adaptação de fio de níquel titânio 0.016”. Um pino metálico e provisório foi colocado na raiz para servir de apoio à movimentação. O braquete do incisivo lateral direito foi posicionado mais apicalmente, no local da junção cemento-esmalte, e aplicada força de aproximadamente 50g. Para evitar a intrusão dos dentes de ancoragem, um segmento de fio de aço inoxidável 0.019” x 0.025” foi usado para estabilização. O paciente retornou a cada 2 semanas, para desgaste da superfície incisal e reposicionamento do braquete do incisivo lateral mais para cervical. Após 10 semanas, houve estabilização da movimentação por um período de 10 semanas. Radiograficamente foi observada melhora na altura do osso alveolar. Em seguida à extração, foi colocado o implante dentário.
Wang et al8, em 2005, relataram o caso de uma paciente com trauma no incisivo central superior direito, que ocorreu seis meses antes do exame inicial. O plano de tratamento inicial constou de endodontia e confecção de pino e coroa e restauração final. Inicialmente, o dente permaneceu assintomático, contudo após a realização dos exames de acompanhamento, a profundidade da bolsa havia aumentado para 9 mm e foi observado processo infeccioso na região palatina do dente. Ao exame clínico e radiográfico foi observada fratura na raiz e extração foi recomendada para posterior colocação do implante dentário. A fim de se obter melhor estética, foi indicada extrusão ortodôntica para o desenvolvimento dos tecidos duro e mole. A extrusão foi executada com a colocação do braquete mais
apical em relação aos dentes adjacentes e após dois meses notou se a migração do tecido mole. O dente foi movido coronalmente e quatro meses após, ambos os tecidos duro e mole acompanharam o movimento. No entanto, radiograficamente observou-se um granuloma na região apical, devido ao movimento ortodôntico, que foi removido com uma incisão intrasulcular na face vestibular e palatina deste dente e dos dentes adjacentes. Após a extração, foi executado o enxerto ósseo em camadas para imitar a estrutura do próprio osso, facilitando a formação de tecido ósseo. Segundo os autores, a correção do defeito ósseo, não permite apenas a colocação do implante ideal, mas também promove um aspecto mais natural do tecido mole, influenciando na anatomia da coroa e conseqüentemente, a estética.
De acordo com Ferrazzo et al 31 (2007), na extrusão lenta, o deslocamento do dente varia de 0,5 mm a 1 mm com um período de repouso de 8 a 12 dias, e há tendência da movimentação do tecido ósseo e gengival, pelo estiramento das fibras. Por outro lado, no processo de extrusão rápida, o deslocamento varia de 2,0 mm a 3,0 mm e o período de repouso de 3 a 5 dias.
Contudo, segundo Wang et al8, a fibrotomia supracrestal não deve ser executada quando a intenção é movimento lento para ganho ósseo, já que esse procedimento acelera a movimentação dentária. Por fim, a realização ou não de procedimento de fibrotomia associado à movimentação ortodôntica tem sido amplamente considerada na literatura4,8,32.
4. RELATO DE CASO
Paciente B.L.A.A, gênero feminino, com 46 anos de idade, foi atendida pela equipe de periodontia e implantodontia do ILAPEO e, depois de realizado o exame clínico e radiográfico, foi sugerido a extração dos incisivos centrais e laterais superiores e posteriormente a reabilitação com implante dentário, devido a grande perda óssea e conseqüente mobilidade (Figura 1).
Em função da importância estética na região e pelo fato dos dentes, embora periodontalmente comprometidos, não apresentarem lesão periapical e situação gengival saudável, optou-se pela extrusão ortodôntica lenta para a formação óssea e, posteriormente enxerto ósseo e instalação de implante dentário.
Figura 1. Situação clínica e radiográfica inicial. A. Vista lateral do lado direito. B.
Vista frontal. C. Vista lateral do lado esquerdo. D. Radiografia periapical do lado direito. E. Radiografia periapical do lado esquerdo.
A B C
D E
A mecânica proposta constou de colagem dos braquetes dos incisivos mais para cervical (0,5mm), em comparação com os dentes adjacentes. Um fio de arco NiTi .014” foi inserido nos braquetes, para promover uma força extrusiva leve e contínua, e um arco com fio de aço inoxidável .019 ”x .025” passivo com bypass da região dos incisivos a serem extruídos, foi sobreposto a fim de evitar a ação de força de reação no segmento de ancoragem. O braquete do incisivo central do lado esquerdo foi colado apenas por razões estéticas, mas em nenhum momento foi aplicada força diretamente sobre ele em função do nível de perda óssea observado. A paciente retornava a cada 4 semanas para a ativação. A cada consulta os braquetes dos incisivos eram recolados 0,5 mm a mais na direção cervical, ou em algumas situações o fio de Niti foi apoiado sobre a base cervical do braquete a fim de gerar a força extrusiva (Figura 2). Conforme a extrusão, a incisal dos incisivos foi desgastada para permitir a movimentação. No caso apresentado não foi realizada a mensuração mensal da força aplicada.
Figura 2. A e B. Mecânica aplicada.
A
B
Após 3 meses, notou-se radiograficamente, uma linha radiopaca ao redor da raiz do incisivo central direito, indicando formação óssea e espessamento do ligamento periodontal na porção apical do incisivo lateral direito (Figura 3). Nesse momento também já podia ser observada diminuição na mobilidade clínica do incisivo lateral do lado direito.
Figura 3. A e B. Radiografias periapicais após 3 meses de início da aplicação da
força.
Sete meses após o início do tratamento, num primeiro instante, a equipe de Implantodontia decidiu pela extração dos incisivos centrais direito e esquerdo e incisivo lateral esquerdo, e instalação imediata do implante dentário. No entanto, posteriormente, a mesma equipe optou por continuar o movimento de extrusão. No planejamento inicial, o incisivo lateral direito foi considerado um dente “condenado” pela sua perda óssea e conseqüente mobilidade, mas durante o processo de extrusão não havia mais a mobilidade, sendo assim, foi considerado periodontalmente viável.
Na fase atual (Figuras 4 e 5), o movimento está sendo realizado de acordo com a mecânica inicial, e será mantido até a extrusão completa do alvéolo dentário.
Figura 4. Situação clínica após 10 meses do início da movimentação.
Figura 5. A e B. Radiografias periapicais após 10 meses do início da movimentação.
5. DISCUSSÃO
Em dentes em áreas estéticas e com grande perda óssea vertical, periodontalmente condenados, onde a formação e manutenção do tecido duro e tecido mole são essenciais para a reabilitação com implantes dentários, uma opção de tratamento é a extrusão ortodôntica 5-7,9,20,26,27.
A extrusão ortodôntica é indicada nas seguintes situações: para tratamento de lesão intra óssea ou subgengival de dentes entre a junção cemento esmalte e o terço cervical da raiz7; para o restabelecimento da largura biológica26; para redução de defeito ósseo angular e bolsa periodontal isolada4 e para manter ou restabelecer a integridade do rebordo alveolar com a finalidade de instalação de implante dentário7.
Como contra indicações da extrusão ortodôntica podem ser citadas as seguintes situações: anquilose e hipercimentose7; fratura vertical de raiz7 e em molares, onde a proximidade de raízes é maior7.
Segundo Roberts16 e Potashnick e Rosenberg27, em pacientes com perda óssea, o tratamento ortodôntico pode melhorar a saúde periodontal, desde que não haja doença ativa. Na presença de inflamação periodontal, a movimentação ortodôntica contribui para o aumento do defeito ósseo15.
A magnitude da força aplicada é essencial para o sucesso do tratamento. De acordo com Reitan12, para uma extrusão lenta deve ser utilizada entre 25 a 30g para que seja obtida a formação de novo osso. Por outro lado, Bondemark et al28 indicam de 50 a 240 g de força para extrusão rápida de dente uniradicular. Se a quantidade de força é maior, mais rapidamente o dente é extruído para fora do alvéolo, porém sem apresentar ganho ósseo27.
Diferentes quantidades de movimentação têm sido relatadas na literatura. Nozawa et al23 em seu estudo, observaram que após 12 semanas do início da extrusão ortodôntica, o dente extruiu 15 mm e seguindo um período de estabilização de 8 semanas, a distância entre a raiz e osso era de 3,5 mm. Para Lin et al24, uma extrusão ortodôntica foi realizada com força leve e contínua e, depois de 8 semanas observou-se uma extrusão de 2 a 2,5 mm. Segundo van Venrooy e Yukna18 em seu estudo, foi utilizada uma força para extrusão ortodôntica de 20 a 25 g, obtendo-se uma extrusão de 3 a 4 mm em 14 a 21 dias, seguindo um período de estabilização de 21 dias. Berglundh et al19, realizaram o procedimento de extrusão ortodôntica com uma força de 5 a 10 g e reativada a cada 2 semanas durante o período de 8 semanas, que resultou em 4 mm de deslocamento vertical e seguindo uma contenção de 8 semanas.
Moreira et al29, em seu estudo afirmou que o período entre o início do tratamento de extrusão ortodôntica e seu término, não deve ultrapassar 120 dias. Porém, em outro estudo dos mesmos autores, foi relatado que o tempo de tratamento foi de 49 a 244 dias com neoformação óssea de 0 mm a 4,5 mm30.
Segundo Ferrazzo et al31, na extrusão lenta, os movimentos ativos são de 0,5 mm a 1,0 mm com um período de repouso de 8 a 12 dias. Na extrusão rápida, os movimentos ativos são de 2,0 mm a 3,0 mm e o período de repouso de 3 a 5 dias.
A resposta do tecido periodontal à movimentação também tem sido avaliada. O movimento dentário ocorre quando uma força é aplicada e implica em resposta celular no ligamento periodontal e remodelação no osso alveolar13,14. A reação tecidual depende do envolvimento anatômico e das variações nas características do osso alveolar e tecido fibroso10,11,12. Segundo Polson et al17, após a aplicação das forças ortodônticas, no lado da tensão não houve mudança no nível do tecido
conjuntivo e no lado da pressão, o desaparecimento do defeito ósseo angular resultou no aparecimento de um nível mais coronal do osso alveolar. Para Melsen21,22 nenhuma atividade formativa acontece no lado da tensão, acontece somente o deslocamento secundário do dente. Segundo Mantzikos e Shamus5,20, quando o dente é movido na extrusão ortodôntica, na presença de bolsa periodontal, parece mover-se coronalmente antes da gengiva marginal, assim, a profundidade da bolsa é reduzida e o epitélio sulcular aparece na gengiva marginal coronal, devido a uma eversão do revestimento da bolsa.
Segundo van Venrooy e Yukna18, após a extrusão ortodôntica, o aparelho de inserção continua intacto com todos os componentes, mas encontrou-se um espessamento do ligamento periodontal, a largura do cemento maior e aumento na altura óssea na área da crista. A erupção forçada também pode ser usada para corrigir um defeito na papila interdental, conseqüência de uma severa destruição periodontal, e aumentar a largura da gengiva livre5,9,20,24.
Deguchi et al25 confirmou em seu estudo que a taxa de formação óssea é maior na maxila do que na mandíbula, devido a sua cortical óssea ser mais delgada e a taxa de reabsorção óssea é maior na região, porém, uma maior erosão da superfície óssea foi observada.
Rinaldi32 e Smidt et al4, concordam que a extrusão ortodôntica combinada com fibrotomia supracrestal, auxilia na movimentação dentária sem nenhuma mudança ao redor dos tecidos duro e mole. O procedimento não resulta em dano ao periodonto, nem alteração da profundidade do sulco ao redor dos dentes. Ao contrário, Berglundh et al19 em seus estudos, demonstraram que a extrusão ortodôntica combinada com a fibrotomia supracrestal, resultou em um maior deslocamento coronal do dente, mas também, observou-se uma recessão da
gengiva marginal e extensa perda do tecido conjuntivo. Para Wang et al8, se o procedimento de extrusão ortodôntica é sugerido para o desenvolvimento dos tecidos duro e mole, a fibrotomia supracrestal não deve ser executada.
No caso clínico apresentado, a mecânica proposta constou de colagem dos braquetes do incisivo central superior direito e dos incisivos laterais superiores direito e esquerdo mais para cervical (0,5 mm), em relação aos dentes adjacentes. Um fio de arco NiTi .014” foi inserido nos braquetes, para promover uma força extrusiva leve e contínua, e um arco com fio de aço inoxidável .019” x .025” passivo com bypass da região dos incisivos a serem extruídos foi sobreposto a fim de evitar a ação de força de reação no segmento de ancoragem. A cada consulta os braquetes dos incisivos eram recolados 0,5 mm a mais na direção cervical, ou em algumas situações o fio de NiTi foi apoiado sobre a base cervical do braquete a fim de gerar a força extrusiva. No planejamento inicial, o incisivo lateral direito foi considerado um dente “condenado” pela sua perda óssea e conseqüente mobilidade, mas durante o processo de extrusão não havia mais a mobilidade, sendo assim, foi considerado periodontalmente viável.
Por fim, apesar de já ter sido demonstrado a possibilidade de ganho ósseo com o movimento de extrusão ortodôntica lenta, muitas vezes, após o procedimento de extrusão ortodôntica, o enxerto ósseo é necessário para maximizar a formação óssea8.
6. CONCLUSÃO
De acordo com a literatura consultada pode ser concluído que áreas com dentes periodontalmente comprometidos em região estética, a extrusão ortodôntica lenta, desde que bem controlada e com forças leves (de 25 a 30g ), é uma opção de tratamento indicada para o desenvolvimento da gengiva e osso, para tratamento de lesão intra óssea ou subgengival de dentes entre a junção cemento esmalte e o terço cervical da raiz, para o restabelecimento da largura biológica e para redução de defeito ósseo angular e bolsa periodontal isolada, desde que não haja fratura, anquilose ou qualquer outra alteração que inviabilize a movimentação dentária. Uma possibilidade mecânica é a utilização de aparatologia fixa, com braquetes colados em alturas de acordo com a necessidade de movimentação dentária, e fio ativo de NiTi e passivo (de ancoragem) de aço inoxidável. No caso apresentado, essa abordagem de tratamento foi realizada a fim de viabilizar o processo de enxertia óssea, prévia a reabilitação com implantes dentários.
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