LEISHMANIOSE INTERAÇÃO DE LEISHMANIA SPP COM SEUS VETORES PARASITOLOGIA

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INTERAÇÃO DE

LEISHMANIA

SPP COM SEUS

VETORES

PARASITOLOGIA

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INTERAÇÃO DE

LEISHMANIA SPP

COM SEUS VETORES

CONTEÚDO: CÍNTIA MELLO

CURADORIA: CÍNTIA MELLO

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SUMÁRIO

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INTRODUÇÃO

O termo Leishmaniose (ou Leishmaníase) engloba um grupo de antropozoonoses causadas por protozoários do gênero Leishmania. Seu nome deriva dos pesqui-sadores Leishman que descreveram o pa-rasito em um caso na Índia no início do sé-culo XX.

Taxonomicamente, esses parasitos per-tencem à ordem Kinetoplastida e à família Trypanosomatidae e diversas espécies são descritas no Velho (África, Ásia e Europa) e no Novo Mundo (Américas). Uma vez que os parasitos são morfologicamente si-milares e geram manifestações clínicas distintas, optouse por dividir as Leishmani-oses em subgêneros e complexos. O sub-gênero Viannia engloba o complexo “Leishmania braziliensis”, que causa a Leishamaniose Tegumentar Americana e é representado por espécies endêmicas das Américas, como L. braziliensis, L. guyanen-sis, entre outras. O subgênero Leishmania, por sua vez, inclui o complexo “Leishmania mexicana”, com diversos representantes nas Américas, e o complexo “Leishmania donovani”, causador da Leishmaniose Vis-ceral ou Calazar.

EPIDEMIOLOGIA

A Leishmaniose possui ampla distribuição mundial e tem caráter endêmico nas

regiões tropicais e subtropicais. Sua pre-sença está relacionada à existência de hospedeiros invertebrados (Flebotomí-neos, moscas do gênero Lutzomyia), hos-pedeiros vertebrados (humanos e outros mamíferos, como cães e animais silvestres) e a situações de vulnerabilidade socioeco-nômica.

No Brasil, a transmissão ocorre em áreas urbanas e rurais, com predomínio nos es-tados do Norte e Nordeste. No território brasileiro, o vetor é popularmente conhe-cido como “cangalha”, “orelha de veado”, “asa-dura”, “mosquito-palha”, “birigui” e “tatuíra”. A leishmaniose tegumentar é uma doença de alta incidência e pode apresentar alta morbidade.

A leishmaniose visceral, por outro lado, apresenta menor incidência, porém alta le-talidade, sobretudo quando em coinfecção com o HIV. Nas últimas décadas, tem ocor-rido aumento no número de casos e os principais fatores associados são: aumento do desflorestamento, expansão agrícola, represamento hídrico, movimentos migra-tórios, urbanização inadequada e epidemia de HIVAs mudanças ambientais alteram o habitat natural do artrópode, fazendo com que ele alcance novos ambientes e tenha mais contato com humanos. No caso do HIV, a coinfecção piora o prognóstico de ambas as doenças.

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CICLO BIOLÓGICO

Nos hospedeiros vertebrados, os parasitos habitam os fagossomos dos macrófagos teciduais apresentando-se em forma amastigota (sem flagelo), que é intracelular obrigatória. Nessa fase, seu citoplasma é achatado e ovoide, a célula possui poucas estruturas internas e o flagelo é invaginado na membrana plasmática. Os parasitos crescem e se multiplicam no interior do macrófago por divisão binária, até que rompem a membrana da célula hospedeira e são liberados no meio intercelular para serem fagocitados por outros macrófagos - dando continuidade a ciclo de destruição tecidual e replicação parasitária. É esta forma amastigota a responsável pelas ma-nifestações clínicas encontradas no indiví-duo infectado. Quando os flebotomíneos picam o humano ou animal parasitado, ab-sorvem do sangue ou da linfa as leishma-nias, que ao chegarem ao tubo digestivo evoluem para a forma promastigota (flage-lada). Esta é a forma infectante que circula no sangue. Nessa fase, o citoplasma au-menta de dimensões e outras organelas, como núcleo, complexo de Golgi e retículo endoplasmático são mais evidentes. Existe reprodução abundante nos intestinos do vetor, o que faz com que os parasitos al-cancem o estômago. No momento da pi-cada de um novo mamífero, esse conteúdo rico em parasitos é regurgitado, inocu-lando o novo hospedeiro. Ao serem

fagocitados por macrófagos teciduais, os parasitos retornam à forma amastigota e dão início a um novo ciclo.

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

As Leishamanioses Tegumentares Ameri-canas endêmicas no Brasil são causadas por Leishmania braziliensis e Leishmania guyanensis. A primeira mais comumente encontrada e causando a Leishmaniose Mucocutânea, também conhecida como espúndia ou “úlcera de Bauru”, ao passo que a segunda é restrita à região amazô-nica e causa uma forma de leishmaniose cutânea benigna que não metastatiza para mucosas. As lesões causadas por Leish-mania braziliensis ocorrem pela resposta imune ao parasito inoculado na pele pelo flebotomíneo. A nível histológico, obser-vam-se hiperplasia histiocitária (prolifera-ção de macrófagos teciduais no tegu-mento), edema e infiltração celular, bem como hiperplasia do epitélio com hiperce-ratose. Macroscopicamente, surge inicial-mente uma lesão nodular, que pode evoluir para regressão, necrose com ulceração su-perficial ou até ulceração profunda com bordas elevados e bem delimitadas, endu-radas e de fundo granuloso e limpo, po-dendo haver aumento de linfonodos regio-nais. A evolução das úlceras é variável mesmo sem tratamento, podendo regredir espontaneamente ou cronificar, levando meses a anos para regredirem. Nas úlceras

6 crônicas, há número reduzido de parasitos.

Independente da evolução das lesões cu-tâneas, a L. braziliensis apresenta tendên-cia a formar metástases nas mucosas, so-bretudo nasal, por via hematogênica ou por contiguidade. As úlceras mucosas po-dem evoluir com aumento de extensão e profundidade, acometendo tecidos moles, cartilagem e até ossos de septo nasal, lá-bios, região palatina, maciço facial, faringe e laringe. As lesões podem ser mutilantes, fétidas, dolorosas, apresentar infecção bacteriana secundária, comprometer fun-ções como olfato, fala e paladar, represen-tando elevado grau de morbidade e es-tigma social. O diagnóstico é suspeitado por critério clínico-epidemiológico, porém precisa de comprovação por exames labo-ratoriais imunológicos, parasitológicos ou histológicos. O exame imunológico de es-colha é a intradermorreação de Montene-gro, que consiste na injeção de promasti-gotas de L. braziliensis mortas na pele e avaliação da reação local (nodulação). Em indivíduos infectados, a sensibilidade pode chegar a 90%. No entanto, o teste pode permanecer positivo por anos mesmo após o tratamento, o que dificulta seu uso para avaliar reinfecção. O isolamento do para-sita pode ser feito por meio de raspagem ou biópsia das lesões cutâneas. É preferí-vel coletar material das bordas e evitar as mucosas (pouca quantidade de parasitas). O material pode ser corado pelo método

Giemsa para visualização direta, mas esse exame possui baixa sensibilidade. Alterna-tivas são cultura em meio específico ou Re-ação em Cadeia de Polimerase (PCR). No exame histopatológico, os achados típicos são dermatite granulomatosa difusa ulce-rada, com regiões de necrose e granulo-mas malformados constituídos de agrega-dos pouco delimitaagrega-dos de macrófagos ati-vados (clareiras de Montenegro). Entre-tanto, achados similares podem ocorrer em outras doenças granulomatosas, como: tu-berculose cutânea, hanseníase Virchowi-ana, paracoccidioidomicose, esporotricose, sífilis secundária, entre outras.

LEISHMANIOSE VISCERAL

A Leishmaniose Visceral ou Calazar é cau-sada por parasitos do complexo “Leishma-nia donovani”. No Brasil, inicialmente atri-buíam-se os casos ao parasito denomi-nado Leishmania chagasi. Todavia, estu-dos genéticos demonstraram que essa leishamania brasileira não é uma espécie diferente, e sim um tipo de Leishamania in-fantum, originária da Velho Mundo. As re-giões mais afetadas são o Nordeste e a porção Norte de Minas Gerais. Uma carac-terística marcante desse complexo é a ca-pacidade de sobreviver a temperaturas próximas a 37°C, permitindo infecções in-vasivas e sistêmicas após inoculação na pele. Nesse caso, apresenta tropismo im-portante pelo sistema reticuloendotelial

7 com acometimenyo de órgãos linfoides

(fí-gado, baço, medula óssea vermelha e lin-fonodos), todos ricos em macrófagos teci-duais, podendo acometer também rins, glândulas adrenais, intestinos, pulmões e pele, ocasionalmente. Diferentemente da Leishmaniose Tegumentar, podem-se iso-lar parasitos dos monócitos circulando no sangue do paciente.. Após a picada, para-sitos inoculados no homem pelo vetor, são fagocitados por macrófagos e um nódulo de base dura é gerado no local. Em muitos casos, os nódulos regridem espontanea-mente e não ocorre evolução visceral, po-rém em uma parcela de indivíduos pode iniciar adinamia, perda de apetite, palidez, febre irregular e eosinofilia. A esses acha-dos, seguem-se aumento marcante do baço e moderado do fígado (hepatoesple-nomegalia), secundário à hiperproliferação de macrófagos que passam a obstruir a drenagem venosa desses órgãos e gerar congestão. Na medula óssea vermelha, a intensidade da proliferação de macrófagos passa a substituir outras linhagens celula-res, gerando anemia, leucopenia com mo-nocitose e plaquetopenia (pancitopenia). Nessa fase, o paciente fica suscetível a in-fecções oportunistas e a sangramentos. A evolução clínica pode ser rápida com cará-ter fulminante ou pode cronificar gerando desnutrição e fibrose dos órgãos acometi-dos. O diagnóstico pode ser feito por meio das sorologias (IgM e IgG) para

leishamiose no sangue e Imunofluorescên-cia Indireta, porém a sensibilidade não é boa e pode haver reações cruzadas. Dife-rentemente da Leishmaniose Tegumentar, a reação de Montenegro é negativa na ati-vidade de doença visceral. Dentre os mé-todos de pesquisa direta do parasita, pode-se fazer punção do baço (sensível) e hepática, aspirado de medula óssea – Pa-drão ouro e teste rápido Rk39 (exame so-rológico para antígenos da L. chagasi, com boa sensibilidade e especificidade). Outros métodos, são: cultura em meio NNN (mas demora muito e não é uma opção diagnós-tica), pesquisa direta de formas parasitá-rias no sangue periférico corado com Giemsa e PCR. A mortalidade Leishmani-ose Visceral pode alcançar 95% se não tra-tada e no contexto de epidemia de HIV, a coinfecção tem como consequência maior suscepitibilidade e infecções mais graves.

TRATAMENTO

A Leishmaniose é considerada pela Orga-nização Mundial de Saúde como uma Do-ença Tropical Negligenciada. Isso por estar relacionada a condições socioeconômicas precárias e pouco investimento científico ou da indústria para desenvolvimento de medicações que tratem de maneira efici-ente essa enfermidade.

Por isso, as recomendações sobre trata-mento não mudaram de maneira tão

8 marcante nos últimos anos e ainda são

uti-lizadas medicações com toxicidade ele-vada. O tratamento depende do agente e da gravidade da doença. Na Leishmaniose Tegumentar, umas das primeiras opções de medicação recomendada pelo Ministé-rio da Saúde é o Antimoniato de Meglu-mina (Glucantime®), por via intravenosa ou intramuscular, sendo que em lesões menores do que 3 cm, pode-se optar por tratamento com essa medicação intralesi-onal. O mecanismo de ação dos antimoni-ais ainda não está completamente des-crito, mas sabe-se que atuam inibindo a atividade glicolítica e a vida oxidativa de ácidos graxos do parasito. Em caso de efei-tos adversos intoleráveis ou contraindica-ções a essa classe, opta-se pela Anfoteri-cina B. A AnfoteriAnfoteri-cina B também entra como primeira opção e é um antimicrobi-ano poliênico, cuja atuação é se ligar ao er-gosterol (precursor do colesterol), impe-dindo a formação adequada da membrana celular e levando à morte do parasito. Ou-tras opções secundárias são o Isetionato

de Pentamidina e Pentoxifilina. No caso da Leishmaniose Visceral, as drogas de esco-lha são semeesco-lhantes, sendo que a primeira opção é o Antimoniato de Meglumina (Glu-cantime®) e a segunda a Anfotericina B (casos graves).

PROFILAXIA

A prevenção e controle da doença podem ser alcançados por meio de medidas que combatam sua transmissão, como com-bate ao vetor com uso de inseticidas, repe-lentes pessoais e telas de malha fina. Além disso, deve-se evitar construções residen-ciais próximas a regiões de mata. O con-trole dos reservatórios animais é medida importante. Animais domésticos com leishmaniose cutânea devem ser tratados e para aqueles com calazar, deve-se ava-liar a necessidade de interrupção da vida. Por fim, o tratamento dos seres humanos acometidos é imprescindível também para a diminuição da circulação do parasito na região.

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