Apresentação: Narriane Chaves P. Holanda, E2
Orientador: Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE
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Introdução
• Retinopatia Diabética (RD): principal causa de cegueira em
adultos (países desenvolvidos
• Após 20 anos:
• Quase 100% dos pctes DM tipo 1 (surge pós 3 a 5 anos
do diagnóstico)
• > 60% dos pctes DM tipo 2 (UKPDS: + no diagnóstico em
35-39%)
• No Brasil (Região Sul):
• 48% dos pctes DM tipo 2
• DPP: RNP em 8% dos pctes com pré-DM
Ali TK et al. Pharmacotherapy, 2009.
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UpToDate, versão 17.1, 2009.
Classificação
Fig 54.1 Vilar
A / B - Retinopatia diabética não proliferativa
Leve
Moderada
Grave
C - Retinopatia diabética proliferativa
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Aiello LP et al. Diabetic Retinopathy (Technical Review). Diabetes Care , 1998.
Diagnóstico e Classificação da RD
Grau da
RD
Achados FO
Características
RD NP*
Leve
Microaneurismas
+/- Hemorragias IR e
Exudatos duros (lipídicos)
RD NP
Moderada
Microaneurismas + ↑
Hemorragias IR
+- Exud. duros, algodonosos
(isquêmicos) ou IRMA
RD NP
Grave
RD NPM mais
intensos
Veias em rosário, alças
venosas
RD
Proliferativa
Neovascularização +
Hemorragias vítreas
Descolamento de retina e
Glaucoma
• * Não Proliferativa – 90% casos
• Proliferativa – 10%. Após 20 anos:
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UpToDate, versão 17.1, 2009.
Classificação
• Maculopatia diabética: envolvimento da mácula por
edema (exsudativa) ou por falta de perfusão capilar
(isquêmica)
• Edema Macular Clinicamente Significativo (EMCS):
risco de perda visual → devem ser tratados
• Causa mais comum de perda da visão central em
diabéticos
• Todas as fases da RD podem ser ou não
acompanhadas de edema macular
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UpToDate versão 17.1, 2009.
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UpToDate versão 17.1, 2009.
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Fatores de Risco
•
Tempo de evolução do DM
• DM Tipo 1: 2% (< 2a); 98% (>15a)
• DM tipo 2 com insulina: 23% (< 2a); 85% (> 15a)
•
Controle glicêmico
• DCCT: Intensivo x Convencional→ ↓ RR 27% pra o grupo
intensivo, mesmo pós 4 anos com HbA1C ~
• UKPDS: melhor controle HbA1C (7% x 7,9%) → ↓ RR 25%
para dça microvascular
•
Controle pressórico
• UKPDS: controle rígido → ↓ RR de dça microvascular
(37%) e progressão da RD (34%)
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UpToDate, version 17.1, 2009.
Outros Fatores de Risco
•
Nefropatia Diabética
• Macroalbuminúria em DM 1 → ↑ 95% risco de edema
macular
• Microalbuminúria no DM 2 → ↑ 3,3 x chance de RD
•
Dislipidemia
•
Gravidez e puberdade
• Hormônios contra-insulínicos
• Tabagismo (?)
• Anemia (?): hipóxia retiniana
• Fatores genéticos
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.
UpToDate, versão 17.1, 2009.
História Natural
•Duração do DM / Controle glicêmico
• Início
da
insulinoterapia:
piora
transitória
→
↑
exsudatos algodonosos (alt.na osmolaridade plasm)
• Gravidez:
fatores
hormonais
/
crescimento,
hemodinâmicos
• Depende do tipo de RD, controle glicêmico prévios
• RD = marcador de morbi-mortalidade
• ↑ risco de DCV, pp se RDP
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Frank RN eta al. Diabetic Retinopathy, NEJM, 2004.
Diagnóstico
Manifestações Clínicas
• Maioria assintomáticos
• Perda visual:
• Maculopatia
• Complicações da RP (descolamento de retina e
hemorragia vítrea)
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UpToDate versão 17.1, 2009.
Diabetes Care Vol 32, Supplement 1, 2009.
Diagnóstico / Seguimento
Paciente
Primeiro Exame
Seguimento
DM tipo 1
3-5 anos após
diagnóstico em
pctes >= 10 anos
Anual (ou a cada 2-3
anos se nl e baixo risco)
DM tipo 2
Ao diagnóstico
Anual (ou a cada 2-3
anos se nl e baixo risco)
Gestantes (DM
preexistente)
Antes da
concepção e 1º
trimestre
Freqüente durante a
gestação e 1º ano pós
parto
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007
Tratamento
• Objetivo: ↓ risco de perda de visão
• Mapeamento de retina e angiografia fluoresceínica a cada 6m
– 1ano
•
Tratamento medicamentoso
• Controle glicêmico e de outros fatores de risco
•
Tratamento específico:
• Fotocoagulação a Laser
• Vitrectomia
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007.
Prevenção / Tratamento Medicamentoso
•
Controle Glicêmico
• DCCT, UKPDS → HbA1C < 7%
•
Controle pressórico
• PA < 130/80 mmHg (?)
• IECA em normotensos (?)
•
Controle da ND
• Relação (+) entre proteinúria e RD
•
Controle da DLP
• CARDS (Atorvastatina): não ↓ progressão de RD
• Fibratos: < necessidade de laser e ↓ progressão de RD
pré-existente
for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised
controlled trial
The Lancet
,
Volume 370, Issue 9600
, Pages 1687 - 1697, 17 November 2007
Methods: The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD)
study was a multinational randomised trial of 9795 patients aged 50—75 years
with type 2 diabetes mellitus. Eligible patients were randomly assigned to receive
fenofibrate 200 mg/day (n=4895) or matching placebo (n=4900).
Results: Laser treatment was needed more frequently in participants with
poorer glycaemic or blood pressure control than in those with good control
of these factors, and in those with a greater burden of clinical microvascular
disease, but the need for such treatment was not affected by plasma lipid
concentrations. The requirement for first laser treatment for all retinopathy was
significantly lower in the fenofibrate group than in the placebo group (164 [3·4%]
patients on fenofibrate vs 238 [4·9%] on placebo; hazard ratio [HR] 0·69, 95% CI
0·56—0·84; p=0·0002; absolute risk reduction 1·5% [0·7—2·3])
Conclusions: Treatment with fenofibrate in individuals with type 2 diabetes
mellitus reduces the need for laser treatment for diabetic retinopathy, although
the mechanism of this effect does not seem to be related to plasma
concentrations of lipids.
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007
•
Fotocoagulação a Laser
• Mais eficaz na prevenção da perda que na reversão da
perda instalada
• Evitar se RDNP leve – moderada (piora visual e contração
de campo visual)
•
Focal:
• Edema de mácula clinicamente significativo (EMCS)
•
Difusa:
• RP com características de alto risco
• RNP grave
• Qualquer RP
DM tipo 2, gravidez,
ND, descontrole
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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007
Tratamento
•
Vitrectomia
• Hemorragia vítrea
• Descolamento de retina
• Neovascularização intensa
• Complicações: glaucoma, catarata, descolamento
de retina
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