USE OF CHEMICAL PEELING IN THE TREATMENT OF FACIAL HYPERCHROMIA OR HYPERPIGMENTATION

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1_{Faculdade Conhecimento e Ciência(FCC), Biomedicina Estética, Belém-Pa,}_{claudiabch2705@gmail.com}_,

Renata B.Silva Araujo.

2_{Faculdade Conhecimento e Ciência(FCC), Biomedicina Estética, Belém-Pa,}_{janderson.dorea@hotmail.com}_, 3_{Faculdade Conhecimento e Ciência(FCC), Biomedicina Estética, Belém-Pa,}_{beta.csp.life@gmail.com}_, Journal of Specialist

Scientific Journal – ISSN:2595-6256 Nº 4, volume 4, article nº 9, Out/Dez 2018

D.O.I: http://dx.doi.org/XXXXXX/XXXX-XXXX/XXXXXX Accepted: 20/03/2019 Published: 01/04/2018

USE OF CHEMICAL PEELING IN THE TREATMENT OF FACIAL

HYPERCHROMIA OR HYPERPIGMENTATION

UTILIZAÇÃO DO PEELING QUÍMICO NO TRATAMENTO DE

HIPERCROMIAS OU HIPERPIGMENTAÇÃO FACIAL

Claudia Ximena Bobadilla Chávez1 Janderson de Souza Dorea2 Roberta Caroline Santos de Paula Pinheiro3

Abstract

The objective of this study was to analyze the main chemical peels and new treatments used in facial hyperchromias or hyperpigmentation in order to analyze their efficiency as well as advantages and disadvantages from original articles that address the main concepts treated in this article within the activities of Aesthetic Biomedicine. It follows from an article with the guidelines of the PRISMA protocol, carried out in the period from the year 2000 to March 2019; it is a bibliographic review of a descriptive and explanatory nature with a qualitative approach. In summary, the results showed that hydroquinone considered as another standard in the treatment of hyperchromic spots is responsible for triggering numerous side effects due to its cytotoxicity. However, retinoic acid associated with kojic acid presents a significant bleaching of melasma. It is also observed that effective therapy requires home care and photoprotection. Although microneedling, mesotherapy and laser are new treatments that demonstrate the effectiveness and satisfaction in achieving the desired result.

Journal of Specialist v.4, n.4, p.1-22, Out-Dez, 2018 Journal of Specialist 2 de 22

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Keywords: Chemical peeling, Hyperchromias, Hyperpigmentation, Melasma, Facial

aesthetics.

Resumo

O objetivo desse estudo foi analisar os principais peelings químicos e novos tratamentos utilizados nas hipercromias ou hiperpigmentações faciais de modo a analisar a sua eficácia, assim como vantagens e desvantagens a partir de artigos originais que abordam os principais conceitos tratados nesse artigo dentro do rol de atividades da Biomedicina Estética. Decorre de um artigo com as diretrizes do protocolo PRISMA, realizado no período que compreende 2000 a março de 2019, trata-se de uma revisão bibliográfica de natureza descritiva e explicativa com abordagem qualitativa. Em suma os resultados demonstraram que a hidroquinona considerada como padrão outro no tratamento de manchas hipercrômicas é responsável por desencadear inúmeros efeitos colaterais devido a sua citotoxicidade. Contudo o ácido retinoico associado ao ácido kójico apresenta um clareamento significativo do melasma, observa-se ainda que para uma terapêutica eficaz necessita-se de cuidados de home care e fotoproteção. No entanto o microagulhamento, mesoterapia e laser são novos tratamentos que demonstram a sua eficácia e satisfação ao atingir o resultado desejado.

Palavras – chave: Peeling químico, Hipercromias, Hiperpigmentação, Melasma,

Estética Facial.

1. Introdução

Na sociedade moderna, observa-se uma grande preocupação com a beleza e

a estética, palavra derivada do grego que se refere a sensação e percepção, por isso qualquer disfunção estética como hipercromias faciais, causam transtornos frequentes aos indivíduos acometidos impactando negativamente na satisfação pessoal, profissional e afetiva. Aproximadamente 10% da população mundial tem alguma destas características inestéticas, o que por sua vez favorece a busca constante por métodos e tratamentos para o enquadramento nos “padrões sociais” Journal of Specialist v.4, n.4, p.2-22, Out-Dez, 2018

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considerados aceitáveis(Costa et al, 2011).

A pele humana funciona como uma barreira protetora do organismo em relação ao ambiente a que este se expõe. Esta protege o corpo tanto de perda de substâncias essenciais quanto de influências externas, controlando e impedindo a penetração de substâncias prejudiciais ao funcionamento do organismo(Guerra et al, 2013).

Ao ser exposta a condições do ambiente externo como ação do vento e radiação solar dentre outras que em sua maioria possui caráter agressivo a pele sofre lesões que conjuntamente com a predisposição genética características raciais, uso contínuo de medicações e cosméticos, e diversas endocrinopatias resultam na produção excessiva de melanina epidérmica ou dérmica que origina manchas hipercrômicas (Bueno, 2013; Purim et al, 2017).

Como forma de amenizar e prevenir as doenças cutâneas é essencial a precaução com medidas de fotoproteção (procedimentos destinados a proteção da pele contra a ação solar), estas envolvem procedimentos simples que podem ser decisivos na manutenção da saúde (Niwa et al, 2017). Entre elas pode-se citar o uso contínuo do protetor solar meia hora antes da exposição ao sol e a sua reaplicação assim que necessário, além do uso de roupas e acessórios como bonés e chapéus de abas largas, guarda-chuvas e óculos de sol.

O melasma é uma hiperpigmentação frequente e simétrica, caracterizadas por manchas irregulares e bem delimitadas que acometem principalmente a região facial. O tratamento do melasma tem por objetivo clarear as lesões e reduzir a área afetada, sempre prezando por causar o mínimo de efeitos colaterais adversos possíveis. Este combina a utilização de medidas de fotoproteção e terapias para diminuir a quantidade de melanina epidérmica, tais como o peeling químico e o laser (Sandin et al, 2014).

O peeling químico, também denominado quimioesfoliação ou dermopeeling, consiste na administração de agentes esfoliantes na pele que consequentemente destroem partes da epiderme ou derme para que estes tecidos cutâneos se regenerem (Guerra et al, 2013).

Partindo destas premissas, o objetivo do estudo em questão foi, através de um levantamento bibliográfico, investigar aspectos conceituais acerca do peeling químico, seus benefícios, vantagens e desvantagens, além da real eficácia do Journal of Specialist v.4, n.4, p.3-22, Out-Dez, 2018

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tratamento, analisando a sua aplicação em tratamentos faciais.

2. Anatomia e fisiologia da pele

A pele ou cútis é o maior órgão do corpo humano, o qual representa cerca de 15% do peso total do corpo, com aproximadamente 4,5 quilos, e é o maior sistema de órgãos expostos ao meio ambiente, encarregado de revestir nosso organismo e indispensável à vida isolando os componentes orgânicos do meio exterior (Mendoça, Rodrigues, 2011; Gonchoroski, Côrrea, 2005).

As funções da pele são de termoregulação, sensorial e defensa. Sendo que a termoregulação é a função mais importante; já que mantem a conservação da homeostasia, a função sensorial é intermediada por receptores nervosos localizados na derme e a função de defesa contra agressões físicas, químicas e biológicas (Azulay, 2015).

A pele desde o ponto embriológico é formada por tecidos de origem ectodérmica que compõe a epiderme e anexos cutâneos e de origem mesodérmica são a derme e a hipoderme, que se arranjam em três camadas distintas interdependentes: a epiderme, a derme e a hipoderme, também se apresenta uma transição entre a epiderme e a derme denominada de junção dermoepidérmica (Azulay, 2015; Mendoça & Rodrigues, 2011).

A epiderme é a camada mais superficial e avascular da pele, sendo a principal barreira de defesa, constituída de um epitélio escamoso estratificado que contém cinco tipos de células histologicamente distintas e com atividades especificas, as quais são organizadas em camadas que da superfície para a profundidade são: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granular, estrato espinhoso, e a camada basal (Azulay, 2015; Obagi, 2004).

O estrato córneo é a camada mais externa da epiderme, formada por células mortas e achatadas que dispõem como placas empilhadas que se relacionam a escamas, e apresentando uma descamação contínua, necessitando de substituição. O estrato lúcido é composto por várias camadas de células, achatadas e intimamente ligadas, das quais a maioria apresenta limites indistintos e perdem todas as suas inclusões citoplasmáticas, excerto as fibrilas de queratina assim que a célula desta

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camada torna-se parte da camada córnea, não sendo visto em regiões de pele de pouca espessura (Gonchoroski & Côrrea, 2005).

Journal of Specialist v.4, n.4, p.4-22, Out-Dez, 2018 Journal of Specialist 5 de 22 O estrato granuloso tem por sua denominação grânulos acumulados com querato-hialina que são precursores da queratina do estrato córneo. Este, por sua vez representa o fim do processo de queratinização e regula as transferências de substâncias químicas e agentes infecciosos na derme e previne a perda rápida de água da epiderme para o ambiente. Encontram-se também as células de Langerhans que constituem um importante componente de defesa imunológica da pele (sistema monócito-macrofágico) e os melanócitos, células especializadas na produção de pigmentos (Gonchoroski & Côrrea, 2005; Seeley et al, 2016).

O estrato espinhoso ou de Malpighi compõe-se em várias fileiras de células espinhosas de forma poliédrica, em sua denominação encontram-se estruturas encarregadas de fortalecer a epiderme contra distorções mecânicas chamadas de desmossomas e os queratinócitos (Azulay, 2015; Seeley et al, 2016).

O estrato germinativo ou basal é o mais profundo, considerado o mais importante da epiderme, pois tem como função sintetizar lipídios e proteínas (queratinização) e de fornecer novas células e renovar toda a epiderme sendo que só ocorrerá se este não sofre nenhum dano. O limite entre a epiderme e a derme não é regular, mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias das duas camadas que se embrincam e se ajustam entre si, formando as papilas dérmicas (Mendoça & Rodrigues, 2011; Azulay, 2015; Seeley et al, 2016).

A derme apresenta-se como uma estrutura resistente e elástica, devido às fibras colágenas, elásticas e reticulínicas que a compõe. Contém anexos cutâneos dos tipos córneos (pêlos e unhas) e glandulares (glândulas sebáceas e sudoríparas), bem como nervos e terminações nervosas. Representa a segunda linha de proteção contra traumatismos e é responsável pela irrigação sanguínea da epiderme, auxiliando nas funções de termoregulação e percepção do ambiente (Mendoça & Rodrigues, 2011; Azulay, 2015).

Já a hipoderme, a camada mais profunda da pele, consiste basicamente em uma estrutura adiposa cercada de septos fibrosos por onde transcorrem vasos e nervos cutâneos de maior volume. Fundamentalmente, a hipoderme desempenha funções de reservatório nutritivo, conservação da temperatura corporal e proteção

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mecânica do organismo contra pressões e traumatismos externos, sendo que a hipoderme não é considerada por muitos autores como parte integrante da pele,

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embora seja estudada dentro do sistema tegumentar. (Mendoça & Rodrigues, 2011; Gonchoroski & Côrrea, 2005).

2.1 Coloração da pele

A pele é o mais visível aspecto do fenótipo humano e sua cor é um de seus fatores mais variáveis. Pouco se conhece sobre as bases genéticas, evolutivas e os aspectos culturais relacionados ao estabelecimento dos padrões de cor da pele humana. Em seres humanos, a pigmentação da pele e dos cabelos é dependente da atividade melanogênica, dentro dos melanócitos, da taxa de síntese de melanina, bem como do tamanho, número, composição e distribuição de partículas do citoplasma dos melanócitos, denominadas melanossomas, além da natureza química da melanina que elas contêm (Miot et al, 2009).

Os melanócitos são encontrados na camada basal da epiderme e em estes melanócitos que ocorre a melanogênese. Os melanócitos apresentam dentritos que se desenvolvem lateralmente e para cima, transferem os melanossomas para os queratinócitos, onde eles são metabolizados durante o processo de queratinização (Nicolleti et al, 2002).

A melanogênese é controlada pela enzima tirosinase, sendo inicialmente sintetizada na superfície do retículo endoplasmático rugoso e depois transferida para o complexo de Golgi, associado ao lisossoma e desta forma, ativada pela adição de uma cadeia de açúcar antes de ser secretada para dentro de uma vesícula. Um pré-melanossoma que é liberado do complexo de Golgi une-se com a vesícula para formar o melanossoma, no qual a tirosinase converte a tirosina em dois tipos de melanina, as eumelaninas, de alto peso molecular; que se constituem em um grupo homogêneo de pigmentos de cor parda a preta, insolúveis, resultantes da polimerização oxidativa de compostos indólicos derivados da DOPA e as feomelaninas , correspondentes a um grupo heterogêneo de pigmentos pardos ou avermelhados, solúveis em meio alcalino, constituídas por benzotiazidas e

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benzotiozóis (derivados da cisteinildopa) (Nicoletti et al, 2000; Gonchorosky et al, 2005; Azulay, 2015).

As funções básicas da melanina são proteger a pele da radiação ultravioleta e promover a absorção dos radicais livres gerados no citoplasma dos queratinócitos, Journal of Specialist v.4, n.4, p.7-22, Out-Dez, 2018

Journal of Specialist 7 de 22 sendo que a feomelanina sofre degradação sob ação do UV e conseqüente diminuindo a sua capacidade de absorver este tipo de radiação podendo formar, radicais livres e contribuindo ao aumento de lesões da pele induzidos pelo UV (Ribeiro, 2010).

3. Hipercromias

A estimulação do melanócito por fatores internos ou externos leva a produção excessiva de melanina epidérmica ou dérmica o que origina manchas hipercromicas, com destaque para as efélides ou sardas, lentigos e melasmas ou cloasmas, hipercromias pós-inflamatórias e hiperpigmentação periorbital, que podem ser originados ou agravados a partir da exposição solar, (Gonchoroski et al, 2005; Azulay et al, 2015).

O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida, que acomete áreas expostas da pele, principalmente as regiões frontal e malar. Afeta ambos os sexos, com maior incidência em mulheres no período da gestação. Ocorre em todas as raças, particularmente em indivíduos com fototipos altos, que vivem em áreas com elevados índices de radiação ultravioleta (UV). O melasma é classificado de acordo com características clínicas e histológicas. Em relação à localização do pigmento, pode ser epidérmico, dérmico ou misto. Esta classificação tem especial importância para definir a escolha terapêutica e o prognóstico. (Silva et al., 2009).

Ao ser realizado o exame pela lâmpada de Wood são descritos os seguintes tipos: epidérmico com acentuação da coloração à medida que a luz é absorvida pelo excesso de melanina nas regiões basal ou suprabasal, dérmico onde tal acentuação não é notada, misto como o depósito de melanina ocorre em ambas, derme e epiderme, o aumento da coloração é visto em apenas alguns locais, Alguns ainda descrevem um quarto tipo que seria inaparente à luz de Wood, por se apresentar em indivíduos de fototipo V e VI ( Tamler et al.,2009).

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O diagnóstico do melasma é eminentemente clínico. De difícil tratamento, o melasma pode ser recorrente e recidivante, o objetivo principal do tratamento é o clareamento das lesões, a prevenção e a redução das áreas afetadas, com o menor efeito colateral possível (Medina et al., 2016).

Os agentes clareadores mais usados são o ácido retinóico, ácido azeláico e o ácido kojico. A terapia de combinação é mais eficaz quando se considera a despigmentação geral, bem como o tempo de tratamento necessário para alcançar Journal of Specialist v.4, n.4, p.7-22, Out-Dez, 2018

Journal of Specialist 8 de 22 uma melhora clínica. Peelings químicos e físicos e tratamentos com laser e luz intensa pulsada constituem modalidades complementares utilizadas. No tratamento do melasma, estudos com laser de CO2_{oferecem benefício pelo uso de pulsos curtos} com baixa densidade de energia. Associação de cremes despigmentantes no período pós tratamento se mostrou necessária e efetiva na manutenção de resultados em longo prazo (Magalhães et al, 2011; Mazon, 2017).

4. Tratamentos Para Hipercromias

O tratamento para peles que apresentam desordens de hipercromia, primeiramente devem passar para uma avaliação para determinar a camada que foi atingida pela patologia, já que não é fácil de ser realizado este tratamento, porque muitos compostos efetivos para este propósito apresentam-se como irritantes e podem promover a descamação (peeling) além do que o resultado nem sempre é imediato e, sim, gradual (Nicoletti et al, 2002; Gonchoroski, Côrrea, 2005).

Os clareadores mais utilizados são o, ácido azeláico, ácido retinóico e o ácido kojico. A sua combinação se torna mais eficaz quando se considera a despigmentação de um modo geral, o tempo de tratamento também é necessário para alcançar uma melhora clínica. Os Peelings químicos e físicos, tratamentos com laser e luz intensa pulsada são modalidades terapêuticas complementares utilizadas. No tratamento do melasma, estudos com laser de CO2 oferecem benefício pelo uso de pulsos curtos com baixa densidade de energia.

A associação de produtos despigmentantes é de extrema importância no período pós tratamento, tornando se necessária e efetiva na manutenção de resultados em longo prazo (Medina et al., 2016).

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Os agentes clareadores são destinados a clarear a pele e as manchas. Estes podem agir por diferentes mecanismos de ação, mas todos ligados à produção ou transferência de pigmentos, que estão ligados à interferência na produção de melanina ou transferência da mesma. Podem atuar inibindo a formação de melanina no transporte de grânulos, alterando quimicamente a melanina, inibindo a biossíntese

Journal of Specialist 9 de 22 de tirosina podendo destruir alguns melanócitos, além de inibir a formação de melanossomas e alterar sua estrutura (Gonchoroski, Côrrea, 2005; Moura et al, 2017). Cada agente clareador possui características próprias, as quais devem ser observadas no momento da escolha para tratar a hipercromia. Estes agentes clareadores estão disponíveis em diferentes produtos cosméticos como pomadas, cremes, loções, géis, entre outras, e podem estar combinados nos produtos cosméticos com outros princípios ativos, como os esfoliantes químicos. Estes realizam uma renovação celular superficial da pele, proporcionando um clareamento da mesma (Moura et al, 2017), entre estes agentes clareadores temos:

O ácido kójico (5-hidróxi-2-hidroximetil-4H-piran4-ona) é um metabólito fúngico, que é produzido através da fermentação de carboidratos com a glicose por cepas da família Aspergillus sp. É um despigmentante potente e não citotóxico uma vez a sua capacidade quelante de íon cobre age inibindo a tirosinase para formar a melanina. A vantagem do ácido kójico está na suavidade de ação sobre a pele uma vez que não causa irritação nem fotossensibilização no usuário, possibilitando seu uso até mesmo durante o dia. Porém, mesmo sendo facilmente incorporado em formulações devido sua hidrossolubilidade, o ácido kójico apresenta instabilidade de coloração tornando-se gradativamente amarelo ou marrom pela quelação com íons metálicos. É possível observar o efeito do ácido kójico, após duas a quatro semanas de uso contínuo, mas pode demorar mais em indivíduos com pele oleosa ou muito espessa. Os resultados vão melhorando à medida que se continua a aplicação por até 6 meses. Sua concentração usual é de 1 a 3% em cremes, emulsões, géis e loções (Nicoletti et al, 2002; Correr et al, 2005; Gonchoroski, Côrrea, 2005).

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O ácido glicólico ou ácido hidroxiacético é considerado um dos principais alfa-hidroxiácidos, sendo o de menor cadeia carbônica e por tanto com maior e rápido poder de penetração na pele e pode ser encontrado na cana de açúcar, beterraba, uva, alcachofra e abacaxi. O ácido glicólico tem como propiedades, o baixo poder de fotossensibilização, a baixa capacidade de desencadear respostas imunológicas (alergias), a capacidade de penetrar e induzir alterações dérmicas em concentração superior a 50%, além da possibilidade de ser parcialmente neutralizado, sem perder a efetividade (Nicoletti et al, 2002; Cação et al., 2009).

Em baixas concentrações apresenta efeito de plasticidade e hidratação, no entanto em altas concentrações (6 a 20%) efeito esfoliante-descamante, já em

Journal of Specialist v.4, n.4, p.9-22, Out-Dez, 2018 Journal of Specialist 10 de 22 concentrações de 50 a 70% é utilizado como agente de dermoabrasão química superficial, causa pouco edema e pouco eritema após procedimento, essa esfoliação depende do tipo de pele e da espessura da camada córnea do usurário. O ácido glicólico atua no tratamento de hipercromias, através de seu efeito esfoliativo, reduzindo a pigmentação excessiva na área tratada, sem afetar diretamente a melanina (Cação et al, 2009; Nicoletti et al, 2002; Gonchoroski, Côrrea, 2005).

O ácido retinóico, vitamina A ácida ou ainda conhecido com tretinoína, é uma substância lipossolúvel que necessita da presença de uma proteína específica (CRABP) para ser transportado, cujos níveis são maiores na epiderme do que na derme. O ácido retinóico age sobre a hiperpigmentação, através do efeito esfoliativo e dispersando os grânulos de melanina nos queratinócitos, o que facilita sua eliminação através do aumento do turnover das células epidérmicas, ou seja, diminui o tempo de contato entre os queratinócitos e os melanócitos, promovendo uma perda rápida do pigmento disperso. É largamente utilizado como preventivo da hiperpigmentação pós-inflamatória, garante uma uniformidade na aplicação do agente peeling e promove uma reepitelização mais rápida. É importante empregar filtro solar após sua aplicação nas concentrações de 0,01 a 0,1 % (Nicoletti et al, 2000; Torres et al, 2010; Magalhães et al, 2011).

A hidroquinona, considerada tratamento tópico de primeira linha, tem sua capacidade clareadora descrita desde 1936, por Oettel. É um derivado fenólico e sua principal ação é através da inibição da tirosinase, pois impede a conversão da Dopa em melanina, mas degradação de melanossomos e destruição de melanócitos,

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também são propostos. A hidroquinona é utilizada geralmente nos tratamentos de hipermelanoses, melasmas, cloasmas e sardas.

As concentrações utilizadas variam de 2 a 5 % sendo a eficácia e os efeitos colaterais proporcionais, tendo como efeitos colaterais agudos a dermatite de contato alérgica ou irritativa, a hiperpigmentação pós- inflamatória, a despigmentação permanente, e como efeitos crônicos a ocronose, a melanose conjuntival, a despigmentação ungueal e degradação corneal (Nicoletti et al, 2000; Costa et al, 2011).

O ácido Ascórbico ou vitamina C é um princípio ativo mais antigo e um despigmentante natural obtido de frutas cítricas como a laranja, limão, acerola. A vitamina C apresenta várias funções sendo antioxidante já que se proporciona a

estimulação de eliminar radicais livres podendo assim retardar o processo de envelhecimento, tem ação clareadora já que bloqueia a tirosinase mantendo sob forma reduzida a melanina e descolorada e apresenta uma ação protetora da pele em qualquer estação do ano, assim como possui ação tonificante e restauradora, além de estimular a produção de elastina e colágeno. Cabe destaque ao colágeno como ingrediente responsável pela elasticidade e resistência da pele, ou melhor, sem ele a pele torna-se mais flácida e frágil. A concentração de este composto é de 1 a 20 % (Moura et al, 2017; Da Silva e Gomes, 2018).

4.2 Peelings químicos

Peelings químicos constituem uma esfoliação acelerada ou injúria à pele induzida por agentes cáusticos que provocam dano controlado, seguido pela liberação de citocinas e mediadores da inflamação, resultando em espessamento da epiderme, depósito de colágeno, reorganização dos elementos estruturais e aumento do volume dérmico. A profundidade depende do tipo de pele, tratamentos prévios, local anatômico, desengorduramento, técnica de aplicação, agente etc.14 Assim, qualquer classificação é aproximada. A mais utilizada divide os peelings em: muito superficial (camadas córnea e granulosa), superficial (epiderme), médio (derme papilar) e profundo (derme reticular). (Bagatin, Hassun, & Talarico, 2009).

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O peeling químico é classificado em três tipos: superficial, médio e profundo, assim descritos. O peeling superficial tem ação na epiderme e utilizam como substâncias ativas os alfa-hidroxiácidos (AHAs), beta-hidroxiácidos (ácido salicílico), ácido tricloroacético (TCA), resorcinol, ácido fictício, solução de jessner, ácido kójico, dióxido de carbono (CO2) sólido e ácido retinóico. O peeling médio tem ação na derme papilar e utilizam como substâncias ativas combinações de TCA com CO2, TCA com solução de jessner, TCA com ácido glicólico ou somente o TCA e resorcina. Possui a mesma indicação que o peeling superficial, além de ser indicado em lesões epidérmicas.

O peeling profundo tem ação na derme reticular. São utilizados como componentes ativos o TCA a 50% e o fenol (solução de Baker Gordon), entre outros.

Journal of Specialist 12 de 22 São indicados para os casos de lesões epidérmicas, manchas, cicatrizes, discromias actínicas, rugas, queratoses, melasmas e lentigos (Moy et al; 1996).

Os critérios utilizados para indicação de cada tipo de peeling compreendem idade, fototipo, área a tratar, grau de fotoenvelhecimento, objetivos a alcançar e habilitação do médico aplicador, além dos fatores inerentes a cada paciente em particular (Figueiredo et al, 2013).

4.3 Laser

A terapia com laser baseia-se na emissão de um comprimento de onda, a qual é absorvido especificamente e de forma adequada pelos cromóforos alvo, nas lesões pigmentadas é a melanina. A luz do laser, que é absorvida pela melanina, inclui desde lasers rubi (694 nm), alexandrita (755 nm), os quais são os mais indicados para o tratamento de lesões hiperpigmentadas; o laser Nd: YAG (523 e 1064 nm), é mais efetivo para a remoção de tatuagens de pigmentos de cores pretas e azuis. (Jedwab, 2010).

Por outro lado, os lasers Q-switched (QS) geram uma explosão rápida de luz, o que corresponde ao tempo de relaxamento térmico da melanina, destruindo, assim, de forma eficaz o pigmento, mas a eficácia e a segurança deste método para melasma ainda é bastante controversa (Mazon, 2017).

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No entanto existe o laser erbium, o qual é usado na dermatologia desde 1989, demonstrando ser muito efetivos no tratamento de lesões pigmentadas e não pigmentadas, como cicatrizes de acne, xantelasmas, ceratoses, sirigomas, melasmas e lentigos solares. Devido a sua absorção superior de água, além do precioso efeito ablativo com o mínimo dano térmico nos limites da lesão, quando comparado com CO2 e outros lasers com comprimento de onda diferente sendo que não apresenta hiperpigmentação de rebote (Teixeira et al, 2007).

Os lasers têm como uma das suas contraindicações, não ter exposição direta sobre os olhos já que pode lesar a retina pela radiação, sendo necessário o uso de uma lente apropriada para cada tipo de laser (Alam et al, 2010).

4.4 Microagulhamento

O microagulhamento é uns dos tratamentos atuais, no qual se usa o sistema Journal of Specialist v.4, n.4, p.12-22, Out-Dez, 2018

Journal of Specialist 13 de 22 roller que é um rolo em forma de tambor pequeno, cravejado com diversas agulhas finas (0,1mm de diâmetro), feitos de aço inoxidável cirúrgico, com diferentes milímetros de comprimento desde 0,25 até 3,0mm, posicionados paralelamente em várias fileiras. Este utensílio de uso estético e dermatológico tem como ação induzir a produção de colágeno via percutânea, através de microlesões provocadas na pele, o qual gera um processo inflamatório local, aumentando a proliferação celular (principalmente dos fibroblastos), fazendo com que aumente o metabolismo celular deste tecido (derme e epiderme), aumentando assim, a síntese de colágeno, elastina e outras substâncias presentes no tecido, restituindo a integridade da pele (Klayn et al, 2013; Moura et al, 2017).

O microagulhamento também potencializa a permeação de ativos cosmetológicos, sendo os microcanais que facilitam a absorção do ativo, aumentando a penetração de moléculas maiores em até um 80%, podendo assim afirmar que a ação combinada do microagulhamento e de ativos cosméticos potencializam os resultados desejados (Lima et al, 2015).

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Versa-se de uma revisão bibliográfica de natureza descritiva e explicativa com abordagem qualitativa elaborada entre 2018 e 2019 de acordo as diretrizes do protocolo PRISMA(Galvão et al, 2015). Foram utilizados os descritores, “Melanose”, “Abrasão Química”, através da palavra-chave “Hipercromias and Peeling químico” nas bases de dados: Scielo, LILACS e Medline.

Os critérios de elegibilidade adotados foram: a) veículo de publicação: periódicos indexados; b) período de publicação: 2005 - 2019; c) idiomas: português, Inglês ou espanhol; d) modalidade da produção: artigos originais; e) qualidade metodológica: pesquisas de campo tais como relatos de caso clínico que possuam como tema central “Melasma, Hiperpigmentação ou Hipercromias” e apontem o Peeling Químico como terapêutica da disfunção estética facial. Com tais inferências os artigos pesquisados devem definir a quantidade de participantes, como o tipo de estudo, procedimentos, instrumentos e parâmetros de avaliação facial que permitam

avaliar a eficácia do Peeling Químico como terapêutica do Melasma e demais Hiperpigmentações ou Hipercromias.

Como exemplo de descrição ampla de uma estratégia deve-se acessar o site

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed selecionar o modo “Pubmed” e no campo

identificado como “Entre com uma ou mais palavras” deve-se inserir “Hyperpigmentation and Chemical Peeling” e clicar em pesquisar.

A técnica de análise de dados compreendeu na análise de pesquisas originais que abordam a terapêutica do Melasma assim como demais Melanoses, Hipepigmentaão ou Hipercromias de acordo com os dados apresentados nas pesquisas, as quais permitam avaliar a eficácia de ambos os métodos separadamente ou em protocolos associados.

6. Resultados e discussão

Foi realizado um levantamento onde foram identificados 94 artigos que apresentam como temática “Peeling químico no tratamento de hiperpigmentação ou

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hipercromias” dos quais 86 estão de acordo com objetivo e os critérios de inclusão sendo que desses apenas 8 se enquadram nos peelings relacionados ao acne, também 6 artigos relacionados com tratamentos de hiperpigmentação pós inflamatória , assim como 13 artigos relacionados com tratamentos a laser, da mesma forma foram encontrados 10 artigos relacionados com os despigmentates de melasma e sendo incluído 1 artigo de tratamento de microagulhamento, adicionando também mais de 13 artigos de revisão que abordam as normativas do protocolo PRISMA do inglês Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises).

O melasma é um distúrbio comum na sociedade atual que por sua vez vem gerando impactos no estado biopsicossocial dos pacientes. O tratamento de manchas hipercrômicas possuem como finalidade o clareamento das lesões assim como a sua prevenção e redução das áreas afetadas visando sempre um menor efeito colateral (Medeiros et al, 2016).

A fotoproteção é indispensável para o tratamento e deve ser seguida

Journal of Specialist 15 de 22 rigorosamente, uma vez que as lesões são agravadas pelas radiações UVA e UVB bem como por luz visível (Silva & Lopes, 2018).

Os fatores etiológicos do melasma são predisposição genética, exposição solar e estrogênios como fatores desencadeantes. Observa-se ainda que os protocolos de tratamento combinados a associações medicamentosas apresentam-se mais eficazes no tratamento do melasma, quando comparadas a monoterapias (Medeiros et al, 2016).

Ayres (2016) realizou um estudo clinico monocêntrico, prospectivo e aberto a qual foram incluídos 40 pacientes do sexo masculino e feminino com idades entre 18 e 55 anos, sendo a idade média 43 anos. Após o início da terapêutica a adesão ao tratamento foram de 34 pacientes cujo os fototipos de pele foram III e IV. O protocolo utilizado para o tratamento consistiu na utilização de um cosmecêutico cuja formulação inclui o ácido elágico, ácido hidroxifenoxipropiônico, extrato de levedura e

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ácido salicílico sendo as suas dosagens desconhecidas, duas vezes ao dia, associando a filtro solar durante 90 dias.

De tal modo observa-se que o estudo de Ayres (2016) reporta os efeitos adversos da hidroquinona no tratamento padrão do melasma a qual se inclui a vermelhidão, ressecamento da pele e fotossensibilidade, apresentando ainda citotoxicidade relacionada a síntese de DNA e RNA alterando por sua vez a formação do melanossoma e supressão metabólica do melanócito (Kede e Sabatovich, 2015). Já o cosmecêutico citado anteriormente atua em diferentes etapas da melanogênese inibindo a tirosinase e transferindo a melanina do melanócito para o queratinócito, apresentando-se como alternativa eficaz quando comparada a hidroquinona para o tratamento do melasma com uma ótima tolerabilidade epitelial.

Levando-se em consideração a ineficácia da hidroquinona reportada por Ayres (2016), Catarina (2016) relata em seu caso clínico a piora do melasma após uso de hidroquinona a 4% por 5 anos em uma paciente de 46 anos com manchas na pele. Observou-se uma melhora significativa referente ao uso do laser de CO2 associado a dermoabrasão, além dos peelings de ácido glicólico.

Os estudos de Ayres (2016) e Catarina (2016) apontam a ineficácia do uso da

hidroquinona a qual pode ser reafirmada por Costa(2011) que em um estudo clínico comparou o efeito da hidroquinona 2 a 4% em relação a um cosmecêutico composto por ácido kójico, arbutin, sepiwhite e achromax y cujas concentrações não foram relatadas, o estudo foi realizado com 120 voluntários, entre 18 e 50 anos de idade, divididas em grupo A, B e C na qual usaram os produtos por 90 dias. 102 voluntários (85%) finalizaram o estudo. Por fim, o uso da associação de ácido kojico, arbutin, sepiwhiter e achromax, demonstrou ser mais eficaz e seguro comparada com a hidroquinona na abordagem do melasma, apresentando-se como alternativa no arsenal terapêutico dessa dermatose.

Menezes (2016) avaliou a eficácia da monoterapia para o melasma com aplicabilidade do peeling químico assim como em protocolo conjugado associando o peeling químico ao peeling físico. O peeling químico consistiu em uma associação dos ácidos mandélico (8%) e glicólico (10%), e o peeling físico realizado foi o peeling

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de diamante. Foram incluídas duas voluntárias com melasma na região cutânea facial para comparação referente a despigmentação onde inicialmente foi realizada a anamnese com ambas pacientes sendo uma das pacientes submetidas a realização do peeling químico e conseguintemente a segunda paciente submetida ao protocolo de associação do peeling químico ao peeling físico. Foi observado que o peeling de diamante associado aos ácidos teve resultados mais positivos quando comparado a monoterapia com peeling químico.

O peeling químico ou quimioesfoliação consiste na aplicação de substâncias sendo essas agentes esfoliantes com objetivo de realizar remoção de partes da epiderme ou da derme dependendo do grau de profundidade do peeling químico, que varia de acordo a concentração e tempo de aplicação dos ácidos selecionados (Bergmann et al, 2016). Observa-se que a concentração dos ácidos utilizados no estudo de Menezes (2016) classifica o peeling químico como muito superficial, removendo apenas a camada mais superficial da epiderme que é o extrato córneo, não criando lesões abaixo do extrato granuloso.

Bergmann et al (2016) em seu caso clínico reportou o uso do microagulhamento associado ao ácido retinóico a 5%, agregado a fatores de crescimento a qual demonstrou-se eficaz no tratamento do melasma e foto envelhecimento na pele do paciente.

Em 2014 Gadkari et al estudaram a combinação de subcision e dermaroler no qual observou que tem um resultado significativo assim como os lasers.

Assim como Ahmed et al (2019) em seu caso clínico observou e certificou que com o uso de carboxiterapia, peeling químico e mesoterapia com vitamina C no tratamento de hiperpigmentações, mostraram ser efetivos sem apresentar efeitos adversos, não obstante se observou que os pacientes obtiveram um resultado signitificativo assim como uma maior satisfação dos resultados com este tratamento. Por outro lado, estudos realizados por Saleh et al (2017), demonstraram que os lasers têm um ótimo resultado enquanto a fragmentação, diminuição e destruição dos melanossomas a nível epidérmico e dérmico.

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Diante dos estudos revisados observa-se que o melasma gera um grande desconforto emocional comprometendo o estado psicológico do paciente, deve-se sempre levar em consideração a necessidade de realizar uma criteriosa avaliação, considerando sempre a tolerabilidade do paciente à formulação utilizada durante o tratamento.

7. Considerações Finais

De acordo com a nossa pesquisa e análise da literatura ainda há uma grande

dificuldade no tratamento de hipercromias ou hiperpigmentações faciais, sendo esse o motivo de grande frustações aos pacientes, a resposta do tratamento varia muito de acordo ao organismo de cada indivíduo, fototipo tratado assim como ativos utilizados, denota-se ainda a necessidade de cuidados diários com a pele em ambiente doméstico indo desde assepsia a medidas de fotoproteção assim como associação com outros métodos sejam eles físicos ou biológicos, atualmente novos ativos com funções clareadoras são constantemente testados por grandes indústrias de dermocosméticos.

Observou-se que a hidroquinona ativo clareador considerado como padrão ouro para o tratamento do melasma apresenta efeitos adversos, uma vez que apresenta citotoxicidade na síntese de DNA e RNA levando a formação do melanossoma e a supressão metabólica do melanócito, gerando consequentemente

impactos cutâneos como vermelhidão, ressecamento, fotossensibilidade e seu uso contínuo deixa a pele com manchas hipôcrimas, nota-se ainda que com a utilização de ácido retinóico e ácido kójico no tratamento do melasma apresenta uma melhora significativa.

Por outro lado, novos tratamentos eficazes como o microagulhamento e a mesoterapia demonstraram que são excelentes formas de tratamento embora se apresentem efeitos de queimação o qual faz um pouco intolerante em alguns pacientes.Em contrapartida os tratamentos com laser diminuem, fragmentam e destroem melanogenos tanto a nível dermal como o epidermal.

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Mediante aos dados publicados constata-se uma carência em estudos relacionados ao tema tratado evidenciando a necessidade de mais pesquisas para comprovar a real eficácia dos cosmecêuticos dentre os quais já foram citados.

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