FRANCISCO DIÔNIS WALDO GONÇALVES DA SILVA
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA
NO PÓS-OPERATÓRIO DA TETRALOGIA DE FALLOT
Fortaleza 2019
FRANCISCO DIÔNIS WALDO GONÇALVES DA SILVA
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA
NO PÓS-OPERATÓRIO DA TETRALOGIA DE FALLOT
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à faculdade Pitágoras, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia.
Orientador: Izabella Oliveira
BANCA EXAMINADORA
Ms. Rosiane Freire Cavalcanti Professora da disciplina de TCC2
Ms. Luiz Henrique de Paula Melo (examinador)
Ms. Sandra Mary Silva Barbosa Ramos (examinador)
Dedico este trabalho...
Com gratidão primeiramente a Deus, autor da minha vida, à minha mãe Joelma Maciel Gonçalves da Silva (in memorian) que foi meu maior apoio e exemplo, e hoje cuida de mim lá de cima, meu pai Osvaldo Vieira da Silva e minha irmã Antônia Diana Gonçalves da Silva.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pois sem ele nada seria possível, aos meus professores que foram importantíssimos na construção da minha formatura, meus amigos de graduação
pois foram 5 anos intensos e felizes que vivemos, minha família pelo apoio imensurável durante essa jornada.
“O que é impossível para os homens é possível para Deus”. LUCAS 18:27
SILVA, Francisco Diônis Waldo Gonçalves da Atuação da fisioterapia cardiorrespiratória no pós-operatório da tetralogia de 2019. Número de 34 folhas Trabalho de conclusão de curso (graduação em fisioterapia) - faculdade Pitágoras, fortaleza 2019.
Resumo
Tetralogia de fallot (T4F). É a cardiopatia congênita mais comum, e que mesmo não tratada permite a sobrevida em alguns anos. A complexidade do quadro clinico está relacionado com o grau de obstrução para o fluxo ventricular direito. A oclusão ao fluxo sanguíneo arterial pulmonar está ao nível do infundíbulo ventricular e junto a válvula pulmonar. A artéria pulmonar principal é normalmente pequena e está ligada estenose de seus ramos em vários graus. Quando a o bloqueio do trato de saída do VD é total reconhecida como uma forma crítica da tetralogia de fallot. O estudo bibliográfico tem como caráter descrever as publicações sobre a atuação da fisioterapia no pós-operatório da Tetralogia de Fallot e suas complicações nesse período, METODOS, foram utilizados artigos publicados no período entre 2009 e 20019, acessados nas bases de dados eletrônicos, Google acadêmico, Scielo e Lilacs. Os quais foram selecionados no idioma português utilizados os descritores Fisioterapia tetralogia de fallot, tratamento pós-operatório onde descreve toda a atuação do fisioterapeuta no pós-pós-operatório da tetralogia de fallot, concluindo-se a importância do fisioterapeuta incluso a equipe multiprofissional voltado para reabilitação de pacientes submetidos à correção cirúrgica (T4F) OBJETIVO, no presente estudo Os autores relatam que a Tetralogia de Fallot é uma cardiopatia congênita que exige precoce correção cirúrgica e uma eficiente recuperação pós-operatória. O quadro clinico da patologia varia em função da natureza das lesões anatômica. Porém, entre as formas mais comuns, os sintomas apresentam Cianose, dispneia aguda, baquetiamento das falanges.
Summary
Fallot tetralogy (T4F). It is the most common congenital heart disease, and even if not treated, allows survival in some years. The complexity of the clinical picture is related to the degree of obstruction to the right ventricular flow. Occlusion to pulmonary arterial blood flow is at the level of the ventricular infundibulum and near the pulmonary valve. The main pulmonary artery is usually small and is attached to its branches stenosis to varying degrees. When VD outflow tract blocking is fully recognized as a critical form of fallot tetralogy. The bibliographic study has the character to describe the publications about the physiotherapy performance in the Fallot Tetralogy postoperative period and its complications in this period, METHODS. We used articles published between 2009 and 20019, accessed in the electronic databases, Scielo and Lilacs. The descriptors that were used in Portuguese were the descriptors Physiotherapy fallot tetralogy, postoperative treatment describing all the role of the physiotherapist in the postoperative fallot tetralogy, concluding the importance of the physiotherapist including the multiprofessional team focused on rehabilitation. patients undergoing surgical correction (T4F) OBJECTIVE, in the present study The authors report that Tetralogy of Fallot is a congenital heart disease that requires early surgical correction and an efficient postoperative recovery. The clinical picture of the pathology varies depending on the nature of the anatomical lesions. However, among the most common forms, symptoms present with cyanosis, acute dyspnea, clubbing of the phalanges.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
(T4F) Tetralogia de fallot (VD) Ventrículo direito (AD) Átrio direito
(CIV) Comunicação interventricular (CC) Cirurgia Cardíaca
(V/P) Ventilação perfusão
(RTA) Reequilíbrio Toracoabdominal (PSV) Ventilação por pressão de suporte (UTI) Unidade de terapia intensiva
(PEEP) Pressão expiratória final positiva
(TER) Teste de respiração espontânea (VM) Ventilação mecânica
(VMC) Ventilação mecânica convencional (TOF) estenose valvar pulmonar
(TGA) Persistência do canal arterial (PCA) Comunicação interarterial
(SDRA) Síndrome do desconforto respiratório agudo (LPIVM) Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica
(AFE) Aceleração do fluxo expiratório (CTI) Centro de terapia intensiva
(UTIP) Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (VOAF) Ventilação oscilatória de alta frequência (POICC) pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas
(TCA) Tempo de coagulação ativada (RN) Recém-nascido
(CEC) Circulação extracorpórea
(CPAP) Pressão positiva continua nas vias áreas
(RCV) Reabilitação cardiovascular
(PAO2) Pressão parcial de oxigênio (FIO2) Fração inspirada de oxigênio
(SPO2) Saturação periférica de oxigênio (PACO2) Pressão parcial de gás carbônico (FDA) food and drug administration
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 10
2. FISIOLOGIA DO CORAÇÃO...12
2.1 TETRALOGIAS DE FALLOT ... 14
3.TETRALOGIA FALLOT E SEU TRATAMENTO CIRURGICO...16
3.1 COMPLICAÇÕES CARDIORRESPIRATORIAS E OS FATORES RELACIONADOS À FALHA NO DESMAME NO PÓS- OPERATÓRIO ... 20
4. A IMPORTÂNCIA DA FISOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA NO PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA DA TETRALOGIA DE FALLOT ... 24
4.1 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA CIRURGIA DA TETRALOGIA ...28
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 33
1. INTRODUÇÃO
A Tetralogia de Fallot (T4F) corresponde a uma cardiopatia congênita composta por quatro disfunções complexas, por uma tétrade, que são defeito no septo interventricular (CIV) Dextroposição da aorta (CAVALGANTE) hipertrofia ventricular direita, obstrução do fluxo sanguíneo do ventrículo direito. Inicialmente foi descrita por Steno em 1673, e só se tornando renomada em 1888 por intermédio de Louis Arthur Fallot. Evidenciando agrupou as quatros deficiências categorizando como a “doença do bebê azul”.
A Tetralogia de Fallot cursa com o prejuízo da oxigenação em decorrência de alterações anatômicas no músculo cardíaco e seus grandes vasos que são as quatro alterações importantes na formação cardíaca, no período neonatal existe em torno de 0,5% uma prevalência de casos não diagnosticados no perinatal por falta de triagem neonatal precoce.
A fisioterapia cardiorrespiratória é extremamente atuante no período pós-operatório da Tetralogia de Fallot (T4F) contribuindo significativamente nessa fase do tratamento, objetivando diminuir os riscos de complicações cardiorrespiratórias na retenção de secreções como pneumonias e atelectasias. Tem como finalidade reabilitar e tratar. Na administração de maneira adequada à oferta de oxigênio, e o sucesso na extubação. Não esquecendo a grande importância também na síndrome do imobilismo, a delonga ao leito associadas às condições clínicas proporciona um processo de deterioração da função respiratória. A ausência de reflexo postural e ortostático causa danos na mecânica por completo, contratilidade diafragmática, fadiga muscular e fraqueza.
A fisioterapia cardiorrespiratória tem contribuído com melhores condições de vida do recém-nascido submetido à correção cirúrgica da Tetralogia de Fallot no período pós-operatório, quais os efeitos benéficos são efetivos no período pós-operatório da Tetralogia de Fallot?
O objetivo geral desta pesquisa foi relatar a importância da atuação da fisioterapia cardiorrespiratória no período pós-operatório da Tetralogia de Fallot. Para tanto os objetivos específicos foram compreender a Tetralogia de Fallot e seu tratamento cirúrgico, estudar as complicações cardiorrespiratórias e os fatores relacionados à falha no desmame no pós-operatório da Tetralogia de Fallot e identificar as técnicas mais utilizadas na abordagem fisioterapêutica no pós-operatório da Tetralogia de Fallot. Essa
pesquisa é de caráter descritivo que tem como objetivo o levantamento de dados bibliográficos através de uma revisão de literatura de material científico como artigos, livros e revistas publicadas nesse período de 10 anos. Na língua portuguesa encontrados nas bases de dados e plataformas da Scientific Electronic Library Onlineo (Scielo) (Lilacs) (Google acadêmico)
2. FISIOLOGIA DO CORAÇÃO
O coração apresenta quatro câmaras que funcionam em pares, duas superiores que são os átrios direito e esquerdo, e duas inferiores direito e esquerdo, são como duas bombas independentes uma empurra o sangue sem oxigênio para os pulmões e a outra envia sangue com oxigênio vindo dos pulmões para todo o corpo. (BORGES, 2010)
As paredes das câmaras são puro músculo que contrai em sequência regular, uma parede chamada septo separa o lado direito do esquerdo, além dos átrios e ventrículos, existem quatro válvulas que garantem que o sangue flua num sentido único, a cada contração do músculo cardíaco. (LEITE, 2012)
Duas delas se abrem permitindo que o sangue seja empurrado para os pulmões ou para todo o corpo, ao mesmo momento as outras duas se fecham evitando o fluxo na direção contrária, quando as válvulas principais se fecham em uma rápida sucessão, gera-se o som duplo da batida do coração. (CAVENAGHI, SILVIA, SILVA, 2009).
O sistema cardíaco está dividido em pulmonar, sendo a circulação sistêmica conhecida como grande circulação, também chamada circulação dupla sanguínea, localizada entre o coração e todo o organismo, onde o sistema circulatório leva todo o sangue oxigenado para as extremidades do corpo e torna desoxigenado de volta para o coração. Ainda na grande circulação o sangue da câmara ventricular esquerda vai para o organismo, pela a artéria aorta, voltando para o átrio direito do coração, através das veias cavas assim conhecidas como uma circulação coração-tecido-coração entre o ventrículo esquerdo e o átrio direito do coração (GARCEZ, 2014).
Enquanto que na pequena, o sangue venoso (que nesta situação está pobre em oxigênio) sai do coração e segue para os pulmões pelas artérias pulmonares. Uma vez oxigenado, pelo processo de hematose (trocas gasosas). O sangue retorna ao coração através das veias pulmonares (com sangue rico em oxigênio) (SANTIAGO, GUERRA, NOGUCHI. 2019).
As vantagens da correção na Tetralogia de Fallot precocemente, mesmo no período neonatal, são inúmeras. Com tal conduta, evitam-se consequências da hipoxemia progressiva e risco das crises de hipoxemias, assim como os caracteres adquiridos, estes responsáveis pelo encurtamento da vida natural e também pelo obscurecimento da evolução tardia à correção, mesmo quando operados de maneira adequada (ARAGÃO,2013).
2.1 TETRALOGIA DE FALLOT
A Tetralogia de Fallot está presente no nascimento (congênita) e é uma doença rara que afeta aproximadamente 2 em cada 10 mil crianças. Ocorre igualmente em meninos e meninas. T4F/PA podem ser associados com fissura de lábio e palato e outras anomalias craniofaciais. (DIAS, 2016).
Uma variante grave de Tetralogia de Fallot, T4F é uma combinação de características anatômicas cardíacas, Defeito do septo ventricular (um buraco entre os ventrículos direito e esquerdo) Aorta primordial (se move para o lado direito do coração, localizado sobre o defeito do septo ventricular) (DIAS, 2016).
Hipertrofia do ventrículo direito (que se torna anormalmente aumentada, porque é a tentativa de compensar a obstrução pulmonar) Obstrução pulmonar completa (válvula pulmonar ausente; nenhuma conexão entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar) (PFEIFFER, 2010).
Artérias pulmonares anormais (o número, tamanho e arranjo das artérias pulmonares são extremamente variáveis nessa doença e constituem o maior desafio para a terapia é necessário conectar várias artérias pulmonares juntas e, depois, para o ventrículo direito, o que nem sempre é fácil) (PFEIFFER, 2010).
Os maiores motivos que levam a uma evolução não satisfatória do paciente com a idade superior a cinco anos na cirurgia, maior tempo de desenvolvimento pós cirúrgico, técnica operatória mais agressiva com utilização de enxerto para alargamento transanular pulmonar mais extenso levando a uma maior regurgitação pulmonar e dilatação progressiva do ventrículo direito ou lesão residual obstrutiva pulmonar com aumento da pressão sistólica do ventrículo direito, cesuras cirúrgicas, e aumento da duração do complexo QRS (DELGADO, FONSECA, ,ROCHA, 2010).
Os pacientes operados tardiamente apresentam uma resposta insatisfatória, com mais predisposição a arritmias, uma vez que o ventrículo direito (VD) do paciente de maior idade é mais hipertrofiado, tem mais tecido fibroso, e requer cirurgia mais extensa (BRAGA, DAMARIS, 2018).
A hipóxia é encontrada com repetição, predeterminando os pacientes a acidentes cerebrovasculares. Se não tratada, grande parte dos pacientes morre ainda na infância, sendo, portanto, encaminhado à cirurgia corretiva o mais rápido possível, de preferência entre 18 e 24 meses de idade existe uma diminuição da quantidade de oxigênio no sangue, levando à cianose, policitemia e hipóxia (BARREIRA, 2017).
O neonato com a Tetralogia de Fallot apresenta na ausculta cardíaca com bulhas em dois tempos, hiperfonese da segunda bulha em bordo esternal esquerdo baixo (BEE) e sopro sistólico efetivo médio-alto. Onde a ausculta pulmonar deve ser normal e abdome sem alterações. Pulsos periféricos presentes, cheios e simétricos (BARREIRA, 2017).
Os importantes propósitos dos projetos de reabilitação cardiovascular (PRC) são possibilitar aos cardiopatas restituir à vida funcional e dinâmica, dentro das restrições colocadas pelo seu andamento doentio (LIMA, 2011) Segundo Bellini (1997). A reabilitação cardiovascular (RCV) pode ser considerada como uma área de atuação da cardiologia que instalada por equipe de trabalho multiprofissional, aceita a restituição, ao indivíduo, de uma razoável condição clínica, física, psicológica e laborativa. A recuperação cardiovascular estar tipicamente classificada em diversas fases, prosseguimento como fase I fase II e fases III e IV, explorar os parâmetros da indicação e contraindicação da fisioterapia nas fases II e III no pós-operatório de cirurgias cardíacas é fundamental (SANTIAGO, GUERRA, NOGUCHI, 2019).
3. TETRALOGIA DE FALLOT E SEU TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia para correção desta deformidade constitui-se no fechamento da deficiência septal ventricular, interligando o ventrículo esquerdo com a aorta dilatação da via de saída do ventrículo direito e, se preciso ampliação da válvula, artéria e ramos pulmonares. Desde modo, o conserto precoce da Tetralogia de Fallot tem sido executado em diversos centros, com baixa mortalidade, sendo que, no primeiro ano de vida, repara precocemente a fisiologia normal do coração e da circulação e a saturação arterial de oxigênio. Os indicativos sugerem que o reparo precoce de CC também despreze o dano secundário para o coração e outros órgãos dos sistemas. Vantagens da correção anatômica precoce incluem a remoção do estímulo para a hipertrofia ventricular direita, atenuação da cianose e preservação da função mecânica e elétrica do miocárdio. Mais adiante disso, este procedimento evita os riscos de artéria pulmonar de manobra com os seus riscos particulares, nomeadamente, trombose em derivação, insuficiência cardíaca congestiva, a distorção da artéria pulmonar, ou doença vascular pulmonar. (MESQUITA, Snitcowsky, Lopes, 2015).
As deficiências cardíacas representam à má formação congênita mais comum, afetando 8 a 1000 nascidos vivos. O reconhecimento precoce destes defeitos é necessário devido à sua implicação prognóstica em virtude da rápida deterioração clínica e da sua alta mortalidade. Cerca de 20-30% das crianças cardiopatas dão entrada em óbito no primeiro mês de vida por insuficiência cardíaca ou crises de hipóxia, e cerca de 50% até o final do 1° ano, quando não conseguem tratamento apropriado. Nos últimos dez anos, muito estudo vem sido empregado na busca por métodos de avaliação de qualidade em cirurgia cardíaca, em especial para os métodos corretivos ou paliativos de cardiopatias congênitas. Têm sido indicados escores de risco ajustados aos procedimentos cirúrgicos realizados em crianças. Entretanto, a abundante variedade destes defeitos vem sendo apontada como um fator que impossibilita as avaliações uniformes. Na literatura mundial, há referência de mais de 200 diagnósticos diferentes para as cardiopatias congênitas. (RASERA, 2010).
Para as cardiopatias congênitas diante do excessivo número de fatores participantes num procedimento cirúrgico, a procura por um escore de risco é de suma importância porque favorece avaliações comparativas entre os inúmeros serviços, permite inferir quanto ao prognóstico e auxiliar na tomada de decisão fisioterapêutica e
do paciente/responsável. A manipulação cirúrgica da tetralogia de Fallot (T4F) no primeiro ano de vida é um assunto controverso sucedendo ainda os que advogam a correção em dois tempos e os que indicam a correção primária precoce a partir de 1996, a conduta de realizar a correção total no primeiro ano de vida em todos os casos de TF desde que não mostrem atresia pulmonar e/ou malformações associadas (Fallot clássico)
(PFEIFFER, 2010).
O objetivo é analisar a morbimortalidade da cirurgia da (T4F) no primeiro ano de vida, buscando especialmente definir as eventuais vantagens da correção definitiva precoce. A correção completa da tetralogia de Fallot consiste no fechamento com retalho do DSV e aumento da via de saída do ventrículo direito, com ressecção muscular e valvuloplastia pulmonar, e limitada derivação através do anel pulmonar ou artéria pulmonar principal, se necessário. A cirurgia é aproximadamente sempre realizada eletivamente com idade de três a seis meses, mas, se os sintomas ficarem presentes, ela pode ser feita a qualquer momento. Em alguns neonatos com baixo peso ao nascimento ou anatomia complicada, um paliativo inicial pode ser preferido para a reparação completa, a estratégia usual é uma derivação Blalock-Taussig modificada, na qual a artéria subclávia é conectada à artéria pulmonar ipsolateral com enxerto sintético.
(VASCONCELOS, 2014).
A taxa de mortalidade Peri operatória para correção completa é < 5% para a tetralogia de Fallot não complicada. Para pacientes não tratados, os números de sobrevivência são 55% em 5 anos e 30% em 10 anos. Tratamento profilático para endocardite é recomendado no pré-operatório, mas é indispensável para os primeiros seis meses após a reparação cirúrgica, a menos que haja uma falha residual adjacente no local da cirurgia ou na prótese. A utilização de tubo no tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas obstrutivas da via de saída do ventrículo direito teve seu início com Rastelli e colaboradores, em 1965, com a utilização de um tubo de pericárdio não valvado. Em 1966, Ross e Somerville, pela primeira vez, aplicaram o homo enxerto para reestruturação do trato de saída do ventrículo direito em um caso de atresia pulmonar.
(NASCIMENTO, 2018).
Na década de 80, a técnica dada o nome de homoenxerto pulmonar crio preservado transformou-se na opção de escolha para a alteração da via de Saída do ventrículo direito por ser a melhor opção e ter disponibilidade, irrelevante taxa de calcificação e maiores resultados. A alguns anos, estudos prometedores estão sendo realizados com o uso dessa técnica de homo enxerto descelularizado para reparo das cardiopatias congênitas
obstrutivas. Apresentaram bons resultados em pequeno tempo, com a redução da insuficiência cardiopulmonar, aumentando a vida do enxerto. O enxerto pulmonar em posição cardiopulmonar tem se tornado a escolha no Serviço de Cirurgia Cardíaca pediátrica, para correções de várias cardiopatias congênitas. A cirurgia de reestruturação é realizada nos casos de atresia pulmonar com comunicação interventricular que é o caso da tetralogia de Fallot que junto temos, estenose pulmonar, transposição grandes artérias com comunicação interventricular e estenose pulmonar, ocorre a reparação da transposição das grandes artérias com comunicação e estenose pulmonar e truncus arteriosus. (LACERDA, 2013).
A uma alta taxa de mortalidade hospitalar de pacientes que se submeteram à alteração da via de saída do ventrículo direito com o uso da técnica do homo enxerto cardiopulmonar. Nos pacientes com tetralogia de Fallot e atresia pulmonar com comunicação interventricular, o reparo cardíaco é realizado por via transventricular, com o fechamento da comunicação interventricular com emprego de emenda pericárdico bovino em sutura contínua com fio Prolene 5-0 ou 6-0. Naqueles pacientes com tetralogia de Fallot resseca-se a musculatura da via de saída do ventrículo direito quando hipertrófica realiza-se, em ambas as cardiopatias, a reconstrução da artéria pulmonar com homoenxerto pulmonar preservado. (LACERDA, 2013).
Existem casos que a atresia pulmonar necessita da intervenção de um reparo de hemashield na artéria de saída, interligando o homoenxerto pulmonar ao ventrículo direito. Já nos pacientes com truncus arteriosus o procedimento inicia-se na aorta com a retirada dos ramos pulmonares, restaurando a parede aórtica com reparo. Logo após a oclusão da comunicação interventricular por ventriculotomia direita, com enxerto de pericárdio bovino ou goretex, feito em sutura contínua. Ligando a parede posterior pulmonar aos ramos pulmonares no ventrículo direito e, logo mais, o trajeto de saída do ventrículo direito, o anel pulmonar e o tronco pulmonar são restaurados pela intervenção de um homoenxerto pulmonar. Em alguns casos encontram-se pacientes com comunicação interventricular com analise de transposição das grandes artérias e estenose pulmonar, para esse caso recomenda-se a cirurgia de Rastelli, assim como nos casos de transposição reparada com comunicação interventricular e estenose valvar pulmonar. Existe outra opção que seria efetuar a septoplastia com reparo e interposição
de um homoenxerto pulmonar para restauração do trajeto de saída do ventrículo direito (VD) (MACIEL, 2018).
A técnica de artroplastia é executada por chuleio ou com remendo, nos pacientes submetidos ao aumento dos ramos pulmonares, com enxerto de pericárdio bovino ou com os ramos do homoenxerto pulmonar. A circulação extracorpórea é realizada e obtida após pleno aquecimento do paciente, com diminuição da heparinização e analise rigorosa da hemostasia seguida de esternorrafia por planos anatômicos. Após estabilização hemodinâmica, os pacientes são encaminhados para a unidade de terapia intensiva cardiológica, após analisar cada tipo de cardiopatia. Para qualquer uma das variáveis citadas acima pode ser aplicado o teste de Fisher, esse teste avalia se a possibilidade da existência de isenção entre o tipo de cardiopatia e a variável analisada, se a hipótese alternativa de submissão. (MACIEL,2018).
3.1 COMPLICAÇÔES CARDIORRESPIRATÓRIAS E OS FATORES RELACIONADOS À FALHA NO DESMAME NO PÓS-OPERATÓRIO
Os distúrbios respiratórios são o fundamental motivo de falência respiratória na faixa etária pediátrica, sendo várias as causas que dificultam algumas crianças de respirar naturalmente, precisando de um suporte ventilatório mecânico, dentre elas, estão à disfunção muscular ventilatória, a desnutrição, a perda intensa de massa muscular e um sistema pulmonar que, ainda, não está totalmente desenvolvido. Portanto, no momento em que a condição que indicou a ventilação mecânica (VM) estiver resolvida ou estabilizada, deve ser dada atenção ao seu processo de retirada. Objetivando verificar a taxa de falha da extubação em crianças submetidas à ventilação mecânica, em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). (SILVEIRA, 2015).
O sucesso da extubação irá depender de a capacidade do paciente efetuar a respiração sem ajuda do aparelho de forma espontânea mantendo adequadas trocas gasosas. Sabe-se que o recém-nascido, principalmente o pré-termo, a alta complacência da caixa torácica pode diminuir a eficácia da ventilação, e existe risco maior de falhar no momento da extubação, quando o esforço respiratório resultar em volume corrente abaixo do normal, quando houver aumento na carga dos músculos respiratórios, ou quando o controle inspiratório central for ineficiente. A extubação está associada a aumento na carga diafragmática, e comprometimento dos músculos acessórios e aumento da frequência respiratória, que são significativas adaptações mecânicas para sustentar a ventilação minuto e manter os volumes pulmonares. Quando o (RN) é inábil de realizar estas adaptações, surgem as apneias, que constituem considerável causa de insucesso da extubação. (SILVEIRA, 2015).
A análise da mecânica respiratória proporciona examinar o funcionamento pulmonar e as possíveis modificações por alguma complexidade ou lesão do pulmão. A interpretação da gasometria arterial é fundamental nos ajustes dos parâmetros ventilatórios, facilitando verificar complicações associadas à ventilação. Uma preocupação durante o desmame e após a extubação refere-se à presença de atelectasia, no que se refere ao prolongamento e/ou insucesso no desmame da ventilação mecânica. A frequência de atelectasia é duas vezes superior em supino do que em prono, tanto durante o processo de desmame como após a extubação
Atelectasias tendem a acometer mais em lobo superior do pulmão direito, podendo estar relacionadas com a imobilização e o mau posicionamento da cânula orotraqueal, ocasionando intubação seletiva à direita, além do risco sempre existente de acúmulo de secreções nos pacientes intubados. (GORAIEB, 2013).
O grande número de falhas na extubação está associado com o crescimento na morbimortalidade por consequência de maior tempo na (UTI) e de hospitalização, o percentual de falha na extubação em neonatos prematuros é de 22% a 33%. Os fatores para se da início a retirada da ventilação mecânica (VM) compõem em avaliações dos fatores fisiológicos da mecânica respiratória, do nível de consciência, e estabilidade hemodinâmica. Para se ter sucesso no momento do desmame é necessário que o paciente apresente uma boa troca gasosa dentro dos parâmetros normais de segurança juntamente com uma eficácia da relação entre trabalho respiratório necessário, bomba muscular respiratória e hemodinamicamente estável. (GUIMARÃES, 2016).
A demora no processo de desmame se da pela analise ineficaz do estado clínico do paciente podendo definir em permanência da ventilação mecânica (VM) ocasionando atraso na extubação e aumento do risco de complexidades como infecções, pneumonias, atelectasias, fraqueza muscular e dependência de sedativo, permanecendo em hospitalização prolongada. Podendo lançar mão de dois métodos que são testes de respiração espontânea (TRE) para o desmame da ventilação mecânica (VM) em pacientes pediátricos. Pode estar na forma de Pressão de Suporte de (7-10 cmH2 O) com Pressão expiratória final positiva (PEEP) de (5 cmH2 O) ou com a utilização do Tubo (T) O teste através da PS + PEEP, mostrando ser a técnica mais aceitavél pelo paciente neonato, e com alta taxa de sucesso, pois não há necessidade do desligamento do ventilador, mas simplesmente mudar os parâmetros para a ventilação com pressão de suporte (PSV). Já na técnica utilizando o tubo (T) é preciso desligar o paciente do ventilador acoplando o tubo (T) ao tubo endotraqueal afim de ofertar oxigênio suplementar. Esta técnica resultará em maior trabalho respiratório e por isso é não é utilizada na pediatria. (MOREIRA. Silva, Bassini, 2011).
O índice de falha no desmame e consequentemente retorno a intubação em pediatria está entre 14% a 24%, despertando a necessidade de distinguir a causa que o levou ao fracasso. Estudos apontam que a extubação está relacionada ao tempo de duração da ventilação mecânica (VM) alta índices de mortalidade. O tempo de internação hospitalar diz muito sobre a evolução do paciente, principalmente nos casos de re-intubação demorada alguns estudos utilizam protocolos para realizar o desmame em
(UTI) pediátrica, alguns mostram contribuir significamente com a redução do tempo de internação e influencia diretamente na melhora do paciente, porém sem concluir qual técnica é a mais eficaz para cada paciente. Outros autores mostram não haver diminuição no tempo de desmame. (GUIMARÃES, 2016).
O controle seguro da função ventilatória alcançado por meio da ventilação mecânica (VM) constitui-se em um dos pilares do tratamento intensivo em pediatria e neonatologia. Ainda assim de ser o procedimento salvador de vidas, há indicativos crescentes de que a ventilação mecânica convencional (VMC) pode piorar a função pulmonar e contribuir para o crescimento de disfunção orgânica múltipla, na tentativa de garantir troca gasosa normalmente durante falência respiratória aguda. Inúmeras publicações alertam para a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIVM). A ideia que prevalece atualmente é a de que o emprego de altos volumes correntes, que geram altas pressões inspiratórias durante (VM) de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), define a lesão estrutural em áreas de pulmão até o momento sadias, desenvolvendo as lesões anatomopatológicas da (SDRA) nestas áreas, agravando a hipoxemia e piorando o progresso dos pacientes. (RIVA, 2011).
Assim a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica (LPIVM) pode ser estabelecida como lesão que simula uma patologia pulmonar aguda e que ocorre em pacientes submetidos à (VM). Superdistensão repetitiva dos pulmões e o consequente desenvolvimento de atelectasia colaboram para a lesão pulmonar, a qual tem origem do padrão ventilatório usado para o suporte da oxigenação e da ventilação. Mudança cíclica no volume pulmonar parece ser causa importante de (LPIVM) apresentando uma estratégia ventilatória que impeça grandes variações no volume pulmonar pode ser benéfica. Fundamentado no conhecimento de (LPIVM) surgiu o conceito de ventilação mecânica protetora, decretada como ventilação que minimiza o volume corrente, mantém o pico de pressão inspiratória baixo, oferece pressão expiratória final positiva (PEEP) capaz para manter a abertura alveolar, impedindo o colapso alveolar e a abertura e fechamento cíclicos das unidades alveolares, emprega concentrações não tóxicas de oxigênio e permite a hipercapaz. (GORAIEB, 2013).
Ainda que a ventilação mecânica convencional (VMC) seja efetiva para a maioria das crianças, há um número significativo de pacientes com insuficiência respiratória grave nos quais a (VMC) pode não garantir a oxigenação e a ventilação. Nestes casos, quando a utilização de ventilação, protetora é mandatória, a ventilação oscilatória de alta
frequência (VOAF) passa ser uma alternativa atraente. (VOAF) é um modo ventilatório que usa volume corrente menor do que o volume do espaço morto anatômico (1-3 ml/Kg) com frequência bem acima da fisiológica (5-10 Hertz, ou seja, 300-600 ciclos/minuto). Essa forma de ventilação vem sendo utilizada com sucesso para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória grave quando a (VMC) falha. Além do mais, há relatos de que quando à ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) é usada precocemente, em conjunto com uma estratégia protetora, ocorre redução na lesão pulmonar aguda e crônica em pacientes com (SDRA) (RIVA, 2011).
O ventilador 3100A do sensor medicas é autêntico pelo food and drug administration (FDA) para ser usado em crianças até 35 kg, trata-se de um aparelho de ventilação pulmonar mecânica com fluxo contínuo de gás que é capaz de eliminar o CO2 e manter
constante a pressão da via aérea. O ventilador é composto de um pistão eletromagnético habilitado para gerar oscilação de alta frequência sobre o fluxo aéreo, determinando a capacidade de oscilação da pressão. Em contraste com a ventilação mecânica convencional (VMC) na (VOAF) o volume corrente é contrário relacionado à frequência e tanto a inspiração como a expiração são ativas. A pressão de amplitude é superior no circuito do ventilador e na porção proximal da traquéia, diminuindo progressivamente ao longo da via aérea, resultando em baixa pressão de amplitude nos alvéolos. (GORAIEB, 2013).
O desmame está subdividido em três fases durante a ventilação mecânica, na extubação e desmame do oxigênio suplementar. A primeira fase ocorre à diminuição nos parâmetros ventilatórios na espera do paciente alcançar autonomia respiratória. A segunda fase compõe períodos curtos que se desconecta da ventilação mecânica (VM) inesperadamente, essa técnica pode ocorrer através dessa retirada inesperada, o que ocorre normalmente nas primeiras 24 horas, entretanto, segundo o I Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica em Pediatria, declara que não é considerada uma técnica de desmame. O momento da extubação pode ser realizado após testes de respiração espontânea, utilizando os métodos mais eficazes que são o modo Pressão de Suporte (PSV) Pressão expiratória final positiva (PEEP) e Tubo (T). A terceira fase compõe a dissipação do oxigênio suplementar em seguida da extubação. (GORAIEB, 2013).
4. A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA NO PÓS - OPERATÓRIO NA CIRURGIA DA TETRALOGIA DE FALLOT
O fisioterapeuta participa da equipe multidisciplinar contribuindo significativamente para a melhora no prognóstico de pacientes pediátricos submetidos à tetralogia de fallot, pois atua na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares por meio de técnicas específicas, Tais como manobra de reexpansão, vibração, compressão, hiperinflação manual, drenagem postural, posicionamento, estimulação da tosse, exercícios respiratórios, aspiração, Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE) e mobilização O tratamento fisioterapêutico visa melhorar as condições pulmonares, aumentando a complacência pulmonar e diminuindo a resistência das vias aéreas, e reduzindo o trabalho respiratório. No pós-operatório, a fisioterapia objetiva aperfeiçoar o mecanismo de clearance mucociliar para facilitar a mecânica respiratória, além de prevenir e corrigir as complicações decorrentes do acúmulo de secreção pulmonar, como atelectasias, infecções e alterações da relação ventilação/perfusão (V/P), favorecendo a extubação precoce, Uma das manobras utilizadas para o tratamento fisioterapêutico em pós-operatório de cirurgia cárdica pediátrica é o Reequilíbrio Toracoabdominal (RTA) a fim de recuperar o sinergismo entre o tórax e o abdômen. (CAVENAGHI, 2009).
O posicionamento adequado na recuperação da função pulmonar propicia o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, além de promover maior conforto. A técnica utilizando manobras especificas de higiene brônquica auxiliam na expurgação das vias aéreas por meio da drenagem postural e da vibrocompressão torácica manual, enquanto a aspiração traqueal tenta substituir a tosse. Técnicas como a manobra de Farley Campos e de reexpansão pulmonar redirecionamento de fluxo, são indicadas para prevenção de atelectasias, reexpansão de áreas colapsadas, diminuindo assim o risco de hipoxemia. O uso do continuo de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) pelos seus efeitos positivos e estabilizadores nas vias aéreas e de toda função respiratória incluindo caixa torácica e volume pulmonar, tem sido o método ventilatório preferido para facilitar no procedimento de extubação, A fisioterapia respiratória avalia o paciente no pós-operatório imediato com a finalidade de preservar condições satisfatórias de ventilação pulmonar e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. (VASCONCELOS, 2014).
Algumas patologias pulmonares na neonatologia surgem após passarem por uma cirurgia cardíaca, sendo encontradas patologias como pneumonia, atelectasia, derrame pleural, pneumotórax, quilotórax, hipertensão pulmonar, hemorragia pulmonar e paralisia diafragmática, destacando-se as duas primeiras disfunções as mais habituais. A atelectasia tem como definição o colapso de uma determinada região do parênquima pulmonar é a complicação mais comum encontrada no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, caracteriza-se pelo agravamento da oxigenação diminuída em todos os órgãos tecidos. A diminuição da complacência pulmonar reflete na inibição da tosse e do clerance pulmonar, ocasionando insuficiência respiratória elevando a resistência vascular pulmonar. Existem riscos com cirurgias cardíacas na neonatologia associadas, como resultados inesperados. A adição da permeabilidade capilar gera o edema, o que leva a redução da complacência pulmonar e consequentemente trocas gasosas insuficientes, e ainda levar ao colabamento das vias aéreas, atelectasias, da capacidade residual funcional e como resultado hipoxemia. (MITTELSTADT, 2018).
Na cirurgia cardíaca existem problemas que requerem mais atenção e um maior tempo de hospitalização, o pós-operatório pode vir acompanhado de patologia, entre elas pneumotórax, sepse e derrame pleural. O aparecimento de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias cardíacas é bastante comum. É notável a quantidade de cirurgias cardíacas realizadas em crianças portadoras da tetralogia de Fallot, é um índice alto, portanto se faz importante lançar mão de meios capazes para impedir, reduzir ou tratar tais problemas. A fisioterapia inclusa na equipe multiprofissional contribui consideravelmente para o melhor prognóstico de pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca atuando na prevenção e tratamento de complicações pulmonares por meio de técnicas específicas, tais como, compressão, manobra de reexpansão, vibração, hiperinflação manual, estimulação da tosse, posicionamento, drenagem postural, aspiração, exercícios respiratórios, (AFE) e mobilização. É observada a efetividade da atuação da fisioterapia na redução do risco e/ou no tratamento de complicações pulmonares decorrentes de todo processo cirúrgico em crianças portadoras da tetralogia de Fallot. Sendo assim, vemos a necessidade de mais pesquisas que avaliem e contribua para o tratamento fisioterapêutico nos período pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, analisando as diferentes técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta a fim de minimizar as complicações pulmonares frequentes no período pós-operatório.
Pode-se concluir que a fisioterapia contribui para um melhor prognóstico de pacientes cardiopatas atuando em todas as fases da reabilitação, O período neonatal para o paciente portador de tetralogia de fallot pode ser crítico, principalmente, devido a dois fatores, a gravidade de alguns defeitos comumente presentes e as modificações fisiológicas que comumente ocorrem nessa fase. A hipótese clínica no período neonatal pode ser levantada pela presença de quatro achados principais, Taquipneia, sopro cardíaco, cianose e arritmia cardíaca. Transposição dos grandes vasos ou das grandes artérias, estenose valvar pulmonar (TOF) persistência do canal arterial (TGA) coartação da aorta, comunicação interarterial (PCA), ou comunicação interventricular (CIV) representam entre os mais comuns que precisam das correções. A doença é uma CC com quatro características principais: defeito do septo ventricular, obstrução na via de saída do ventricular direito, aorta em dextroposição e hipertrofia do ventrículo direito. Ela equivale à CC cianótica mais comum. Os defeitos anatômicos decrescem a quantidade de oxigênio no sangue, levando à cianose, policitemia e hipóxia. A hipóxia é encontrada com regularidade, levando os pacientes a acidentes cerebrovasculares. Quando não tratada, a grande parte dos pacientes vem a óbito ainda na infância, sendo, portanto, indicada a cirurgia corretora o mais breve possível, sendo preferência entre 18 e 24 meses de idade. (MACIEL, 2018).
Os benefícios da correção nos primeiros meses de vida acarretam um precoce fluxo e das pressões em todas as câmaras cardíacas, a pausa do processo de hipertrofia do ventrículo direito, que acontece quando essa cavidade trabalha na presença de estenose pulmonar, a ressecção menor do infundíbulo, comprovando-se que isso leva a uma diminuição da incidência atrasada de arritmias ventriculares, a correção precoce da saturação arterial de oxigênio, evitando os resultados deletérios da hipoxemia crônica sobre outros órgãos, evitar potenciais gravidades das operações de shunt, especialmente distorção das artérias pulmonares e desenvolvimento de hipertensão pulmonar. As crianças que fazem passam pela cirurgia cardíaca de tetralogia de fallot são extubadas logo após a finalização ou diminuição do efeito anestésico, pois o uso prolongado pode causar pneumonias, hipertrofia do diafragma e aumento da morbidade e da mortalidade. Condições como a necessidade de circulação extracorpórea (CEC) podem levar o paciente à ventilação mecânica invasiva (VMI) prolongada, interferindo no desmame dessa criança. (MITTELSTADT, 2018).
O tratamento fisioterapêutico preconiza recuperar as condições pulmonares, aumentando a complacência pulmonar e diminuindo a resistência das vias aéreas, assim diminuindo o esforço ao realizar as funções respiratórias fisiológicas normais. No pós-operatório da tetralogia de fallot, O posicionamento adequado melhora a função pulmonar, favorece o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, além de proporcionar maior conforto. A manobra de higiene brônquica propõe-se facilitar a depuração das vias aéreas por meio da drenagem postural e/ou da vibração torácica manual, e a aspiração traqueal substitui a tosse forma como o sistema fisiológico expulsa secreções. Técnicas de reexpansão pulmonar, como a manobra de Farley Campos e redirecionamento de fluxo, são indicadas para prevenção das atelectasias, reexpansão de áreas colapsadas, minimizando o risco de hipoxemia. (VASCONCELOS, 2014).
O uso de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) devido ao seu efeito estabilizador de vias aéreas, caixa torácica e volume pulmonar, tem sido a técnica ventilatória adotada para auxiliar no procedimento de extubação. A fisioterapia respiratória avalia o paciente no pós-operatório imediato com o propósito de preservar condições satisfatórias de ventilação pulmonar e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Um estudo mostrou que a fisioterapia pré-operatória associada à fisioterapia pós-operatória diminuíram a frequência e a ameaça de problemas cardiorrespiratória no período pós-operatório de cirurgias cardíacas pediátricas, em comparação com a intervenção fisioterapêutica apenas no período pós-operatório. Sendo assim, é imprescindível que a fisioterapia atue tanto no pré quanto no pós-operatório de cirurgias cardíacas pediátricas, para um bom prognóstico desses pacientes, reduzindo o tempo de internação hospitalar. É válido que o fisioterapeuta se introduza nas equipes multidisciplinares para atuar em todas as fases da cirurgia cardíaca pediátrica, de maneira a melhorar o prognóstico, seja ao evitar ou minimizar as complicações que a criança está exposta, seja para produzir evidências científicas sobre os resultados dessa atuação. (RASERA, 2015).
4.1 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA CIRÚRGIA DA TETRALOGIA DE FALLOT
A partir da Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular, os distúrbios com indicação de Reabilitação Cardiovascular (RCV) demonstram às derivadas cirurgias cardíacas (CC) com ou sem deficiência cardíaca, além da síncope neurocardiogênica. Há muitos indícios de que a atividade física regular pode ser vantajosa, até mesmo em crianças submetidas à cirurgia cardíaca complexa, compreendendo mudanças significativas na capacidade funcional, no autocuidado, no estado emocional, e no comportamento. Dentre os essenciais objetivos da reabilitação cardiovascular (RCV) está à alta hospitalar, maiores condições físicas e psicológicas, inclusão, incentivar o componente educativo relacionado a hábitos saudáveis, o autocuidado e adequação ao contexto familiar e social do paciente, de forma lúdica. É de extrema importância que a equipe multiprofissional seja composta por fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista medico, fonoaudiólogo e psicólogo. (SANTOS, 2018).
O fisioterapeuta deve direcionar e motivar a atividade física recreativa de predileção do paciente, para que esta seja agradável para o mesmo e que cumpra com as recomendações próprias para cada patologia e estado clínico. Devem prevalecer a combinação de exercício físico de baixa intensidade, técnicas para o controle do estresse e programas de educação em relação às condições de risco. A carência de aptidão cardiopulmonar é um fator de risco para hospitalização e morte em pacientes com doença cardíaca congênita. Os pacientes com TOF ou circulação de Fontan estão entre aqueles com maior risco de deterioração atrasada da função cardíaca, o fisioterapeuta deve incentivar esse paciente a realizar o exercício físico. Estudos constatam que praticantes regulares têm o aumento do enchimento ventricular, do débito cardíaco e do Peakvo2.
(SILVA, Oliva, Santos, 2013).
A participação de crianças com TOF em programas de reabilitação cardíaca aprimora a qualidade de vida desses pacientes, fortalecendo o convívio social, a redução da dor, melhorando sintomas físicos, sintomas motores e cognitivos, A extubação é um momento crítico no manejo pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. As repercussões da tetralogia de fallot, alterações fisiológicas relacionadas ao uso de circulação extracorpórea (CEC) necessidade de uso de analgésicos, hipotermia e instabilidades inerentes à reparação completa ou parcial da cardiopatia são fatores que devem ser considerados para a decisão de desmame ventilatório. Quando a extubação é efetuada ainda em sala operatória necessita de uma ação coordenada dos grupos com
assistência apropriada e uma comunicação da equipe multiprofissional formada pelo cirurgião, anestesiologistas, médicos intensivistas, fisioterapeutas e enfermeiros, com manejo adequado da dor, instabilidades ventilatórias e hemodinâmicas. Em casos escolhidos, este método, agregados a condutas pautadas em protocolos estabelecidos durante toda a internação, favorece a diminuição de custos hospitalares, tempo de internação e adversidades, sem diminuir a qualidade assistencial, sendo conhecido como manejo fast track, não há explicação exata sobre em que momento a extubação pode ser considerada precoce e este conceito pode ser estendido a pacientes com extubação após a chegada à Unidade de Terapia Intensiva. (MACIEL, 2018).
Nos últimos anos uma técnica chamada fast track está sendo bastante utilizada pelos médicos gerando grandes benefícios pelo seu potencial, sendo usada nos procedimentos de correções de comunicações inter-atriais, ventriculares ou persistência de canal arterial, podendo ser feita em cardiopatias mais complexas e até mesmo em reoperações. As patologias cardiopatas estão entre os defeitos congênitos mais encontrados ao nascimento e afetam de 8 a 10 crianças a cada 1.000 nascidos vivos. Os números estimam que, por ano no Brasil, ocorra o surgimento de 28 mil novos casos de cardiopatias, para os quais é indispensável procedimentos cirúrgicos para correção apenas de defeitos congênitos. Existem registros de que 50% dos casos necessitam de cirurgia ainda no 1º ano de vida, quanto mais precoce for o procedimento cirúrgico, menores serão as disfunções físicas e psicológicas para a criança. Hoje a cirurgia cardíaca pediátrica possui seu próprio mundo. Esse mundo compõe a integração entre os dados clínicos, os recentes avanços tecnológicos e o aumento de novas técnicas cirúrgicas resultando cada vez mais em efeitos que gerem menor agressão para criança submetida à cirurgia cardíaca. (SILVA, Oliva, Santos, 2013).
A atuação do fisioterapeuta tem sido presente na equipe multiprofissional em saúde de alguns serviços. No período pós-operatório ele trabalha para melhorar o quadro clínico do paciente, prevenindo e recuperando complicações pulmonares, auxilia na reabilitação social, controla os efeitos deletérios decorrentes da cirurgia e da restrição ao leito. Muitos estudos apontam grande melhora no quadro clinico desses pacientes benefícios como aumento da oxigenação, preservação de condições satisfatórias da ventilação pulmonar e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Também ocorre uma melhora do volume corrente expiratório, da complacência e resistência pulmonar, ainda, há indícios de que a atuação do fisioterapeuta em pacientes que passam por cirurgia da tetralogia de fallot diminua o tempo de internação desses pacientes no centro
de terapia intensiva (CTI) contribuindo na deambulação o mais precoce possível diminuindo o tempo de internação hospitalar. (MACIEL, 2018)
O fisioterapeuta para atuar na pratica assistencial ele deve compreender a intervenção fisioterapêutica adequada ao paciente pediátrico no pós-operatório, exigindo do mesmo entendimento da fisiopatologia da cardiopatia em questão, além de clara compreensão da anatomia, do tipo de cirurgia, reparadora ou paliativa, e da situação clínica do paciente. Baseado no conhecimento e na análise dessas informações, o fisioterapeuta poderá usar abordagens mais efetivas. Há características cirúrgicas importantes a serem julgadas durante a atuação fisioterapêutica. Temos como exemplo a melhora de um quadro de hipertensão pulmonar, resultado da adaptação do fluxo pulmonar durante o pós-operatório, essa situação restringi manobras mais efetivas de fisioterapia. (COSTA, Marras, Furlan, 2016).
Nas indicações para cirurgias cardiopatas congênitas cianóticas como a tetralogia de Fallot, podemos considerar algumas modificações pós-operatórias para a técnica pediátrica que atualmente mais tem se modificado, Nesses casos, deve-se atentar para o posicionamento do paciente no leito, impedir o aumento da resistência vascular pulmonar com manutenção da (pressão positiva expiratória final) (PEEP) baixa (até 5 cmH2 0) existem diferentes abordagens cirúrgicas podendo ser corretivas ou paliativas, que podem trazer riscos advindos da própria intervenção e da condição que se apresenta cada paciente, esse cenário apresenta um alto número complicações que necessitam de avaliações e analises para uma ação bem-sucedida. É perceptivo o esforço em pesquisas e métodos de avaliação com foco na qualidade das cirurgias cardíacas, os escores de risco, busca aplicar comparações entre diferentes serviços, o que possibilita concluir o prognóstico e apoiar na tomada de decisão clínica. Existem três fatores para definir o estado clinico do paciente no pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas (POICC) cardiopatia diagnosticada, presença de más-formações associadas ao quadro cardíaco e procedimento cirúrgico realizado, o ultimo critério implica no tempo de duração da cirurgia realizada as drogas e anestésicos que foram administrados, o tempo de oclusão aórtico e da circulação extracorpórea (CEC) o volume da diurese e de hemoderivados sanguíneos recebidos. Intercorrências podem acontecer no momento transoperatório.
O fisioterapeuta se faz importante não somente na sua atuação propriamente dita, mas quando falamos sobre orientações ao paciente junto a equipe também, ele participa sobre todos os cuidados referente a adequação do posicionamento correto do paciente no leito e garantindo a devida locação de acessos vasculares, drenos e da cânula traqueal, sabemos que corre o risco de deslocamento desses durante o transporte do centro cirúrgico. Nesse primeiro momento preconiza-se a realização da avaliação fisioterapêutica no pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas (POICC), que compõem, inspeção da expansibilidade da caixa torácica, ausculta pulmonar, análise da radiografia de tórax, interpretação da gasometria arterial associada à avaliação da gravidade do quadro clínico que o paciente apresenta. Juntamente com a equipe do centro de tratamento intensivo (CTI) deve-se analisar a saturação periférica de oxigênio (SpO2) verificação do suporte ventilatório e monitorização dos sinais vitais. Em grande parte, as crianças submetidas a cirurgias cardíacas são transportadas para o (CTI) intubadas. (NASCIMENTO, 2018).
Todo fisioterapeuta intensivista busca pelo desmame precoce, pois quanto mais rápido é a extubação menos danos morfofisiológicos esse paciente terá, execução do desmame é feita assim que possível sendo realizada dentro das primeiras seis horas, logo após o efeito anestésico é feito a avaliação clínica e laboratorial, para em seguida serem extubados. Essa prática diminui as possibilidades de pneumonias e de hipertrofia do musculo diafragma e aumento da morbidade e mortalidade. Existem pacientes com quadro clinico de baixo risco cirúrgico que podem ter extubação ainda mais precoce. O suporte ventilatório é indispensável nos casos em que há doença respiratória associada como pneumonias e bronquiolites, podendo surgir edema pulmonar cardiogênico, edema de glote e, depressão do sistema ventilatório por sedação principalmente, na presença de hipertensão pulmonar secundária. No primeiro momento na adequação do suporte ventilatório, as crianças são colocadas em ventilação controlada com os parâmetros ajustados de acordo com a frequência respiratória para a idade e da interpretação da gasometria arterial. (COUTINHO, 2019).
Os parâmetros ideais de indicação para a fração inspirada de oxigênio (FIO2) devem ser satisfatórios para manter a pressão parcial de oxigênio (PAO2) entre 80-90 mmhg, (spo2) acima de 90%, a menor pressão inspiratória capaz para manter a pressão parcial de gás carbônico (PACO2) entre 35-45 mmhg e a manutenção da pressão positiva expiratória final entre 3-4 mmhg para impedir microatelectasias. Uma cirurgia realizada com êxito pode ser definida pela adequação dos parâmetros ventilatórios e da
oxigenioterapia ideal, que se baseiam da hemodinâmica de cada cardiopatia congênita. Princípios dos parâmetros respiratórios incluem manter baixo pico inspiratório de pressão, tempo inspiratório curto volume corrente de até 7 ml/kg/peso, esses parâmetros têm grande relevância para evolução do paciente (SALGADO, 2010).
As adequações ventilatórias bem estabelecidas, assim, como o posicionamento do paciente ao leito, auxiliam a diminuir ao máximo a pressão intratorácica e a estase venosa de tronco e membros superiores, o que ajuda na drenagem de sangue nos pulmões. Trabalhar a expansibilidade torácica e correção de postura antálgica, como o objetivo de preservar condições aceitáveis de ventilação pulmonar e manter a permeabilidade das vias aéreas. A dor é uma condição frequente, que encontramos no pós-operatório, consegue-se evitar algumas dores por meio de exercícios com membros superiores associados à respiração e, igualmente, deve-se proceder com orientações sobre apropriado posicionamento no leito. Além da disfunção do quadro respiratório da criança, outras complexidades são descritas no pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas (POICC) entre elas a síndrome de baixo débito cardíaco, reconhecida por sudorese, sinais de extremidades frias, agitação psicomotora, lábios pálidos, pulsos periféricos ausentes ou filiformes, hipotensão e oligúria. O fisioterapeuta deve estar atento a esses sinais. (SALGADO, 2010).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ocorrência de complexidades no sistema cardiorrespiratório no pós-operatório de cirurgias cardíacas é bastante comum, dentre elas destaca-se a tetralogia de fallot. Observa-se que a frequência de cirurgias por conta dessa cardiopatia congênita é elevada, torna-se importante lançar mão de meios eficazes para impedir, reduzir ou tratar tais complicações.
O período neonatal para o paciente portador da tetralogia de fallot (T4F) pode ser crítico, principalmente, devido a dois fatores: a gravidade de alguns defeitos comumente presentes e as alterações fisiológicas que normalmente ocorrem nessa fase. A suspeita clínica no período neonatal pode ser exposta pela presença de quatro achados principais: sopro cardíaco, cianose, taquipneia e arritmia cardíaca.
A fisioterapia inserida na equipe multidisciplinar contribui significativamente para a melhora no prognóstico de pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca, pois atua na prevenção e tratamento de complicações pulmonares por meio de técnicas específicas, tais como vibração, compressão, hiperinsuflação manual, manobra de reexpansão, posicionamento, drenagem postural, estimulação da tosse, aspiração, exercícios respiratórios, (AFE) e mobilização. É observada a efetividade da atuação da fisioterapia na redução do risco e/ou no tratamento de complicações pulmonares decorrentes do procedimento cirúrgico em crianças portadoras de cardiopatia congênita. Sendo assim, são necessárias mais pesquisas que avaliem o tratamento fisioterapêutico no período pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica (T4F) comparando-se as diferentes técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta a fim de minimizar as complicações pulmonares frequentes no pós-operatório da tetralogia de fallot.
Grandes evoluções importantes aconteceram nas últimas décadas que ocorreram no campo das cardiopatias congênitas, acima de tudo na melhoria implantada nas unidades de cuidados intensivos pediátricos, a melhor concepção e o diagnóstico preciso das alterações hemodinâmicas ligados aos avanços nos procedimentos fisioterapêuticos têm apresentado repercussões importantes na evolução da expectativa de vida destes pacientes. O atendimento cardiológico pediátrico torna-se desafio para toda equipe multiprofissional, uma vez que o impacto das cardiopatias tem repercussões significativas na qualidade de vida destes.
Embasando em estudos atuais o resultado da pesquisa desse trabalho mostrou o papel da fisioterapia na prevenção e reabilitação de cardiopatas congênitas, em especial nos portadores de Tetralogia de Fallot (T4F), notado que há uma série de problemas no período pós-operatório o fisioterapeuta como membro da equipe multiprofissional deve buscar aperfeiçoamento constante de suas técnicas práticas e otimização nos cuidados destes pacientes.
6. REFERÊNCIAS
ARAGÃO, J.A.A. O perfil epidemiológico dos pacientes com cardiopatias congênitas submetidas à cirurgia no Hospital do Coração. R bras ci Saúde, v. 17, n. 3, p. 263-9. 2013. (acessado em 06 de setembro de 2019 às 14:26hsmin)
BARREIRA, M.C. B Tetralogia de Fallot: um desafio multidisciplinar. Tese de Doutorado 2017. (Acessado em 10 de setembro de 2019 às 16:23hsmin)
BRANDÃO, M.A.G.B. D.V. B Avaliação diagnóstica do risco de sangramento em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. 2018. (Acessado em 12 de setembro de 2019 às 10:42hsmin)
BORGES. D. L, B.L.R. T. S R. T. S H.C. R.G F. M.M. F. W.L.L. L.C.P.L. B Rev Bras Cir Cardiovasc 2010. (Acessado em 20 setembro de 2019 às 08:35hsmin)
CAVENAGHI, S.M.C. C.G.S. T.H. S Importância da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. REV BRAS CIR CARDIOVASC. vol.24 n°.3. 397-400p. São José do Rio Preto. 2009. (acessado em 11 de setembro de 2019 às 22:00hsmin min)
COUTINHO, V. M. (2019). Intervenção educativa com profissionais de saúde com foco na assistência integral à criança com doença cardíaca congênita.
COSTA, B. O, Marras, A. B., & Furlan, M. D. F. F. M. (2016). Evolução clínica de pacientes após correção total de tetralogia de Fallot em unidade de terapia intensiva cardiológica pediátrica. Arquivos de Ciências da Saúde, 23(1), 42-46 (acessado em 19 de outubro de 2019 às 20:50hsmin)
DIAS, A.M a prevalência das doenças em pacientes que realizam fisioterapia. Revista Univap, v. 22, n. 40, p. 154, 2016 (acessado em 02 de outubro de 2019 às 10:35hsmin)
DIAS, B.D R. A.R. F. P Reabilitação Cardíaca e Exercício nas Cardiopatias Congênitas em Idade Pediátrica. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação. Vol. 28. Nº 2. 1-9p. Portugal. 2016. (acessado em 23 de setembro de 2019 às 19:50hsmin)
DINIZ, A.M.H. Investigação Doppler ecocardiográfica das características morfofuncionais da comunicação interventricular em crianças e adolescentes. 2011. (acessado em 04 de outubro de 2019 às 23:40hsmin).
FERNANDES, Bélquis. Cirurgia cardíaca pediátrica-complicações no pós-operatório: Revisão integrativa da literatura. 2011.
GARCEZ, F.M. G (2014). Prevaleceu of dyslipidemia according to the nutricional status in a representative sample of São Paulo. Arquivos brasileiros de cardiologia, 103(6), 476-484. 2014. (Acessado em 29 de setembro de 2019 às 17:36hsmin)
GORAIEB, L. Avaliação de protocolo para desmame ventilatório em pós-operatório de cirurgia cardiovascular pediátrica. 2013.
GUIMARÃES, T.L. Diagnóstico tardio de Tetralogia de Fallot: Relato de Caso. Revista de Ciências da Saúde da Amazônia, n. 2, 2016. (Acessado em 29 de outubro de 2019 às 14:20hsmin)
LAIZO, A.D.L. F.E.F.R. G. M Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 25, n. 2, p. 166-71, 2010. (Acessado em 28 de setembro às 23:45hsmin).
LACERDA, A.A. S, B. R. B., S F, A. A., S, E. D. F. R. (2013). Tetralogia de Fallot: aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos/Tetralogy of Fallot: clinical, diagnostic and therapeutic aspects. Revista Multiprofissional em Saúde do Hospital São Marcos, 1(1), 50-7. (Acessado em 05 de outubro de 2019 às 16:20hsmin).
LEITE, D.C.F. L Tratamento das cardiopatias congênitas em Sergipe: proposta de racionalização dos recursos para melhorar a assistência. CEP, v. 49060, p. 100, 2012. (Acessado em 01 de outubro de 2019 às 15:30hsmin).
MACIEL, D. M. V. L. (2018). Fisioterapia no pós-operatório de Tetralogia de Fallot. Scire Salutis, 8(2), 88-97.
MESQUITA, S.F.S. R.L. A.A. Estrutura e função ventricular direita determinantes do resultado cirúrgico após trinta anos de correção Fallot. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 81, n. 2015(acessado em 02 de outubro de 2019 às 14:05hsmin).
como possíveis da tetralogia de 5, p. 453-457,
MITTELSTADT, E. S. C. C.O T. G., H, T. C., M. L. D (2018). O papel da fisioterapia nas cardiopatias congênitas: um enfoque na Tetralogia de Fallot. RELATOS DE CASOS, 62(2), 192-197.
MOREIRA, J. J. et al. Achados clínicos e exames complementares em um potro com Tetralogia de Fallot. Revista de Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia do CRMV-SP, v. 9, n. 1, p. 54-55, 2011. (Acessado em 30 de outubro de 2019 às 23:55hsmin).
NASCIMENTO, M. H. M. (2018). Capacidade funcional e qualidade de vida de crianças com cardiopatia congênita acianótica.
PFEIFFER, M.E.T. P Avaliação clínica e funcional tardia de arritmias em crianças operadas de Tetralogia de Fallot. Cardiol, v. 95, n. 3, p. 295-302, 2010. (Acessado 25 de outubro de 2019 às 18:45hsmin).
RASERA, C. C. (2010). Mensuração da pressão de dióxido de carbono arterial e expirado em lactentes e crianças sob ventilação mecânica invasiva (Master's thesis, Universidade Tecnológica Federal do Paraná).
RASERA, C. C. (2015). Análise quantitativa da pressão de dióxido de carbono expirado por capnografia como índice preditivo de sucesso na retirada da ventilação mecânica invasiva em pediatria.
RIVA, D. Atuação da fisioterapia na reabilitação cardíaca nos pós-operatório de cirurgia de tetralogia de fallot: estudo de caso. (2011) (Acessado 31 de outubro de 2019 às 19:22hsmin).
SALGADO, C. L. (2010). Vivencias de mães de crianças submetidas à cirurgia cardíaca na unidade de terapia intensiva cardíaca na unidade de terapia intensiva na unidade de terapia intensiva cardiológica no hospital universitário. (Acessado em 25 de outubro de 2019 às 22:10hsmin).
SANTIAGO, E.V. S A.C. G.S.K. N INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO DA FISIOTERAPIA NAS FASES II E III NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS: Revisão de literatura. Revista da Universidade Vale do Rio Verde, v. 17, n. 1, 2019. (Acessado em 30 de setembro de 2019 às 20:10hsmin)
SILVA, E. V. D. O, S. L. D. S. (2013). Abordagem fisioterapêutica no transplante cardíaco:
Uma Revisão de Literatura. (Acessado em 16 de outubro de 2019 às 18:45hsmin)
SILVEIRA, A. C. D (2015). Estado nutricional de lactentes portadores de tetralogia de Fallot na fase pré-operatória (Master's thesis, UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO). (Acessado em 26 de outubro de 2019 às 21:55hsmin)
VASCONCELOS, A.K.R. F (2014). Atuação da fisioterapia em crianças submetidas à correção cirúrgica de Tetralogia de Fallot: uma revisão integrativa. Lecturas: Educación física y deportes, (195). (Acessado em 29 de outubro de 2019 às 08:45hsmin)
