CARTA DE ENCAMINHAMENTO
Autores/Assinatura:
André Felipe Amaral Silva _________________________________ Alexandre Carlos Buffon __________________________________ Joana Zulian Fiorentin __________________________________ Luciana Dal Pra de Franceschi _________________________________ Luiza Rodolfo de Liz __________________________________
Endereço para correspondência: Hospital Comandante Lara Ribas - HPM A/C André Felipe Amaral Silva
Rua Major Costa, 221, Bairro Centro, Florianópolis - SC, CEP: 88.020-400 Email: amaralsilva.af@gmail.com
Título: Comparação de desfechos pós-operatórios na osteossíntese de clavícula utilizando técnica anestésica de bloqueio interescalênico isolado ou associado ao bloqueio de plexo cervical superficial
Autores/Títulos:
André Felipe Amaral Silva1, Alexandre Carlos Buffon1,2,3,4 Joana Zulian Fiorentin2,3,4, Luciana Dal Pra de Franceschi3, Luiza Rodolfo de Liz3
1Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul, Curso de Graduação em Medicina, Palhoça, Santa Catarina, Brasil
2Serviço de Anestesiologia, Hospital Florianópolis, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil 3Departamento de Residência Médica, Hospital Florianópolis, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil
4Membro titular da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
RESUMO
Justificativa e objetivo: Avaliar a intensidade da dor, incidência de complicações clínicas e satisfação dos pacientes submetidos à cirurgia de osteossíntese de clavícula mediante anestesia regional por bloqueio de plexo braquial pela via interescalênica isolado ou em associação ao bloqueio de plexo cervical superficial. Método: Foi realizado um ensaio clínico randomizado e controlado envolvendo pacientes submetidos à osteossíntese de clavícula em um Hospital-Escola do município de Florianópolis-SC, com o emprego de médicos residentes em Anestesiologia. 24 pacientes receberam associação de bloqueio interescalênico com 21 mL de solução de Ropivacaína a 0,66% + Bloqueio de plexo cervical superficial com 3 mL de solução de Ropivacaína a 0,66%; 10 pacientes receberam bloqueio interescalênico do plexo braquial com 21 mL de solução de Ropivacaína a 0,66%. A dor foi avaliada no pós-operatório imediato, e depois de 6, 12 e 24 horas do término do agulhamento, conforme Escala Visual Numérica. Foi registrada a incidência de complicações relacionadas à anestesia e os pacientes responderam ao questionário de satisfação antes da alta hospitalar. Resultados: a intensidade da dor, complicações e satisfação foi semelhante em ambos os grupos, porém houve maior demanda por opióides de resgate e necessidade de conversão para anestesia geral em metade dos pacientes submetidos ao bloqueio interescalênico isolado (falha do bloqueio). Conclusão: as técnicas de bloqueio de plexo braquial pela via interescalênica isolado ou associado ao bloqueio de plexo cervical superficial são semelhantes quanto à avaliação da intensidade da dor pós-operatória, frequência de complicações e satisfação dos pacientes, no entanto, considerando a taxa de falha do bloqueio interescalênico isolado demonstrada neste estudo, deve-se preferir o emprego das duas técnicas associadas.
Palavras-chave: bloqueio de plexo braquial, bloqueio de plexo cervical, dor, cirurgia de clavícula, complicações pós-operatórias, satisfação.
TÍTULO
Comparação de desfechos pós-operatórios na osteossíntese de clavícula utilizando técnica anestésica de bloqueio interescalênico isolado ou associado ao bloqueio de plexo cervical superficial
INTRODUÇÃO
As fraturas de clavícula respondem por 2,6-4% de todas as fraturas em adultos1 e sua incidência vem aumentando nos últimos anos2–4, acometendo mais frequentemente (68%) indivíduos do sexo masculino, sendo que na faixa etária dos 15 aos 24 anos correspondem a 21% de todos os casos dessas fraturas; a partir dos 65 anos, porém, a incidência no sexo feminino predomina. Os mecanismos de trauma mais comum são as quedas da própria altura e acidentes de bicicleta5.
De modo geral, as fraturas podem ser divididas em três grupos, conforme sua localização, de terço médio, lateral e medial6, sendo mais prevalente o primeiro, que ocorre em 65% dos casos, nos quais verifica-se a maior frequência de intervenções cirúrgicas para seu tratamento5. Além disso, as fraturas ainda podem apresentar-se com desvio, sem desvio ou cominutivas, fatores estes que influenciarão na decisão terapêutica3.
Tradicionalmente, a queixa principal do paciente com fratura de clavícula é dor severa, de início súbito pós-trauma, que pode alcançar pontuação máxima em escala de intensidade (10/10), podendo estar associada a deformidade local recoberta por equimose8. Pode ainda ocorrer parestesia na região do pescoço e cintura escapular, ombro flutuante, comprometimento funcional do membro superior ipsilateral e há relatos de casos de comprometimento neurovascular9.
A decisão terapêutica relacionada à fratura de clavícula é tema controverso na literatura, não havendo ainda consenso sobre a opção pelo tratamento cirúrgico ou conservador, porém, observa-se nos últimos anos um aumento na incidência de cirurgias
superior à elevação da taxa de fraturas, com fundamentação em algumas pesquisas que vem demonstrando melhores resultados na abordagem inicial cirúrgica quando comparada ao tratamento conservador. Quanto ao procedimento cirúrgico, verifica-se que o adotado com maior frequência é a redução aberta e fixação com placa e parafusos2,9,18-19.
No tocante ao procedimento anestésico, percebe-se nos últimos anos uma tendência em fazer cirurgias com bloqueios regionais, facilitado pelo advento da utilização da ultrassonografia para guiar bloqueios de nervos periféricos, que ampliou as possibilidades de abordagens cirúrgicas apenas com esta modalidade anestésica com grande sucesso em alguns tipos de cirurgias, como as de membros superiores10. Shrestha e Sharma11 relataram casos onde a associação do bloqueio interescalênico do plexo braquial ao bloqueio do plexo cervical superficial proveu conforto aos pacientes sem demandar o uso de outros anestésicos, configurando-se como alternativa útil a fim de evitar a anestesia geral e seus efeitos adversos; atualmente, a técnica envolvendo anestesia geral é a mais comum para as cirurgias de clavícula11.
A literatura vem demonstrando benefícios na aplicação isolada de anestesia regional quando comparada à anestesia geral, devido a menores complicações no pós-operatório imediato e reduzidas taxas de readmissão hospitalar12. Porém, disfonia, Síndrome de Horner, paresia hemidiafragmática ipsilateral devido bloqueio do nervo laringeo recorrente não são raras, pelo lado dos pacientes que utilizaram o bloqueio, associado ou não a anestesia geral13-15. O emprego dessas técnicas reduz o risco de complicações respiratórias quando comparado à anestesia geral16. Os bloqueios de nervos periféricos beneficiam também pacientes gestantes, para as quais a anestesia geral ainda aumenta o risco de aspiração, hipoxemia e efeitos teratogênicos ou mesmo somente neurocognitivos17.
Poucos trabalhos comparam a utilização isolada do bloqueio interescalênico e sua associação ao bloqueio do plexo cervical superficial para a cirurgia de osteossíntese de clavícula, inexistindo na literatura ensaios clínicos randomizados sobre o tema15,16.
Este estudo objetivou avaliar a intensidade da dor, incidência de complicações clínicas e satisfação dos pacientes de acordo com a técnica anestésica empregada na cirurgia de osteossíntese de clavícula.
MÉTODOS
Este estudo foi desenvolvido sob a forma de ensaio clínico controlado e randomizado e realizou-se em um hospital-escola do município de Florianópolis, com o emprego de médicos residentes em anestesiologia e envolveu os pacientes que foram submetidos à cirurgia para osteossíntese de clavícula com redução aberta e fixação interna com placa e parafuso.
Uma amostra de 50 pacientes, previamente antecipada como exequível, foi calculada como suficiente para medir diferença de pelo menos 1 ponto na Escala Visual Numérica de intensidade da dor, tendo como referência um escore esperado de 0-3 pontos no grupo de intervenção (associação de bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica e bloqueio de plexo cervical superficial)8,15.
Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina - Unisul (registrado sob o número 93504718.8.3001.0115, em 07/10/2018) e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram incluídos os pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos.
Os pacientes portadores de Diabete Melito tipo 2, politraumatizados, aqueles com rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < 15), alérgicos aos anestésicos utilizados no estudo ou portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica foram excluídos da análise correspondendo aos critérios clínicos da Classificação de Estado Físico proposta pela American Society of Anesthesiologis classes I e II.
Os dados obtidos foram utilizados somente para a realização de estudos científicos, não havendo a possibilidade de qualquer tipo de identificação dos pacientes.
Os grupos foram submetidos a sedação pré-operatória leve. Posteriormente, os protocolos foram randomizados através da colocação em envelopes lacrados e de numeração sequencial, os quais foram violados somente no momento da coleta, definindo então os seguintes grupos:
Grupo 1 – Bloqueio interescalênico do plexo braquial com 21 mL de solução de Ropivacaína a 0,66% + Bloqueio de plexo cervical superficial com 3 mL de solução de Ropivacaína a 0,66%.
Grupo 2 – Bloqueio interescalênico do plexo braquial com 21 mL de solução de Ropivacaína a 0,66%.
No perioperatório, a analgesia padronizada, em consonância com a equipe ortopédica, foi de dipirona na dose de 20 a 30 mg/Kg administrada a cada seis horas, bem como paracetamol, na dose de 500 mg, de oito em oito horas. Nos casos onde houvesse maior necessidade de analgésicos, tramadol na dose de 1 a 2 mg/kg foi definido como medicamento opióide de resgate. Outros sintomáticos, como antieméticos, foram utilizados sob demanda. Todos os pacientes receberam antibióticoterapia profilática com cefazolina 2g. Para proceder os bloqueios, os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, foram monitorizados, tiveram acesso venoso providenciado, sedados, e tiveram cada bloqueio produzido em consonância com a respectiva técnica descrita na literatura, utilizando ultrassonografia para encontrar as referências anatômicas padrão, e localizar adequadamente a agulha utilizada para a injeção das soluções anestésicas, conforme descrito nos 2 grupos do estudo em questão.
Os pacientes foram avaliados no momento da alta da sala de recuperação pós-anestésica e depois de 6, 12 e 24 horas do término do agulhamento, quanto à intensidade da dor, a qual foi quantificada através da Escala Visual Numérica.
Foram registrados ainda idade, sexo, complicações, necessidade de opióide de resgate no pós-operatório e satisfação do paciente em relação à técnica proposta.
Os resultados obtidos de variáveis quantitativas foram descritos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões. Variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentuais.
RESULTADOS
Foram avaliados 38 pacientes no período de agosto a novembro de 2018, dos quais 4 foram excluídos do estudo devido falha no seguimento da coleta de dados. Após isso, restaram 24 pacientes no grupo 1, nos quais foram associados o bloqueio interescalênico ao bloqueio de plexo cervical superficial e, 10 pacientes no grupo 2, que receberam apenas o bloqueio interescalênico.
Dentre os pacientes estudados, houve predomínio do sexo masculino (73,5%); a média de idade e desvio padrão correspondeu a 33,3±12,9 anos para os pacientes do grupo que recebeu a associação de bloqueios e, no grupo que foi empregado o bloqueio interescalênico isolado obteve-se os valores de 30,4±11,6 anos de idade.
Nenhum paciente, de ambos os grupos, relatou dor no período pós-operatório imediato, antes da alta da sala de recuperação pós-anestésica. No grupo 1, a intensidade média da dor avaliada em 6, 12 e 24 horas, após o término do agulhamento, foi de 0,54±1,38, 2,04±3,15 e 3±2,84, respectivamente, enquanto no grupo 2 correspondeu a 0,9±1,72, 2,4±3,06 e 3±2,86.
Gráfico 1: Comparação da dor entre os grupos pela Escala Visual Numérica
Grupo 1: Bloqueio interescalênico associado ao bloqueio do plexo cervical superficial. Grupo 2: Bloqueio interescalênico isolado.
0 1 2 3 4 6 H O R A S 1 2 H O R A S 2 4 H O R A S IN TE N SIDA DE DA DO R
TEMPO DA AVALIAÇÃO APÓS O TÉRMINO DO AGULHAMENTO
A fim de avaliar a analgesia pós-operatória conferida por cada técnica anestésica proposta neste estudo, foi considerada a demanda dos pacientes por opióides no período de vinte e quatro horas após o término do agulhamento. No grupo submetido ao duplo bloqueio houve necessidade de medicação de resgate em 9/24 pacientes (37,5%), enquanto que daqueles submetidos apenas ao bloqueio interescalênico, 7/10 solicitaram o escalonamento da analgesia (70%).
Observou-se complicações em 5/24 (20,83%) pacientes do grupo 1 (duplo bloqueio), sendo mais frequente a ptose palpebral 4/24 (16,66%) e rouquidão 3/24 (12,5%). No grupo 2 (bloqueio interescalênico isolado) houve complicações em 2/10 pacientes (20%), ocorrendo ptose em ambos. Houve casos de parestesia de face, miose e rouquidão em ambos os grupos deste estudo. Ademais, fez-se necessária a conversão para anestesia geral em 5/10 pacientes (50%) no grupo em que foi procedido apenas o bloqueio interescalênico, devido falha do método (dor à incisão da pele), por sua vez, que no grupo de pacientes que receberam os dois bloqueios associados não houve nenhum caso de conversão.
Tabela 1: Frequência de complicações e conversão para anestesia geral conforme a técnica anestésica
empregada Complicação Grupo 1 n (%) Grupo 2 n (%) Ptose palpebral 4 (16,66) 2 (20) Rouquidão 3 (12,5) 1 (10) Parestesia de Face 1 (4,16) 1 (10) Miose 1 (4,16) 1 (10)
Conversão para anestesia geral 0 5 (50%)
Grupo 1: Bloqueio interescalênico associado ao bloqueio do plexo cervical superficial. Grupo 2: Bloqueio interescalênico isolado.
Cada item do questionário trazia 6 opções de respostas aos pacientes, correspondendo a “muito insatisfeito”, “insatisfeito”, “ligeiramente insatisfeito”, “ligeiramente satisfeito”, “satisfeito” ou “muito satisfeito”. Após o recebimento dos formulários preenchidos, verificou-se que 18/24 (75%) dos pacientes do grupo 1, os quais receberam o bloqueio interescalênico associado ao bloqueio do plexo cervical superficial demonstraram, de modo
geral, estarem muito satisfeitos com a técnica anestésica empregada em sua cirurgia (maioria das respostas = “muito satisfeito”), enquanto no grupo em que foi realizado o bloqueio interescalênico isoladamente, 8/10 (80%) obtiveram esse padrão de resposta. Os demais participantes do estudo demonstraram como resultado geral do questionário a categoria “satisfeito”.
Tabela 2: Padrão de respostas ao Questionário de Satisfação com a anestesia26
Grau de Satisfação Grupo 1
(n = 24)
Grupo 2 (n = 10)
Muito satisfeito 18 (75) 8 (80)
Satisfeito 6 (25) 2 (20)
Grupo 1: Bloqueio interescalênico associado ao bloqueio do plexo cervical superficial. Grupo 2: Bloqueio interescalênico isolado.
DISCUSSÃO
O presente estudo comparou os desfechos pós-operatórios de pacientes submetidos à osteossíntese de clavícula mediante técnica anestésica de bloqueio interescalênico do plexo braquial isoladamente ou associado ao bloqueio do plexo cervical superficial.
O grupo de pacientes em que foram associadas as duas técnicas de bloqueio regional demonstrou menores valores médios de dor nas avaliações de 6 e 12 horas após o término do agulhamento. Estes resultados podem ser explicados pela controversa e variante inervação da clavícula, a qual é suprida em sua porção distal por ambos os plexos braquial e cervical superficial, sendo que o braquial responde pelos componentes motor e sensitivo de todo o membro superior, por sua vez o plexo cervical superficial atua nos dermátomos C2, C3 e C4 realizando a inervação sensitiva da fáscia e pele que recobrem a clavícula; Diante dessa dupla inervação, infere-se que o bloqueio isolado de apenas um desses plexos terá menor chance de sucesso anestésico22,23.
Os dois grupos deste estudo contemplaram apenas o emprego de técnicas de anestesia regional, modalidade que tem demonstrado melhores resultados quando comparada à anestesia geral no tocante à analgesia pós-operatória e, consequentemente,
redução na demanda por opióides nesse período, minimizando assim a incidência de possíveis efeitos colaterais associados a essas medicações, como depressão respiratória, náusea, constipação e tolerância22,24.
Nesse sentido, a avaliação da demanda dos pacientes por medicação opióide de resgate no período de 24 horas pós-operatório demonstrou expressiva diferença entre os dois grupos, onde aqueles pacientes submetidos à combinação dos dois bloqueios apresentaram menos casos de necessidade de suplementação analgésica no controle da dor, o que sugere maior efetividade dessa técnica21. Este resultado reforça a tese da necessidade de associação dos dois bloqueios para o sucesso anestésico na maioria dos casos, pois com isso se viabiliza suficiente analgesia cirúrgica, com efeitos mais intensos e prolongados no pós-operatório23.
A incidência de complicações foi semelhante em ambos os grupos do estudo, não havendo diferenças nos tipos de desfechos apresentados e ainda coincidência naquele mais frequente, que correspondeu à ptose palpebral, observando-se manifestações características da Síndrome de Horner. Um estudo envolvendo 30 pacientes submetidos à cirurgia de clavícula mediante combinação do bloqueio interescalênico e o de plexo cervical superficial demonstrou resultado semelhante, com incidência da Síndrome em 26,7% dos casos22. Em contrapartida, outras duas pesquisas abrangendo a mesma técnica não demonstraram nenhum caso desse tipo de complicação em seus resultados21,24.
Os pacientes envolvidos no estudo demonstraram-se satisfeitos ou muito satisfeitos em relação ao procedimento anestésico, de maneira semelhante ao que foi observado em um estudo que avaliou a satisfação de pacientes submetidos à cirurgia de clavícula mediante a associação do bloqueio interescalênico ao de plexo cervical superficial25. Estudos recentes, corroborados pela presente pesquisa, vem demonstrando vantagens de eficácia e segurança com a utilização de técnicas de anestesia regional, como o bloqueio interescalênico do plexo braquial e o bloqueio de plexo cervical superficial, no entanto, a anestesia geral ainda corresponde ao procedimento anestésico mais utilizado para a cirurgia de osteossíntese de clavícula11,21.
Neste estudo, restou demonstrado que a intensidade da dor pós-operatória na cirurgia de clavícula é semelhante quando comparadas as técnicas de bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica isolado com sua associação ao bloqueio de plexo cervical superficial, porém, haja vista a necessidade de conversão para anestesia geral (falha do bloqueio) em metade dos casos em que foi empregado apenas o bloqueio interescalênico, somada ao fato da maior demanda por opióides de resgate neste grupo, sugere-se a preferência pela adoção do duplo bloqueio, que é considerado uma técnica fácil, segura e eficaz, servindo de alternativa à anestesia geral8,22-25.
O presente estudo foi limitado pelo número reduzido de cirurgias de clavícula durante o período de coleta dos dados, haja vista tratar-se de procedimento eletivo, não sendo possível atingir o número calculado para a amostra e que forneceria significância estatística para o ensaio clínico. Ademais, essa limitação também causou discrepância na distribuição dos pacientes entre os grupos de intervenção, onde obteve-se um número consideravelmente menor de pacientes submetidos ao bloqueio interescalênico isolado em relação aos que receberam o duplo bloqueio.
Conclui-se que as técnicas de bloqueio de plexo braquial pela via interescalênica isolado ou associado ao bloqueio de plexo cervical superficial são semelhantes quanto à avaliação da intensidade da dor pós-operatória, frequência de complicações e satisfação dos pacientes, no entanto, considerando a taxa de falha do bloqueio interescalênico isolado demonstrada neste estudo, deve-se preferir o emprego das duas técnicas associadas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elb Surg. 2002;11(5):452–6.
2. Huttunen TT, Launonen AP, Berg HE, Lepola V, Felländer-Tsai L, Mattila VM. Trends in the incidence of clavicle fractures and surgical repair in Sweden: 2001-2012. J Bone Jt Surg - Am Vol. 2016;98(21):1837–42.
3. Burnham JM, Kim DC, Kamineni S. Midshaft Clavicle Fractures: A Critical Review. Orthopedics. 2016;39(5):2016–7 [Acesso em 28 de março de 2018]. Disponível em: http://www.healio.com/doiresolver?doi=10.3928/01477447-20160517-06.
4. Herteleer M, Hoekstra H, Nijs S. Diagnosis and treatment of clavicular fractures in Belgium between 2006 and 2015. J Shoulder Elb Surg. 2018 [Acesso 2018 março 28]; disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jse.2018.01.016.
5. Kihlström C, Möller M, Lönn K, Wolf O. Clavicle fractures: epidemiology, classification and treatment of 2 422 fractures in the Swedish Fracture Register; an observational study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):1–9.
6. Ropars M, Thomazeau H, Huten D. Clavicle fractures. Orthop Traumatol Surg Res [Internet].
2017; [Acesso 2018 março 28] 103(1):S53–9. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2016.11.007.
8. Herring AA, Stone MB, Frenkel O, Chipman A, Nagdev AD. The ultrasound-guided superficial cervical plexus block for anesthesia and analgesia in emergency care settings. Am J Emerg Med [Acesso 2018 março 28]. 2012;30(7):1263–7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2011.06.023.
9. Toogood P, Horst P, Samagh S, Feeley BT. Clavicle fractures: a review of the literature and update on treatment. Phys Sportsmed. 2011;39(3):142–50.
10. Neal JM, Brull R, Horn JL, Liu SS, McCartney CJL, Perlas A, et al. The second American society of regional anesthesia and pain medicine evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia: Executive summary. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(2):181–94.
11. Shrestha BR, Sharma P. Regional anaesthesia in clavicle surgery. J Nepal Med Assoc. 2017;56(206):265–7.
12. Ding DY, Mahure SA, Mollon B, Shamah SD, Zuckerman JD, Kwon YW. Comparison of general versus isolated regional anesthesia in total shoulder arthroplasty: A retrospective propensity-matched cohort analysis. J Orthop [Acesso 2018 março 28]. 2017;14(4):417–24. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jor.2017.07.002.
13. Mian A, Chaudhry I, Huang R, Rizk E, Tubbs RS, Loukas M. Brachial plexus anesthesia: A review of the relevant anatomy, complications, and anatomical variations. Clin Anat. 2014;27(2):210–21.
14. Wang H, Ma L, Yang D, Wang T, Wang Q, Zhang L, et al. Cervical plexus anesthesia versus general anesthesia for anterior cervical discectomy and fusion surgery. Medicine (Baltimore) [Acesso 2018 abril 4]. 2017;96(7):e6119. Disponível em: http://insights.ovid.com/crossref?an=00005792-201702170-00040.
15. Tran DQH, Tiyaprasertkul W, González AP. Analgesia for clavicular fracture and surgery a call for evidence. Reg Anesth Pain Med. 2013;38(6):539–43.
16. Salvadores de Arzuaga CI, Naya Sieiro JM, Salmeron Zafra O, González Posada MA, Marquez Martínez E. Selective Low-Volume Nerve Block for the Open Surgical Fixation of a Midshaft Clavicle Fracture in a Conscious High-Risk Patient: A Case Report. A A case reports. 2017;8(11):304–6.
17. Vandepitte C, Latmore M, O’Murchu E, Hadzic A, Van De Velde M, Nijs S. Combined interscalene-superficial cervical plexus blocks for surgical repair of a clavicular fracture in a 15-week pregnant woman. Int J Obstet Anesth [Acesso 2018 abril 11]. 2014;23(2):194–5. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2013.10.004.
18. Walton B, Meijer K, Melancon K. A Cost Analysis of Internal Fixation Versus Nonoperative Treatment in Adult Midshaft Clavicle Fractures Using Multiple Randomized Controlled Trials. J Orthop Trauma. 2015;29(4):95.
19. Althausen PL, Shannon S, Lu M, O’Mara TJ, Bray TJ. Clinical and financial comparison of operative and nonoperative treatment of displaced clavicle fractures. J Shoulder Elb Surg
[Acesso 2018 abril 11]. 2013;22(5):608–11. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2012.06.006.
21. Banerjee S, Acharya R, Sriramka B. Ultrasound-guided inter-scalene brachial plexus block with superficial cervical plexus block compared with general anesthesia in patients undergoing clavicular surgery: A comparative analysis. Anesth Essays Res 2019;13:149-54.
22. Contractor HU, Shah VA, Gajjar VA, Hospital SLGG, Hospital SLGG. Ultrasound guided superficial cervical plexus and interscalene brachial plexus block for clavicular surgery. :1–7. 23. Baran, O., et al. "Combined supraclavicular-superficial cervical plexus block for clavicle surgery." Korean journal of anesthesiology (2018).
24. Kay JP, Potsangbam S, Gangmei D, Singh LD, Khuo D, Kumaragurubaran TR. Comparison of combined superficial cervical plexus block ( SCPB ) and intercalene brachial plexus block ( IBPB ) with general anaesthesia ( GA ) in patients for clavicle surgery in terms of outcome in the immediate post-op period . 2018;17(10):33–40.
25. Reverdy, F. Combined interscalene-superficial cervical plexus block for clavicle surgery: an easy technique to avoid general anesthesia. BJA: British Journal of Anaesthesia, 2015; 115 (eLetters Supplement).
26. Committee on Performance and Outcomes Measurement (CPOM). Patient Satisfaction and Experience with Anesthesia. Schaumburg (EUA): American Society of Anesthesiologists; 2014.
