Manual do Beneficiário. Unimed. Campos. Como usar melhor o seu Plano de Saúde

Como usar melhor o seu Plano de Saúde

Manual do

Beneficiário

Unimed

Campos

Índice

Seja bem-vindo

A vocação da Unimed Cartão do Beneficiário

Como acessar o Guia Médico pelo Canal do Beneficiário? Como fazer uma consulta?

Como fazer exames e procedimentos? Central de Autorização

Prazos máximos para atendimento. O que é Coparticipação?

Urgências e Emergências Tipos de Contratação

Aspectos a serem observados na contratação de plano de saúde. 04 06 08 10 12 13 14 15 16 17 19 20

Campos

Seja bem-vindo

A Unimed Campos recebe você com grande satisfação e preparou este manual para facilitar seu acesso ao seu plano. A Unimed é uma cooperativa médica, fundada e administrada por médicos,

que tem sua origem, na década de 60.

A expansão do Sistema Unimed possui números que impres-sionam. A Unimed cobre mais de 80% do território nacional e oferece serviços médicos a mais de 18 milhões de

benefici-ários, por meio de 360 Cooperativas médicas formadoras do Sistema Unimed Nacional. Atualmente, somos 110 mil médicos cooperados e uma rede de recursos próprios e credenciados sempre à sua disposição. Seu franco crescimento tem em suas raízes a valorização do ser humano e da vida. Baseada nestes valores a Unimed Campos Cooperativa de Trabalho Médico foi fundada em 1991.

O comprometimento dos médicos fundadores com a qua-lidade permanece em constante evolução, se renovando

através de profissionais atentos, de estruturas modernas e um atendimento humanizado.

O Pronto Atendimento da Unimed Campos foi inaugurado em 1995 e anos depois deu origem ao Hopsital Unimed

Campos, que hoje conta com 103 leitos e promove mais de 100 mil atendimentos ano.

Em 2006 foi inaugurado o Centro de Especialidades da Unimed (CEU), com 16 médicos e hoje tem seu corpo médico formado por 90 profissionais de di-versas especialidades e atende a mais de 41 mil pes-soas anualmente. Outra conquista importante, foi o

prédio da Rua Sete Capitães, onde funciona o CEU II. Toda esta estrutura própria montada visa dar a você nosso beneficiário, total suporte médico e

hos-pitalar, com a qualidade da marca Unimed.

A Unimed Campos consolidou sua posição no mercado, transformando-se na maior cooperativa de trabalho

médico.

Unimed Campos

A vocação da

Unimed

é cuidar de

você!

Cuidar de você

esse é o plano

A vocação da Unimed é cuidar e, por isso, enquanto você apro-veita todos os momentos que devem ser vividos conforme suas escolhas, a Unimed está ao seu lado como o plano de saúde que não tem outro objetivo que não seja cuidar de cada um deles.

Autocuidado

Para melhorar a saúde é preciso pensar sobre seu estilo de vida atual e assumir sempre hábitos saudáveis, que podem ser em relação à alimentação, à atividade física, ao lazer ou a outras mudanças que promovam o bem estar e evitem o aparecimento ou complicações de algumas doenças. Isso é o autocuidado: olhar para si; observar e escolher ações e formas para cuidar da sua saúde.

A Unimed Campos fornece o cartão do beneficiário de acordo com o plano contratado, com prazo de validade, cuja apresentação deverá ser acompanhada de documento de identidade.

Em caso de exclusão ou rescisão é obri-gação do beneficiário a devolução do cartão.

O uso indevido é proibido e pode gerar consequências previstas em leis.

0 205 123456789012 1

Tipo de acomodação Plano (“Regulamentado”/”Não Regulamentado”/”Adaptado”) Nome do produto e tipo de

contratação (“Individual ou Familiar”, “Coletivo Empresarial” ou “Coletivo por Adesão”)

Vigência do plano Local de atendimento Data de término de vigência da Cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças/lesões preexistentes Nome do cliente Identificação cliente Data de nascimento do cliente Segmentação Assistencial do Plano Nome Contratante Código da Rede de Atendimento/Tipo de Prestador que o cliente tem direito Data da validade do cartão

Código da via do cartão

Área de utilização do plano, respeitada a rede contratada/cooperada

Número de

telefone do SAC Número do registro da operadora na ANS

Área de atuação Código do produto registrado na ANS Grupos de procedimentos com carências a cumprir _Abrangência

Conheça seu cartão Unimed

Cartão

do Beneficiário

Como acessar o

Guia Médico

pelo Canal do Beneficiário ?

Faça seu cadastro

Acesse o link:

beneficiario.unimed.coop.br

CANAL DO BENEFICIÁRIO

MARIA DE MARIA

MARIA DE MARIA_{_____}

Número do Cartão Nacional de Saúde

0000000000000000

Segmentação assistencial do plano

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

Número da Matrícula no Plano

0000000000000000

Clique

no ícone para acessar o Guia Médico

Identifique o seu código de produto

que encontra-se atrás do seu cartão,

conforme mostra a ilustração.

1.

2.

3.

4.

Com cadastro

Como fazer

uma consulta ?

Para facilitar, procure no Guia Médico ou pelo site (www.unimedcampos.com.br) o profissional cooperado

que você deseja e agende sua consulta eletiva.

Para o atendimento, é necessário apresentar o cartão do beneficiário e o documento de identidade.

Sempre que possível, ao consultar um médico pela pri-meira vez, leve os exames já realizados.

Caso esteja em outra cidade que pertença a área de abrangência do seu contrato, entre em contato com a Unimed mais próxima para saber quais são os locais em que você poderá ser atendido.

Você também pode fazer

contato pelo

0800 970 9039

Como fazer

exames e procedimentos ?

Para procedimentos básicos de diagnóstico e terapia não há necessidade de autorização prévia da Unimed Campos.

Para os demais procedimentos é necessário que o usuário so-licite liberação prévia na Central de Autorização, onde receberá orientações de como proceder para liberar a guia.

Dirija-se a Unimed da cidade em que o atendimento

será realizado tendo em mãos o documento de

identi-dade, o Cartão do Beneficiário e a guia de solicitação de

exames ou procedimentos.

Central de

Autorização

A Unimed Campos conta com uma Central de Autorização. Nela é possível autorizar exames, consultas e internações, de forma ainda mais ágil em um ambiente climatizado e confortável, no centro da cidade.

Central de Autorização

Rua Barão de Miracema, 224 – Centro

.

Exames e procedimentos podem ter o pedido de autorização negado, se o que for solicitado não estiver previsto contratu-almente, não preencher requi-sitos/diretrizes de utilização fixados pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar ou estiver expressamente ex-cluído de cobertura, conforme art. 10 da Lei 9.656/98.

Para os planos

não-regula-mentados (contratos firma-dos antes de 02/01/1999, ou seja, antes da vigência da Lei 9656/98), e não adaptados a referida legislação, a cobertura e suas limitações estão defi-nidas no próprio contrato. No caso dos planos regulamenta-dos, a cobertura é aquela pre-vista no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do atendimento, de acordo com o plano contratado.

Para ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato. É importante atentar que os prazos valem para o atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede credenciada ao plano, na especialidade necessária. Os prazos máximos estabelecidos não se referem ao atendi-mento por um profissional ou estabeleciatendi-mento específico, da preferência do beneficiário.

Prazos máximos

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O que é

Coparticipação ?

É a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo usuário diretamente à Unimed Campos, sobre as consultas, exames, terapias, procedimentos ambulatoriais e internações. A coparticipação não é paga no momento da realização do pro-cedimento, sendo cobrada posteriormente na fatura mensal do plano.

Não podemos deixar de destacar que a modalidade em questão está devidamente regulamentada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), onde o cliente opta por participar finan-ceiramente no valor dos procedimentos que pretende ou necessita realizar.

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Os atendimentos de urgência e emergência são realizados após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da contratação ou adesão ao plano.

Emergência:

Situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Exemplos de Emergência:

Parada cardio respiratória, hemorragias volumosas, infartos, crises convulsivas etc...

Urgência:

São situações resultantes de acidente pessoais ou complicações no processo gestacional.

Exemplos de urgência:

Fratura, dores abdominais, colicas renais, palpitações etc...

VERMELHO

Caracterizado por situações clínicas de emergência com comprometi-mento de vida, que necessitam de atendicomprometi-mento imediato. Independe da ordem de chegada. Urgência ou emergência absoluta.

AMARELO

Caracterizado por situações clínicas de urgência que necessitam de atendimento o mais rápido possível, porem não correm risco de com-prometimento de vida. Urgência ou emergência relativa.

VERDE

Caracterizado por situações clínicas com alterações dos sinais vitais, que podem ser atendidos em unidade hospitalar ou em consultório. Não apresentam características de urgência ou emergência.

AZUL

Caracterizado pela ausência de alterações dos sinais vitais. Seu

tem-Niveis de Classificação

Os nives de classificação obedecem os protocolos

pré-estabelecidos e tem o objetivo avaliar o grau de

urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em

ordem de prioridade para o atendimento.

Tipos de Contratação

Diferenças Entre Planos Individuais e Coletivos

Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo fa-miliar.

Os planos com contratação

cole-tiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma pessoa jurídica. Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Para aderir ao plano coletivo o beneficiário deverá ter a solicitação de adesão através da empresa.

Nos planos coletivos empresarias os beneficiários são vincula-dos a pessoa jurídica, por relação empregatícia ou estatutária. Os planos coletivos por adesão são aqueles celebrados com pessoas jurídicas de caráter profissional classista ou setorial

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Aspectos a serem observados na

contratação do plano de saúde.

CARÊNCIA:

Planos Individuais ou Familiares

É permitida a exigência de cumprimento de prazo de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei: 24h para urgência/ emergência, 300 dias para o parto a termo e 180 dias para demais procedimentos.

Planos Coletivos *Coletivo Empresarial

Com 30 participantes ou mais - Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. Com menos de 30 participantes - É permitida a exigência de cumprimento de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei.

* Coletivo por adesão

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da cele-bração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumpri-mento de carência, desde que:

(1) Os mesmos tenham se vinculado a pessoa jurídica con-tratante após os trinta dias da celebração do contrato. (2) Tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

Quando constatado no ato da contratação que o consumidor tem conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente (DPL), confor-me Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória a operadora deverá oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para pro-cedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente a DPL de-clarada. Como alternativa a CPT é facultado á operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as even-tuais carências. Caso a operadora opte pelo não oferecimento da CPT ou agravo a cobertura será total para a DLP, de acordo com as condições contratuais. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo consumidor sem prévia autorização da ANS, que só se dá após processo administrativo em que o consumidor é ouvido.

Coletivo Empresarial

Com 30 participantes ou mais - Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.

Com menos de 30 participantes - É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou agravo.

Coletivo por Adesão

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou agravo, independentemente do número de participantes.

É importante

que o consumidor

verifique:

(1) Se o plano a ser contratado possui coparticipação. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira.

(2) Como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde e auto-rização administrativa prévia.

REAJUSTES

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O consumidor deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste apli-cado e não do ingresso do consumidor ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados aos contratos coletivos. A variação de preço por faixa etária estabelecida nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, deverão ser com dez faixas etárias obser-vando-se a seguinte tabela:

0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária correspon-derão aos percentuais indicados no Aditivo Contratual , e não se confundem com o reajuste anual .

24 25 ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora com 30 dias de antecedência. No caso de prestadores hospitalares a alteração necessita ser autorizada pela ANS.

VIGÊNCIA

A vigência mínima do contrato individual ou familiar de 1 ano com renovação automática. A vigência mínima do contrato cole-tivo são de 12 meses.

REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO

Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50° dia de inadimplência.

Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão uni-lateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o consumidor fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão contratual unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período inicial de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou sus-pender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Qual a área de abrangência do

Plano da Unimed Campos ?

Plano grupo de municipios:

Você pode ser atendido nas localidades de: Campos dos Goytaca-zes, São João da Barra, São Fidélis e São Francisco do Itabapoana.

Plano Nacional:

Você pode ser atendido em toda rede credenciada ou própria do Sistema Unimed existente em todo território nacional, de con-formidade da rede integrante do produto contratado.

Tenho direito a

Reembolso ?

A Unimed Campos assegurará o reembolso, nos limites das obri-gações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

a) Solicitação de reembolso, através de preenchimento de formulário próprio fornecido pela Unimed Campos.

b) Relatório do médico assistente, quando for o caso,

justificativa dos procedimentos realizados, data do atendi-mento, nos casos de internação terá que apresentar o pe-ríodo de permanência no hospital e data da alta hospitalar.

c) Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, junto com notas fiscais originais.

d) Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando o evento a que se referem, com carimbo legível do médico, CPF, in-clusive o número do CRM e CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde).

e) Comprovantes relativos aos serviços de exames comple-mentares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente com carimbo legível do médico, CPF, inclusive o número do CRM e CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde).

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Fluxograma de como registrar

uma

Manifestação.

Campos

Cliente

Primeira Instância Segunda Instância (SAC) 0800 970 9039 www.unimedcampos.com.br

(Acessando o ícone Fale Conosco)

Rua Tenente Coronel Cardoso, 621 - Centro

(SAC) 0800 970 9039 www.unimedcampos.com.br

(Acessando o ícone Fale Conosco)

Rua Tenente Coronel Cardoso, 621 - Centro

Central de

Atendimento DiagnósticoCentro de EspecialidadesCentro de ReabilitaçãoCentro de Hospital AutorizaçõesSetor de

Relacionamento com o Cliente

Ouvidoria

Reanálise de negativa de procedimento

CENTRAL DE AUTORIZAÇÃO

Rua Barão de Miracema, 224, Loja 2 e 3 Centro – CEP: 28035-302 (22) 2101-1000

CENTRAL DE VENDAS

Rua Tenente Coronel Cardoso, 621 Centro – CEP: 28035-042 (22) 2737-0668 ou (22) 2737-0671

CENTRO ADMINISTRATIVO

Rua Tenente Coronel Cardoso, 621 Centro – CEP: 28035-042 (22) 2737-0650

CENTRO DE DIAGNÓSTICO UNIMED

Rua Dr. Batista Lacerda, 27 Pq. Rosário – CEP: 28027-120 (22) 2101-1000

CENTRO DE ESPECIALIDADES UNIMED I

Rua Visconde do Itaboraí, 406 Pq. Rosário – CEP: 28027–141 (22) 2101-1000

CENTRO DE ESPECIALIDADES UNIMED II

Rua Sete Capitães, 14 Pelinca – CEP: 28030–470 (22) 2101-1000

CENTRO DE REABILITAÇÃO

Rua Visconde do Itaboraí, 406 Pq. Rosário – CEP: 28027–141 (22) 2737-0565

HOSPITAL UNIMED CAMPOS

Rua Visconde do Itaboraí, 427 Pq. Rosário. CEP: 28027–142 (22) 2101-0650

MEDICINA PREVENTIVA

Rua Sete Capitães, 14 Pelinca – CEP: 28030–470 (22) 2101-1033

OUVIDORIA

Rua Tenente Coronel Cardoso, 621 Centro – CEP: 28035-042 www.unimedcampos.com.br

0800 970 9039

RELACIONAMENTO COM O CLIENTE

Rua Tenente Coronel Cardoso, 621 Centro – CEP: 28035-042 www.unimedcampos.com.br

0800 970 9039

SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CLIENTE