ABORDAGEM AO PACIENTE
REUMATOLÓGICO
INTRODUÇÃO
As doenças reumáticas afetam não somente o sistema músculo-esquelético, mas o tecido conjuntivo como um todo. Assim, didaticamente, as suas manifestações podem se dividir em articulares e extra-articulares.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
A artrite e a artralgia constituem, na verdade, pólos de um espectro contínuo; no entanto, do ponto de vista clínico, a artrite, por representar um processo mais evidente e ser passível de identificação ao exame físico, é mais valorizada na elaboração diagnóstica.
Artralgias são, em geral, menos específicas. Caracterizam-se por dor articular sem alteração ao exame físico. Quando presentes na mesma articulação por um período prolongado, passam a ter um maior significado clínico. Podem, por exemplo, sugerir uma osteoartrite, distúrbios mecânicos e mesmo doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) nas fases iniciais. As artrites são mais específicas, permitindo o diagnóstico de doenças como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas. Apresenta-se com derrame articular e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: dor à palpação ou movimentação, calor e limitação da amplitude de movimento.
Anamnese
Na anamnese das manifestações articulares, é possível se desenvolver um raciocínio clínico e elaborar hipóteses diagnósticas (tabela 1).
Tabela 1: Dados de anamnese e possíveis diagnósticos
Dados da anamnese Diagnósticos
Paciente jovem Febre reumática
Leucose
Gota
Sexo masculino Gota
artrite recorrente Microcristalinas
Hidroartrose intermitente Reumatismo palindrômico Sinovite eosinofílica
artrite episódica Trauma
artrite séptica
Sintomas gerais (febre, emagrecimento, fadiga, anorexia) artrite séptica Microcristalinas artrite inflamatória
Neoplasia (síndrome paraneopl
Usuário de corticóide Osteonecrose asséptica
artrite séptica
Usuário de anticoagulante/Coagulopatia Hemartrose
Duração
Tabela 2: Duração da manifestação articular e possíveis diagnósticos
Duração Diagnósticos
Aguda Artrites microcristalinas
Artrites infecciosas e transinfecciosas
Febre reumática inicial
Artropatias relacionadas a traumas Crônica
(mais de 6 semanas)
artrite reumatóide Artrites soronegativas DDTC
artrite infecciosa (micobactérias, fungos, Lyme, HIV)
Número de Articulações Envolvidas
Tabela 3: Número de articulações envolvidas e possíveis diagnósticos
articulações
Monoarticular 1 Gota
Infecciosas Osteoartrite
Oligoarticular 2 a 4 artropatias soronegativas
Osteoartrite Febre reumática
Poliarticular > 4 artrite reumatóide
DDTC Osteoartrite
artropatias soronegativas
Poliarticular com início monoarticular artrite reumatóide
artrite psoriática Doenças de Behçet
Artrites reativas/Síndrome de Reite Enteroartropatias
Lúpus eritematoso sistêmico
Simetria
Tabela 4: Simetria das manifestações e possíveis diagnósticos
Característica Diagnósticos
Simétrica artrite reumatóide
DDTC
Assimétrica artropatias soronegativas
Artropatias microcristalinas
Topografia do Acometimento Articular
Tabela 5: Topografia e possíveis diagnósticos
Articulações Diagnósticos Axial Intervertrebrais
Inter-apofisárias
Artropatia soronegativa Osteoartrite de coluna
Costovertebrais Esterno-clavicular Esterno-costais Sacroilíacas
artrite reumatóide com envolvimen
Periférica Punho Cotovelos
Metacarpo-falangianas
Falangianas proximais e distais Metatarso-falangianas
Tornozelo Joelhos
Demais articulações de membros
artrite reumatóide DDTC
Gota Osteoartrite
Distribuição da dor
Tabela 6: Distribuição da dor e possíveis diagnósticos
Distribuição Diagnósticos
Difusas Miopatias
Fibromialgia
Síndromes miofasciais
Localizadas Artrites
Reumatismo de partes moles
Vasculites (se queimação ou parestesias)
Sinais Articulares
Tabela 7: Sinais articulares
Aumento de volume Sinovite (consistência de borracha macia à palpação) Edema periarticular
Eritema e calor Presente em casos mais graves
Derrame articular Consistência cística à palpação
Rigidez matinal
É a sensação de lentificação da articulação. É característica quando atinge as pequenas articulações das mãos, sugerindo doenças inflamatórias articulares crônicas. Rigidez acima de 30 minutos tem maior importância clínica; se superior a 60 minutos, integra os critérios diagnósticos da artrite reumatóide.
Tipo de dor
Tabela 8: Características dos tipos de dor articular
Mecânic a
Relacionada ao movimento
Pode ocorrer no início do movimento ou quando ele é executado de modo mais
prolongado
Mais freqüente após longos períodos de permanência na mesma posição Principalmente nas articulações de carga (joelhos, quadris e coluna)
O paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se após longo período sentado
Inflamat ória
Tende a ser mais contínua
Pode acontecer no repouso noturno
Ocorre nas artropatias inflamatórias crônicas
Intensidade da dor
Geralmente, a dor é proporcional ao grau de fenômenos inflamatórios e destruição articular. Assim, ela é mais intensa nas artropatias erosivas como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas.
Evolução
Algumas doenças reumáticas apresentam curso articular progressivo (artrite reumatóide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (Febre reumática), e algumas têm comportamento episódico ou autolimitado (Artrites microcristalinas).
Pele e Mucosas
É um dos tecidos mais afetados nas doenças reumáticas. As manifestações mais freqüentes estão relacionadas natabela 9.
Tabela 9: Manifestações cutâneas de doenças reumatológicas
Máculas e placas eritematosas
Principalmente no lúpus eritematoso: “lesão em asa de borboleta” –
malar e no dorso do nariz
Fotossensibilidade Consiste num eritema de rápida instalação e persistente
Ocorre nas DDTC, principalmente no lúpus
Alopecia Difusa ou em placas
Comum no lúpus, mas pode surgir em outras DDTC
Esclerodermia Espessamento da pele, com diminuição de rugas, e um aspecto inf edematosa e endurativa
Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitai da falange
Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistêmica – ES)
Fenômeno de Raynaud Mudança de cor dos dedos que ocorre em três fases, iniciando por
seguida de cianose e hiperemia reacional
Presente nos dedos em resposta ao frio ou estresse
Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e doença mista do
(DMTC)
Vasculite cutânea Máculas, nódulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes necr ulceram
Ocorre em todas as DDTC
Livedo reticular Eritema reticulado, observado nos membros
Pode ocorrer em indivíduos sadios e nas DDTC, principalmente no antifosfolípide
Eritema nodoso Nódulos eritematosos bastante dolorosos que ocorrem geralmente principalmente nas pernas
Representa uma manifestação vasculítica cutânea a doenças reum neoplásicas, endócrinas, erupção a drogas etc.
Lúpus discóide Máculas eritêmato-atróficas com eventual descamação, circundada
hipercrômico, com perda definitiva dos anexos cutâneos
Tofos Acúmulos de urato, principalmente nos tecidos subcutâneos e peri
ocorrem na Gota
Calcinose Verificam-se nódulos e placas de consistência rígida no subcutâneo
cálcio)
Acomete mais superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelho Presente no CREST
Teleangectasias Na ES, distribuem-se na face e nas mãos
Têm o aspecto de pequenas máculas purpúricas
Lesões psoriáticas Placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal
Púrpura/Equimose/Hematom a
Ocorrem nas DDTC e Vasculites como conseqüência de plaquetop
coagulação e uso de corticóide
Úlceras mucosas Decorrem de vasculite
Dolorosas e persistentes
Ocorrem no lúpus, doença de Behçet e síndrome de Reiter
Eritema palmar Ocorre no lúpus
Heliótropo Ocorre na dermatomiosite
Rash com coloração eritêmato-violáceo em pálpebras, bochechas, Sinal de Gottron Ocorre na dermatomiosite
Eritema na face dorsal das articulações de mãos e cotovelos
Nódulos subcutâneos Ocorrem na artrite reumatóide, Febre reumática e algumas Vasculi
Coração e Pulmões
Tabela 10: Manifestações cardiopulmonares de doenças reumatológicas
Hipertensão arterial Geralmente associada a medicamentos utilizados nos pacientes reum
Insuficiência renal decorrente de nefropatias de origem reumática
Crise renal esclerodérmica
Hipertensão pulmonar Ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na DMTC Avaliada inicialmente mediante ecocardiograma
Pleurite/Pericardite Em todas as DDTC
Principalmente no lúpus
Pneumonite intersticial Ocorre nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite Pode cursar assintomática por longos períodos
Valvulites Ocorrem com freqüência na Febre reumática
Ocasionalmente no lúpus e espondilite anquilosante
Cardite Febre reumática, Vasculites e DDTC
Aparelho Gênito-urinário
Os rins são alvo freqüente de envolvimento de doenças auto-imunes (deposição de imuno-complexos e agressão direta) e lesões de natureza vascular (tabela 11).
Tabela 11: Manifestações gênito-urinárias de doenças reumatológicas
Nefrites Ocorrem principalmente no lúpus, mas também em outras DDTC e Vascu
São identificadas por hematúria e proteinúria (a presença de hemácia sangramento de origem renal)
Exames simples como a urina do tipo I e a proteinúria de 24 horas sã para diagnóstico e monitorização
Cistites/Uretrites/Cervicite s
Em artrites reativas como a síndrome de Reiter
Sistema Digestório
Tabela 12: Manifestações do trato gastrointestinal em doenças reumatológicas
Alteração de motilidade Pode ocorrer na ES
Esôfago: acarreta disfagia, refluxo gastroesofágico e alterações
aspirações
Cólon: obstipação por megacólon
Diarréia Em artrites reativas como a síndrome de Reiter e nas enteroartrop
Xerostomia Síndrome de Sjögren
Lembrar que essa manifestação não é específica, podendo ocor
antidepressivos, diuréticos e beta-bloqueadores
Olhos
Manifestam-se com redução da acuidade visual, hiperemia, fotofobia, prurido e dor, porém esse acometimento pode ser assintomático, sendo importante que, na
suspeita de doenças reumáticas que cursam com manifestações oculares, como as abaixo-relacionadas (tabela 13), seja requisitada uma avaliação oftalmológica.
Tabela 13: Manifestações oculares em doenças reumatológicas
Conjuntivite/Uveíte/Irite/Iridociclite artropatias soronegativas
Principalmente na síndrome de Reiter
Episclerite artrite reumatóide
Xeroftalmia Síndrome de Sjögren
Maculopatia Uso crônico de cloroquina
Sistema Nervoso
Tabela 14: Manifestações de sistema nervoso em doenças reumatológicas
Neuropatias Nas DDTC e Vasculites
Convulsões Lúpus e Vasculites
Coréia Lúpus e Febre reumática (coréia de Sydenham)
Sistema Hematológico
Está comprometido com freqüência em algumas doenças do tecido conjuntivo, causando anemia, citopenias, distúrbios da coagulação como tromboses e plaquetopenia, que acarreta hemorragias, petéquias, equimoses e hematomas. Na tabela 15encontram-se as doenças que cursam mais freqüentemente com manifestações hematológicas.
Tabela 15: Manifestações hematológicas em doenças reumatológicas
Anemia hemolítica/Citopenias/Plaquetopenia Lúpus
DDTC
Tromboses arteriais e venosas/Plaquetopenia síndrome antifosfolípide
RECOMENDAÇÕES
As manifestações articulares das doenças reumatológicas devem ser
caracterizadas principalmente quanto à duração (aguda ou crônica), número de articulações envolvidas (mono, pauci ou poliarticular), presença ou não de simetria, topografia (axial ou periférica) e tipo de dor (mecânica ou inflamatória).
Tanto a artrite reumatóide quanto as DDTC (principalmente o lúpus) guardam
semelhanças em suas características: são quadros articulares crônicos, de padrão inflamatório, poliarticulares, simétricos e de envolvimento predominantemente periférico (com destaque para artrite de mãos na AR).
Nas artrites monoarticulares (principalmente crises agudas de artrite) destacam-se
a Gota e as artrites infecciosas.
As doenças reumatológicas como um todo podem apresentar sintomas
extra-articulares.
As alterações dermatológicas ocorrem predominantemente no lúpus
(fotossensibilidade, eritema malar em “asa de borboleta”, alopecia, lesões discóides), mas há também as lesões típicas da esclerodermia (espessamento da pele com aspecto infiltrado) e da dermatopolimiosite (Heliótropo e Sinal de Gottron).
O Fenômeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada, mas também pode ser
manifestação de doença reumatológica, principalmente ligado à ES e à DMTC.
Acometimento renal grave é uma característica muito associada ao lúpus (nefrite
lúpica). Outra doença que pode cursar com lesão renal importante é a ES (crise renal esclerodérmica).
A Febre reumática é conhecida pela cardite reumática, que pode levar a lesões
valvares importantes, inclusive com necessidade de correção cirúrgica.
