ARTIGO E SPECIAL
S PECIAL A RTICLE
Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento
c
*)Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Batistella LR, Bertolo MB, Alencar P,
X avier RM, Giorgi RDN, Ciconelli RM, R adominski SC
DESCRIÇ ÃO DO M ÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS
R eunião consensual e multidisciplinar com a participação de médicos reumatologistas, fisiatra e ortopedista para elaboração do texto final. O texto inicial tomou por base o documento do Colégio Americano de R eumatologia "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis" e também o texto das "Diretrizes do Ministério da Saúde para o Diagnóstico e T rata-mento da Artrite R eumatóide" , acrescido da experiência de reumatologistas, e complementado por extensa revisão biblio-gráfi ca, com prioridade para meta-análises. Os participantes, divididos em três gmpos, produziram o texto básico, cujas reco-mendações foram submetidas à revisão e à aprovação pelo con-junto dos participantes. Depois, disponibilizados na internet, foi objeto de novas sugestões por parte de outros especialistas, até alcançar a forma final.
INTRODUÇÃO
A artrite reumatóide é um a doen ça auto-imune de etiologia d esconhecid a, carac te rizad a por p oliartrite p erifé ri ca, simétrica, qu e leva à defo rmidade e à destruição das articu-lações p o r erosão do osso e cartilagem (l) (D). M eta mulheres duas vezes m ais do qu e os h omens e su a incidência aumenta com a idade.
E m geral acom ete grandes e p equen as articulações em assoc iação com m anifestações sistêmicas com o rigid ez matinal, fa diga e perda de p eso . Quando ･ ｾ ｶｯ ｬ ｶ･＠ o u tros ó rgãos, a m o rbidade e a gravidade da doe nça são ｭ｡ｾ ｯｲ ･ｳＬ＠ p odendo diminuir a exp ectativa de vida em cinco a dez anos(2) (D).
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊ NCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: R elatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fi siológicos ou m odelos animais.
OBJETIVOS
Estabelecer diretrizes claras e sucintas para o diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide.
CONFLITO DE INTERESSE
O s autores Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro
GRC, Bertolo ME, Xavier RM , Ciconelli RM e R adorninski SC
declararam vínculo com a Indústria Farmacêutica.
Com a progressão da doen ça, os p acientes desen volvem incap acidad e p ara realização de su as atividades tanto de vida diária com o profissio n al, com impacto econômico significativo p ara o paciente e para a so ciedade(2) (D).
DIAGNÓSTICO
o
diagnóstico depende da asso ciação de uma série de sin-tomas e sinais clínicos, ach ados labo rato riais e radiográfi cos.CRITtRIOS CLíNICOS E LABORATORIAIS
A o rientação para diagn óstico é baseada n os critérios de classificação do Colégio American o de R eumatologia(3) (B):
• Trabalho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reu matologia. Elaboração fina l: 29 de agosto de 2002.
O Projeto Diretrizes. iniciativa conj unta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medici na. tem por objetivo conc iliar informações da área médica a fim de padroniza r condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submeti-das à avaliação e à crítica do médico. responsável pela conduta a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado clínico de cada paciente a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado clín ico de cada paciente.
Endereço para correspondência: Secreta ria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio. 2466. conj. 93. CEP O J 402 -000. São Pau lo . SP. Brasil. E-mail: sbre@terra.com.br
• Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;
• Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;
• Artrite de articulações das mãos (punho, interfalan-geanas proximais e m etacarpofalaninterfalan-geanas);
• Artrite simétrica; • Nódulos reumatóides; • Fator reumatóide sérico;
• Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de m ãos e punhos.
Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seIS semanas.
Orientação para classificação: Quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide(3) (B).
Obs: Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para inclusão neste protocolo.
AVALIAÇÃO INICIAL
Além de uma história e exam e físico completos, a avaliação inicial do paciente deve documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de infla-mação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográ-fica(2)(D) (quadrol). Especial atenção deve ser dirigida para a identificação dos parâmetros sugestivos de mau prognóstico (quadro 2).
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA
R ecom enda-se qu e o m édico avalie a atividade da doença periodicam ente. Os parâmetros principais são: contagem do número de articulações dolorosas e do número de articu-lações edemaciadas, provas de atividade inflam atória (VHS, proteína-e-reativa), avaliação da intensidade da dor, ava-liação da mobilidade articular e da capacidade funcional. O exame radiográfico deve ser rep etido, a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doença(2) (D).
TRATAMENTO
O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para preve nir incapacidade fun cional e lesão arti cular irreversível(4)(A) .
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QUADRO 1 A VALIAÇ ÃO IN IC IAL(2) ( D)
Medidas subjetivas
• Duração da rigidez matinal • Intensidade da dor articular • Limitação da função
Exame físico
• Número de articulações inflamadas (contagem de articulações dolorosas e edemaciadas)
• Problemas articulares mecânicos: limitação da amplitude de movimento, crepitação, instabilidade e deformidades • Manifestações extra-articulares
Laboratório
• Hemograma completo
• Velocidade de hemossedimentação e/ ou proteína C reativa • Função renal
• Enzimas hepáticas • Exame qualitativo de urina • Fator reumatóide *
• Análise do líquido sinovial **
Radiografía
• Radiografia das articulações das mãos, dos pés e das demais articulações comprometidas.
Outros···
• Avaliação global da atividade da doença feita pelo paciente • Avaliação global da atividade da doen ça feita pelo médico • Questionários de avaliação da capacidade funcional ou
qualidade de vida
* Fator reumatóide: realizado somente na ava lia ção inicial para se estabelecer o diagnóstico.
Se ini cialmente negativo, pode ser repetido 6 a 12 meses após o início de doença. * * Líquido si novial: se necessário para excluir outras doenças. Pode ser repetido durante o acompanhamento do paciente com reagudizações do quadro, para se afastar artrite sépti ca.
*** Sugere-se a ava liação destes parâmetros subjetivos para acompanhamento do paciente.
QUADRO 2
PARÂMETROS DE MAU PRO GNÓST IC O (2)( D)
• Início da doença em idade mais precoce; • Altos títulos de fator reumatóide;
• VHS e/ou proteína C reativa elevada persistentemente; • Artrite em mais de 20 articulações;
• Comprometimento extra-articular: presença de nódulos reumatóides, síndrome de Sjogren, episclerite, esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e sí ndrome de Felty; • Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença (raio X mãos
e pés)
O s obj etivos principais do tratamento são: prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de fun ção e diminuir a dor, tentando m aximizar a qualidade de vida destes pacientes. A remissão completa, ap esar de ser o objetivo final do tratam ento, raram ente é alcançada(2)(D).
A abordagem terapêutica com eça com a edu cação do paciente e de seus familiares sobre sua doença, as possibi-lidades de tratam ento, com seus riscos e b en eficios. O acompanham ento multidisciphnar é necessário, preferen-cialmente sob a orientação do reumatologista(2)(D).
O tratamento deve ser considerado um processo clinâmico, sendo constantemente reavaliado. As decisões quanto ao planejam ento terapêutico devem ser sempre compartilhadas com o paciente. A aviliação por um reumatologista é altam ente recomendável quando o m éclico responsável pelo paciente não se sentir seguro no tratam ento da doença(2)(D).
MEDICINA FíSICA E REABILITAÇÃO
Considerand o o p oten cial incapacitante deste tip o de doença, o acompanham ento destes pacientes do ponto de vista funcional deve ocorrer desde o início da doença, com orientação do paciente e program as terapêuticos dirigidos à proteção articular, à m anutenção do estado fun cional do aparelho locom otor e do sistem a cardiorrespiratório(2) (D).
Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa co ntinuar a exercer as atividades da vida diária. A proteção articular deve garantir o fortalecim ento da musculatura periarticular e adequado programa de flexi-bilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas m oderadas(2) (D).
O conclicionam ento fisico, envolvendo atividade aeró-bica, exercícios resistidos, alongamento e relaxam ento, deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e a fadiga(2)(D).
R estrição dos movimentos - órteses - tem com o objetivo aliviar as dores mioarticulares pela estabilização articular, conten ção e realinham ento. Sua utilização deve ser inter-mi tente, exceção feita às órteses para os pés.
O papel do repouso e exercício deve ser enfa tizado, reco-nhecendo- se qu e a degeneração articular é m aior quando o repouso é prolongado. A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos alternados de atividades e repouso, este sempre em posição fun cional(2) (D).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da do ença, sua atividade e gravidade(4)(A), devendo ser mais
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Artri te Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento
agreSSIVO n o tratan1 ento q u anto m aIS agreSSIva fo r a doença(2) (D).
SINTOMÁTICOS
Para o controle da dor e do processo inflam atório arti cular, uso de antiinflam atórios não h ormonais(2) (D) e também doses baixas de glicocorticóides, até no m áximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de fo rma intermitente, particularmente em pacientes com doença de diflcil controle(5)(A) ou enqu anto se aguarda a ação das drogas modificadoras do curso da doença((,) (D), m as não com o m on oterapia(6)(D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplem entação de cálcio (1.500m g/cálcio elem entar/dia) e vitamina D (800Ul/dia) ou sua forma ativada alfacaIcicliol ou calcitriol. O uso de agentes anti- reabsortivos é indi cado(7)(D).
N ão há estudos m ostrando diferenças na eficácia entre os diversos antiinflam atóri os não hormonais disponíveis. Quanto aos inibidores m ais seletivos da COX-2, a vantagem comprovada tem sido em relação aos efeitos gastrointes-tinais(2)(D). O uso de opióides pode se faze r necessári o em alguns pacientes(2)(D).
Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de m ono ou oligoartrites persistentes(2)(D).
DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇ A Drogas modificadoras do curso da doença (tabela 1) devem se r indicadas logo no início do tratam ento, três a seis primeiros meses, p ara to do pac ie nte co m diagn óstico estabelecido de artrite reumatóide(2) (D).
• Hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os parâm etros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladam ente não alterasse a pro-gressão ra di ográfica(8) (A). R esultados similares (m elh ora clínica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram observados com cloro-quina(9) (C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo . São contra-indicadas em pacientes qu e apresentem altera-ções retinianas e de campo visual(2) (D).
• Sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doe nça, no controle da dor e na avaliação clínica global(1IJ)(A). R ecentem ente, confi m10u-se sua eficácia clínica e interferência sobre a progressão racliográfica(1 I)(A). Está contra-indicada em pacientes com história de hipe rse nsibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer compon ente da fórmula da sulfasalazina, porta-dores de porfi ria, obstru ção de aparelho digestório o u genito-urinário.
T ABELA 1
Droga Tempo médio para ação Hidroxi cloroqui na(8)( A) 3-6 meses VO
Cloroquina(9l(C) 3-6 meses VO
Dose usual
6mg/kg/dia
4mg/ kg/ dia(2l
Monitoramento(2) (O)
Exame oftalmológico inicial, a cada 6 meses e leucograma
Exame ofta lmo lógico inicia l, a cada 6 meses e leucograma
Sulfa salazina(1°l(A) 1-3 meses VO 0,5-1g/dia a 19, 2-3 vezes/dia
com au mento de 0,5g/sem Hemograma completo, provas hepáticas a cada 2-4 sem, nos primeiros 3 meses, a seguir a cada 3 meses
Metotrexato(l ll (A) 1-3 meses VO, IM , SC
Leflu nomide(12l(A) 1-2 meses VO
Azatiopri na(13l(A) 2-3 meses VO
Ciclospori na(14l(A) 2-4 meses VO
7,5mg/ semana até 25-30mg/sem
100mg/ dia por 3 dias após 10-20mg/dia
1-2mg/ kg/ dia
2, 5 mg/ kg/dia, até 4mg/ kg/ dia em 2 tomadas
• M etotrexa to é considerada entre as drogas m odifi-cadoras do curso da doença a m ais bem tolerada(1 2l(A). Sua capacidade de redu zir sinais e sintom as de atividade e melhora no estado funcional foi relatada(12l(A). T ambém bloqueia a progressão das lesões radiográficas(1 1l(A). Atual-mente, vem sendo considerado fá rmaco padrão para o tratam ento(2l(0) .
Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recom enda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito se manas de tratam ento, até se alcançar a dose máxima(2l(0).
Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, h epatop atias, etilism o, supressão da m edula óssea e a mulheres em idade fértil que não estej am faze ndo anticon-cepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do M etotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 m g/ dia) para mini-mizar efeitos adversos(2l(0).
• Leflunomide melhora a atividade de doença, a qualidade de vida(1 3l(A) e reduz a progressão radiológica(11l(A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estej am utilizando m étodos antico ncepcionais, com o também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias(2l(0). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colestiramina na dosagem de 4 a 8 gram as, três vezes ao dia durante cinco dias(2l (O).
438
Hemograma completo, provas de funçã o hepática (AST e ALT) , creatini na a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Hemograma completo, provas de função hepática (AST e ALT), creati nina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Hemogra ma co mpleto, provas de função hepática (AST e ALT) , fosfatase alcalina inicialmente a cada 2 semanas
Pressão arterial, função renaL creatinina iniciais e a cada 2 semanas, nos primeiros 3 meses
• Azatioprina é efi caz, reduz atividade da doença(14l(A) . Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas m odificadoras do curso da doença(14l(A). Contra-indicada a mulheres grávidas.
• Ciclosporina melhorou o estado fun cional dos pacientes com AR, reduziu o número de articulações edel;naciadas e dolorosas(ISl(A), observando-se também redução da pro-gressão radiológica(11l(A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 m g/kg/dia se não h ouver resposta adequada em oito sem anas de tratam ento. N ovo aumento da dose pode ser realizado na 12' semana de tratanl ento, se necessário, até dose m áxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hip ertensão não controlada e m alignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença qu e não responde às outras drogas m odificadoras do curso da doença(15l(A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creati-nina em 30% do valor basal, deve ser realizada redu ção de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado(16l(A). N ão se demonstrou superioridade significativa de ne-nhuma das drogas modificadoras do curso da doença(2l(0). A toxicidade das drogas, aliada à experiência do especialista com o seu uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloro-quina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sej am
as drogas que detêm a melhor relação risco-beneficio, sendo assim preferidas no início do tratam ento(2)(D).
TRA TA MEN TO INICIA L (2) (D)
• U so de antiinflamatórios não esteróides;
• Analgésicos comuns, com o o paracetam ol, conforme necessidade;
• Associa- se drogas m odificadoras do curso da doença (cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialm ente em até três m eses após o início da doença. N aqueles pacientes com pior prognóstico, recomenda-se o uso do MTX;
• Caso necessário considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.
TRA TAMENTO EVOL UT/voI2 ) (D)
N ão havendo resposta adequada ao tratam ento inicial, incluindo m etotrexato em doses adequadas:
• Utiliza-se a associação de MTX com cloroquina, ou sulfasalazina, ou a associação das três drogas(17)(A). Em caso de contra-indicação ou intolerância ou ineficácia ao uso do M T X , os seguintes fármacos podem ser utilizados:
- Leflun omide isoladam ente ou, - Azatioprina isoladam ente ou, - C iclosporina isoladamente.
Se não houver resposta a pelo m enos dois esqu em as de tratam ento anteriores, utiliza-se as seguintes associações:
- M etotrexato
+
C iclosporina(l6) (A) ou, - M etotrexato+
Leflunomide(l8) (B).N a presença de manifestações extra-articulares graves, deve-se utilizar altas dodeve-ses de glicocorticóide (1-2mg/ kg/ dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado à ciclofos-famida (via oral ou pulsoterapia)(2)(D).
AGENTES BIOLÓGIC OS OU NOVAS DROGA S
MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA
Avanços biotecnólogicos recentes permitiram uma m elhor compreensão da fisiopatogenia da doença e a produ ção de agentes biológicos geneticam ente construídos dirigidos co ntra elem entos co nsiderad os com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o conse-qüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como as citocinas IL- l e TNFa (19)(D), objetivando o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.
Atualmente, encontram-se disp o níveis no Brasil três agentes bloqu eadores de TN F: inflixim abe (anticorpo qui-m érico qui-m o noclo nal contra TNF), etan ercept (receptor
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Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento
solú vel do TNF) e adalimumab (anticorpo m onoclonal hu-m anizado contra TNF) , enquanto qu e, na Europa e ｅｳ ｴ ｡ ､ ｯｾ＠
Unidos, um antagonista da IL- l , anakinra, foi aprovado e está disponível para o tratam ento da artrite reumatóide. Outros agentes biológicos com diferentes m ecanism os de ação estão em fase de aprovação ou de testes clínicos(19) (D). Embora a efi cácia clínica e aparente segurança dos ini-bidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido dem onstradas em ensaios clínicos com dois anos de duração, é con veniente aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administração por via parenterallimi-tam sua utilização de forma m ais ampla(2°)(D).
Estão indicados para os pacientes que persistam com ativi-dade da doença, apesar do tratam ento com pelo m enos dois dos esquem as propostos nos itens anteriores. R eco-m enda-se que o uso destes fáreco-macos sej a indicado e eco- moni-torado por um reumatologista(2°)(D).
Inflixitnab e - dose: 3 mg/ kg administrados via intrave-nosa, seguidos da mesma dose (3mg/ kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas(19)(D). D eve sempre ser utilizado conjuntam ente com M etotrexate(20)(D) (dose maior ou igual a 7,5mg/semana)(21)(B). Se mostrou efetivo em 54 sem anas, e previniu alteração estmtural radiológica(22)(B).
Etan ercep t e - dose 25mg administrados por via subcu-tânea duas vezes por sem ana; pode ser utilizado como m onoterapia ou associado a MTX. OS benefi cios e a segu-ran ça se m anti veram dusegu-rante os seis m eses de tra ta-m ento(23) (B); a associação cota-m o MTX se ta-m ostrou beta-m tolerada e resultou em beneficio adicional comparado ao uso de MTX isolado(24)(B).
Adarunlu n ab e - dose 40mg administrados por via subcu-tânea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como m onoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rápido beneficio no controle da atividade da doença durante as 24 semanas de tratam ento comparado ao uso combinado de placebo e MTX(25)(B); também m ostrou ser seguro e benéfico quando associado ao tratamento de base com antinlalárico, lefluno-mide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo associado a esses m esmos medicam entos(26)(B).
As contra-indicações são similares para os três produtos: contra-indicado em mulheres grávidas ou qu e estej am am am entando, em vigência de infecção ativa ou em pa-cientes com alto risco para o desenvolvimento de infec-ções, com o úlcera crônica de m embros inferiores, artrite séptica, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e doenças m alignas atu ais ou nos últimos dez anos(2°)(D). Esses l11edical11entos devenl ser empregados com extrel11a
cautela em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose, devido à alta prevalência da doença em nosso m eio e aos relatos de reativação da m esm a. Trata-m ento profilático deve ser considerado(l9)(D). R ecoTrata-menda- ecomenda-se a intradermoreação de mantoux e a radiografia do tórax antes do início da terapêutica(27)(D). Acompanhar o surgi-m ento de sinais de infecção no surgi-monitorasurgi-m ento .
Em termos de eficácia, não existem dados qu e permitam afirmar a superioridade de qualquer dos três agentes anti-T N F no tratamento da artrite reumatóide(28)(B).
Existe ainda o tratam ento com coluna de imunoadsorção, qu e se utiliza da proteína A de estafilococo em procedi-m ento de plasprocedi-m aferese, estando indicado para uso eprocedi-m casos excepcionais, refratários a todas as m edidas acima(29)(A).
Algoritmo para Tratamento da Artrite Reumatóide
440
Observação:
Terapêutica Inicia l
Após três meses de AR e em uso de DMCD
Resposta parcia l ao metotrexato
metotrexato + cloroqui na
metotrexato + cloroquina + sulfasalazina
• Educação do paciente;
• Uso de DMC D: cloroquina, sulfasalazina, metotrexato; • AINHs para controle da dor e inflamação;
• Corticosteróides em doses baixas e/ ou intra-articular; • Terapia física e ocupacional.
Não resposta à cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcia l ou intolerância ao metotrexato
Intolerância ao metotrexato
leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina
metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina
Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar terapia com agentes anti-TNF
(infliximab, etanercept, adalimumab);
Acomentimento extra-articular grave, considerar corticóide e/ ou ciclofosfamida via ora l ou como pulsoterapia; Outras possibi lidades em casos refratários: outros agentes bio lógicos, co lu na de im unoabsorção.
TEMPO E CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO
o
tratamento com antiinflamatórios deve ser mantido enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modifi-cadoras do curso da doença deve ser mantido indefini-damente(2l(D) .TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE REUMATÓIDE
CONSIDERAÇÕES(2)(D)
• Pode haver indicação de tratamento cirúrgico em situações onde med idas conservadoras n ão p rodu zam controle dos sintomas, ou não permitam níveis mínitnos aceitáveis de atividades de vida diária, como trabalho, atividades domésticas, dealnbulação por 30 ITÚnutos e independência;
• No caso de indicação de tratamento cirúrgico, este deve ser feito precocemente. Não se deve aguardar
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Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento
metimento de várias articulações para então definir inter-venção cirúrgica;
• Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias;
• Operações bilaterais devem ser feitas na mesm a sessão cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhos;
• Testes de avaliação de qualidade de vida são altamente recom endáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientes.
TIpos DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECOMENDADOS(2)(D)
• Sinovectomia para sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador, na ausência de insta-bilidades grosseiras;
• Correção de tendões e sinovectoITÚa;
• Debridamento articular e ressecção artroplástica; • Artrodese;
• Artroplastias totais.
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