FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
GABRIEL COSTA SERRÃO DE ARAÚJO
AVALIAÇÃO TOXICOLÓGICA DE VÍTIMAS DE TRAUMA POR ARMA DE FOGO, COM FRAGMENTOS DE CHUMBO ALOJADOS
NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO.
NITERÓI - RJ 2015
AVALIAÇÃO TOXICOLÓGICA DE VÍTIMAS DE TRAUMA POR ARMA DE FOGO, COM FRAGMENTOS DE CHUMBO ALOJADOS NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO.
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre.
Área de Concentração: Ciências Médicas
Orientador: Professor Doutor Vinicius Schott Gameiro
Coorientadora: Professora Doutora Analúcia Rampazzo Xavier
Niterói - RJ 2015
A 663 Araújo, Gabriel Costa Serrão de
Avaliação toxicológica de vítimas de trauma por arma de fogo, com fragmentos de chumbo aloja-dos no sistema musculoesquelético/ Gabriel Costa Serrão de Araújo. - Niterói, 2015.
57 f.
Orientador: Vinicius Schott Gameiro.
Coorientadora: Analúcia Rampazzo Xavier. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) - Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2015.
1. Intoxicação por chumbo.
2. Ferimentos por arma de fogo. I. Titulo.
AVALIAÇÃO TOXICOLÓGICA DE VÍTIMAS DE TRAUMA POR ARMA DE FOGO, COM FRAGMENTOS DE CHUMBO ALOJADOS NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO.
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre.
Área de Concentração: Ciências Médicas
Aprovada em 23 de outubro de 2015.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________ Profa. Dra. Solange Artimos de Oliveira
___________________________________________________________________________ Prof. Dr. José Sérgio Franco
___________________________________________________________________________ Prof. Dr. Ricardo Pinheiro dos Santos Bastos Filho
Niterói - RJ 2015
Fluminense; aos mestres, como forma de agradecimento por eles garantirem as oportunidades de estudo; aos alunos, como incentivo para aproveitarem essas oportunidades.
Agradeço à minha família pelo incentivo aos estudos. Em especial à minha esposa, Adriana Barcellos Serrão de Araújo, que revisou todos os meus textos acadê-micos e orientou-me nas melhorias técnicas de redação.
Agradeço aos meus orientadores, Professor Doutor Vinicius Schott Gameiro e Professora Doutora Analúcia Rampazzo Xavier, porque acreditaram na minha idéia, construíram o projeto e viabilizaram a execução, sempre com otimismo. Trabalhar com eles foi o melhor resultado do curso.
Agradeço ao Professor Salim Kanaan, que contribuiu desde a concepção das idéias, apresentou-me à minha coorientadora e fez voluntariamente a análise labora-torial.
Agradeço à Professora Doutora Keila Cassiano pelas aulas de estatística e pela análise dos resultados do experimento.
Agradeço ao Professor Doutor Marcio Carpi Malta, pelo exemplo diário e dedicação à minha formação acadêmica.
Agradeço aos oficiais do Serviço de Ortopedia do Hospital Central da Polícia Militar do Rio de Janeiro, por terem gentilmente aderido ao projeto e disponibilizado a estrutra de apoio à execução.
Agradeço aos Médicos Residentes em Ortopedia e Traumatologia, Dr. Igor Natário Pinheiro do Hospital Universitário Antônio Pedro e Dra. Natália Teixeira Mourão do Hospital Central da Polícia Militar, pela essencial participação ativa na coleta de dados.
Agradeço a Deus pela criação de um mundo instigante e complexo, que é ca-paz de mover, indefinidamente, a curiosidade científica.
O tratamento do trauma por arma de fogo requer a difícil decisão médica de deixar os projéteis no corpo ou retirá-los. Algumas diretrizes gerais foram desenvolvidas para orientar o tratamento, porém ainda carecemos de estudos mais objetivos sobre a repercussão destas condutas a longo prazo. Com esse intuito, pesquisou-se os fatores relacionados à presença desses fragmentos metálicos no corpo, através da anamnese e da dosagem de chumbo no sangue de pacientes que apresentavam os projéteis retidos nos membros ou na coluna vertebral. Foi realizado um estudo tipo caso-controle, com 45 indivíduos em cada grupo. Os prováveis fatores de confundimento gênero, idade e raça, foram controlados através de pareamento. Foram utilizadas amostras de conveniência dos indivíduos atendidos nos serviços de ortopedia das duas instituições participantes: Hospital Universitário Antônio Pedro e Hospital Central da Polícia Militar do Rio de Janeiro. O grupo caso apresentou dose de chumbo no sangue entre 1,1 µg/dL e 61,8 µg/dL, com média e desvio padrão de 9,01 ±9,8. O grupo controle teve uma média de 2.1 ±1.53 µg/dL, com significância estatística, p < 0,001. Foram identificados aumentos das frequências de sintomas relacionados à intoxicação por chumbo no grupo de casos. A “perda de memória” foi o sintoma mais frequente, com odds ratio (OR) de 16; seguido por “irritabilidade”, “fraqueza”, “tremores” e “formigamento nos membros”, OR de 12,6; “mau humor”, OR de 10,2; “dores articulares”; OR de 8,1; “dor de cabeça”, OR de 4,7; “dores musculares”, OR de 4,6; “sono excessivo durante o dia”, OR de 2,9. Foi identificada uma fraca correlação, porém significante, entre a concentração de chumbo e o número de sintomas. O tempo de exposição apresentou uma correlação fraca com a concentração de chumbo, porém, sem correlação com o número de sintomas. Foi observado que a concentração de chumbo não está relacionada à quantidade de fragmentos alojados. No estudo hematológico, pode-se identificar as inclusões eritrocitárias características de intoxicação por chumbo, mesmo em indivíduos com baixos níveis de chumbo no sangue. Todos esses achados vieram corroborar o entendimento da intoxicação por chumbo nas vítimas de trauma por arma de fogo. Mostrou-se a necessidade do monitoramento desses indivíduos e da participação deles no processo decisório sobre a retirada ou não dos fragmentos metálicos alojados.
The Treatment of victims with gunshot trauma require the difficult medical decision of leave the bullets in the body or remove them. Some general guidelines have been developed to guide treatment, but there is still lack of more objective studies on the impact of these long-term pipelines. In this regard, we researched the factors related to the presence of these metal fragments in the body, through anamnesis and lead measurement in the blood of patients who had the bullets lodged in the limbs or spine. A study case-control was conducted with 45 subjects in each group. The likely confounding factors, gender, age and race were controlled through pairing. Convenience samples were used of individuals assisted in orthopedic services of the two participating institutions: Hospital Universitário Antônio Pedro and Hospital Central da Polícia Militar do Rio de Janeiro. The case group presented blood lead levels between 1.1 µg/dL and 61.8 µg/dL, mean and standard deviation of 9.01 ± 9.8. The control group had an average of 2.1 ± 1:53 µg/ dL, with statistical significance, p <0.001. The increased frequency of symptoms of lead poisoning in the case group was identified. "Memory losses" was the most common symptom, with an odds ratio (OR) 16; followed by "irritancy", "weakness", "trembling" and "tingling limbs", OR 12.6; “bad mood", OR 10.2; "joints pain"; OR 8.1; "headache", OR 4.7; "myalgia", OR 4.6; “daylight drowsiness”, OR of 2.9. A weak correlation was identified but significant between lead concentration and the number of symptoms. The exposure time presented a weak correlation with the concentration of lead, however, no correlation with the number of symptoms. It was observed that the concentration of lead is not related to the amount of bullets fragments retained. In hematological studies, it was possible to identify inclusion bodies in the erythrocytes, even in subjects with low blood lead levels. All these findings corroborate with the understanding of lead poisoning in gunshot victims. Showing the need to monitor these individuals and their participation in decision-making on the withdrawal or not of metal fragments lodged.
A.C. - antes de Cristo box plot - diagrama de caixa Ca - cálcio
CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CHCM - concentração de hemoglobina corpuscular média
D.C. - depois de Cristo DP - desvio padrão
EDTA - ácido etilenodiaminotetraacético g/t - gramas por tonelada
Grupo A - grupo caso Grupo B - grupo controle
HCM - hemoglobina corpuscular média HCPM - Hospital Central da Polícia Militar HUAP - Hospital Universitário Antônio Pedro IC - Intervalo de Confiança
oC - graus Celsius
OR - Odds Ratio, razão das chances outlier - isolado, discrepante
Pb - chumbo
PCR - proteína C reativa
RDW - índice de anisocitose de hemácias SPSS - Statistical Package for the Social Science TGO - transaminase glutâmico-oxalacética TGP - transaminase glutâmico-pirúvica UFF - Universidade Federal Fluminense VCM - volume corpuscular médio
VHS - velocidade de hemossedimentação γGT - gama glutamil transpeptidase µg/dL - microgramas por decilitro
Figura 1: Box Plot da distribuição da concentração de chumbo no sangue 29 Figura 2: Dispersão da distribuição conjunta da concentração de chumbo e a
quantidade de sintomas
33
Figura 3: Dispersão da distribuição conjunta do tempo de alojamento e a quantidade de sintomas
33
Figura 4: Dispersão da distribuição conjunta do tempo que fragmento está alojado e a concentração de chumbo
34
Figura 5: Exemplos de voluntários com diferentes números de fragmentos alojados e os respectivos níveis de chumbo.
36
Figura 6: Frequência de casos de fragmentos alojados por tipo de tecido alojado
37
Figura 7: Hemácias com pontilhados basófilos (15,3 e 61,8 µg/dL). 42 Figure 8: Hemácias com corpúsculos de Howell-Jolly / Pappenheimer
(10,9 µg/dL).
42 Quadro 1: Hipótese nula de cada teste utilizado neste trabalho 27 Tabela 1: Principais estatísticas da distribuição dos níveis de chumbo 28 Tabela 2: Associação entre presença de fragmentos de chumbo alojados e
sintoma
32
Tabela 3: Principais estatísticas da distribuição dos níveis de chumbo de acordo com o número de fragmentos alojados
35
Tabela 4: Valores de referência laboratorial para cada variável dos exames de sangue complementares.
39
Tabela 5: Descrição estatística das variáveis dos exames de sangue complementares.
40
Tabela 6: Índice de Correlação de Spearman entre a Concentração de Chumbo e outras variáveis dos exames de sangue.
1. INTRODUÇÃO...12
2. REVISÃODA LITERATURA...13
2.1. Características físico-químicas do chumbo...13
2.2. Histórico da exploração do chumbo...14
2.3. Fontes de exposição...15
2.4. Toxicocinética...16
2.5. Toxicologia clínica...17
2.6. Munições e projéteis de arma de fogo...19
3. OBJETIVO ...21
4. MATERIALEMÉTODO...22
4.1. Local de execução e estrutura física...22
4.2. Pesquisadores Associados...22
4.3. População do estudo...22
4.4. Cálculo do tamanho amostral...23
4.5. Aspectos éticos ...24
4.6. Coleta dos dados...25
4.7. Estatística...26 5. RESULTADOS...28 5.1. Níveis de chumbo...28 5.2. Sintomas...29 5.3. Tempo de alojamento...34 5.4. Número de fragmentos...34 5.5. Tecidos alojados...37
5.6. Exames de sangue complementares...38
6. DISCUSSÃO...43
7. CONCLUSÕES...50
1. INTRODUÇÃO
A alta incidência de traumatismos por armas de fogo tem exigido dos cirur-giões habilidades para tratar as variadas lesões causadas pelos projéteis. O tratamen-to deve incluir a decisão de retirar ou não os fragmentratamen-tos metálicos alojados no corpo, (1) pois muitas vezes sua retirada implica em acessos cirúrgicos difíceis, com a dissec-ção ampla de tecidos e aumento da morbidade de um paciente já debilitado pelo trauma.
Quando o metal fica alojado nos tecidos moles, ocorre a formação de uma cápsula de fibrose que o envolve e impede a comunicação com o sistema circulatório e a absorção do chumbo. No entanto, quando o fragmento fica retido na articulação o líquido sinovial impede essa reação contra o corpo estranho e ocorrem a dissolução e a absorção do metal.(2, 3)
A literatura tem poucos relatos de pacientes que apresentaram sintomas clí-nicos de intoxicação por chumbo como consequência de lesões por armas de fogo. Os níveis do metal no sangue não são monitorados rotineiramente, porém os poucos es-tudos que se propuseram a investigar isso evidenciaram que há um aumento da con-centração de chumbo no sangue desses indivíduos, quando comparados à população em geral.(4-7)
A exposição crônica ao chumbo pode ser causa de sintomas que dificilmente os médicos associam à intoxicação como alterações psicossociais, cefaléia, dores ab-dominais e fraqueza.(8) Há manifestações clínicas relacionadas ao sistema hematoló-gico(9) (anemia, porfiria e pontilhados basófilos); ao sistema digestivo (anorexia, vô-mitos, constipação, dor abdominal, cólicas); ao sistema vascular (hipertensão arterial sistêmica); ao sistema nervoso (neuropatia periférica ou encefalopatia)(10) as quais podem levar à morte.(11)
Este trabalho foi proposto no intuito de contribuir para o entendimento da intoxicação por chumbo nos pacientes vítimas de trauma por armas de fogo e para propiciar uma melhor orientação ao manejo desses casos.
2. REVISÃODA LITERATURA
2.1. Características físico-químicas do chumbo
O chumbo é um metal pesado, com coloração cinza-azulada. O baixo ponto de fusão facilita a manipulação, a moldagem e a inclusão em ligas de outros metais. Por essa razão, ele tem sido usado pelos humanos por milênios, desde a confecção de canos, baterias, pigmentos e tintas, munições, cobertura de cabos e protetores de ra-diação.(12)
O elemento químico é representado por Pb (do latim, plumbum). O número atômico é 82 e o seu peso atômico é de 207,2 U. Dentre os elementos estáveis da tabe-la periódica, ele é o de maior número atômico.(13) A densidade do metal é de 11,34 g/ cm3. A fusão ocorre à 327,46 oC.(12)
O chumbo ocorre naturalmente na crosta terrestre em 0,002% (15 g/t). Ele está disponível nas formas de galena (sulfato de chumbo), cerussita (carbonato de chumbo), mimetita (cloroarseniato de chumbo) e piromorfita (clorofosfato de chum-bo).(12)
O Pb inorgânico é o mais disseminado no ambiente, nas formas de metal puro, ligas ou em seus compostos (óxidos e sais). Ele pode ser encontrado nas tintas antigas, solo, poeira e vários produtos de consumo. As suas cores variam dependen-do da forma química, sendependen-do as mais comuns: chumbo branco (composto de carbona-to de chumbo), chumbo amarelo (cromacarbona-to e monóxido de chumbo) ou chumbo ver-melho (tetraóxido de chumbo). O acetato de chumbo tem um sabor adocicado.(12)
O Pb orgânico possui alta afinidade e solubilidade aos tecidos vivos, portanto é absorvido mais rapidamente e é mais tóxico que a forma inorgânica. Ele pode ser absorvido através da pele, respiração ou ingestão. A forma mais comum é a adicio-nada à gasolina (tetraetila de chumbo), cuja combustão contamina a atmosfera.(12)
2.2. Histórico da exploração do chumbo
A exploração humana do metal impactou nos níveis de chumbo na superfície do planeta. Estudos da concentração de chumbo em turfeiras (jazidas escavadas de vegetação que crescem nos solos turfosos) mostraram que na era pré-industrial a de-posição de chumbo era de 0,01 mg/m2, porém, nos anos 1990, passou à 8 mg/m2.(14) As investigações de esqueletos humanos mostrou que os níveis de Pb aumentaram entre 500 à 1000 vezes desde o período pré-industrial. A concentração de chumbo no sangue da população naquele período foi estimada em 0,016 $g/dL. Nos anos de 1980, a concentração de chumbo no sangue de populações remotas do hemisfério sul foi descrita com sendo de 0,78 $g/dL.(15)
Acredita-se que o chumbo foi descoberto na Turquia em 6500 A.C.. Suas pro-priedades físicas contribuíram para a excessiva exploração, resultando no depósito do metal no ambiente. Os romanos introduziram o uso do chumbo para adoçar bebi-das como vinho.(16) Eles mineraram e fundiram o chumbo desde 500 A.C. até 300 D.C, o que resultou em um aumento da disponibilidade do metal na atmosfera, o qual só fora atingido novamente na revolução industrial.(17) Os médicos gregos fizeram as primeiras descrições clínicas dos efeitos do chumbo na saúde em 100 D.C..
As tintas à base de chumbo apresentavam maior durabilidade, porém os ris-cos à saúde não eram reconhecidos. Relatos de casos de intoxicação em crianças fo-ram feitos desde 1887, porém somente em 1904 eles fofo-ram relacionados à intoxicação por tintas à base de chumbo. Desde o início do século XX os governos europeus co-meçaram a banir o uso dessas tintas, o que culminou em 1922 com a proibição pela Liga das Nações. Até 1971 os Estados Unidos ainda não tinham um programa de con-trole dessas tintas. Progressivamente esses produtos foram restritos e foi veiculado um programa para divulgar os riscos relacionados à elas.(17) Até hoje, a principal fon-te de exposição de crianças continua sendo as tintas à base de chumbo.
A maior contribuição para a contaminação ambiental por chumbo foi a adi-ção do metal à gasolina, no século XX. Alguns estudiosos consideram que esse foi o maior desastre à saúde pública causado no século XX.(17) O chumbo-tetraetila foi
des-coberto por um químico alemão em 1854. O potencial de aumentar a octanagem do combustível foi reconhecido em 1921. No ano seguinte foram iniciadas as vendas de combustível com o aditivo. Estima-se que em 1936, 90% da gasolina vendida nos Es-tados Unidos já continham o chumbo orgânico. Essa situação permaneceu até a dé-cada de 70, quando iniciaram as políticas públicas de restrição ao uso comercial do chumbo e a obrigatoriedade do uso de catalisadores nos veículos. No Brasil, no início da década de 80, esse aditivo foi proibido com o programa Pró-Álcool.(18)
Atualmente, o principal uso industrial está relacionado a mineração, recicla-gem de sucatas metálicas e baterias. A crescente demanda por baterias veiculares fez com que esse uso superasse o do chumbo na gasolina.(12) No ano de 2003, o consumo de chumbo nos Estados Unidos se dividia em: 84,2% de baterias; 3,5% munição de armas de fogo; 2,6% óxidos para tintas, pigmentos, vidros, cerâmicas e produtos químicos); 2,3% fundição de ligas metálicas (equipamentos e máquinas elétricas, mo-tores e equipamentos de veículos, protemo-tores de radiação nuclear); e 1,7% folhas de chumbo (construção civil, tanques de armazenagem e processamento, protetores con-tra radiação em medicina.(19)
Espera-se a diminuição progressiva dos níveis de exposição ambiental ao chumbo devido às recentes restrições impostas pelos programas governamentais. Re-centemente, a produção, o uso industrial e a comercialização têm sido monitorados e controlados.
2.3. Fontes de exposição
A ingestão continua sendo a principal fonte de exposição de crianças ao chumbo. Uma vez engolido ele é absorvido pelo corpo através do trato gastrointesti-nal. A curiosidade inata das crianças faz com que elas levem objetos cobertos por chumbo à boca como, por exemplo, solo ou poeira contaminados. A ingestão de fragmentos de tinta de parede contaminada também é conhecida como uma fonte de exposição em crianças, assim como já foram registrados casos de intoxicação por in-gestão de munição. A exposição através da placenta e do leite materno têm sido uma
preocupação recente nas situações em que as mães estão contaminadas.(20) Nos adul-tos, a ingestão de alimentos que contêm ou são armazenados em recipientes com chumbo é uma preocupação. Em 1998, o Ministério da Saúde publicou uma portaria regulando a concentração máxima de chumbo nos alimentos.(16) Os frutos do mar são especialmente sensíveis à contaminação porque as áreas de pesca e os estuários pró-ximos à costa concentram grande quantidade de resíduos industriais. A água conta-minada ou transportada através dos antigos canos de chumbo, quando ingerida, também é uma fonte de exposição.
A inalação de chumbo transportado pelo ar é uma forma bastante relaciona-da à exposição ocupacional. Estão sucetíveis os profissionais que trabalham na meta-lurgia, mineração, fábricas de baterias,(16) controladores de tráfego,(21) instrutores de tiro(22), soldadores, montadores de componentes eletrônicos. Para o controle desses ambientes de trabalho existem recomendações de concentrações máximas de chumbo no ar.
Os levantamentos populacionais(23, 24) mostraram que os indivíduos que mo-ram em áreas próximas às indústrias que manipulam o chumbo estão mais sucetíveis à contaminação pelo metal, portanto esse deve ser um fator considerado como fonte de exposição.
2.4. Toxicocinética
A toxicocinética pode ser definida como a medida e o modelo da movimenta-ção de substâncias tóxicas no corpo. Rabinowitz(25) propôs um modelo simplificado de dois principais estoques de chumbo no corpo, o osso e o sangue. O modelo consis-te em uma fonconsis-te de exposição, armazenagem no sangue, absorção óssea, reabsorção óssea e excreção urinária. No sangue, estima-se uma meia-vida de 1 mês, já no osso ela varia de 10 a 30 anos.
A relação estimada entre os estoques é de aproximadamente 0,1 no sangue para 5 no osso. A avaliação do chumbo no organismo deve considerar que o principal estoque é nos ossos. Somente uma pequena parte do metal encontra-se disponível no
sangue.(26) As semelhanças físicas e químicas do chumbo com o cálcio permitem que o primeiro substitua o segundo em diversas reações químicas, utilize as suas vias de entrada e liberação no esqueleto, além das vias de absorção e eliminação.(27)
Fatores hormonais e metabólicos podem interferir na mobilização dos esto-ques orgânicos do chumbo.(28, 29) A gravidez(30, 31) e processos de consolidação de fra-turas(7) são exemplos de situações que provocam alterações metabólicas capazes de aumentar a mobilização desses estoques.
A eliminação do chumbo é feita basicamente pela via urinária e, em menor grau, pelas fezes. A quantidade excretada varia de acordo com a idade e as caracterís-ticas da exposição.(32) Além dessas vias principais, ele pode ser eliminado pelo leite materno. Essa forma tem pouca importância como via de eliminação materna, mas pode ser uma fonte significativa de exposição para o bebê, incorrendo em riscos à saúde deles.(33, 34)
2.5. Toxicologia clínica
O chumbo é um mineral não essencial, tóxico, que se acumula no organismo e mimetiza as funções orgânicas de minerais essenciais como o cálcio, o ferro, o mag-nésio e o zinco. Essa interferência implica em uma modulação anormal, gerando to-xidade clínica.(27) A sua pequena molécula pode perfundir por praticamente todos tecidos e atingir os órgãos, incluindo o sistema nervoso central.
A intoxicação aguda por chumbo caracteriza-se por sintomas gerais como cólica, constipação, fadiga, anemia e alterações neurológicas que variam desde difi-culdade de concentração até o estupor. Nos casos mais graves pode ocorrer a encefa-lopatia, a ataxia, a convulsão e o coma.(35, 36)
A intoxicação crônica pode apresentar-se de forma mais sutil. Sanders e col. (35) em uma revisão da literatura relataram os mecanismos de toxicidade neurológica e genética. A exposição ao chumbo, mesmo em níveis relativamente baixos, está asso-ciada a alterações comportamentais antissociais, transtornos cognitivos e psicoses.(35, 37, 38) Há uma grande preocupação quantos aos impactos na cognição(20, 37, 39-41) e na
mortalidade(42-45) após uma exposição prolongada ao chumbo, mesmo quando as do-sagens no sangue são baixas e sem sintomas durante a vida. Especialmente durante a formação, os fetos e as crianças são extremamente afetadas pela exposição ao metal. (30, 31, 39, 46-48)
Existe uma descrição de efeitos na relação dose/resposta para o chumbo.(19) Os efeitos mais dramáticos como a encefalopatia fatal costumam ocorrer em doses acima de 150 µg/dL. Os sintomas gastrointestinais como a cólica se manifestam em níveis ao redor de 60 µg/dL.(19) A nefropatia e a insuficiência renal estão relacionadas às concentrações acima de 40 µg/dL.(49) A anemia, geralmente hipocrômica e normo-cítica,(9) manifesta-se em níveis acima de 20 µg/dL.(19) Alterações cardiovasculares, como a hipertensão arterial, estão relacionadas aos níveis em torno de 10 µg/dL.(43, 44)
Atualmente o tratamento para intoxicação deve ser instituído quando a dosagem do chumbo no sangue total é de 40 µg/dL,(50) mas há diferenças nos limites biológicos de chumbo no organismo que estão relacionados à idade e raça.(51, 52)
O tratamento da intoxicação por chumbo consiste na administração de quelante e no controle da exposição ao metal. No caso dos projéteis, o quelante deve ser usado antes e após a retirada cirúrgica do metal.(53) A maioria dos artigos relatam o tratamento medicamentoso para a redução dos níveis séricos de chumbo. Na literatura encontram-se relatos da evolução da doença sem o uso de quelante,(36) mas a maioria dos pacientes apresentavam baixos níveis sanguíneos de chumbo.(54)
A artroscopia tem sido utilizada para a remoção de fragmentos metálicos das articulações.(55) Bons resultados descritos ocorreram nos casos agudos sem a necessidade de sinovectomia ampla(56). Deve-se considerar que, na doença evoluída, a impregnação articular intensa dificulta a limpeza dos tecidos por artroscopia.
Rhee e Martin(57) descreveram diretrizes para o manejo dos projéteis retidos nos membros. Esses autores recomendaram a retirada profilática, por artroscopia, se possível, dos fragmentos nas articulações e bursas, para prevenir as devastadoras complicações como artropatia e o saturnismo. Sugeriram, ainda, que os fragmentos nos tecidos moles sejam somente observados. Nos casos de intoxicação, a quelação
com EDTA, d-penicilamina e dimercaprol deve ser instituída antes e após a remoção do metal, até que os estoques do chumbo no corpo sejam esgotados.(1, 10, 58, 59)
A presença de fragmentos metálicos na articulação acelera o processo degenerativo. Isso ocorre diretamente através do atrito com a superfície articular e destruição mecânica da cartilagem, e, indiretamente, através do constante estímulo inflamatório provocado na sinóvia.(3, 60) Assim, a osteoartrite secundária pode ocorrer após alguns anos.(36, 61-63)
A dosagem de chumbo no sangue é amplamente descrita na literatura. Apesar de serem biomarcadores promissores, a urina, fezes, saliva, cabelos e unha não estão bem padronizados e com os parâmetros documentados. A análise in vivo do chumbo nos ossos pode ser feita através da fluorescência de raios X, porém essa técnica também não apresenta padrões inter-laboratoriais de calibração.(26)
2.6. Munições e projéteis de arma de fogo
O chumbo é o principal constituinte das munições, ele é utilizado tanto para o núcleo do projétil quanto para a carga ou pólvora.
Durante a ignição, gases à base de chumbo são expelidos, provocando o au-mento da concentração de chumbo no ar e em objetos e partes do corpo humano pró-ximos à arma no momento do disparo.(13)
Existem projéteis que são encamisados, ou seja, encapados com ligas metáli-cas de cobre, níquel ou zinco. Esses metais conferem mais resistência à deformação, permitindo velocidades maiores na projeção. Mesmo nesses casos, os núcleos dos projéteis também são constituídos de chumbo.
A Companhia Brasileira de Cartuchos é uma empresa de capital misto (pú-blica e privada), que detém o monopólio da produção de munição no Brasil. Ela pro-duz projéteis cujos núcleos são constituídos por uma liga de chumbo composta por 1 a 2% de antimônio, para aumentar a dureza.(13) Essa mesma Companhia produz car-tuchos de treinamento com baixa emissão de gases tóxicos e resíduos que possam
contaminar o meio ambiente. São projéteis totalmente encapsulados, cujas misturas iniciadoras não contém chumbo.(64)
Os diversos formatos de projéteis estão relacionados à aerodinâmica e com à capacidade de fragmentar-se ou transfixar ao encontrar o alvo.
3. OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivo a avaliação toxicológica dos pacientes vítimas de trauma por arma de fogo, com fragmentos de chumbo alojados nos mem-bros e na coluna vertebral para:
• estabelecer comparações entre os indivíduos com projéteis alojados e um grupo controle;
• determinar a concentração de chumbo no sangue;
4. MATERIALEMÉTODO
4.1. Local de execução e estrutura física
Entre novembro de 2013 e maio de 2015, foi conduzido o estudo no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) e no Hospital Central da Polícia Militar do Es-tado do Rio de Janeiro (HCPM), utilizando as salas dos ambulatórios dos serviços de ortopedia para a avaliação dos pacientes e os laboratórios de patologia clínica para os exames complementares.
As amostras para a dosagem do chumbo foram encaminhadas ao Laboratório Rocha e Fonseca Diagnósticos Laboratoriais Ltda. Dessa forma foi garantida a análise do material independentemente dos pesquisadores. O laboratório é certificado pelo controle externo do Programa Nacional de Controle de Qualidade e pelo ControlLab ligados às Sociedades Brasileiras de Análises Clínicas e de Patologia Clínica.
4.2. Pesquisadores Associados
Os médicos residentes do serviços de Ortopedia e Traumatologia do HCPM, Natália Teixeira Mourão e do HUAP, Igor Natário Pinheiro, auxiliaram na coleta de dados. O Professor Salim Kanaan participou do delineamento do projeto de pesquisa e da análise laboratorial. A Professora Doutora Keila Cassiano fez a análise estatística.
4.3. População do estudo
O estudo foi dividido em dois grupos de voluntários. O Grupo A representa-va os casos e o Grupo B os controles. Sendo cada um com 45 indivíduos, em uma amostra de conveniência.
Os voluntários do Grupo A foram recrutados nas unidades hospitalares da região metropolitana do Rio de Janeiro, através de contato dos pesquisadores com os médicos assistentes e com os pacientes. Anúncios quanto ao recrutamento de volun-tários para a pesquisa foram veiculados nos murais das unidades de emergência. In-formamos diretamente aos médicos dos ambulatórios e emergências sobre o anda-mento da pesquisa. Os próprios médicos assistentes informaram aos pacientes sobre
a pesquisa e aqueles que se interessaram pelo voluntariado compareceram esponta-neamente aos Ambulatórios de Ortopedia do HUAP ou do HCPM para que os dados da pesquisa fossem colhidos.
No Grupo A foram incluídos indivíduos que tinham sido vítimas de trauma por arma de fogo, com mais de 18 anos de idade, que tinham fragmentos de chumbo alojados nos membros e na coluna vertebral há mais de 6 meses e que estivessem lú-cidos, em condições de responder ao questionário.
No grupo controle (Grupo B) foram incluídos os indivíduos de forma parea-da pela distribuição de iparea-dade raça e sexo do grupo avaliado. Incluímos no Grupo B indivíduos atendidos no Serviço de Ortopedia do HUAP, com mais de 18 anos, que tinham a indicação de coleta de exames pré-operatórios. Os pacientes foram previa-mente informados da pesquisa e tiveram a opção de se voluntariarem, sem prejuízo ou modificação do tratamento proposto. No momento da coleta do sangue para os exames pré-operatórios de rotina do serviço, foram colhidas amostras adicionais de sangue para os exames da pesquisa e preenchido o questionário.
Planejamos excluir os voluntários, de ambos os Grupos A e B, com profissões associadas à exposição de chumbo, como os trabalhadores da metalurgia, de fábricas de baterias e instrutores de tiro. No entanto, não foi necessário excluir nenhum vo-luntário que se apresentou à pesquisa.
Ao final, ambos os grupos tiveram uma distribuição de 5 indivíduos negros, 14 pardos e 26 brancos. Para o pareamento da idade aceitamos 5 anos de diferença para os casos, o que resultou em uma distribuição com médias de 38 anos (de 18 a 69) nos casos e 39 anos (de 18 a 66) nos controles. Apesar do projeto incluir também o pa-reamento por sexo, somente homens se voluntariaram para o Grupo A, por isso, ne-nhuma mulher foi incluída no estudo.
4.4. Cálculo do tamanho amostral
A definição do tamanho da amostra revelou-se difícil, pois somente dois es-tudos semelhantes foram encontrados na literatura. O de Farrell(5), com 15 casos,
apresentou 2% de indivíduos com dosagem de chumbo maior que 40 µg/dL e o de Nguyen(7), com 120 casos, não apresentou nenhum com dose acima de 8 µg/dL. A inconsistência dos dados da literatura dificultou a definição do tamanho da amostra que pudesse detectar a ocorrência de um nível de chumbo no sangue compatível com a intoxicação. Portanto, definimos que a amostra do estudo seria limitada temporal-mente. Foram considerados todos os voluntários que se apresentaram durante o pe-ríodo da pesquisa, um ano e meio.
No Projeto de Pesquisa, foi considerado o desvio padrão da dosagem de chumbo no sangue dos indivíduos avaliados no trabalho de Farrell(5) e, para a preci-são do nosso estudo, uma diferença entre os grupos de 0,5 µg/dL, a amostra de 78 indivíduos seria estatisticamente suficiente.
Conforme descrito, utilizamos uma amostra de conveniência composta por 45 voluntários em cada grupo.
4.5. Aspectos éticos
Todos os voluntários foram informados da pesquisa e consentiram com a participação. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado por um comitê de ética independente, respeitando as diretrizes institucionais e os acordos internacionais para experimentos científicos com tecidos humanos, incluindo a Declaração de Hel-sinki (1964) e suas recomendações seguintes até a de Fortaleza/Brasil (2013). O Comi-tê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense deu o seu aval ao estu-do. Eles autorizaram o procedimento de consentimento informado, o qual foi obtido por escrito. As informações detalhadas do projeto foram registradas na Plataforma Brasil, sob o número de registro/aprovação 20597413.6.0000.5243.
A pesquisa envolveu o preenchimento de um questionário com os dados do trauma e da coleta de amostra do sangue do voluntário para a dosagem do chumbo. A coleta do questionário não trouxe inconvenientes maiores aos voluntários, senão o deslocamento até o hospital e poucos minutos de tempo.
A coleta do sangue foi feita no mesmo dia, para evitar mais transtornos. Essa última sim, implicou no acesso venoso para a coleta de uma amostra de sangue, o que agregou a morbidade inerente ao procedimento. No entanto, essa triagem veio a beneficiá-lo com a condução mais segura do tratamento e o monitoramento dos efei-tos da presença do projétil no corpo. Os resultados dos exames foram entregues aos voluntários mediante a solicitação ou, por iniciativa dos pesquisadores nos caso em que a dosagem foi maior que 20 µg/dL, através de contato telefônico para informar o resultado e sugerir o acompanhamento médico.
Os voluntários do grupo controle foram recrutados entre os pacientes pro-gramados para cirurgias no HUAP, cujos exames de rotina pré-operatória já incluíam a coleta do sangue, portanto não foi agregado nenhum risco adicional a eles.
4.6. Coleta dos dados
Foi agendada uma consulta no ambulatório, em que o paciente recebeu as informações da pesquisa, assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, res-pondeu ao questionário, teve as radiografias avaliadas para a coleta de informações sobre o trauma e foi encaminhado ao laboratório para a coleta do sangue.
No preenchimento do formulário foram registradas as informações demográ-ficas e exploradas questões clínicas relevantes com perguntas diretas quanto ao eti-lismo, tabagismo, doença hepática, renal, hematológica, metabólica, cardiovascular, uso regular de corticóides, hormônios, anti-inflamatórios, laxantes, anti-depressivos ou neurolépticos. Sobre a profissão perguntamos sobre todas as atividades realizadas durante a vida, na tentativa de identificar fatores ocupacionais de exposição ao chumbo.
Foram feitas perguntas diretas quanto aos sintomas conhecidamente associa-dos à intoxicação por chumbo: dor abdominal, confusão mental, dor de cabeça, perda de apetite, fraqueza, formigamentos nos membros, diminuição da libido, diminuição da visão, gosto metálico na boca, vômitos, irritabilidade, mau humor, dores muscula-res, tremomuscula-res, alterações da sensibilidade dos membros, sono excessivo durante o dia,
dificuldades para dormir, constipação, convulsão, perda de memória, dores articula-res, instabilidade para andar.
A medição do chumbo no sangue total foi feita por espectrometria de massa com plasma acoplado indutivamente, no aparelho Agilent 7700 ICP-MS. Foi utilizada uma amostra do sangue total, pois 99% do chumbo no sangue encontra-se nas hemá-cias. A amostra foi colhida em tubo à vácuo, com heparina e sem chumbo na compo-sição do frasco plástico.
Os exames complementares solicitados tiveram os objetivos de identificar al-terações que pudessem interferir no metabolismo do chumbo e de verificar discre-pâncias entre os dois grupos amostrais. Foram feitos o hemograma, com esfregaço à fresco para a pesquisa dos pontilhados basófilos característicos da intoxicação por chumbo, função renal (uréia, creatinina), glicose, hepatograma (TGO, TGP, γGT, fos-fatase alcalina, bilirrubinas), velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), cálcio iônico e ácido úrico.
A avaliação das lâminas com os esfregaços à fresco foi feita por um examina-dor cego quanto ao grupo de origem das lâminas (casos ou controles) e quanto à dose de chumbo dos respectivos voluntários. Elas foram coradas com método de May-Grunwald-Giemsa (conhecido como método panótico) e examinadas à microscopia óptica.
4.7. Estatística
A partir dos dados coletados foi construído um banco de dados e este foi analisado pelo programa SPSS (Statistical Package for the Social Science), versão 22.0 e pelo aplicativo Microsoft Excel 2007.
Para caracterização da amostra e análise descritiva do comportamento das variáveis, os dados foram sintetizados por meio de gráficos, estatísticas descritivas (média, mediana, desvio padrão, coeficiente de variação, mínimo e máximo) e distri-buições de frequências.
Na Análise Inferencial de Variáveis Qualitativas a significância de associação entre variáveis foi investigada pelo teste Qui-Quadrado e, quando necessário, quan-do o teste Qui-quadraquan-do se mostrou inconclusivo, a análise foi feita pelo teste Exato de Fisher.
Na Análise Inferencial das Variáveis Quantitativas “Concentração de Chum-bo” e “Tempo que os fragmentos estão alojados” a hipótese de normalidade das dis-tribuições foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Uma vez rejeitada a hipótese de normalidade das distribuições, a abordagem paramétrica com testes t-de Student e ANOVA não pôde ser usada, como recomenda a Teoria de Inferência Estatística. As-sim, a comparação de dois grupos foi feita pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney e a comparação de mais de dois grupos foi pelo teste de Kruskall-Wallis.
A Hipótese Nula de cada teste de significância citado é discriminada no Quadro 1. Detalhes de cada teste podem ser encontrados em Favero et al.(65) e Medro-nho et al.(66)
As análises de correlação entre as variáveis foram realizadas através dos cál-culos dos Índices de Correlação de Spearman.
Todas as discussões foram realizadas considerando nível de significância máximo de 5% (0,05), ou seja, houve rejeição da hipótese nula do teste sempre que o p-valor associado ao teste foi menor que 0,05.
Quadro 1: Hipótese Nula de cada teste utilizado neste trabalho. Teste de Significância Estatística Hipótese Nula
Teste Qui-Quadrado
Não existe uma associação significativa entre as duas variáveis, ou seja, as duas variáveis têm dis-tribuições independentes.
Teste Exato de Fisher
Não existe uma associação significativa entre as duas variáveis, ou seja, as duas variáveis têm dis-tribuições independentes.
Teste de Shapiro Wilk A variável em teste tem distribuição normal. Teste de Mann Whitney (versão não
paramétrica do teste t-de Student) Não há diferença significativa entre os dois grupos. Teste de Kruskall Wallis (versão não
5. RESULTADOS
5.1. Níveis de chumbo
A Tabela 1 traz as principais estatísticas da Distribuição dos Níveis de Chumbo em µg/dL dos pacientes dos grupos controles e casos. Observa-se que em ambos os grupos há alta variabilidade na distribuição dos dados, considerando os altos valores dos Coeficientes de Variação e a variabilidade bem maior no grupo de voluntários com projétil alojado. A distribuição de chumbo não segue distribuição normal nos grupos dados os p-valores resultantes do teste de Shapiro-Wilk que leva à rejeição da hipótese nula de normalidade. No grupo controle a concentração média é de 2,17 ± 1,53 µg/dL; com mediana de 2,10 µg/dL. No grupo de casos a média é de 9,01 ± 9,80 µg/dL; com mediana 6,50 µg/dL. Logo, tem-se a média e a mediana da concentração de Chumbo no sangue bem mais altas no grupo de casos, e esta dife-rença é significativa sob o ponto de vista estatístico (p-valor <0,001 do teste de Mann-Whitney). Os box plots das distribuições dos Níveis de Chumbo dos dois grupos são
Tabela 1: Principais Estatísticas da Distribuição dos Níveis de Chumbo (µg/dL).
Estatística Grupo Caso Grupo Controle
Média 9,01 2,17
Intervalo de Confiança pra Média (6,07 ; 11,96) (1,71; 2,63)
Mediana 6,50 2,10
Desvio Padrão 9,80 1,53
Mínimo 1,10 0,00
Máximo 61,80 8,60
Coeficiente de Variação 1,09 0,70
p-valor teste normalidade de Shapiro Wilk < 0,001 < 0,001 p-valor Mann-Whitney comparando os dois
exibidos na Figura 1. Os box plots mostram, além das estatísticas, que há dois pontos discrepantes em relação aos demais em ambos os grupos. As diferenças entre os gru-pos continuam significativas mesmo retirando os outliers das amostra (p-valor < 0,001 do teste de Mann-Whitney, retirando os outliers).
5.2. Sintomas
Na investigação da associação entre os sintomas e a presença de fragmentos de chumbo alojados, foram comparadas as frequências dos sintomas nos Grupos A e B. Assim, observou-se que há associação significativa entre a presença de fragmentos de chumbo alojados e dor abdominal, irritabilidade, mau humor, perda de memória, dor de cabeça, dor muscular, dores nas articulações, fraqueza, tremores, formigamen-to nos membros e sono excessivo durante o dia. Ou seja, a frequência destes sinformigamen-tomas
no grupo de casos é significativamente maior sob o ponto de vista estatístico. A signi-ficância é dada pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Mais especificamen-te, a partir das estatísticas da razão de chances e risco relativo, para cada uma destas variáveis os resultados sugerem que:
• O principal fator associado à presença de fragmentos de chumbo alojados é o sintoma “perda de memória”. A chance de uma pessoa que tem fragmentos de chumbo alojados apresentar “perda de memória” é 16,0 vezes a chance de uma pes-soa que não tem fragmentos de chumbo alojados apresentar o sintoma. Há um risco aumentado, o risco relativo é igual a 12,1, e assim a presença de fragmentos de chumbo alojado constitui um fator de risco para “perda de memória”.
• Em segundo lugar verificaram-se vários sintomas igualmente relevantes. A chance de uma pessoa que tem fragmentos de chumbo alojados apresentar o sin-toma “irritabilidade” é 12,6 vezes a chance de uma pessoa que não tem fragmentos de chumbo alojados apresentar o sintoma. Há um risco aumentado. O risco relativo é igual a 10, e, assim, a presença de fragmentos de chumbo alojado constitui um fa-tor de risco para a “irritabilidade”. O mesmo (com os mesmos valores) pode se di-zer para os sintomas “fraqueza”, “tremores” e “formigamento de membros”.
• Em terceira colocação está o sintoma “mau humor”. A chance de uma pes-soa que tem fragmentos de chumbo alojados apresentar “mau humor” é 10,2 vezes a chance de uma pessoa que não tem fragmentos de chumbo alojados apresentar o sintoma. Há um risco aumentado. O risco relativo é igual a 6,30, e, assim, a presen-ça de fragmentos de chumbo alojado constitui um fator de risco para “mau humor”.
• Em quarta colocação está o sintoma “dores nas articulações”. A chance de uma pessoa que tem fragmentos de chumbo alojados apresentar “dores nas articu-lações” é 8,1 vezes a chance de uma pessoa que não tem fragmentos de chumbo alo-jados apresentar o sintoma. Há um risco aumentado. O risco relativo é igual a 7,09 e, assim, a presença de fragmentos de chumbo alojado constitui um fator de risco para “dores nas articulações”.
• O quinto sintoma mais intensamente associado é a “dor muscular”. A chan-ce de uma pessoa que tem fragmentos de chumbo alojados apresentar “dor muscu-lar” é 4,6 vezes a chance de uma pessoa que não tem fragmentos de chumbo aloja-dos apresentar o sintoma. Há um risco aumentado. O risco relativo é igual a 3,49 e, assim, a presença de fragmentos de chumbo alojado constitui um fator de risco para “dor muscular”.
• Em seguida vem o sintoma “dor de cabeça”. A chance de uma pessoa que tem fragmentos de chumbo alojados apresentar “dor de cabeça” é 4,7 vezes a chan-ce de uma pessoa que não tem fragmentos de chumbo alojados apresentar o sinto-ma. Há um risco aumentado. O risco relativo é igual a 3,17, e, assim, a presença de fragmentos de chumbo alojado constitui um fator de risco para “dor de cabeça”.
• E, finalmente, também está associado à presença de fragmentos de chumbo alojados o sintoma “sono excessivo durante o dia”. A chance de uma pessoa que tem fragmentos de chumbo alojados apresentar “sono excessivo durante o dia” é 2,9 vezes a chance de uma pessoa que não tem fragmentos de chumbo alojados apresentar o sintoma. Há um risco aumentado. O risco relativo é igual a 2,35, e, as-sim, a presença de fragmentos de chumbo alojado constitui um fator de risco para sono “excessivo durante o dia”.
Como pode ser verificado no gráfico de dispersão exibido na Figura 2, existe uma fraca correlação entre a concentração de chumbo e o número de sintomas, o coe-ficiente de correlação de Spearman é baixo porém significativamente não nulo = 0,26 ( p-valor = 0,012).
Não se pode afirmar que quanto mais tempo alojado maior o número de sin-tomas nas pessoas que têm os fragmentos alojados, pois não há associação entre o número de sintomas e o tempo de alojamento, a correlação de Spearman entre estas variáveis foi de 0,209 (p-valor = 0,167); o p-valor não leva à rejeição da hipótese nula e sendo assim a quantidade de sintomas pode ser considerada independente do tem-po de alojamento dos fragmentos no cortem-po. Esta ausência de associação tem-pode ser vi-sualizada na Figura 3.
Tabela 2: Associação entre Presença de Fragmentos de Chumbo Alojados e Sintomas. Fator Frequência no Grupo Controle Frequência no Grupo Caso p-valor do Teste Qui-Quadrado Razão de Chances (OR) Intervalo de Confiança da Razão de Chances Risco Rela-tivo Dor Abdominal 0 (0,0%) 7 (15,6%) 0,012* - - -Vômito 1 (2,2%) 0 (0,0%) 1,000* - - -Constipação 4 (8,9%) 3 (6,7%) 1,000* 0,73 (0,15 ; 3,48) -Perda de apetite 2 (4,4%) 3 (6,7%) 1,000 1,54 (0,24 ; 9,66) -Irritabilidade 1 (2,2%) 10 (22,2%) 0,004 12,6 (1,54 ; 102,97) 10,0 Convulsão 0 (0,0%) 1 (2,2%) 1,000* - - -Confusão Mental 0 (0,0%) 3 (6,7%) 0,242* - - -Mau Humor 3 (6,7%) 19 (42,2%) < 0,001 10,2 (2,75 ; 38,00) 6,30 Perda de Memó-ria 1 (2,2%) 12 (26,7%) 0,001 16,0 (1,98 ; 129,27) 12,13 Dor de Cabeça 6 (13,3%) 19 (42,2%) 0,002 4,7 (1,67 ; 13,48) 3,17 Dor Muscular 4 (8,9%) 14 (31,1%) 0,008 4,6 (1,39 ; 15,45) 3,49 Dores nas
articu-lações 1 (2,2%) 7 (15,6%) 0,029* 8,1 (1,05 ; 68,86) 7,09 Fraqueza 1 (2,2%) 10 (22,2%) 0,004 12,6 (1,54 ; 102,97) 10,0 Tremores 1 (2,2%) 10 (22,2%) 0,004 12,6 (1,54 ; 102,97) 10,0 Instabilidades para Andar 0 (0,0%) 5 (11,1%) 0,056* - - -Formigamentos nos Membros 1 (2,2%) 10 (22,2%) 0,004 12,6 (1,54 ; 102,97) 10,0 Diminuição da Sensibilidade dos Membros 0 (0,0%) 5 (11,1%) 0,056* - - -Diminuição da Libido 1 (2,2%) 0 (0,0%) 1,000* - - -Sono Excessivo Durante o Dia 6 (13,3%) 14 (31,1%) 0,043 2,9 (1,01; 8,53) 2,35 Dificuldade Para Dormir 10 (22,2%) 12 (26,7%) 0,624 1,27 (0,48 ; 3,34) -Dificuldade Para Enxergar 5 (11,1%) 8 (17,8%) 0,368 1,73 (0,52 ; 5,76) -Gosto Metálico na Boca 1 (2,2%) 5 (11,1%) 0,203 5,5 (0,62 ; 49,18)
#33
Figura 2: Dispersão da distribuição conjunta da Concentração de Chumbo e a Quanti-dade de Sintomas.
sintomas pode ser considerada independente do tempo de alojamento dos fragmentos no
corpo, esta ausencia de associação pode ser visualizada no gráfico da Figura 3 a seguir.
Figura 3: Dispersão da distribuição conjunta do Tempo de Alojamento e a Quantidade de
Sintomas.
Como pode ser verificado no gráfico de dispersão exibido na Figura 4, existe uma fraca
correlação entre a concentração de chumbo e o número de sintomas, o coeficiente de
correlação de Spearman é baixo porém significativamente não nulor=0,26 ( p-valor= 0,012).
Figura 4: Dispersão da distribuição conjunta da Concentração de Chumbo mcg/dL e a
Quantidade de Sintomas.
Ao analisar a correlação entre o tempo em que os fragmentos estão alojados e a
concentração do chumbo verificou-se que o índice de correlação de ordem de Spearman é
igual a -0,38 (p-valor=0,01). Conclui-se assim que a concentração de chumbo no sangue está
fracamente corelacionada com o tempo que o fragmento está alojado no corpo. Isto
também pode ser verificado no gráfico de dispersão exibido na Figura 5 a seguir que mostra a
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 0 5 10 15 20 25 30 35Q
ua
nt
ida
de
de
S
int
o
m
as
Tempo que o fragmento está alojado (anos)
0 2 4 6 8 10 12 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00
Q
ua
nt
ida
de
de
Si
nt
o
m
as
Concentração de Chumbo (mcg/dL)
Figura 3: Dispersão da distribuição conjunta do Tempo de Alojamento e a Quantidade de Sintomas.
valor=0,167); o p-valor não leva à rejeição da hipótese nula e sendo assim a quantidade de
sintomas pode ser considerada independente do tempo de alojamento dos fragmentos no
corpo, esta ausencia de associação pode ser visualizada no gráfico da Figura 3 a seguir.
Figura 3: Dispersão da distribuição conjunta do Tempo de Alojamento e a Quantidade de
Sintomas.
Como pode ser verificado no gráfico de dispersão exibido na Figura 4, existe uma fraca
correlação entre a concentração de chumbo e o número de sintomas, o coeficiente de
correlação de Spearman é baixo porém significativamente não nulor=0,26 ( p-valor= 0,012).
Figura 4: Dispersão da distribuição conjunta da Concentração de Chumbo mcg/dL e a
Quantidade de Sintomas.
Ao analisar a correlação entre o tempo em que os fragmentos estão alojados e a
concentração do chumbo verificou-se que o índice de correlação de ordem de Spearman é
igual a -0,38 (p-valor=0,01). Conclui-se assim que a concentração de chumbo no sangue está
fracamente corelacionada com o tempo que o fragmento está alojado no corpo. Isto
também pode ser verificado no gráfico de dispersão exibido na Figura 5 a seguir que mostra a
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 0 5 10 15 20 25 30 35Q
ua
nt
ida
de
de
S
int
o
m
as
Tempo que o fragmento está alojado (anos)
0 2 4 6 8 10 12 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 Q ua nt ida de de Si nt o m as Concentração de Chumbo (mcg/dL)
5.3. Tempo de alojamento
Ao analisar a correlação entre o tempo em que os fragmentos estão alojados e a concentração do chumbo verificou-se que o índice de correlação de ordem de Spe-arman é igual a -0,38 (p-valor=0,01). Conclui-se assim que a concentração de chumbo no sangue está fracamente correlacionada com o tempo que o fragmento está alojado no corpo. Isto também pode ser verificado no gráfico de dispersão exibido na Figura 4 a seguir que mostra a disposição quase aleatória dos pontos no gráfico da distribui-ção conjunta do Tempo que o Fragmento está alojado e a concentradistribui-ção de Chumbo e um ponto de outlier.
5.4. Número de fragmentos
A Tabela 3 traz as principais estatísticas da Distribuição dos Níveis de Chumbo em µg/dL dos pacientes por grupos de acordo com o número de fragmen-tos alojados, retirando o outlier, o caso com concentração de 61,8 µg/dL. Mesmo
reti-disposição quase aleatória dos pontos no gráfico da distribuição conjunta do Tempo que
Fragmento está alojado e a concentração de Chumbo e um ponto de outlier.
Figura 5: Dispersão da distribuição conjunta do Tempo que Fragmento está alojado (anos) e
a concentração de Chumbo mcg/dL.
A Tabela 3 a seguir traz as principais estatísticas da Distribuição dos Níveis de Chumbo
em mcg/dL dos pacientes por grupos de acordo com o numero de fragmentos alojados. O
teste de Kruskall Wallis não acusa diferença significativa entre eles. De faro as médias da
concentração de chumbo tantyo para o grupo que tem 1 fragmento, quanto para os grupos de
2 a 10 e mais de 10 fragmentos apresentam valores próximos, 9,2; 8,8 e 9,3 mcg/dL. Conclui-se
daí que a concentração de chumbo não está relacionada com a quantidade de fragmentos
alojados.
Tabela 4: Principais Estatísticas da Distribuição dos Níveis de Chumbo (mcg/dL) de acordo
com o número de fragmentos alojados.
Estatística
1
fragmento
2 a 10
fragmentos
Mais de
10 fragmentos
Média
9,2
8,8
9,3
Intervalo de Confiança pra Média
(-1,4; 19,8)
(6,2, 11,4)
(4,7; 13,9)
Mediana
3,55
7,6
7,4
Desvio Padrão
16,7
6,2
5,9
Mínimo
2,1
1,1
2,8
Máximo
61,8
23,9
19,9
Coeficiente de Variação
1,82
0,70
0,64
p-valor teste normalidade de Shapiro Wilk
0,000
0,044
0,414
Tamanho dos grupos
12
24
9
p-valor do teste Kruskall Wallis comparando os três
grupos
0,233
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00C
o
n
cen
tr
aç
ão
d
e
C
h
umb
o
(mc
g/
d
L)
Tempo que o Fragmento está alojado (anos)
Figura 4: Dispersão da distribuição conjunta do Tempo que o Fragmento está alojado (anos) e a concentração de Chumbo.
rando esse valor discrepante, o teste de Kruskall Wallis não acusa diferença significa-tiva entre eles ao nível de 5% de significância (p-valor = 0,053). Esse p-valor está mui-to próximo ao nível adotado como significante. Apesar de não se poder afirmar que as médias são diferentes, de fato a média e a mediana da concentração de chumbo para o grupo que tem 1 fragmento, sem o caso outlier, são bem menores que as médi-as e medianmédi-as dmédi-as concentrações nos outros dois grupos com mais de 1 fragmento alojado. Entretanto, pelos coeficientes de variação, a variabilidade em torno das mé-dias é muito alta nos três grupos. Provavelmente, devido à variabilidade alta, o teste não conseguiu achar significância estatística ao nível de 5% para relacionar a concen-tração de chumbo com a quantidade de fragmentos alojados. A Figura 5 mostra exemplos de voluntários com diferentes números de fragmentos alojados e os
respec-tivos níveis de chumbo. Nela, podem-se observar dois indivíduos com apenas um fragmento de projétil alojado no músculo, porém as concentrações de chumbo no sangue são divergentes, 3,1 e 10 µg/dL, respectivamente. Por outro lado, podem-se observar, outros dois indivíduos com múltiplos fragmentos de chumbo alojados nos
Tabela 3: Principais Estatísticas da Distribuição dos Níveis de Chumbo (µg/dL) de acordo com o número de fragmentos alojados.
Estatística 1 fragmento 2 a 10 fragmentos
Mais de 10 fragmentos
Média 4,4 8,8 9,3
Intervalo de Confiança para Média (2,9 ; 5,9) (6,2 ; 11,4) (4,7; 13,9)
Mediana 3,4 7,6 7,4
Desvio Padrão 2,3 6,2 5,9
Mínimo 2,1 1,1 2,8
Máximo 10 23,9 19,9
Coeficiente de Variação 0,52 0,70 0,64
p-valor teste normalidade de Shapiro
Wilk 0,023 0,044 0,414
Tamanho dos grupos 11 24 9
p-valor do teste Kruskall Wallis
músculos, também com concentrações de chumbo no sangue divergentes, 2,8 e 13,1 µg/dL, respectivamente.
Figura 5: Exemplos de voluntários com diferentes números de fragmentos alojados e os respectivos níveis de chumbo.
5.5. Tecidos alojados
Com respeito ao tecido em que os fragmentos ficaram alojados o mais fre-quente é o alojamento nos músculos, que ocorreu em 30 casos (66,67%), seguido do alojamento nos ossos que ocorreu em 17 casos (37,78%). O alojamento subcutâneo ocorreu em 14 casos (31,1%), nas articulações em 10 casos (22,2%) e no canal medular vertebral em 4 (8,89%) casos. Entretanto somente em 22 (48,89%) casos tem-se aloja-mento em um só tecido exclusivamente. Nos outros 23 casos, o alojaaloja-mento abrange mais de um tecido, como pode ser visto na Figura 6, que traz a frequência de casos observando o tecido em que o fragmento está alojado (A= Articulações, S=Subcutâ-neo, M=Músculo, O=osso, C= Canal Medular Vertebral). Nesta figura cada quadrado é um caso para o tipo de tecido, e quadrados de mesma cor em tecidos distintos sig-nificam que são os mesmos casos que abrangeram tais tecidos. Por exemplo, vê-se 7 quadrados amarelos nas linhas M e O. Isso significa que tiveram 7 casos em que ha-via fragmentos nos músculos e ossos. Não foi possível estudar uma relação entre a concentração de chumbo e o tecido em que o fragmento está alojado devido a esta diversidade de combinações de alojamento e o tamanho amostral deste estudo. Em trabalhos futuros, com tamanho amostral consideravelmente maior, será possível in-vestigar esta associação.
Figura 6: Frequência de casos de Fragmentos Alojados por Tipo de Tecido alojado (A = Articulações, S =Subcutâneo, M = Músculo, O = osso, C = Canal Medular Liquor)
A
S
M
O
5.6. Exames de sangue complementares
Os exames hematológicos e a bioquímica apresentaram valores dentro dos limites de referência para todas as variáveis estudadas, exceto para a proteína C rea-tiva e a velocidade de hemossedimentação (VHS), as quais estavam elevadas em am-bos os grupos estudados. A Tabela 4 mostra os valores de referência laboratorial para cada exame realizado.
Os testes de normalidade mostraram que apenas as variáveis HCM, neutrófi-los, linfócitos, ácido úrico e cálcio iônico tiveram distribuição normal. Portanto, para elas foi aplicado o teste t de Student, para as demais variáveis, foi aplicado o teste de Mann-Whitney, conforme mostra a Tabela 5.
A Tabela 5 traz as principais estatísticas das variáveis (média, mediana e des-vio padrão) para os grupos caso e controle e os p-valores da comparação. Pelos p-va-lores apresentados, conclui-se que há diferença estatisticamente significativa entre os grupos caso e controle quanto aos níveis sanguíneos de CHCM, creatinina, TGP, bilir-rubinas totais, cálcio iônico, proteína C reativa e GGT. Para as demais variáveis as di-ferenças observadas nas médias e medianas dos grupos A e B não foram significati-vas do ponto de vista estatístico.
Foi investigado também se as variáveis dos exames de sangue apresentavam correlação com a concentração de chumbo. Pelo cálculo dos Índices de Correlação de Spearman listados na Tabela 6, observa-se que nenhuma variável está correlacionada com a concentração de chumbo. Não foi encontrado nenhum índice significativamen-te alto que confirmasse uma correlação entre a variável e a concentração de chumbo.
As lâminas dos esfregaços do sangue mostraram alterações na morfologia das hemácias conhecidamente relacionadas à intoxicação por chumbo. Nenhum dos controles apresentou tais alterações. As Figuras 7 e 8 trazem exemplos das inclusões eritrocitárias encontradas e as respectivas doses dos indivíduos. Nessa etapa da pes-quisa houve falhas na técnica de preparo do esfregaço, principalmente no Grupo A. Por isso, os dados referentes a esse material não foram analisados estatisticamente.
Tabela 4: Valores de referência laboratorial para cada variável dos exames de sangue. Exames Valores de referência para homens
Hematimetria (106/mm3) 4,6 — 6,2 Hemoglobina (g/dl) 14 — 18 Hematócrito (%) 42 — 54 VCM (µgm3) 84 — 99 HCM (pg) 26 — 32 CHCM (g/dl) 31 — 36 RDW (%) 11 — 16 Plaquetas (103/mm3) 150 — 400 Leucócitos (103/mm3) 4,5 — 10,5 Neutrófilos (%) 50 — 70 Linfócitos (%) 22 — 40 Eosinófilos (%) 1 — 5 Basófilos (%) 0 — 2 Monócitos (%) 3 — 10 Bastões (%) 0 — 2 Glicose (mg/dl) 70 — 99 Uréia (mg/dl) 15 — 45 Creatinina (mg/dl) 0,8 —1,3 Ácido úrico (mg/dl) 3,5 — 7,2 TGO (U/L) 15 — 37 TGP (U/L) 16 — 63
Fostatase alcalina (U/L) 50 — 136 Bilirrubinas Totais (mg/dl) 0 — 1
Cálcio iônico (mg/dl) 4 — 5,4 Proteína C reativa (mg/dl) 0 — 0,3
GGT (U/L) 15 — 85
Tabela 5: Descrição estatística das variáveis dos exames de sangue complementares.
Exames Casos Controle p-valor
Média Mediana DP Média Mediana DP
Hematimetria (106/mm3) 4,99 5,01 0,54 4,77 4,95 0,67 0,155 Hemoglobina (g/dl) 14,59 14,90 1,63 13,93 14,20 1,84 0,057 Hematócrito (%) 43,40 44,80 4,87 42,46 43,30 5,52 0,482 VCM (µgm3) 87,11 88,22 6,06 89,18 89,20 4,30 0,096 HCM (pg) 29,31 29,61 2,58 29,24 29,40 1,52 0,886* CHCM (g/dl) 33,64 33,40 1,49 32,76 32,80 0,70 < 0,001 RDW (%) 14,28 14,20 1,21 13,63 13,40 0,94 0,078 Plaquetas (103/mm3) 230,60 221,50 71,98 236,95 218,00 76,15 0,986 Leucócitos (103/mm3) 7,53 7,25 2,10 8,39 7,80 2,90 0,180 Neutrófilos (%) 58,66 61,00 10,73 58,97 58,00 10,26 0,890* Linfócitos (%) 28,98 27,50 9,49 28,00 29,00 9,12 0,629* Eosinófilos (%) 3,56 2,00 6,02 3,64 4,00 2,85 0,118 Basófilos (%) 0,07 0,00 0,20 0,13 0,00 0,23 0,144 Monócitos (%) 6,76 7,00 2,22 7,33 7,00 2,25 0,415 Bastões (%) 2,00 2,00 1,07 2,77 1,00 3,95 0,304 Glicose (mg/dl) 102,37 91,00 40,13 92,19 86,50 20,38 0,228 Uréia (mg/dl) 31,66 30,90 9,66 30,64 31,00 10,98 0,643 Creatinina (mg/dl) 0,95 0,90 0,19 1,07 1,04 0,28 0,035 Ácido úrico (mg/dl) 5,42 5,60 1,61 4,90 4,95 1,21 0,130* TGO (U/L) 26,77 25,00 7,51 28,47 25,00 13,71 0,904 TGP (U/L) 31,36 30,00 12,60 48,60 36,00 38,78 0,019
Fostatase alcalina (U/L) 100,52 87,50 61,07 98,70 91,00 29,86 0,360
Bilirrubinas Totais (mg/dl) 0,74 0,70 0,27 0,49 0,43 0,25 < 0,001 Cálcio iônico (mg/dl) 4,49 4,50 0,38 4,67 4,64 0,28 0,029* Proteína C reativa (mg/dl) 1,89 0,90 2,89 1,41 0,35 2,19 0,020 GGT (U/L) 52,13 39,00 44,24 77,16 60,00 56,65 0,016
VHS (mm/h) 26,78 20,00 22,04 23,52 17,00 26,44 0,278
* Nestes casos foi usado o teste t-de Student para a comparação dos grupos, uma vez que as va-riáveis têm distribuição normal. Nos casos sem * foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Tabela 6: Índice de Correlação de Spearman entre a Concentração de Chumbo e outras variáveis dos exames de sangue.
Hematimetria (106/mm3) 0,14 Hemoglobina (g/dl) 0,16 Hematócrito (%) 0,02 VCM (µgm3) -0,20 HCM (pg) 0,03 CHCM (g/dl) 0,37 RDW (%) 0,19 Plaquetas (103/mm3) 0,01 Leucócitos (103/mm3) -0,01 Neutrófilos (%) 0,02 Linfócitos (%) -0,04 Eosinófilos (%) 0,15 Basófilos (%) -0,19 Monócitos (%) -0,15 Bastões (%) -0,07 Glicose (mg/dl) -0,08 Uréia (mg/dl) -0,06 Creatinina (mg/dl) -0,07 Ácido úrico (mg/dl) 0,06 TGO (U/L) -0,09 TGP (U/L) -0,23
Fostatase alcalina (U/L) -0,04 Bilirrubinas Totais (mg/dl) 0,43
Cálcio iônico (mg/dl) -0,20
Proteína C reativa (mg/dl) 0,11
GGT (U/L) -0,17
Figura 7: Esfregaço do sangue periférico, corado com método panótico, visto à microsco-pia óptica (100X), mostrando hemácias com pontilhados basófilos (15,3 e 61,8 µg/dL).
Figura 8: Esfregaço do sangue periférico, corado com método panótico, visto à microscopia óptica (100X), mostrando hemácias com corpúsculos de
