Infectologia
INTRODUÇÃO
É definida como a inflamação aguda nas leptomeninges, ou seja, tecidos que envolvem cérebro e coluna vertebral, secundária a uma infecção bacteriana, marcada pelo aumento anormal dos leucócitos no líquor.
EPIDEMIOLOGIA
Anualmente, ocorrem cerca de 1.2 milhões de casos e 135 mil mortes, sendo considerada a Top 10 entre as causas de morte infecciosas, e ainda, mui-tos que sobrevivem possuem sequelas. Podem ser classificadas como: adquiri-das na comunidade, mais frequentemente causada pelo pneumococo ou menin-gococo e associada ao cuidado hospitalar, associada a microorganismos aeróbios gram-negativo e S. aureus.
ETIOLOGIA
o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) o Neisseria meningitidis (meningococo) o Listeria monocytogenes
o Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus
FATORES DE RISCO
o IDADE: Meningococo é mais prevalente em adultos jovens, enquanto Pneu-mococo e Listeria ocorrem mais em pacientes acima de 50 anos de idade. o Imunocomprometidos, moradores de rua, refugiados e DM podem apresentar
microorganismos atípicos.
ESPECÍFICO DE CADA GERME
Pneumococo
Meningite precedida por um processo infeccioso (ex: si-nusite, otite); fratura de base de crânio, alcoolismo, HIV +; esplenectomia ou asplenia funcional (propensão aos
germes encapsulados).
Meningococo Baixas condições socioeconômicas e aglomerados, defi-ciência de complemento, esplenectomia ou asplenia funcional ou exposição a África Subsaariana. S. aureus Neurocirurgia ou trauma penetrante com exposição de tecido meníngeo ou endocardite aguda. H. influenzae
tipo B HIV + ou esplenectomia ou asplenia funcional Listeria
monocytogenes Imunodeficiência celular ou alcoólatra E. coli Alcoolismo e Idade avançada Bacilos
gram-negativos Idade avançada e neurocirurgia
FISIOPATOLOGIA
Após colonização e invasão da mucosa da nasofaringe, gastrointestinal ou genital inferior, tem-se uma bacteremia, na qual esses patógenos superam os mecanismos de defesa do sistema imune. Os principais microorganismos causa-dores de meningite, são revestidos por uma cápsula de polissacarídeo, o que evita sua fagocitose, inibe ação bactericida do sistema complemente e cruzam com facilidade a barreira hematoencefálica, entrando no espaço subaracnóide.
Essa penetração é dependente do grau e duração da bacteremia e ocorre através da interação entre bactérias e células endoteliais. Rapidamente ocorre uma importante replicação bacteriana e desenvolvimento de inflamação, o que pode ser explicado pelas baixas concentrações de células da imunidade humoral presentes no líquor.
Através da geração de citocinas inflamatórias, é iniciada a inflamação local, que resultará em lesões no endotélio da barreira hematoencefálica, gerando edema cerebral vasogênico, aumento da pressão intracraniana e alterando meca-nismos da autorregulação vascular cerebral.
Referência: Imagem retirada de Faria SM, Farhat CK: Meningites bacterianas - diagnóstico e conduta in Jornal de Pediatria, 1999.
Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S46/port.pdf
QUADRO CLÍNICO
Os quadros geralmente são súbitos e bem sintomáticos, com exceção de idosos e imunossuprimidos que apresentam uma sintomatologia mais branda. Os sinais clássicos são febre (95%) + cefaleia (é sintoma mais comum e apre-senta-se de forma generalizada e severa) + alteração do nível de consciência (presente em 78%, se manifesta através de letargia e sonolência) + rigidez de nuca (88%). Vômitos precedidos de náuseas ou não (vômitos em jato), também são um sintoma importante. Apesar da febre ser comum, alguns pacientes
apre-sentam hipotermia, considerada um fator de pior prognóstico. Algumas literatu-ras dividem os achados clínicos da meningite em 3 síndromes: Síndrome Toxi-infecciosa – febre e confusão mental + Síndrome de Irritação Meníngea – marcada pela rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski + Síndrome de Hipertensão Intracraniana – caracterizada pela cefaleia e vômitos.
SINTOMAS SUGESTIVOS DE ETIOLOGIA:
o Infecção Bacteriana convulsão e déficit neurológico focal (paralisia de ner-vos cranianos, papiledema, hipertensão intracraniana).
o Listeria monocytogenes convulsões e déficit neurológico focal de forma sú-bita no início do quadro, e pode haver Síndrome da Romboencefalite.
o Meningococo alterações cutâneas (rash maculopapular e petéquias).
OUTRAS ALTERAÇÕES INCOMUNS: o Lesão de nervo craniano;
o Sinais de hipertensão intracraniana;
o Papiledema (incomum e associada ao pior prognóstico;) o Sinais de choque;
o Sinal de irritação meníngea severa: Sinal do Tripé;
o Se gravidade intensa: decorticação ou descerebração presente; o Outros sintomas: fotofobia, convulsões, gripe like.
DIAGNÓSTICO
QUANDO SUSPEITAR?o Quando houver febre (com ou sem bacteremia) associada a sinais de in-flamação meníngea.
HEMOGRAMA:
o É esperada leucocitose com desvio a esquerda, quando houver leucopenia é um marcador de pior prognóstico.
HEMOCULTURA:
o Sempre colher 2 sets e iniciar ATB logo após. o Cerca de 50 a 90% positivam o teste.
LÍQUOR:
o Quando fazer? Sempre, exceto se contraindicações. o Quais são as contraindicações?
1. Risco de herniação cerebral
2. Trombocitopenia ou diátese hemorrágica 3. Suspeita de abscesso epidural
o Quais são as indicações de TC antes da punção liquórica? 1. Imunocomprometidos
2. História de doença de SNC 3. Nova convulsão há 1 semana 4. Papiledema
5. Alteração do nível de consciência 6. Déficit neurológico focal
o O que avaliar no exame do líquor?
1. Pressão de abertura (classicamente está acima de 35mmHg); 2. Contagem de leucócitos (> 1000 leucócitos/mcL)
3. Glicose (< 40)
4. Concentração de proteínas (> 200) 5. Gram e cultura:
a. Diplococo gram-negativo: meningococo b. Diplococo gram-positivo: pneumococo
c. Cocobacilo pleomórfico gram-negativo: Haemophilus influ-enzae;
d. Cocobacilo gram-positivo: Listeria monocytogenes 6. Outros: testes rápidos, PRC
O QUE FECHA DIAGNÓSTICO?
o Isolamento da bactéria no líquor OU
o Isolamento de bactérias no sangue + pleocitose no líquor
ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NO LCR PARA MENINGITES BACTERIANAS
Características Alterações Presentes Valores de Referência
Aspecto Turvo Límpido
Cor Branca-leitosa ou ligeiramente xantocrômica Incolor, Cristalina, (“água de rocha”)
Cloretos Diminuídos 680-750mEq/L
Glicose Diminuída 45 a 100mg/dL
Proteínas Totais Aumentadas 15 a 50 mg/dL
Globulinas (Gama-globulina) Positiva Negativa Leucócitos 200 a milhares (neutrófilos) 0 a 5/mm³
Fonte: Tabela retirada do Guia de Vigilância em Saúde. Disponível em: http://www.saude.gov.br/images/pdf/2017/outubro/06/Volume-Unico-2017.pdf
TRATAMENTO
INFORMAÇÕES IMPORTANTES QUE DEVEM SER COLETADAS NA ANAM-NESE:
1. Reação alérgica grave a medicamentos;
2. HIV (lembrar de pneumococo, Listeria monocytogenes, Cryptococcus ne-oformans);
3. Exposição recente a algum caso de meningite (suspeitar do meningo-coco);
4. Sinusite ou Otite média recente (suspeitar do pneumococo);
5. Uso de ATB recente (importante resistência bacteriana, lembrar do pneu-moco);
6. História de viagem;
7. História recente de uso de droga IV (S. aureus);
8. Rash equimótico ou petequial progressivo (importante sinal do Meningo-coco); e
MEDICAMENTOS
As cefalosporinas de 3ª geração são os betalactâmicos de escolha, pois atravessam com facilidade a barreira hematoencefálica, penetrando bem no lí-quor. Possuem atividade contra a maioria dos patógenos (exceto, Listeria mono-cytogenes e algumas formas de pneumococo resistentes), sendo que algumas vezes é necessária associação com vancomicina. A Ceftazidima não é boa para o pneumococo, mas ajuda em Pseudomonas aeruginosa. Já a Cefepime (4ª ge-ração) tem uma boa ação em crianças.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO EMPÍRICO
< 1 mês tiae, E.coli e Listeria mo-Streptococcus Agalac-nocytogenes Ampicilina + cefotaxima OU Ampicilina + aminoglicosídeos 1 a 23 meses Meningococo, Pneumo-coco, Streptococcus Agalactiae, H. influen-zae e E.coli Vancomicina + Cefalosporina de 3º geração
2 a 50 anos Meningococo e Pneu-mococo Cefalosporina de 3ª Vancomicina + geração
> 50 anos
Meningococo, Pneumo-coco, Listeria
monocyto-genes e Aeróbicos gram-negativo Vancomicina + Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração Se trauma de cabeça Vancomicina associado a outro antibiótico específico para o tipo de lesão. Imunocomprometido Vancomicina + Ampicilina + Cefepime; ou Vancomicina + Meropenem Se houver pneumococo na cultura, deve-se associar corticoide, diminui perda
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Curso de Infectologia – Jaleko Acadêmicos. Disponível em: <https://www.Jaleko.com.br>. Acesso em: 12 ago. 2020.
2. DE FARIA, Sonia M.; FARHAT, Calil K. Meningites bacterianas-diagnóstico e conduta. Jornal de Pediatria, v. 99, n. 75 -Supl 1, p. S46, 1999.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de De-senvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único [re-curso eletrônico].3ª. edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
4. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults - UpToDate. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacte-
rial-meningitis-in-adults?search=meningite&source=search_result&selec-tedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 10 ago. 2020.
5. Epidemiology of bacterial meningitis in adults - UpToDate. Disponível em: <https://www.up- todate.com/contents/epidemiology-of-bacterial-meningitis-in-adults?search=menin-gite&topicRef=1287&source=see_link>. Acesso em: 10 ago. 2020.
6. Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis - UpToDate. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-pathophysiology-of-bacterial-me-ningitis?search=meningite&topicRef=1294&source=see_link>. Acesso em: 12 ago. 2020.
