VII Congresso Norte-Nordeste Nordeste de Gastroenterologia Teresina, 6 a 9 de junho de 2007

(1)

Orlando Jorge Martins Torres Núcleo de Estudos do Fígado - UFMA

VII Congresso Norte

-

Nordeste de Gastroenterologia

Teresina, 6 a 9 de junho de 2007

Hipertensão Porta: Papel da cirurgia

(2)

(3)

Quando as medidas conservadoras falham:

Alguns pacientes morrem

Outros perdem sua melhor função hepática

Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia: Mortalidade operatória < 2%

Encefalopatia <10% Ressangramento < 10%

Sobrevida em 5 anos de 80%

Quando as medidas conservadoras falham:

Alguns pacientes morrem

Outros perdem sua melhor função hepática

Diminui a probabilidade dos melhores resultados da cirurgia:

Mortalidade operatória < 2% Encefalopatia <10%

Ressangramento < 10%

Sobrevida em 5 anos de 80%

Cirurgia para hipertensão porta

_____________

Orozco H, Mercado MA. Arch Surg 142:219-221, 2007

_____________

(4)

Princípio:

Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes

Interromper o fluxo porta para o território das varizes

Princípio:

Reduzir a pressão dentro do sistema porta ou nas varizes

Interromper o fluxo porta para o território das varizes

Cirurgia para hipertensão porta

_____________

Petroianu A. Rev Soc Bras Med Trop 36:253-265,2003

_____________

(5)

Década de 60-80

Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas

diretamente:

Balão de Sengstaken-Blackmore

Cirurgia:

Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas Desconexão ázigo-portal e esplenectomia

Década de 60-80

Sangramento ativo por varizes do esôfago eram abordadas

diretamente:

Balão de Sengstaken-Blackmore

Cirurgia:

Shunts porto-sistêmicos globais ou derivações seletivas Desconexão ázigo-portal e esplenectomia

Hipertensão Porta

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(6)

Shunt portosistêmico global

Operados

Insuficiência hepática Não operados

Hemorragia

“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”

Shunt portosistêmico global

Operados

Insuficiência hepática

Não operados

Hemorragia

“A única alteração era a forma com que os pacientes morriam”

_____________

Resnick RH, et al. Gastroenterology 67:843-857, 1974

_____________

Resnick RH, et al. Gastroenterology 67:843-857, 1974

Cirurgia para hipertensão porta

(7)

Cirurgia contrária ao bom senso

Pacientes que não respondiam a medidas clínicas

Grave doença hepática

Gradiente hepatoportal muito elevado

Péssima reserva hepática

Demora na indicação cirúrgica

Cirurgia contrária ao bom senso

Pacientes que não respondiam a medidas clínicas

Grave doença hepática

Gradiente hepatoportal muito elevado

Péssima reserva hepática

Demora na indicação cirúrgica

Hipertensão Porta

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(8)

Tratamento multidisciplinar

Hepatologista Cirurgiões de fígado Endoscopistas Radiologistas intervencionistas Intensivistas Clínicos Nutrólogos Fisioterapêutas

Tratamento multidisciplinar

Hepatologista Cirurgiões de fígado Endoscopistas Radiologistas intervencionistas Intensivistas Clínicos Nutrólogos Fisioterapêutas _____________

D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995

_____________

D’Amico G, et al. Hepatology 22:332-353, 1995

Hipertensão Porta

(9)

Tratamento

Shunt cirúrgico seletivo

Shunt porto-cava em H (8mm)

Derivação espleno-renal distal (Warren) TIPS

Shunt portossistêmico transjugular intra-hepático Desvascularização

Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa) Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado) Transplante hepático

Tratamento

Shunt cirúrgico seletivo

Shunt porto-cava em H (8mm)

Derivação espleno-renal distal (Warren)

TIPS

Shunt portossistêmico transjugular intra

Shunt portossistêmico transjugular intra--hephepááticotico

Desvascularização

Esofagogástrica e toraco-abdominal (Sugiura-Futagawa) Desconexão ázigo-portal completa (Orozco e Mercado)

Transplante hepático

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Henderson JM. Clin Liver Dis 10:599-612,2006

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Hipertensão Porta

(10)

No Brasil

Pacientes sem cirrose hepática

Pacientes sem insuficiência hepática Com Esquistossomose

Operações de desvascularização

No Brasil

Pacientes sem cirrose hepática

Pacientes sem insuficiência hepática Com Esquistossomose

Operações de desvascularização

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Cirurgia para hipertensão porta

(11)

Cirurgia para hipertensão porta

Sangramento por varizes do esôfago

(12)

Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de

sangramento (profilaxia secundária):

Boa intervenção cirúrgica que:

Preservar o fluxo sanguineo hepático portal Operação eletiva

Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)

Centros com cirurgiões interessados e com experiência

Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa

Melhor alternativa terapêutica para evitar novo episódio de

sangramento (profilaxia secundária):

Boa intervenção cirúrgica que:

Preservar o fluxo sanguineo hepático portal

Operação eletiva

Pacientes com doença hepática crônica e hipertensão porta hemorrágica

Pacientes com função hepática preservada (Child A ou B)

Centros com cirurgiões interessados e com experiência

Procedimentos seletivos (preservem o fluxo sanguineo hepático portal:Operação de Warren) ou desconexão ázigo portal completa

Cirurgia para hipertensão porta

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(13)

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Mercado MA, et al. J Gastrointest Surg 5:499-502, 2001

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Cirurgia para hipertensão porta

Critérios para cirurgia

_______________________________________

História de sangramento por hipertensão porta

Boa função hepática

Albumina >3g/dl

INR < 1,16

Bilirrubina direta < 2mg/dl

Sem encefalopatia

Sem ascite

Boa função Cardiopulmonar

Boa função renal

Sem carcinoma hepatocelular

(14)

Shunt porto

-

sistêmico

_____________

(15)

_____________

Deriva

(16)

Shunt porto

-

sistêmico (Warren)

_____________

Warren WD, et al. Ann Surg 166:437-455, 1967

_____________

(17)

(18)

(19)

_____________

Opera

(20)

Opera

ç

ão de Sugiura

-

Futagawa

_____________

Sugiura M, Futagawa S. J Thorac Cardiovasc Surg 66:677-685, 1973

_____________

Sugiura M, Futagawa S. J Thorac Cardiovasc Surg 66:677-685, 1973

Transec

(21)

_____________

Goyal N, et al. J Gastroenterol Hepatol 22:47-50, 2006

_____________

(22)

_____________

(23)

_____________

Opera

(24)

Desconexão azigo

-

portal e esplenectomia

_____________

Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004

_____________

Pressão na veia porta

Esquistossomose

(25)

Desconexão azigo

-

portal e esplenectomia

_____________

Silva-Neto WD, et al. Arq Gastroenterol 41:150-154, 2004 _____________

Calibre das varizes

Calibre das varizes esofagianas no pré e pós operatório (60 dias)

______________________________________________________________ Classificação das varizes Pré-operatório Pós-operatório

segundo Palmer ______________________________________ No (%) No (%) ______________________________________________________________ 0 - 0,0 - 0,0 I 1 5,3 6 42,9 II 2 10,5 6 42,9 III 16 84,2 2 14,3 Total 19 100,0 14 100,0 _______________________________________________________________ p= 0,004

(26)

Transec

ç

ão esof

á

gica

_____________

Mercado MA, et al. Arch Surg 133:1046-1049, 1998

_____________

Mercado MA, et al. Arch Surg 133:1046-1049, 1998

Tipo de transecção esofágica

______________________________________________________________ Clássica N (%) Modificada N (%) ______________________________________________________________ Deiscência 3 (8) 1 (2) Fístula 1 (2) 1 (2) Ressangramento 6 (12) 5 (10) Estenose 5 (10) 4 (8) Mortalidade 2 (4) 1 (2) _______________________________________________________________

(27)

Procedimentos mais simples

Mais rápido

Grampeador indisponível ou muito caro

Sem risco de fístula de esôfago

Sem risco de estenose

Abordagem endoscópica satisfatória

Procedimentos mais simples

Mais rápido

Grampeador indisponível ou muito caro

Sem risco de fístula de esôfago

Sem risco de estenose

Abordagem endoscópica satisfatória

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Opera

(28)

Esplenectomia,

ligadura

da

veia

g

Esplenectomia,

ligadura

da

veia

g

á

strica

esquerda,

desvasculariza

ç

ão da grande curvatura g

á

strica e esclerose

p

ó

s

-

operat

ó

ria de varizes de esôfago

_____________

Ferraz AAB, et al. Int Surg 86:1-8, 2001

_____________

Resultados em 111 pacientes

______________________________________________________________

Pacientes N %

______________________________________________________________

Permanência hospitalar 7 dias (média)

Necessidade de transfusão 111 38 34,2 Morbidade

Sangramento recorrente 111 16 14,4 Trombose de veia porta 13,2 Mortalidade operatória 2 1,8 Erradicação das varizes

Com escleroterapia pós-operatória 52,7 Sem escleroterapia pós-operatória 18,2 Diâmetro da veia porta

Pré-operatório 1,32 cm (média) Pós-operatório 0,92 cm (média)

(29)

Esplenectomia

_____________

Orozco H, et al. Arch Surg 133:36-38, 1998

_____________

Orozco H, et al. Arch Surg 133:36-38, 1998

Achados angiográficos

______________________________________________________________

Grupo esplenectomia Grupo sem esplenectomia

______________________________________________________________

Pré-operatório

Trombose de veia porta (%) 31,5 40,0 Patência da veia porta (%) 58,5 60,0 Diâmetro de veia porta (mm) 20,4 16,0

Pós-operatório

Trombose da veia porta (%) 20,0 0

(30)

Sangramento agudo por varizes de esôfago

Prevenção de ressangramento por varizes

Ascite refratária e suas complicações

Síndrome de Budd-Chiari

Hidrotórax hepático

Colopatia hipertensiva hemorrágica

Síndrome hepato-renal

Ponte para o transplante hepático

Sangramento agudo por varizes de esôfago

Prevenção de ressangramento por varizes

Ascite refratária e suas complicações

Síndrome de Budd-Chiari

Hidrotórax hepático

Colopatia hipertensiva hemorrágica

Síndrome hepato-renal

Ponte para o transplante hepático

_____________

Rossle M, et al. Best Practice Res Clin Gastroenterol 18:99-123, 2004

_____________

Rossle M, et al. Best Practice Res Clin Gastroenterol 18:99-123, 2004

Complicações de hipertensão porta

Shunt portossistêmico transjugular intra

(31)

TIPS

_____________

(32)

(33)

(34)

Eficácia e complicações em 41 pacientes – Período de 1993 a 2000

______________________________________________________

Controle da hemorragia digestiva

96,7 %

Reversão da Síndrome Hepato-renal 80,0 %

Insuficiência cardíaca congestiva pós

12,0 %

Mortalidade em 30 dias

36,0 %

______________________________________________________

_____________

Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP

Shunt portossistêmico transjugular intra

(35)

Média do volume infundido de sangue no intra-operatório de

transplante hepático – Período de 1993 a 1998

______________________________________________________

Pacientes cirróticos sem TIPS 12.300 ml

Pacientes cirróticos com TIPS 7.900 ml

______________________________________________________

______________

Nunes Jr JAT, CETEFI – Hospital da Beneficência Portuguesa-SP

Shunt portossistêmico transjugular intra

(36)

Vantagens:

Eficácia alta no controle do sangramento agudo

Eficácia

maior

que

o

tratamento

endoscópico

no

ressangramento por varizes(8 a 18% x 30 a 35% por ano)

80 a 90 % de eficácia no controle da ascite refratária ( Child B e

sem trombose portal)

Melhora o estado nutricional pré transplante hepático e diminui

o sangramento trans-operatório

Cavidade abdominal não violada pré transplante hepático

Shunt portossistêmico transjugular intra

-

hep

á

tico

_____________

Ginès P, et al. N Engl J Med 350:1646-1654, 2004

_____________

(37)

TIPS

Alta taxa de estenose do shunt

(até 75% em 6 a 12 meses)

Encefalopatia hepática

Eficácia discutível na síndrome hepato-renal

Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)

Alto custo

Taxa de mortalidade operatória de 2%

Falta de disponibilidade em alguns centros

Alta taxa de estenose do shunt

(até 75% em 6 a 12 meses)

Encefalopatia hepática

Eficácia discutível na síndrome hepato-renal

Alterações hemodinâmicas (ICC e Insuficiência hepática)

Alto custo

Taxa de mortalidade operatória de 2%

Falta de disponibilidade em alguns centros

Desvantagens:

_____________

Casado M, et al. Gastroenterology 114:1296-1303, 1998

_____________

(38)

Shunt em H (8 mm)

versus

TIPS

_____________

Rosemurgy AS, et al. Ann Surg 241:238-246, 2005

_____________

(39)

Opera

ç

ão de Warren

versus

TIPS

_____________

Henderson JM, et al. Gastroenterology 130:1643-1651, 2006

_____________

(40)

Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática

__________________________________________________________________________

Cirrótico

Estágio terminal de doença hepática Esquistossomótico

Doença funcional hepática (Hepatite B e C)

Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática

__________________________________________________________________________

Paciente não candidato para cirurgia por dano da função hepática

__________________________________________________________________________

Cirrótico

Estágio terminal de doença hepática

Esquistossomótico

Doença funcional hepática (Hepatite B e C)

Procedimentos que levam a hipofluxo portal e atrofia hepática

__________________________________________________________________________

Transplante hep

á

tico

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(41)

Transplante hep

(42)

Transplante hep

(43)

Transplante hep

(44)

Obrigado!

Henry

(45)

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