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ISSN 0255-6669
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Vol. 7, No. 1, 1986Situación de los programas de malaria en las Américas'
Antecedentes
A pesar de que los países de la Región de las Américas han adoptado estrategias para el control de la malaria, la situación epidemiológica continúa empeorando. Mientras que en 1983 se registraron 830.700 casos, en 1984 la cifra aumentó a 914.171, aunque la información obtenida de tres países fue incompleta. Este incremento ha sido el más alto observado en relación con los años anteriores.
Los países originalmente maláricos de la Región se han clasificado en cuatro grupos definidos de acuerdo con la evolución del problema, y el desarrollo del programa y sus *resultados:
El grupo 1 comprende los 12 países o territorios en donde no existe evidencia de transmisión: Cuba, Chile, Dominica, Estados Unidos de América, Grenada, Guadalupe, Islas Vír-genes (EUA), Jamaica, Martinica, Puerto Rico, Santa Lucía, y Trinidad y Tabago.
El grupo 2 abarca cuatro países en los que se ha reducido considerablemente la transmisión de la malaria y la situación favorable se mantiene: Argentina, Costa Rica, Panamá y Paraguay.
El grupo 3 incluye cuatro países con áreas endémicas en donde la malaria ha aumentado y en 1984 se produjo el
'Este artículo incluye aspectos tratados en el XXXIII informe sobre la situación de los programas de malaria en las Américas (Documento CD3 / INF/2) presentado a la XXXI Reunión del Consejo Directivo de la OPS (septiembre-octubre de 1984). El documento puede obtenerse del Programa de Enfermedades Tropicales, OPS.
42,2% de todos los casos de la Región: Brasil, Guayana Francesa, Guyana y Suriname.
El grupo 4 se compone de 13 países distribuidos en tres subregiones geográficas, en las cuales se produjo el 56,5% de todos los casos registrados en las Américas en 1984:
subregión A. Haití y República Dominicana; subregión B:
Belice, El Salvador, Guatemala, Honduras, México y Nica-ragua; subregión C: países andinos, Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela.
Situación epidemiológica de la malaria
En el cuadro 1 se presenta el total de casos de malaria notificados anualmente por cada grupo de países, entre 1981 y 1984. Si bien se observa que el grupo 1 registró un total de 1.206 casos de malaria en 1984, la mayoría fueron casos importados.
Haití y la República Dominicana son los únicos países del Caribe con transmisión activa. En 1984 la situación empeoró en Haití, pero en la República Dominicana se registraron 1.431 casos menos que en 1983. Los casos au-tóctonos de malaria detectados en dichos países se deben,
en su totalidad, a la especie Plasmodium falciparum.
En México la situación empeoró en 1984 (10.472 casos más que el año anterior) y en América Central y Panamá, solo este último país y Honduras mostraron una apreciable mejoría. Panamá fue el único país que logró mantener la tendencia descendente de la incidencia y los 125 casos
des-EN ESTE NUMERO ...
* Situación de los programas de malaria en las Américas · Enseñanza y práctica de la epidemiología en Venezuela · Indice de recursos humanos en epidemiología
* Principales causas de defunción, Canadá, 1983
* .Epidemiología del suicidio en Suriname * Calendario de cursos y reuniones * Publicaciones
* Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional
Cuadro 1. Casos de malaria registrados anualmente, por grupos de países endémicos, de 1981 a 1984.
Población de Número de casos registrados
las zonas
malá-Grupos de países ricas en 1984a 1981 1982 1983 1984
Grupo 1 Países en donde la
erra-dicación de la malaria ha 77.953 1.599 972 914 1.206
sido certificadab
Grupo 2 Argentina 3.752 323 567 535 437
Costa Rica 718 168 110 245 569
Panamá 2.037 340 334 341 125
Paraguay 2.701 73 66 49 554
Subtotal 9.208 904 1.077 1.170 1.685
Grupo 3 Brasil 55.927 197.149 221.939 297.687 378.257
Guayana Francesa 73 769 1.143 1.051 1.021
Guyana 836 2.065 1.700 2.102 3.017
Suriname 281 2.479 2.805 1.943 3.849
Subtotal 57.117 202.462 227.587 302.783 386.144
Grupo 4 Subregión A:
Haití 4.818 46.703 65.354 53.954 54.896c
RepúblicaDominicana 6.060 3.596 4.654 3.801 2.370
Subregión B:
Belice 160 2.041 3.868 4.595 4.117
El Salvador 4.132 93.187 86.202 65.377 66.874
Guatemala 3.104 67.994 77.375 64.024 74.132
Honduras 3.867 49.377 57.482 37.536 27.332
México 41.639 42.104 49.993 75.029 85.501
Nicaragua 3.165 17.434 15.601 12.907 15.702
Subregión C:
Bolivia 2.469 9.774 6.699 14.441 16.338
Colombia 18.600 60.972 78.601 105.360 55.268
Ecuador 5.276 12.745 14.633 51.606 78.599
Perú 6.361 14.812 20.483 28.563 3 2.6 2 1d
Venezuela 13.156 3.377 4.269 8.400 11.127e
Subtotal 112.807 424.116 485.214 525.593 524.877
Total 257.085 629.081 714.850 830.460 913.912
aEn miles. bVéase la página 1.
'Información hasta septiembre. dInformación hasta octubre. eInformación hasta noviembre.
cubiertos durante el año corresponden en su mayoría a casos importados de los países vecinos. En Honduras se registraron 10.204 casos menos que en 1983. En tanto que en Belice la situación permaneció estacionaria, se notó un deterioro en la de los demás países de la zona, incluso en Nicaragua que, después de una tendencia descendente en años anterio-res, registró un aumento de 2.795 casos en 1984. En Costa Rica el número de casos ascendió en 132% de 1983 a 1984 aunque la cifra absoluta se mantuvo baja (569 casos).
En América del Sur la situación epidemiológica evolu-cionó de la siguiente manera en 1984: De los cinco países maláricos que pertenecen a la subregión andina-Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela-solo Colombia acusó una disminución en el número de casos. En los otros países (aunque con información incompleta de Perú y Vene-zuela) se observó un incremento en el número de casos, el cual fue bastante apreciable en el Ecuador.
En Brasil también aumentaron las cifras, de 297.687 casos en 1983 a 378.257 en 1984. En otros países del grupo 3 solo la Guayana Francesa se mantuvo estacionaria durante el año. Los dos países restantes, Guyana y Suriname, acu-saron aumentos en la transmisión malárica de 915 y 1.906 casos, respectivamente, aunque el número absoluto de casos fue bajo en ambos países.
En Argentina se redujo ligeramente el número de casos, de 535 en 1983 a 437 en 1984, pero en Paraguay el aumento registrado de un año a otro fue alarmante, de 49 a 554 casos.
Operaciones sobre el terreno
Durante 1984, los países de la Región continuaron el esfuerzo iniciado en años anteriores por fortalecer los siste-mas de vigilancia epidemiológica y buscar mecanismos de
integración de las actividades antimaláricas dentro de todas las instituciones del sector salud. El programa antimalárico siguió desarrollándose mediante el control de los vectores con insecticidas intradomiciliarios de acción residual; medi-das antilarvarias (como el uso de productos químicos y peces larvívoros, y la reducción de criaderos), protección personal (uso de sustancias repelentes y mosquiteros) y el tratamiento de casos.
El uso de insecticidas como principal medida de control de los vectores se mantuvo a bajo nivel en 1984. El consumo de DDT fue prácticamente igual al año anterior, mientras que el de propoxur aumentó ligeramente y el de fenitrotión disminuyó. El DDT continuó ocupando el primer lugar entre los insecticidas empleados, a pesar de no haber sido utilizado en El Salvador, Guatemala y Haití.
Durante el período de 1981-1984, disminuyó el rocia-miento intradomiciliario con insecticidas de acción residual como medida principal de ataque. Era de esperar que ello diera lugar a la diversificación de las medidas de control, pero este no ha sido el caso. En la mayoría de las zonas donde ha cesado el rociamiento, no se implantaron otras medidas de vigilancia y control del vector.
Los larvicidas se utilizaron en ocho países como medida de control antimalárica para proteger a unos 2.242.000 ha-bitantes. En Haití se usaron peces larvívoros en proporción similar al año anterior en una zona de 42.614 personas. El Salvador y México, por otra parte, optaron por pequeñas obras de ingeniería sanitaria para la reducción de criaderos, protegiendo de esta manera a 392.000 personas.
* Otra medida de prevención y control de la enfermedad fue la distribución masiva de medicamentos que se llevó a cabo en cinco países con una cobertura de 1.273.540 perso-nas. En cuatro países se empleó el tratamiento selectivo de 651.257 habitantes.
Cabe notar que grandes proporciones de las poblaciones en riesgo en las zonas maláricas no recibieron ninguna me-dida de protección. Ocho países informaron haber dejado alrededor de 13.000.000 de personas sin atención por falta de recursos financieros y se estima que 680.000 habitantes adicionales se encuentran sin protección debido a problemas sociales perturbadores del orden público y a la dificultad de acceso a algunos lugares.
La figura 1 muestra que el número de rociamientos de las viviendas por 1.000 habitantes se reduce notablemente desde principios del decenio de 1970. Por el contrario, la tendencia en el índice de parasitemias registradas permanece estable entre 1960 y 1973 y aumenta constantemente desde 1974 hasta la fecha. En cuanto a los índices anuales de exámenes de sangre (por 100 habitantes), se manifiesta una leve disminución a partir de los últimos años de la década de 1960 y luego permanecen estables hasta 1984.
Problemas que dificultan el progreso de los programas
El problema de la resistencia de los vectores a los insec-ticidas en América Central y Haití ha originado serias
difi-cultades operacionales y financieras en esas zonas, debido al alto costo de los productos alternativos. Por ejemplo, 1 kg de DDT-75 cuesta US$1,40; la misma cantidad de feni-trotión-40, $4,50 y de propoxur, $10,50, aunque se necesi-tan 533 g de polvo humectable de DDT, 1.000 g de fenitro-tión y 800 g de propoxur para un rociamiento.
Figura 1. Indices malariométricos de 21 países de las Américas, 1960-1985.
3
-o,
o
-o
-1 Ii. 111a1 1 1 111111 ¡ I 1 II11 11
1960 1965 1970 1975 1980 1985
Año
-. . Indice de rociamientos intradomiciliarios por 1.000 habitantes ___. .Indice de exámenes en gota gruesa de sangre por 100 habitantes
Indice de parasitemias patentes registradas por 1.000 habitantes
Los niveles de resistencia más altos se presentan en el istmo centroamericano, desde el sur de México hasta Pana-má. El Anopheles albimanus, vector principal de la malaria en esos países, se ha vuelto resistente a los insecticidas clorados, a muchos organofosforados y a algunos carbama-tos. Se sabe que en la aparición de este fenómeno desempe-ñan un papel importante las plantaciones de algodón y de arroz que se tratan con rociamientos aéreos masivos de pla-guicidas durante varios meses que coinciden con los de mayor densidad anofélica. La aplicación de insecticidas en la agricultura es un factor importante en la selección natural de cepas de anofelinos multirresistentes cuyo control es di-fícil. Los países afectados se han visto en la necesidad de solucionar el problema mediante el empleo de nuevos
ticidas, que pierden su eficacia inicial en corto tiempo. Ade-más, es bien conocido el hecho, frecuente en los países, de que se decida utilizar un nuevo producto en las campañas de salud pública, cuando ese producto se ha usado ya en la agricultura, con meses o años de anticipación.
En América Central la sustitución del DDT con otros insecticidas ya ha dado buenos resultados, como en el caso del propoxur, aplicado en gran escala en los primeros años del decenio de 1970. Lamentablemente, el costo de este carbamato impidió continuar su uso en gran escala. Lo mismo puede decirse del clorfoxim, el resmethrin, el feni-trotión y el bendiocarb. Estos dos últimos parecen ser los más prometedores y están empezando a utilizarse en Guate-mala, Haití, Honduras y México.
Es deplorable que algunos países hayan iniciado rocia-mientos con nuevos insecticidas donados por los gobiernos de países productores en ocasiones en que no se haya justi-ficado abandonar el uso del DDT. Es un fenómeno frecuente que se termine la cantidad donada sin haberse hecho arreglos de antemano para un suministro continuo. En estos casos, se paraliza el plan de rociamiento, con el consecuente recru-decimiento de la situación epidemiológica. Es un problema que debe solucionarse de manera definitiva, ya que es uno de los motivos de las alzas y bajas en los índices de trans-misión malárica notadas en los programas.
Aunque A. darlingi y A. nuñeztovari son susceptibles a los insecticidas, incluso a los hidrocarburos clorados, la consecución de divisas para las compras de DDT en el exterior es a veces un obstáculo formidable y difícil de superar. Ocasiona atrasos en las adquisiciones y por lo tanto en los ciclos de rociamiento, que no pueden ser aplicados con la debida oportunidad y periodicidad.
Los problemas relacionados con la resistencia del parásito a los medicamentos son muy graves en América del Sur, especialmente en Brasil y Colombia. En estos países ha sido necesario establecer esquemas alternativos al de tratamiento con cloroquina, para tratar las infecciones resistentes por P. falciparum en zonas de la región amazónica, del valle del Magdalena, Catatumba y la región de Turbo. El uso de otros medicamentos, más costosos que la cloroquina, ha agravado el factor de desequilibrio financiero.
Los movimientos migratorios, muy acentuados en la re-gión amazónica brasileña y en algunos centros de coloniza-ción de Colombia, son otro factor que impide o dificulta el desarrollo de los programas de prevención y control. Los desplazamientos humanos en zonas fronterizas son inevita-bles y difíciles de controlar. Este tipo de movimiento afecta a los países que han alcanzado un grado satisfactorio de control de la malaria, obligándolos a mantener una vigilancia estricta y costosa para evitar la reintroducción de la enferme-dad en las áreas ya libres de transmisión.
Otros problemas que entorpecen el desarrollo del pro-grama son los siguientes:
* la dificultad para obtener divisas destinadas a actividades sanitarias a las que muchas veces se otorga menos prioridad que a otras actividades ligadas al desarrollo de los países;
* la renuencia de la población a aceptar rociamientos;
* la presión ejercida por entidades nacionales e internacionales de protección ambiental, que se oponen al uso de plaguicidas;
* las condiciones precarias de las viviendas en numerosas loca-lidades rurales en las que el efecto del rociamiento intradomiciliario
es cuestionable, y
* los riesgos de contaminación ambiental de tierras dedicadas al cultivo de productos o cría de ganado destinados a la exportación.
La investigación
Durante 1984, en la Región se llevaron a cabo investiga-ciones en las áreas de epidemiología, entomología, biología y control de vectores, inmunología, quimioterapia y ciencias sociales aplicadas. Los estudios fueron apoyados por los programas nacionales de malaria e institutos de investigación de Brasil, Colombia, Guatemala, Honduras, México y Re-pública Dominicana; algunas universidades de esos países y de los Estados Unidos de América, y organismos especia-lizados tales como el Consejo de Investigación (Brasil), la Agencia para el Desarrollo Internacional (AID), los Institu-tos Nacionales de Salud y el Departamento de Defensa (EUA), el Programa Especial de Investigaciones y Adiestra-miento sobre Enfermedades Tropicales (PNUD/Banco Mun-dial/OMS) y la OPS.
La necesidad de definir los factores socioeconómicos que influyen en la transmisión y control de la malaria ha estimu-lado varios proyectos de investigación con los cuales se espera lograr una mejor comprensión de la epidemiología social de la malaria en las Américas. En Brasil se intenta
identificar los factores de riesgo (biológicos, ambientales,@ de comportamiento, de acceso a los servicios, económicos,
sociales) que tienen influencia sobre la prevención y trata-miento de la infección malárica.
En Colombia, un equipo multidisciplinario continuó estu-dios sobre la manera en que las condiciones de la vivienda y otras variables socioeconómicas se relacionan con la trans-misión de la malaria. Se espera que este estudio provea datos básicos que permitan la revisión de las estrategias de control del Servicio Nacional de Malaria.
En 1984 se completó, en ese mismo país, un análisis de la influencia de los factores socioeconómicos y epidemioló-gicos en la incidencia de la malaria y su prevalencia a nivel familiar y comunitario. Este estudio se realizó con objeto de determinar el impacto de la enfermedad sobre la produc-ción laboral, el ingreso por grupo familiar, y las actividades domésticas y de producción. Además, se intentó el diseño de metodologías para la evaluación del costo-beneficio, costo-eficacia y los beneficios sociales de la campaña anti-malárica. Los resultados de dichos estudios indicaron que la tasa de exposición a las picaduras de mosquito de las personas que trabajan al aire libre y las actividades del programa de control son las variables que más influyen en la incidencia de la malaria.
epi-demiológicos registrados. La crisis financiera afectó a todos los países de manera que las disposiciones fueron, en su
.
mayor parte, medidas de emergencia. Es preciso reiterar que ocho países informaron de zonas endémicas en las que no se están efectuando actividades de control por falta de recursos financieros. La población desatendida llega aalre-dedor de 13.000.000 personas. Algunos países declararon también que las perturbaciones sociales y políticas por las que atraviesan hacen imposible aplicar medidas de control en los lugares afectados. En otros países no pudieron llevarse a cabo trabajos en parajes donde el acceso es extremada-mente difícil.
Enseanza
y
práctica
de la epidemiología en Venezuela
Enseñanza y práctica de la epidemiología en Venezuela'
Introducción
La primera Reunión Nacional sobre la Enseñanza y Prác-tica de la Epidemiología en Venezuela se originó en el interés de las autoridades del Ministerio de Sanidad y Asis-tencia Social de ese país por el desarrollo integral de la epidemiología y del sistema de servicios de salud como respuesta a las necesidades implícitas en la evolución del perfil de salud-enfermedad de la población. Forma parte, por lo tanto, de un esfuerzo de mayor alcance vinculado con la creciente conciencia nacional e internacional de la enorme potencialidad de la epidemiología para el conoci-miento, análisis y la modificación de los problemas de salud de la población y para una articulación más armónica, efi-ciente y eficaz de los servicios. Obedece además a la con-vicción de que se requiere un gran impulso de transformación y progreso tanto en la enseñanza como en la práctica epide-miológica, para que esta disciplina pueda cumplir la impor-tante función que le corresponde.
Tradicionalmente, en Venezuela se ha otorgado un lugar significativo al desarrollo de la epidemiología, sobre todo en el campo de algunas enfermedades transmisibles, y ello ha contribuido a los progresos alcanzados en el control de muchas de estas patologías. En la actualidad los cambios que ocurren en el perfil epidemiológico de la población general y de algunos grupos específicos se caracterizan por un incremento en las patologías crónicas degenerativas, los accidentes, los problemas relacionados con el trabajo, la contaminación y degradación del medio ambiente y otros factores, cuyos procesos determinantes exigen la adecuación y actualización de los conocimientos y técnicas epidemioló-gicas. Las diferencias en la situación de salud-enfermedad de distintos grupos de población se han hecho más evidentes con respecto a sus condiciones específicas de vida y de
'Basado en el Relato General de la Primera Reunión Nacional sobre la Enseñanza y Práctica de la Epidemiología en Venezuela, celebrada en Caracas, Venezuela, del 1 al 3 de diciembre de 1985.
trabajo y a la exposición diferencial a riesgos biológicos, fisicoquímicos y sociales, lo cual requiere una nueva apro-ximación más adecuada a su diagnóstico, interpretación y manejo. Por otra parte, las crecientes dificultades económi-cas y administrativas que experimentan los servicios de salud obligan a determinar con mayor precisión las necesidades prioritarias de la población y a evaluar el verdadero impacto de los servicios y programas sobre la salud de los habitantes.
En el ámbito internacional, la propagación de la teoría, métodos y prácticas de la epidemiología y el vertiginoso avance de las ciencias físicas, químicas, biológicas y socia-les que le sirven de sustento han creado un clima propicio para esos empeños. Cabe destacar el estímulo aportado por las agencias internacionales de salud mediante actividades como la reunión sobre "Usos y perspectivas de la epidemio-logía", convocada por la OPS a finales de 1983. Todos estos elementos han contribuido a impulsar el amplio es-fuerzo emprendido en Venezuela por el desarrollo de la epidemiología.
Actividades de evaluación
En 1984, el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social designó una comisión para evaluar el estado actual de la enseñanza y la práctica de la epidemiología con el fin de sentar las bases para un programa de desarrollo integral de la misma. La comisión fue integrada por representantes del Ministerio, la Universidad Central de Venezuela y la OPS. En consecuencia, en noviembre y diciembre del mismo año se llevaron a cabo dos talleres con objeto de definir los campos de las actividades epidemiológicas en Venezuela. El documento resultante, una vez aprobado por el Ministerio, sirvió de fundamento para una investigación evaluativa de nivel nacional realizada en 1985 por la comisión inicial más otros representantes del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales y de la Universidad Centro-Occidental "Lisandro Alvarado".
