2018
Danh mục Quyền lợi
Thuốc không cần toa (OTC)
Là một hội viên của Care1st Health Plan, quý vị có quyền
lợi không cần toa (OTC) hàng quý. Quyền lợi này cho
phép quý vị nhận các sản phẩm OTC quý vị có thể cần.
Nhận Sản phẩm
Không cần toa Hàng quý.
Quyền lợi Chương trình
Sức khỏe Đặc biệt
MIỄN PHÍ DÀNH
CHO QUÝ VỊ.
Có thể tìm thấy thông tin về cách đặt hàng
OTC ở mặt sau của danh mục.
Nhớ giữ lại Danh mục này.
Mục # Mô tả Sản phẩm Bao bì Độ mạnh Giá Dị ứng, Cảm lạnh, Cúm, Nghẹt mũi & Xoang
1361 Cảm/cúm suốt đêm 4 oz 6.25 mg, 15 mg, 500 mg $ 7.50
1360 Viên thuốc chữa đau họng Cepacol 16 ct - $ 8.00
1090 Thuốc trị dị ứng Cetirizine HCL * 14 ct 10 mg $ 7.90
1426 Dimaphen trẻ em 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $ 6.10
1428 Diphenhydramine HCL trẻ em 4 oz 12.5 mg / 5 ml $ 6.60
1008 Thuốc trị dị ứng Chlorpheniramine Maleate 100 ct 4 mg $ 6.00
1166 Ho & Cảm đối với cao huyết áp 16 ct - $ 9.30
1056 Thuốc ho nước, hương anh đào 30 ct 5.8 mg $ 6.00
1182 Thuốc ho nước, không đường, hương anh đào 25 ct 5 gm $ 6.00
1054 Si-rô ho, long đờm 4 oz 200 mg / 10 ml $ 5.50
1356 Cromolyn Sodium, Thuốc xịt mũi dị ứng 26 ml - $21.40
1323 Thuốc ho Tussin DM cho bệnh nhân tiểu đường 4 oz - $ 9.60
1308 Thuốc trị dị ứng Diphenhist 100 ct 25 mg $ 7.90
1009 Thuốc trị dị ứng Diphenhydramine HCL 24 ct 25 mg $ 8.30
1804 Thuốc trị dị ứng Fexofenadine 30 ct 180 mg $16.00
1180 Thuốc ho long đờm Guaifenesin 60 ct 200 mg $11.00
1178 Thuốc làm long đờm Guaifenesin & trị ho Mucus Relief DM 30 ct 400 mg, 20 mg $ 8.00
1357 Thuốc trị cảm lạnh nhiều triệu chứng 24 ct 10 mg, 5 mg, 325 mg $ 8.40
1091 Thuốc xịt thông mũi, 12 giờ 1 oz 0.05% $ 7.00
1052 Nước muối xịt mũi 1.5 oz 0.65% $ 6.50
1176 Viên thuốc chữa đau họng, hương anh đào 18 ct - $ 7.10
1352 Thuốc làm thông mũi & chất nhầy Sudogest PE 36 ct 10 mg $ 6.00
1164 Dầu chống ngạt Vapor Rub 3.5 oz 1.3%, 9% $ 8.40
Thuốc Kháng Axit & Khử Axit
1313 Alka-Seltzer 36 ct - $10.00
1006 Thuốc kháng axit / thuốc nước kháng đầy hơi 12 oz - $ 9.50
1346 Thuốc nhai kháng axit 150 ct 500 mg $ 7.00
1314 Thuốc giảm đau sủi bọt 36 ct - $ 8.90
1108 Thuốc khử axit Famotidine * 30 ct 10 mg $ 7.30
1110 Thuốc khử axit Omeprazole * 28 ct 20 mg $23.00
1800 Thuốc nhai kháng đầy hơi Simethicone 100 ct 80 mg $ 8.60
Anticandidal (nấm)
1115 Kem thoa âm đạo diệt nấm điều trị 7 ngày Clotrimazole (có đồ thoa) * 45 gm 1% $12.80
1117 Thuốc điều trị 3 ngày Miconazole 1 bộ 2% $16.90
Thuốc trị tiêu chảy, Thuốc nhuận tràng & Thuốc tiêu
1316 Beano 30 ct - $ 9.40
1128 Thuốc nhuận tràng Bisacodyl dạng viên 100 ct 5 mg $ 6.50
1045 Thuốc viên dạng nhai Bismatrol 30 ct 262 mg $ 7.90
1126 Thuốc làm mềm phân Docusate Sodium 100 ct 100 mg $12.00
1733 Thuốc thụt rửa 4.5 oz - $ 8.00
1124 Ex-Lax 8 ct 15 mg $ 8.20
1125 Thuốc nhét Glycerin 25 ct 2 gm $ 6.80
1067 Thuốc viên con nhộng Lactase 60 ct 9000 đơn vị FCC $12.30
1133 Thuốc trị tiêu chảy Loperamide HCL * 12 ct 2 mg $ 5.90
1354 Chất xơ Methylcellulose 16 oz - $18.50
1011 Sữa Ma-giê 12 oz 400 mg $ 8.40
1340 Thuốc nhuận tràng dạng rau quả tự nhiên 13 oz - $12.00
1317 Pepto-Bismol hương anh đào 12 oz 525 mg / 30 ml $12.00
1318 Pink Bismuth 8 oz 525 mg / 30 ml $ 8.40
1012 Thuốc viên Polycarbophil Fiber 90 ct 625 mg $13.70
1130 Thuốc làm mềm phân Senna Plus kèm nhuận tràng 60 ct 8.6 mg, 50 mg $ 8.70
Thuốc kháng nấm & trị ngứa
1142 Dung dịch Bactine 4 oz - $12.60
1144 Thuốc thoa giảm đau Caldyphen 6 oz 1% $10.80
1047 Kem thoa chân trị nấm cho vận động viên Clotrimazole 1.5 oz 1% $ 8.00
1140 Kem trị ngứa Diphenhydramine HCL / Zinc Acetate 1 oz - $ 5.80
1074 Kem Hydrocortisone 1% 1 oz 1% $ 5.80
1135 Kem trị nấm Miconazole Nitrate 2% 1 oz 2% $11.00
1046 Kem trị nấm Terbinafine HCL .5 oz 1% $16.70
1064 Kem trị nấm Tolnaftate 1.25 oz 1% $ 5.90
Thuốc trị giộp môi & trị bệnh môi
1152 Abreva 2 gm 10% $25.00
1256 Thuốc mỡ thoa môi Blistex 6 gm - $ 6.50
1255 Carmex 7,5 gm - $ 5.40
1153 Nhựa thoa môi Herpecin-L .1 oz 1% $ 9.10
1359 Thuốc trị giộp môi Releev 6 ml 0.13% $25.00
Chăm sóc Răng & Răng giả
1032 Viên nén Vệ sinh Răng giả 40 ct - $ 6.50
1187 Fixodent .75 oz - $ 8.00
1751 Chỉ nha khoa làm sạch khe răng 90 ct - $ 6.50
1454 Thuốc giảm đau Orajel 7 gm 20% $ 9.50
1324 Kem Polident cho răng giả 3.9 oz - $10.00
1455 Chỉ nha khoa Reach Waxed Dental Floss - Hương Bạc hà 55 yd - $ 5.50
1413 Bàn chải đánh răng, Colgate, Lông mềm dành cho người lớn 1 ct - $ 5.20
1450 Bàn chải đánh răng có thể nạp pin lại 1 ct - $38.20
1412 Bàn chải đánh răng, Tek Pro, Lông mềm thẳng 1 ct - $ 4.80
1414 Bàn chải đánh răng - Pepsodent 5.5 oz - $ 5.90
1744 Bình phun nước 1 ct - $45.00
1743 Đầu dùng thay thế bình phun nước 5 ct - $18.00
Bệnh tiểu đường
1491 Tất cho bệnh tiểu đường, Màu đen, Trung bình 1 đôi - $ 9.00
1492 Tất cho bệnh tiểu đường, Màu đen, Lớn 1 đôi - $ 9.00
1489 Tất cho bệnh tiểu đường, Màu trắng, Trung bình 1 đôi - $ 9.00
1490 Tất cho bệnh tiểu đường, Màu trắng, Lớn 1 đôi - $ 9.00
Chăm sóc Tai
1742 Bông tăm 300 ct - $ 7.00
1190 Thuốc nhỏ tai 15 ml 6.5% $ 6.30
1363 Bộ dụng cụ lấy rái tai có bóng cao su 15 ml - $ 9.90
Chăm sóc Mắt
1192 Thuốc nhỏ nước mắt nhân tạo .5 oz - $ 6.10
1194 Thuốc mỡ nước mắt nhân tạo 3,5 gm - $11.40
1199 Thuốc nhỏ mắt Clear Eyes .2 oz - $ 8.20
1196 Dung dịch rửa mắt 4 oz - $ 7.00
1468 Dung dịch đa năng cho kính áp tròng 4 oz - $ 8.40
1061 Thuốc nhỏ mắt trị mắt đỏ 15 ml 0.05% $ 6.10 Vật dụng Y tế & Sơ cứu 1344 Băng Dính * 60 ct - $ 7.00 1764 Ghế tắm điều chỉnh được 1 ct - $65.00 1200 Miếng dán có cồn * 100 ct 70% $ 6.00 1201 Khăn giấy khử trùng 100 ct - $ 7.60 1020 Thuốc mỡ Bacitracin 1 oz 500 U / gm $ 6.25 1728 Ghế tắm có lưng tựa 1 ct - $65.00 1727 Ghế tắm không có lưng tựa 1 ct - $55.00 1459 Thảm chống trượt nhà tắm 1 ct - $18.50 1730 Bồn tắm có tay vịn an toàn 1 ct - $38.00 1223 Gạc vô trùng Conforming Gauze - 3” x 4.1 yd 12 ct - $11.00 1836 Gối đệm CPAP 1 ct - $60.00 1732 Gối, dạng vòng xốp 1 ct - $22.00
1466 Gối, ngồi dạng gel/xốp 1 ct - $30.00
1731 Gối, thắt lưng 1 ct - $27.00
1209 Băng cao su - 3” x 5 yd * 1 ct - $ 4.80 1211 Băng cao su - 4” x 5 yd * 1 ct - $ 5.20 1213 Băng cao su - 6” x 5 yd * 1 ct - $ 6.10 1215 Bộ sơ cứu, 75 chiếc 1 ct - $10.60 1738 Bộ sơ cứu, 175 chiếc 1 ct - $19.00 1726 Gậy có tay cầm gấp được * 1 ct - $22.00
1062 Túi chườm nóng/lạnh, 1 miếng nhỏ & 1 miếng lớn 1 ct - $ 8.50
1795 Máy làm ẩm, sương lạnh siêu âm 1 ct - $70.00
1228 Hydrogen Peroxide 16 oz 3% $ 5.10
1796 Thuốc xịt chống côn trùng - Deet 4 oz 30% $15.00
1229 Cồn Isopropyl, Chiết xuất từ cây lộc đề 16 oz 70% $ 6.50
1202 Thuốc mỡ bảo vệ da Lantiseptic 4 oz 50% $10.60
1326 Neosporin Plus .5 oz - $12.00
1203 Dung dịch sát khuẩn Povidone Iodine 4 oz - $ 7.00
1729 Ghế toilet nâng 1 ct - $36.00 1460 Thảm chống trượt nhà tắm vòi sen 1 ct - $20.00 1217 Băng gạc cuộn bằng giấy - 1" x 10 yd * 1 ct - $ 4.70 1218 Băng gạc cuộn bằng giấy - 2" x 10 yd * 1 ct - $ 5.90 1219 Băng gạc cuộn bằng lụa - 1” x 10 yd * 1 ct - $ 5.40 1220 Băng gạc cuộn bằng lụa - 2” x 10 yd * 1 ct - $ 7.20
1221 Băng gạc cuộn trong suốt - 1” x 10 yd * 1 ct - $ 5.30
1222 Băng gạc cuộn trong suốt - 2” x 10 yd * 1 ct - $ 7.00
1063 Nhiệt kế, kỹ thuật số 60 giây 1 ct - $ 7.00
1285 Nhiệt kế, nghe tai kỹ thuật số 1 ct - $21.00
1925 Nhiệt kế, Tai và Trán 1 ct - $50.00 1014 Thuốc mỡ kháng sinh ba lần 1 oz - $ 8.00 Chăm sóc chân 1238 Miếng dán trị phồng chân 6 ct - $ 7.00 1236 Miếng dán trị chai sần 9 ct - $ 9.80 1240 Bột thuốc thoa chân 6 oz - $ 7.40 Các chế phẩm cho bệnh trĩ 1066 Thuốc mỡ trị bệnh trĩ 2 oz - $ 9.00 1247 Thuốc nhét trị bệnh trĩ 12 ct - $ 6.60 1364 Miếng dán ẩm trị bệnh trĩ 100 ct - $12.10 1248 Kem Preparation H 26 gm - $15.00
Tiếp liệu Tiểu không tự chủ
1300 Thuốc mỡ A & D 2 oz - $ 6.60
1303 Quần lót người lớn, Trung bình - 32” đến 44” * 12 ct - $12.60
1304 Quần lót người lớn, Lớn - 45” đến 58” * 12 ct - $15.60
1305 Quần lót người lớn, X-Lớn - 59” đến 64” * 15 ct - $15.60
1811 Tấm lót cho nam giới hiệu Attends 20 ct - $16.00
1810 Miếng lót cho nam giới hiệu Attends 20 ct - $15.00
1813 Tấm đệm lót trung bình cho phụ nữ hiệu Attends 20 ct - $18.00
1815 Miếng dán mỏng cho phụ nữ hiệu Attends 28 ct - $14.00
1814 Tấm đệm lót tối ưu cho phụ nữ hiệu Attends 20 ct - $20.00
1816 Miếng dán siêu mỏng cho phụ nữ hiệu Attends 20 ct - $14.00
1302 Kem chống 4 oz - $10.50 1478 Tấm lót kín, độ hấp thụ vừa phải * 24 ct - $16.00 1479 Tấm lót kín, độ hấp thụ nhiều * 24 ct - $16.00 1480 Tấm lót kín, độ hấp thụ tối đa * 18 ct - $16.00 1021 Quần lót dùng một lần, Trung bình - 34” đến 44” * 20 ct - $13.00 1026 Quần lót dùng một lần, Lớn - 44” đến 58” * 18 ct - $13.00 1027 Quần lót dùng một lần, X-Lớn - 58” đến 68” * 14 ct - $13.00 1476 Đệm lót, dùng một lần - 23” x 24” * 50 ct - $17.00 1299 Đệm lót, dùng một lần - 23” x 36” * 25 ct - $16.00 1477 Đệm lót, dùng một lần - 30” x 30” * 10 ct - $10.00 1348 Khăn lau bằng Lanolin 64 ct - $ 9.60 Chẩn đoán tại Nhà
1253 Máy đo huyết áp tự động để bàn ‡ 1 ct - $40.00
1503 Máy đo huyết áp đọc được để bàn - 8.7” đến 13.4” ‡ 1 ct - $50.00
1416 Bộ Thử nghiệm Phát hiện Ung thư Đại tràng EZ ‡ 1 ct - $18.60
1505 Máy đo nồng độ ô-xy trong máu Finger ‡ 1 ct - $30.00
1251 Xét nghiệm Cholesterol tại Nhà ‡ 2 ct - $30.00
1501 Máy đo huyết áp cổ tay ‡ 1 ct - $35.00
1502 Máy đo huyết áp cổ tay đọc được - 9” đến 14.6” ‡ 1 ct - $40.00
Say tàu xe
1264 Viên nhai Dramamine, Hương cam 8 ct 50 mg $10.70
1263 Thuốc chống nôn Driminate 12 ct 50 mg $ 6.00
1366 Thuốc chống nôn Meclizine HCL 100 ct 12.5 mg $12.00
Thuốc giảm đau & thuốc giảm sốt
1001 Acetaminophen 100 ct 325 mg $ 7.00
1105 Acetaminophen 50 ct 500 mg $ 6.00
1104 Aleve 100 ct 220 mg $17.00
1311 Thuốc giảm đau do viêm khớp 100 ct 650 mg $15.00
1095 Aspirin 100 ct 325 mg $ 4.90
1096 Aspirin, tan trong ruột 100 ct 325 mg $ 7.10
1002 Aspirin, tan trong ruột, liều thấp 120 ct 81 mg $ 7.10
1802 Aspirin, liều thấp, dạng nhai 36 ct 81 mg $ 7.10
1367 Thuốc giảm đau ngoài Capsaicin 2 oz 0.03% $11.40
1423 Viên nhai Acetaminophen trẻ em 30 ct 80 mg $ 6.20
1861 Miếng dán nhiệt, 12” X 15” * 1 ct - $25.00
1004 Ibuprofen 100 ct 200 mg $ 7.50
1871 Miếng dán Lidocaine 5 ct - $17.00
1257 Thuốc giảm đau do hành kinh 24 ct - $ 6.90
1365 Thuốc giảm đau nửa đầu 100 ct 250 mg, 250 mg, 65 mg $ 9.90
1097 Naproxen 100 ct 220 mg $14.40
1332 Thuốc giảm đau, PM - Cường độ mạnh hơn 100 ct - $11.60
1475 Miếng dán giảm đau cơ 2 oz 2.5% $ 7.00
1739 Miếng dán giảm đau Salonpas 5 ct - $14.00
1261 Miếng dán giảm đau nửa đầu 4 ct - $11.10
Thuốc diệt chấy rận
1271 Dầu gội đầu trị rận 4 oz - $14.00
1269 Kem xả điều trị rận Permethrin 59 ml 1% $17.70
Chăm sóc Cá nhân
1076 Gel Benzoyl Peroxide 10% trị mụn 1.5 oz 10% $ 7.20
1368 Kem dưỡng ẩm Ammonium Lactate 8 oz 12% $14.30
1065 Nước rửa tay 8 oz 62% $ 7.20
Hỗ trợ giấc ngủ
1725 Miếng dán thông mũi, Lớn 30 ct - $14.00
1724 Miếng dán thông mũi, Trung bình 30 ct - $14.00
1276 Thuốc ngủ viên 50 ct 25 mg $ 7.10
Bỏ Thuốc Lá
1372 Kẹo gôm Nicorelief ‡ 50 ct 4 mg $27.00
1369 Miếng dán Nicotine, Bước 1 ‡ 14 ct 21 mg / 24 giờ $40.30
1370 Miếng dán Nicotine, Bước 2 ‡ 14 ct 14 mg / 24 giờ $40.30
1371 Miếng dán Nicotine, Bước 3 ‡ 14 ct 7 mg / 24 giờ $40.30
Các Hạng mục Hỗ trợ
1225 Đỡ mắt cá nhân 1 ct - $10.50
1765 Găng tay viêm khớp, Lớn 1 đôi - $23.00
1766 Găng tay viêm khớp, Trung bình 1 đôi - $23.00
1767 Găng tay viêm khớp, Nhỏ 1 đôi - $23.00
1487 Đỡ lưng đàn hồi - 24” đến 46” 1 ct - $25.00
1398 Tất nam co giãn dài đến đầu gối, màu đen, trung bình (kích thước giày 8 - 10) ‡ 1 đôi 15 - 20 mmHg $17.50
1399 Tất nam co giãn dài đến đầu gối, màu đen, lớn (kích thước giày 10,5 - 12) ‡ 1 đôi 15 - 20 mmHg $17.50
1400 Tất nam co giãn dài đến đầu gối, màu trắng, trung bình (kích thước giày 8 - 10) ‡ 1 đôi 15 - 20 mmHg $17.50
1409 Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu đen, nhỏ (kích thước giày 4-5) 1 đôi 8 - 15 mmHg $17.50
1410 Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu đen, trung bình (kích thước giày 5.5 - 7.5) 1 đôi 8 - 15 mmHg $17.50
1411 Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu đen, lớn (kích thước giày 8 - 10.5) 1 đôi 8 - 15 mmHg $17.50
1406 Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu nude, nhỏ (kích thước giày 4 - 5) 1 đôi 8 - 15 mmHg $17.50
1407 Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu nude, trung bình (kích thước giày 5.5 - 7.5) 1 đôi 8 - 15 mmHg $17.50
1408 Tất nữ co giãn dài đến đầu gối, màu nude, lớn (kích thước giày 8 - 10.5) 1 đôi 8 - 15 mmHg $17.50
1224 Đỡ đầu gối 1 ct - $14.60 1862 Bảo vệ hông, nhỏ 1 ct - $40.00 1863 Bảo vệ hông, trung bình 1 ct - $40.00 1864 Bảo vệ hông, lớn 1 ct - $40.00 1865 Bảo vệ hông, X-lớn 1 ct - $40.00 1465 Nẹp đầu gối 1 ct - $27.10
1481 Nẹp đầu gối, đàn hồi, nhỏ 1 ct - $10.00
1482 Nẹp đầu gối, đàn hồi, trung bình 1 ct - $10.00
1483 Nẹp đầu gối, đàn hồi, lớn 1 ct - $10.00
1463 Găng tay thông minh đỡ cổ tay ban đêm 1 ct - $35.40
1457 Đai xương sườn - Nữ (một cỡ phù hợp với hầu hết mọi người) 1 ct - $25.20
1456 Đai xương sườn - Nam (một cỡ phù hợp với hầu hết mọi người) 1 ct - $25.20
1230 Nẹp cổ tay 1 ct - $23.90
1227 Đỡ cổ tay 1 ct - $13.50
Liệu pháp Da & Chống nắng
1070 Kem Aloe Vera 8 oz - $ 8.00
1893 Kem dưỡng ẩm cơ thể với Aloe 8 oz - $ 8.00
1852 Kem trị sẹo Scar Gel 52 gm - $18.00
1284 Kem chống nắng SPF 30 3.5 oz - $ 8.00
Vitamin & Khoáng chất
1820 Biotin Gummy ‡ 60 ct 5.000 mcg $13.00
1373 Calcium + Vitamin D ‡ 60 ct 600 mg / 400 u $ 6.50
1291 Viên bổ sung Calcium Carbonate ‡ 60 ct 600 mg $ 8.30
1420 Viên nhai Centrum Silver ‡ 60 ct - $20.00
1422 Viên nhai vitamin tổng hợp trẻ em ‡ 100 ct - $ 7.50
1829 Coenzyme Q-10 ‡ 30 ct 50 mg $11.00
1385 Viên uống Vitamin tổng hợp với Nước khoáng hàng ngày ‡ 100 ct - $ 7.10
1376 Bổ sung sắt Ferrous Sulfate ‡ 100 ct 325 mg $ 7.60 1741 Dầu cá, viên mềm ‡ 60 ct 1000 mg $12.00 1849 Flaxseed ‡ 100 ct 1000 mg $14.00 1850 Axit Folic ‡ 100 ct 800 mcg $ 6.50 1003 Glucosamine / Chondroitin ‡ 60 ct 250 mg, 200 mg $13.00 1114 Glucosamine Khớp/ Cơ ‡ 60 ct 500 mg $13.30 1417 Sắt ‡ 110 ct 27 mg $10.00
1869 Viên giảm đau do chuột rút ‡ 50 ct - $14.00
1418 Ma-giê ‡ 110 ct 250 mg $ 8.40
1377 Magie Oxit ‡ 100 ct 250 mg $ 9.30
1378 Niacin ‡ 100 ct 100 mg $ 7.00
1394 Niacin ‡ 100 ct 500 mg $ 9.60
1886 Vitamin tổng hợp cho nam hàng ngày ‡ 100 ct - $12.00
1887 Vitamin tổng hợp cho nữ hàng ngày ‡ 100 ct - $12.00
1274 Vitamin Tiền sản ‡ 100 ct - $10.00
1395 Rena-Vite ‡ 100 ct - $14.00
1392 Vitamin tổng hợp cho người cao niên ‡ 90 ct - $13.10
Thuốc trị mụn cóc
1288 Thuốc trị mụn cóc của Bác sĩ Scholl 20 ct - $16.00
1075 Thuốc nước trị mụn cóc 9 ml 17% $10.00
1289 Thuốc trị mụn cóc Wartners 1 ct - $20.00
Care1st Health Plan là một chương trình HMO và cũng là một chương trình HMO SNP có hợp đồng với
Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Tiểu bang California. Ghi danh vào Care1st Health Plan
sẽ phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này không phải là một bản mô tả quyền lợi đầy đủ. Liên lạc
chương trình để biết thêm thông tin. Các quyền lợi, phí bảo hiểm và/hoặc tiền đồng trả/đồng bảo hiểm có
thể sẽ thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Các giới hạn, tiền đồng trả và hạn chế có thể sẽ áp dụng.
Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với ban Phục Vụ Hội viên:
1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 giờ sáng - 8 giờ tối giờ chuẩn TBD, 7 ngày mỗi tuần.
HƯỚNG DẪN ĐẶT HÀNG
ĐẶT HÀNG QUA THƯ
ĐẶT HÀNG QUA ĐIỆN THOẠI
Quý vị có thể đặt hàng qua thư theo mẫu đặt
Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn đặt hàng
hàng kèm theo danh mục của quý vị.
qua điện thoại, Người cố vấn OTC túc trực từ
Thứ Hai – Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều
Nếu sắp đến cuối kỳ quyền lợi và quý vị
theo giờ chuẩn TBD theo số 1-800-355-7913
không nghĩ rằng mẫu đặt hàng của mình sẽ
(TTY: 711).
được nhận đúng thời gian, bạn có thể gọi để
đặt hàng.
• Để giao hàng, vui lòng chờ 7-10 ngày làm việc kể từ khi quý vị đặt hàng.
• Quý vị phải sử dụng toàn bộ số tiền quyền lợi hàng quý của bạn trong một đơn đặt hàng.
• Tổng số đơn đặt hàng của quý vị không được vượt quá số tiền quyền lợi hàng quý của mình. Tiền mặt,
séc, thẻ tín dụng hoặc phiếu chuyển tiền không được chấp nhận theo quyền lợi OTC này.
• Tổng số đơn đặt hàng của quý vị sẽ được áp dụng cho kỳ quyền lợi nhận được đơn đặt hàng.
• Sản phẩm OTC chỉ dành cho hội viên để hỗ trợ nhu cầu sức khỏe hoặc y tế. Care1st Health Plan cấm sử
dụng quyền lợi này để đặt các hạng mục OTC cho các thành viên trong gia đình và bạn bè.
• Do tính chất cá nhân của các sản phẩm này, không chấp nhận đổi trả.
• Các mục trong Danh mục Quyền lợi OTC 2018 có thể thay đổi trong suốt năm. Đồng thời có bản sao
danh mục này trên trang web của Care1st Health Plan tại
www.care1st.com
. Để có thông tin cập nhật,
vui lòng gọi Người cố vấn OTC từ Thứ Hai – Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều theo giờ chuẩn TBD theo
số 1-800-355-7913 (TTY: 711).
THÔNG BÁO
• Nếu quý vị hủy đăng ký khỏi Care1st Health Plan, quyền lợi OTC sẽ tự động chấm dứt.
• Thông tin này không phải là một bản mô tả quyền lợi đầy đủ. Liên lạc chương trình để biết thêm
thông tin.
• Các giới hạn, tiền đồng trả và hạn chế có thể sẽ áp dụng.
• Quyền lợi có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 hàng năm.
• Thông tin sức khỏe được cung cấp trong danh mục này mang tính chung chung và không phải là tư vấn
y tế hoặc thay thế cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp.
* Đồng thời, chương trình hoặc Medicare có thể bao trả các mục này nếu quý vị không đăng ký vào chương trình,
nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị xác định là cần thiết về mặt y khoa. Đối với các mục đích
khác, các hạng mục này có thể được bao trả theo quyền lợi OTC Phần C bổ sung của quý vị.
1 2 3 4 5 6
QUYỀN LỢI VỀ MỤC KHÔNG CẦN TOA (OTC) NĂM 2018
MẪU ĐƠN ĐẶT HÀNG
ID Hội viên
(tìm trên thẻ ID Sức khỏe)Ngày sinh
Tên
Họ
Tên đệm
Số đường
Tên đường
Căn hộ/Phòng #
Thành phố
Tiểu bang Mã Zip
Vui lòng đánh dấu vào ô nếu đây là địa chỉ mới
Điện thoại Ban ngày
Email (Tùy chọn)
@ .com
BƯỚC 2 - LỰA CHỌN SẢN PHẨM
BƯỚC 1 - HOÀN THÀNH THÔNG TIN BÊN DƯỚI
Tiền mặt, séc, thẻ tín dụng hoặc phiếu chuyển tiền không được chấp nhận theo quyền lợi OTC này.
Hạng
mục
# Tên
Sản
phẩm
Số lượng Giá
Tổng Đơn đặt hàng $
Vui lòng gửi mẫu đã hoàn thành qua thư đến địa chỉ:
OTC Servicing Center, PO Box 267067, Weston, FL 33326-9895 7
