RESSECÇÃO MARGINAL DE MIXOMA ODONTOGÊNICO EM
MANDÍBULA COM ENXERTO AUTÓGENO IMEDIATO – RELATO
DE CASO
Edson Martins de Oliveira Junior*1, Raphael Teixeira Moreira2, Tayguara Cerqueira
Cavalcante3, Daisy Stephanie Campos Ferreira4 and Jasvan Costa Pacheco5
1
Departamento de Odontologia – Universidade de Federal de Alagoas, Maceió/AL- Brasil. 2
Departamento de Odontologia – Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco, Recife/PE - Brasil.
3
Departamento de Odontologia - Hospital Obras Sociais da Irmã Dulce, Salvador/BA - Brasil. 4
Acadêmica de Odontologia– Centro Universitário CESMAC. 5
Departamento de Odontologia – Universidade de São Paulo, São Paulo/SP – Brasil.
ABSTRACT
O Mixoma odontogênico é um tumor benigno, localmente invasivo, mais frequente na mandíbula. Caracteriza-se por conter células escassas de morfologia fusiforme ou estrelada com abundante estroma mixóide. Apesar da controversa histogênese, acredita-se que o tumor seja originário da papila dental em desenvolvimento. Relatamos um caso de uma paciente de 30 anos que apresentava uma pequena lesão expansiva em região mandibular posterior direita, sem assimetria facial evidente. A biópsia incisional confirmou o diagnóstico de mixoma odontogênico. Após o diagnóstico, optou-se pela realização de resseção marginal da lesão, com margem de segurança, associada a remoção dos elementos dentais envolvidos e enxertia óssea no mesmo tempo cirúrgico. Apesar da alta taxa de recidiva, a paciente evoluiu sem qualquer indício apos1 ano e meio da ressecção e enxertia local.
KEYWORDS: mixoma, mandíbula, ressecção. INTRODUCTION
O mixoma odontogênico, também chamado de fibromixoma ou mixofribroma odontogenico, foi descrito pela primeira vez por Cernea e Katz em 1957, sendo considerado uma neoplasia
Volume 5, Issue 5, 133-141 Review Article ISSN 2278 – 4357
*Corresponding Author Edson Martins de Oliveira Junior Departamento de Odontologia – Universidade de Federal de Alagoas, Maceió/AL- Brasil. Article Received on 10 March 2016, Revised on 30 March 2016, Accepted on 20 April 2016 DOI: 10.20959/wjpps20165-6759
benigna que se origina da porção mesenquimatosa do germe dental, tanto da papila, folículo ou do ligamento periodontal, sendo constituído por células com abundante estroma mucóide[1,2], o qual substitui o osso medular, expandindo às corticais ósseas.[3]
É um raro tumor do osso, quase que exclusivamente dos maxilares, correspondendo em torno de 3 a 6% de todos os tumores odontogênicos.[4,5,6]
É uma lesão assintomática, de crescimento lento, progressivo e expansivo, com potencial de infiltração no osso e tecidos moles adjacentescausando dor, parestesia ou assimetria quando assumem maior tamanho.[7] Porém a expansão é local, não originando metástases.[8]
Acomete mais frequentemente o sexo feminino[7], sendo mais frequente na segunda e terceira décadas de vida[9], encontrado com maior frequência no corpo e ramo mandibular.[10]
Radiograficamente, o tumor apresenta-se como uma lesão radiolúcida, uni ou multilocular, com margens escleróticas, bem definidas ou não, apresentando na maioria das vezes um fino trabeculado em seu interior, conferindo aspecto semelhante à favos de mel ou à uma raquete de tênis.[11,12] Deslocamento dental é um achado comum, porém reabsorção mandibular raramente é encontrada.[13]
Histologicamente, o tumor consiste de um arranjo celular fusiforme e estrelado em um estroma mixóide delgado, com escassas fibras colágenas. Pequenas ilhas de restos epiteliais odontogênicos aparentemente inativos podem estar dispersas em meio a substância mixóide.[14,15]
O tratamento primário de escolha é a ressecção, com remoção total do tumor com margem de segurança, devido ao seu grande potencial invasivo local, justificado também pela sua alta taxa de recorrência, que varia de 10% a 33%, com media de 25%.[16]
O presente artigo relata um caso de uma paciente do gênero feminino, portadora de um mixoma odontogênico em região posterior de mandíbula, tratada com ressecção marginal e enxerto ósseo autógeno no mesmo tempo cirúrgico.
Relato de caso
Paciente, gênero feminino, 30 anos, caucasiana, foi encaminhada ao consultório apresentando uma massa expansiva na região mandibular posterior direita, com inicio há 18 meses. A
paciente referiu pouca sintomatologia dolorosa, mas relatou deslocamento e mobilidade dental. Negou limitação de abertura bucal e parestesia. O exame intra-oral revelou uma massa de 2,5 cm de diâmetro na região entre o 1o e 2o molares inferiores direitos, consistente a palpação, de coloração semelhante à mucosa local, não ulcerada com expansão evidente da cortical vestibular mandibular. Pequena expansão dos tecidos moles circunjacentes e deslocamento dos dentes 16 e 17 também foram notados (Figura 1).
Figura 1 – Tumefação medindo aproximadamente 2,5 cm de diâmetro na região entre o 1o e 2o molares inferiores direitos.
O exame radiográfico panorâmico revelou uma área radiolúcida multilocular, de bordos bem definidos, com fino trabeculado ósseo em seu interior (Figura 2).
Figura 2 - Radiografia Panorâmica Inicial mostrando área radiolúcida multilocular, de bordos bem definidos, com fino trabeculado ósseo em seu interior.
A tomografia computadorizada mostrou lesão osteolítica expansiva, multilocular, na região de corpo mandibular direito, com destruição somente da cortical vestibular e leve expansão
da cortical lingual, de aspecto radiológico agressivo. O canal alveolar inferior encontrava-se preservado (Figura 3).
Figura 3 – TC revelando lesão osteolítica expansiva, multilocular, na região de corpo mandibular direito.
Biópsia incisional sob anestesia local foi realizada (Figura 4).
Figura 4 – Biópsia incisional.
O exame histopatológico demonstrou células estreladas dispostas em massas, imersas em abundante material mucinoso intercelular, compatível com mixoma odontogênico. Após avaliação primária e confirmação do diagnóstico, optou-se pela ressecção marginal do corpo mandibular direito, via acesso de Risdon, sob anestesia geral, envolvendo toda a área
lesional, com margem de segurança, associado a remoção dos elementos 16, 17 e 18 (Figura 5A e 5B). Enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca foi realizado no mesmo tempo cirúrgico (Figura 5C e 5D).
Figura 5: A - Enxerto Autógeno de Crista Ilíaca, B e C - Ressecção Marginal em Corpo Mandibular Direito, com remoção dos elementos 46, 47 e 48, D - Enxerto Autógeno imediato utilizando-se fragmento ósseo retirado da crista ilíaca, fixado na basilar mandibular com auxílio de placas e parafusos de titânio, sistema 1.5.
A paciente evolui bem no pós-operatório imediato, sem complicações. Após 7 meses de acompanhamento pós-cirúrgico não há nenhum indicio de recidiva, e a paciente encontra-se apta para reabilitação oral com implantes osseointegráveis (Figuras 6).
Figura 6 – Radiografia Panorâmica após 7 meses da resseção, note o bom aspecto e densidade do osso enxertado, com ganho de altura e espessura ósseas, apta para reabilitação oral com implantes osseointegráveis.
DISCUSSION
O mixoma odontogênico é um tumor benigno, raro, não encapsulado dos maxilares. Deriva-se do meDeriva-senquima dental ou do ligamento periodontal, com incidência maior na terceira década de vida.[17] É uma lesão que se expande no osso, causando a destruição das corticais, porém exibe crescimento lento, geralmente assintomático, provocando dor somente quando a lesão se desenvolve sobre ou nas proximidades do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior. Geralmente apresenta-se de forma unilateral, sendo raros os casos bilaterais.[18] O caso relatado é de uma lesão expansiva, de crescimento lento, indolor, notada somente após provocar deslocamento dental e como um achado radiográfico após realização de exame por imagem.
A maioria dos estudos mostram uma prevalência maior pelo gênero feminino[6, 7, 8, 19, 20], em concordância com nosso caso. A mandíbula aparece como a área mais raramente afetada, em especial a região posterior[5,6], localização semelhante a do caso relatado. Deslocamento dental é um achado relativamente comum, embora a reabsorção seja raramente encontrada.[21] Do ponto de vista radiográfico, as lesões apresentam-se uni ou multiloculares, com margens bem definidas, escleróticas ou difusas. Nas lesões multiloculares pode-se encontrar trabéculas em seu interior, conferindo aspecto de raquete de tênis ou bolhas de sabão.[13,22] No caso relatado, a lesão mostrou-se multilocular, de margens difusas e com fino trabeculado ósseo em seu interior.
Os mixomas odontogênicos devem ser incluídos no diagnóstico diferencial tanto de lesões radiolucentes quanto mistas, em ambos os maxilares, em indivíduos de qualquer idade.[23] Quando uniloculares e sem trabeculado, o tumor assemelha-se a cisto periapical lateral ou a um cistos traumáticos.[13] Quando multilocular, deverá ser distinguido do ameloblastoma, hemangioma intraósseo e do tumor odontogênico.
Histologicamente, o mixoma odontogênico é uma lesão constituída por escassas células de morfologia fusiforme imersas em um estroma mixóide abundante. As células tumorais apresentam um núcleo pequeno e picnótico, com prolongamentos citoplasmáticos que se anastomosam com o citoplasma das células adjacentes. O estroma intercelular está composto por uma matriz rica em mucina.[18] Porém, para o seu diagnóstico, não é necessária a presença de ilhas de epitélio odontogênico.[24] Imunohistoquimicamente têm sido reportado a presença
de marcadores mesenquimais como actina músculo-específica, vimentina e menos frequentemente a proteína S-100, associadas a este tipo de tumor.[10,25]
Embora a cirurgia esteja estabelecida como tratamento de escolha para estas lesões, ainda não existe um consenso sobre a extensão do procedimento cirúrgico. Discordâncias no critério cirúrgico podem estar relacionadas ao tamanho do tumor. Alguns autores defendem a excisão cirúrgica extensa a fim de se evitar a alta taxa de recorrência.[8,13,26] que gira em torno de 25%.[16] Contudo, alguns autores defendem a cirurgia conservadora, baseada na enucleação e curetagem, em especial para lesões de pequeno porte.[27] Defendemos a ressecção como tratamento de escolha, envolvendo toda a lesão e sempre com margem de segurança, baseado na agressividade local do tumor e em sua alta taxa de recidiva, amplamente relatada na literatura.
Um estudo avaliou dez casos de mixomas odontogênicos com seguimento em um período de 50 anos. Nove dos dez casos foram tratados com ressecção cirúrgica e um por excisão local. A recorrência mais tardia foi de 5 anos após o tratamento.[28] Nosso caso encontra-se no 1 ano de acompanhamento pós-cirúrgico, sem indícios de recidiva até a presente data.
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