1º SEMINÁRIO UNIDAS MODELOS DE REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES

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1º SEMINÁRIO UNIDAS

MODELOS DE REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES

Modelos de Remuneração – Perspectiva ANS

Rio de Janeiro, 14 de setembro de 2017

Ana Paula Cavalcante

Gerente-Executiva

Gerência de Estímulo a Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial - GEEIQ

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2017

Inovação em Saúde: o que esperar?

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Por Que Discutir Modelos de Pagamento?

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Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2016)

Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2016

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• O modelo de Remuneração “Fee For Service” ou Pagamento Por procedimento é hegemônico no Brasil.

• Fornecer parâmetros que não somente o modelo baseado no volume realizado.

• Discutir modelos de remuneração baseado em valores de excelência.

• Modelos de Remuneração  instrumento de mudança do Modelo Assistencial.

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Fee For Service ou Pagamento por Procedimento

• Requer uma lista de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que devem ser identificados separadamente;

• Os valores de remuneração de cada item são determinados ex-ante;

• Os pagamentos são realizados após a execução dos serviços;

• Os procedimentos que não estiverem contemplados na lista prévia não são pagos;

• Entre as consequências negativas do FFS está a demanda induzida pela oferta; e

• Ou seja, a produção excessiva de procedimentos pelos prestadores de serviços para aumentar os lucros nem sempre necessários para o paciente.

(Boachie, M K; 2014 )

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O Relatório Mundial de Saúde sobre o Financiamento dos Sistemas de Saúde da OMS propõe:

• Limitar a execução excessiva de procedimentos com o estabelecimento de modelos alternativos ao Fee For Service como forma de remuneração de prestadores de serviços

Na atenção primária: substituir o Fee For Service por Capitação (Capitation) ;

Na área hospitalar: propõe rever o pagamento por diária, que seria o equivalente ao pagamento por procedimento, no qual há uma indução por internações mais longas desnecessariamente e, consequentemente, custos mais elevados.

(OMS, 2010)

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“ Public and private purchasers should examine their

current payment methods to remove barriers that impede quality improvement and to build stronger incentives for

quality enhancement.”

(INSTITUTE OF MEDICINE, IOM, 2001)

Tradução Livre:

 As fontes pagadoras, públicas e privadas, devem examinar seus modelos de pagamento atuais para remover as barreiras que impedem a melhoria da qualidade e para construir incentivos mais fortes para o aprimoramento da qualidade (^{IOM, 2001)}

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Visão da ANS: O Futuro é Agora!

Fee-for-Service

• Pagamento por Volume de procedimentos

• Pouca ou

nenhuma medida de Qualidade

• Melhorias no

Processo de Cuidado

• Medidas de Qualidade disponíveis

• Medidas de Desfecho por Episódio Clínico

• Aprimoramento da Qualidade do

Sistema

• ACOs

Coordenação do Cuidado

Pagamento por Desempenho / Valor

Fee-for-Service exclusivo

Passado

Agora

Futuro

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Mudanças que Impactam nos Sistemas de Saúde

Fatores Contingenciais de Rápida Evolução:

 Transição Demográfica

 Transição Epidemiológica

 Inovação Tecnológica

Fatores Internos de Mudança Paulatina:

 Cultura Organizacional

 Recursos

 Sistemas de Incentivos

 Estilos de Liderança e Arranjos Organizacionais

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Desafios para a Saúde Suplementar

Transição Demográfica de rápida evolução

Transição Epidemiológica Transição Tecnológica

 É necessária a realização da correspondente transição na organização dos serviços de saúde

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Transição Epidemiológica

Doenças do aparelho circulatório; 28,2

Neoplasias (tumores);

16,2

Causas externas de morbidade e mortalidade; 12,9 Doenças do aparelho

respiratório; 10,8 Sint sinais e achad

anorm ex clín e laborat;

6,3

Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas; 6,1 Doenças do aparelho

digestivo; 5,1

Algumas doenças infecciosas e parasitárias; 4,2

Outras Causas ; 10,1

Fonte: MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM

Condições de Saúde no Brasil

Mortalidade Geral por Capítulo da CID-10 - 2014

72% dos óbitos são por doenças crônicas não- transmissíveis

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Modelo de Atenção Inadequado

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Modelo privilegia menor qualidade e maior ineficiência

Qualidade da Atenção

“Presumida”

Cultura Avaliativa

Modelo de Pagamento focado em volume de procedimentos e custos

Custos Crescentes e Elevados Problemas de adequação

da oferta na Rede Assistencial Fragmentação da Rede Assistencial

Itinerário do Paciente = obstáculos / interrupções /

descontinuidade

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Novos Desafios em Saúde

O Sistema deve mudar para fazer frente a esses novos desafios

 Custos Crescentes;

 Doenças crônicas;

 Envelhecimento da população; e

 Incorporação de Tecnologias em Saúde cada vez mais sofisticadas e caras.

É necessário rever;

 A forma de organização dos serviços de saúde (Modelo de Cuidado); e

 A forma como os prestadores de serviços são pagos (Modelo de Remuneração).

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Inovação em Saúde: o que esperar?

 Baseado em condições agudas

 Hospitalocêntrico

 Centrado no cuidado do Médico

 Fragmentado e descontinuado

 Curativo

 Uso descontrolado de Tecnologias em Saúde

 Qualidade Presumida

 Pagamento por procedimento

 Sem recursos de TI

 Baseado em Condições crônicas/agudas e agudas cronificadas

 Ambulatorial

 Multiprofissional

 Integral e continuado

 Incorporando cuidados de Promoção, prevenção,

reabilitação e cuidados paliativos

 Adoção de Protocolos e Diretrizes Clínicas

 Avaliação da Qualidade

 Novos Modelos de Remuneração

 Uso de TI

• MODELO MEADOS DO SÉCULO XX

(ainda hegemônico) • NOVO MODELO DE CUIDADO

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Inovação em Saúde: o que esperar?

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 PARTO ADEQUADO

 IDOSO BEM CUIDAD

 ONCOREDE

 SORRIR

 D –TISS

 SALA DE SITUAÇÃO

 SUA SAÚDE

(VOLTADO PARA O BENEFICIÁRIO)

 ACREDITAÇÃO

 IDSS

 QUALISS

Tríade para a Sustentabilidade do Setor

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Pagamento por Qualidade em Países da OECD

Dados do Observatório Europeu de Sistemas de Saúde

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Iniciativas da ANS

GT de Modelos de Remuneração

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GT de Remuneração

• Início em Set/2016

• Total de 07 Reuniões

• Instituições que apresentaram Casos no Grupo Técnico

– Echos

– FenaSaúde

– Hospital Mãe De Deus – Optum

– Rio Saúde (Prefeitura do Rio de Janeiro) – Unimed Belo Horizonte

– Unimed Porto Alegre – Unimed RJ

– Unimed Volta Redonda

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GT de Remuneração

Todas as apresentações e as gravações do Grupo Técnico de Remuneração estão disponíveis no site da ANS no link

http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/grupo-tecnico- de-remuneracao

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Objetivos do GT de Remuneração

• Abertura para o debate com o Setor com a participação dos diversos atores;

• Apresentação dos Principais Modelos de Remuneração focalizando na Experiência Internacional (Capitation; DRG, etc);

• Comparativo entre os modelos identificados ;

• Destaque para os modelos emergentes no contexto do Obamacare: Bundled Payments, Shared Savings e ACO’s; e

• Apresentação e compartilhamento de casos exitosos no Brasil.

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Tipos de Modelos de Remuneração

 Sistemas de alocação de recursos ex-ante:

 São modalidades de pagamento por serviços posteriormente prestados.

 Exemplos:

 Orçamento global; e

 Alocação por capitação (Capitation)

 Sistemas de alocação de recursos ex-post:

 Modalidades de pagamento por serviços previamente prestados.

 O valor a ser pago pode ser calculado a priori (prospectivamente) ou a posteriori, como é o caso do pagamento por procedimento e do pagamento por diária hospitalar.

 Exemplos:

 Pagamento por procedimento (FFS);

 Pagamento por diária hospitalar; e

 Pagamento prospectivo por procedimento (DRG).

(UGÁ, 2012)

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• Fee-for-service (pagamento por procedimento):

 Conhecido como modelo de conta aberta.

 Utilizado há décadas no Brasil, é predominante na Saúde Suplementar.

 As partes estabelecem previamente uma tabela de preços por procedimento ou conjunto deles.

 O prestador é remunerado por procedimento executado.

 Os valores praticados por procedimento variam amplamente entre diferentes prestadores e pagadores.

 O desempenho ou os custos reais não são levados em conta.

 Estimula sobreutilização de serviços, principalmente os de remuneração mais elevada.

 Portanto, afeta negativamente a qualidade da atenção dos pacientes, podendo gerar efeitos indesejáveis, levando ao aumento desnecessário nos custos.

 Remunera-se a quantidade, não a qualidade.

 Ex: reinternações decorrentes de erros médicos são novamente remuneradas.

(Boachie, 2014; UGÁ, 2012)

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• Pagamento por performance:

 Modelo de pagamento “guarda-chuva” que oferece incentivos (ou punições) financeiras para prestadores de serviços que atingem determinados resultados.

 Trata-se de uma forma de remunerar que considera o desempenho dos prestadores e pode estar associada às demais formas de remuneração.

• Capitation:

 Valor fixo de remuneração para o médico/clínica de acordo com o número de beneficiários sob sua responsabilidade.

 O valor da remuneração é baseado na expectativa de uso dos serviços de saúde.

 Pode ou não ser ajustado por risco.

 Prestadores podem também receber um bônus ou sofrer uma redução, dependendo da evolução dos resultados — mas tanto um quanto outro são calculados sobre a base populacional.

 O prestador de serviços absorve parte do risco, uma vez que concorda em fornecer serviços de saúde a uma determinada população segurada independentemente do custo real dos serviços.

 Esse sistema pode induzir a uma redução do acesso aos serviços ou baixa qualidade, caso o valor pactuado seja muito baixo.

(Boachie, 2014; UGÁ, 2012)

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 Orçamento global:

 Meta ou limite para o gasto de uma determinada unidade de saúde que restringe as despesas de maneira global.

 Os valores geralmente são baseados em pagamentos anteriores, série histórica, e ajustados por um fator de inflação.

 Pode ser de dois tipos: global ou parcial

 Esse sistema é frequentemente utilizado para remuneração de hospitais em países de baixa e média renda.

 Pode ser associado ao DRG respeitando um orçamento pré-determinado para o hospital.

 A rigidez na orçamentação pode ocasionar a redução do acesso e a redução da quantidade de procedimentos realizados, reduzindo custos,

 Tem a desvantagem de não fornecer incentivos para assegurar a qualidade do cuidado, podendo estimular a sub-prestação de serviços de saúde.

 O pagamento é ex-ante.

(Boachie, 2014; UGÁ, 2012)

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 Pagamento por diárias hospitalares (Per-diem)

 Pagamento por diárias para hospitais para pacientes internados.

 Leva a grande incentivo para aumento do número de admissões e para estender a duração da internação, elevando as despesas em saúde.

 Como problema, destaca-se que o valor a ser pago não está atrelado ao custo efetivo de cada paciente tratado, podendo levar à segregação de alguns pacientes de acordo com a gravidade do quadro clínico.

 Induz ao prolongamento desnecessário do tempo de permanência

 É um modelo de pagamento altamente insatisfatório e, atualmente, na maior parte dos países que o adotavam na sua forma original, este modelo de remuneração foi associada a outros, constituindo sistemas mistos.

 Os países da OCDE estão gradualmente se afastando deste modelo.

 A Noruega, por exemplo, abandonou o pagamento de diárias no início da década de 1980 devido ao crescente aumento do número de dias de internação.

(Boachie, 2014; UGÁ, 2012)

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Diagnosis-related groups (DRG):

 Pagamento por casos, classificados de acordo com variáveis pré-estabelecidas, em grupos homogêneos no padrão de consumo de recursos. Baseia-se em uma classificação exaustiva do caso específico do paciente e no pagamento por meio de uma taxa básica multiplicada pelo peso do custo relativo de cada caso.

 Neste modelo se remunera mediante um único pagamento para um conjunto de serviços prestados, conforme o diagnóstico.

 Tem como base a CID, que padroniza a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde.

 Este modelo desconsidera o ciclo completo de atenção para o tratamento da doença, e os pagamentos são feitos separadamente, a cada especialista, o que pode descoordenar o serviço.

 Tem a vantagem de homogeneizar as categorias de doenças.

 Exige flexibilidade para ajuste de preços ao longo do processo.

(Boachie, 2014; UGÁ, 2012)

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Episode / Specific-condition Bundled Payments ^–

 Pagamento por condições específicas.

 São denominados em geral “episode-based” porque devem cobrir os custos de todos os serviços prestados durante um episódio/um evento em saúde .

 Ajudam a garantir que diferenças no cuidado em saúde sejam minimizados e a incluir os especialistas no processo de coordenação do cuidado.

 A definição do episódio pode começar 3 dias antes de uma cirurgia de artroplastia de joelho e se extender por 30 dias após a alta hospitalar do paciente.

 A modalidade é denominada “bundled” porque os pagamentos dos serviços podem ser realizados por diferentes prestadores e podem ser “agrupados”

em um único pagamento. Pode ser prospectivo ou retrospectivo. Esse valor é rateado entre os prestadores conforme devido.

 Os BPCI exigem que o prestador assuma riscos financeiros pelo custo dos serviços envolvendo uma determinada condição de saúde ou um tratamento, bem como os custos de possíveis complicações que poderiam ter sido evitadas.

(Bach et al, 2011; Center for Medicare & Medicaid Innovation, 2015 )

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Bundled Payment for Care Improvement - BPCI

• Aumentar a coordenação do cuidado entre diferentes

prestadores de serviços;

• Flexibilidade do prestador de serviço;

• Incentivo para gestão eficiente do quadro clínico do paciente

• Compromisso com custos de complicações;

• Modelo simples – 1 única conta para cobrança / pagamento

• Responsabilização pelos resultados do cuidado em saúde de um

quadro clínico / episódio definido.

VANTAGENS

• Dificuldades relativas à definição de um único episódio;

• Potencial para aumentar

barreiras na escolha do prestador pelo paciente e/ou preferências geográficas;

• Potencial para evitar pacientes de alto risco (histórico de condições de manejo mais complexo).

DESVANTAGENS

(Bach et al, 2011; Center for Medicare & Medicaid Innovation, 2015 )

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Spectrum do grau de Responsabilização, do Risco, da Resistência e da Complexidade dos modelos

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Características das Estratégias de Implementação das Reformas em Curso voltada para Qualidade

Os Modelos de Pagamento são complementares:

o Population-Based Payment - ACO`s – Responsável por todos os serviços prestados a um população específica. Representado pela experiência das ACO’s. Compromisso com saúde da população no nível coletivo e individual, metas de qualidade e diminuição do crescimento dos custos.

o Episode / Specific-condition Bundled Payments – Responsável por serviços e condições de saúde selecionados. Ajudam a garantir que diferenças no cuidado em saúde sejam minimizados e a incluir os especialistas no processo de coordenação do cuidado.

Reorganização dos Arranjos Assistenciais

(Fisher et al.2011; Miller 2009)

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Programas de Pagamento por Performance – Affordable Care Act – ObamaCare

• Incentivos

Financeiros para informar Indicadores de Qualidade

• Incentivos

Financeiros para as HMO do Medicare com melhor posição no ranking do HHS

• Indicadores de Qualidade – incluindo

Pagamento por DRG – inclui incentivos financeiros e penalidades

• Grupos de médicos /serviços de saúde / pagadores - Cuidado integrado atrelado à Qualidade e

Otimização dos Custos

ACOs Accountable

Care Organization

s

Contratos atrelados a pagamento

por desempenho

(VBP)

Qualidade do Profissional

Médico Bonus por

desempenho para OPS (Medicare Plan Bonus)

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O P4P no Affordable Care Act (ACA) ou “Obamacare

Três programas são a essência do pay for performance no Medicare:

1. Hospital Readmissions Reduction Program (Programa de Redução das Readmissões Hospitalares): tem o objetivo de comparar as readmissões em menos de 30 dias entre os hospitais e reduzir os pagamentos dos de pior performance, considerando medidas específicas para infarto e pneumonia, por exemplo, e uma metodologia de ajuste do risco, de acordo com o perfil da instituição participante. A medida conseguiu reduzir o índice de readmissões em 10%.

2. Value-Based Purchasing (VBP) Program (Programa de Compra Baseada em Valor): em que os hospitais para cuidados agudos são premiados por qualidade, não só remunerados pela quantidade de serviços prestados. O Medicare avalia se as instituições estão seguindo as melhores práticas clínicas e se estão melhorando a experiência dos pacientes nos procedimentos.

3. Hospital-Acquired Condition (HAC) Reduction Program (Programa de Redução de Condições Adquiridas no Hospital): os hospitais são ranqueados por sua performance, calculada por três métricas: segurança do paciente, infecções urinárias associadas ao uso de cateter e infecção associada ao uso de cateter venoso central.

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Tipologia dos Modelos de Remuneração

Fonte: elaboração própria, a partir de Cylus& Irwin, Euro Observer, 2010.

Nota: PPP = Pagamento Prospectivo por Procedimento

Países

Gasto Hospitalar como % Gasto em

Saúde

Gasto Hospitalar per capita (US$

PPP)

Sistema de Alocação de Recursos a Hospitais

Áustria 38,8% 1.393 PPP + Reembolso retrospectivo dos custos

Alemanha 29,4% 1.061 Orçamento Global + PPP

Bélgica 31,2% 1.147 PPP + pagamento por ato + pagamento para medicamentos

Dinamarca 46,2% 1.567 Orçamento Global + PPP

Espanha 39,8% 1.117 Orçamento por linha de cuidado

Finlândia 35,3% 1.010 PPP

França 35,0% 1.259 PPP

Holanda 37,0% 1.378 Orçamento Global + PPP

Hungria 33,1% 463 PPP

Islândia 40,6% 1.363 Orçamento Global

Noruega 38,2% 1.613 Orçamento Global + pagamento por ato

Polônia 34,5% 391 PPP

Portugal 37,5% 796 Orçamento Global

Reino Unido s/d s/d Orçamento Global + PPP

República Tcheca 45,8% 796 Orçamento Global + PPP + por ato

Suécia 46,9% 1.545 Orçamento Global + PPP

Suíça 35,1% 1.567 Orçamento Global + PPP

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Novas Formas de Remuneração: Observações finais

 Cada um dos modelos de remuneração existentes provoca diferentes incentivos e desincentivos.

 As instituições pagadoras deveriam considerar fazer uma mistura destes sistemas de pagamento para reduzir eventuais distorções, tais como:

 Incentivo aos prestadores de serviços para selecionar pacientes saudáveis e reduzir o acesso dos pacientes complexos;

 Produzir excesso de procedimentos desnecessários.

(Boachie, M K; 2014 )

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Novas Formas de Remuneração: observações finais

 Para além da questão da contenção de gastos em saúde, existe a necessidade de gestão dos sistemas de saúde a partir de redes integradas de serviços.

 Essa gestão requer instrumentos de regulação dos prestadores de serviços de saúde, como:

 Modelos de contratualização entre o gestor e prestadores; e

 Novas formas de remuneração aos prestadores de serviços que superem o mero pagamento por serviços previamente prestados.

 As formas de contratualização e de alocação de recursos a prestadores de serviços de saúde também devem ter o papel de induzir a utilização de tecnologias mais custo-efetivas e seguras para os pacientes.

(UGÁ, 2012)

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 Não há “receita” para saber o que funciona melhor !

 Necessidade de experimentação de diferentes abordagens e combinação dos diferentes modelos de pagamento.

 Adoção dos modelos tem variado conforme características do sistema de saúde e experiências dos prestadores e compradores na gestão em saúde.

 É importante conhecer experiências exitosas nacionais e internacionais.

Novas Formas de Remuneração: observações finais

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Bibliografia de Apoio

• BOACHIE, M K. Healthcare Provider-Payment Mechanisms: A Review of Literature.

Journal of Behavioural Economics, Finance, Entrepreneurship, Accounting and Transport, Vol. 2, No. 2, 41-46, 2014 - Disponível em:

http://pubs.sciepub.com/jbe/2/2/2

• OMS. Relatório Mundial da Saúde - Financiamento dos sistemas de saúde: o caminho para a cobertura universal. Genebra, 2010 - Disponível em:

http://www.who.int/eportuguese/publications/WHR2010.pdf?ua=1

• UGÁ, M A D. Sistemas de alocação de recursos a prestadores de serviços de saúde – a experiência internacional. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 2012 - Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/csc/v17n12/28.pdf

• IOM Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America.

Washington (DC): National Academies Press (US); 2001.

• Peter B. Bach, Joshua N. Mirkin and Jason J. Luke. Episode-Based Payment For Cancer Care: A Proposed Pilot For Medicare Health Affairs 30, no.3 (2011): 500-509 - Downloaded from http://content.healthaffairs.org/ by Health Affairs on April 6, 2016 by HW Team.

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• Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H., Mark B. McClellan, M.D., Ph.D., and Dana G. Safran, Sc.D. Building the Path to Accountable Care - New England Journal Medical 365;26 nejm.org december 29, 2011

• Harold D. Miller. How to Create Accountable Care Organizations First Edition, Center for Healthcare Quality and Payment Reform , September 7, 2009

• Center for Medicare & Medicaid Innovation. Evaluation and Monitoring of the Bundled Payments for Care Improvement Model 1 Initiative. Annual Report 2014. Baltimore, 2015.

Bibliografia de Apoio

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Gerente-Executiva

Gerência Executiva de Estímulo à Inovação e Avalição da Qualidade Setorial - GEEIQ Diretoria de Desenvolvimento Setorial

anapaula.cavalcante@ans.gov.br

1º SEMINÁRIO UNIDAS MODELOS DE REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES

1º SEMINÁRIO UNIDAS

Iniciativas da ANS

Obrigada!