Alfabetismo em Saúde
Health Literacy
QUALIDADE DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Daniel Apolinario
Geriatra; Doutor em Ciências pelo Departamento de Neurologia da FMUSP Pesquisador Colaborador da Disciplina de Geriatria da FMUSP
Orientador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da FMUSP Coordenador Médico da Área de Saúde do Idoso do Hospital do Coração - HCor
“Capacidade do indivíduo obter e entender informações
básicas necessárias para tomar decisões apropriadas sobre a sua própria saúde.”
“Habilidades cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade do indivíduo em obter, compreender e utilizar informações para a promoção da própria saúde.”
DEFINIÇÕES DE “HEALTH LITERACY ”
WORLD HEALTH ORGANIZATION INSTITUTE OF MEDICINE
Alfabetismo em Saúde
Conjunto de habilidades do paciente que determinam um certo “nível”.
Letramento em Saúde
Conjunto de práticas no contexto de interação do paciente com o sistema de saúde.
TRADUÇÃO DE HEALTH LITERACY
Vera Masagão Ribeiro. Alfabetismo e letramento no Brasil: 10 anos do Inaf. Ed. Autêntica, 2015.
ALFABETISMO EM SAÚDE
Um Breve Histórico
(1985) TEXTO CLÁSSICO PRECURSOR
Teaching Patients With Low Literacy Skills Cecilia Conrath Doak
Leonard G. Doak Jane H. Root
Lippincott Williams and Wilkins (1985)
(1995) DOIS ESTUDOS FUNDAMENTAIS
The Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA): a new instrument for measuring patients' literacy skills.
Parker RM, Baker DW, Williams MV, Nurss JR (Emory University, Georgia) J Gen Intern Med. 1995;10(10):537-41.
Inadequate functional health literacy among patients at two public hospitals.
Williams MV, Parker RM, Baker DW, (...) Nurss JR. (Emory University, Georgia) JAMA. 1995;274(21):1677-82.
● Alfabetismo em saúde insuficiente: - 35% dos nativos - 62% dos latinos - 82% dos idosos
(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
Health Promotion Glossary Don Nutbeam
World Health Organization (1998)
(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
(2004) INSTITUTE OF MEDICINE
Health Literacy: A Prescription to End Confusion Institute of Medicine
Board on Neuroscience and Behavioral Health Committee on Health Literacy
The National Academies Press (2004)
LIVROS PUBLICADOS NOS EUA
NÚMERO DE ARTIGOS
POR QUE ESSE É UM TEMA “NOVO”?
Navegação no sistema de saúde: cada vez mais complexa
• Regimes farmacológicos com maior número de medicações
• Agenda mais complexa de medidas preventivas
• Modelo fragmentado: múltiplos especialistas sem integração
• Grande quantidade de informações disponíveis na internet
Evolução no modelo: de “paternalista” para “colaborativo”
• Patient centered care, self management, empowerment
ALFABETISMO EM SAÚDE
Tipos de
Alfabetismo em Saúde
TIPOS DE ALFABETISMO EM SAÚDE
Alfabetismo Funcional • Ler e entender receitas médicas
• Ler e entender textos informativos (folhetos, bulas)
• Ler e entender resultados de exames
Alfabetismo Interativo • Descrever sintomas
• Formular questões pertinentes
• Expressar preferências e defender argumentos
Alfabetismo Crítico • Julgar a qualidade e a aplicabilidade da informação
• Decidir quando e aonde procurar atendimento
• Tomar decisões apropriadas
Dom Nutbeam. Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267.
EVOLUÇÃO DOS MODELOS
Modelo
Paternalista
O paciente é objeto passivo de cuidados.
Modelo
Participativo
O paciente tem direito a ser informado e participar das decisões.
Modelo
Colaborativo
Patient-Centered Care Self-Management Empowerment
Emissão de prescrições e ordens médicas.
Informações sobre a doença e o tratamento. Valorização da comunicação.
O profissional de saúde é especialista na doença;
o paciente é especialista nos seus sintomas,
preferências e valores.
Ambos colaboram e dividem
responsabilidades.
CONCEITO ELEMENTOS CHAVE
Motivação, negociação de prioridades, definição de objetivos,
desenvolvimento de
habilidades para resolução de problemas e
preparação para tomadas de decisão.
Alfabetismo Funcional
Alfabetismo Interativo
Alfabetismo Crítico SUBSTRATO
Dom Nutbeam.
Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267.
ALFABETISMO EM SAÚDE
Hipótese
Cognitiva
Hipótese Cognitiva
Grande da parte da variância encontrada no
“nível de alfabetismo em saúde” deve-se a diferenças interindividuais quanto às
habilidades cognitivas.
Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.
RESULTADOS DO ESTUDO “LitCog ”
Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.
Capacidade dos testes cognitivos e de alfabetismo em saúde em predizer desempenho nas tarefas reais de navegação no sistema de saúde
MEMÓRIA PROSPECTIVA
Lembrar-se de tomar as medicações no horário
Lembrar-se de comparecer a consultas e exames
Lembrar-se de mencionar algo durante durante a consulta
Conseguir relatar sintomas e intercorrências em ordem cronológica
Reter e evocar informações sobre experiências prévias
(diagnósticos, exames já realizados, efeitos adversos de medicações)
Conhecer o regime medicamentoso atual (medication knowledge)
MEMÓRIA EPISÓDICA
LINGUAGEM
Ler e entender prescrições, bulas e textos informativos
Compreender orientações verbais dos profissionais de saúde
Expressar sintomas, preferências, valores, dúvidas
Estabelecer vínculo e relações de confiança com profissionais de saúde
Utilizar os recursos de suporte familiar de forma apropriada
Adaptar-se aos preceitos e valores do modelo de atenção à saúde
COGNIÇÃO SOCIAL
FUNÇÕES EXECUTIVAS
Tomar decisões apropriadas de acordo com as informações disponíveis
Interpretar informações de forma crítica e identificar fontes confiáveis
Raciocinar para resolver problemas diante de imprevistos
Buscar atendimento no local e momento correto
Monitorar a sua saúde e saber identificar uma evolução desfavorável
Reconhecer os momentos de exercer autonomia vs buscar ajuda
Estabelecer prioridades
Motivar-se para modificações de hábitos e estilo de vida
RESULTADOS DO ESTUDO “LitCog ”
Testes cognitivos podem ser utilizados como correlatos de alfabetismo em saúde.
Estratégias para melhorar o alfabetismo em saúde não devem ser limitadas a “educação” e “simplificação de
linguagem” – é importante reduzir a complexidade do sistema de saúde.
As intervenções devem ser planejadas com base em estratégias de compensação cognitiva.
Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.
ALFABETISMO EM SAÚDE
Brasil: o tamanho
do problema
DADOS DO IBGE (PNAD 2014)
O Brasil tem 13 milhões de analfabetos (8,3% da população)
Abismo inter-geracional
Analfabetismo na faixa etária 20-24 anos: 1,4%
Analfabetismo na faixa etária ≥ 65 anos: 26,4%
A escolaridade média do brasileiro é 7,2 anos
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2014.
Síntese de Indicadores Sociais: Uma análise das condições de vida da população brasileira, IBGE 2015.
EM COMPARAÇÃO A OUTROS PAÍSES
INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF)
Avaliadas 2.002 pessoas entre 15 e 64 anos de idade, de todas as regiões do país, com estratificação proporcional à população brasileira em cada região.
Analfabeto Absoluto 4%
Alfabetismo Rudimentar 23%
Alfabetismo Básico 42%
Alfabetismo Pleno 31%
Instituto Paulo Montenegro/Ação Educativa. Indicador de Alfabetismo Funcional.
Estudo especial sobre alfabetismo e mundo do trabalho, 2016 (www.acaoeducativa.org.br).
INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF)
Analfabeto Rudimentar Básico Pleno Fundamental
(anos iniciais) 19% 49% 27% 5%
Fundamental
(anos finais) 2% 32% 53% 13%
Ensino Médio
0% 11% 48% 40%
Ensino Superior
0% 4% 32% 64%
Baixa correspondência entre escolaridade e alfabetismo funcional
ALFABETISMO EM SAÚDE NO BRASIL
ESTUDO AMOSTRAGEM TESTE % ALFABETISMO
INADEQUADO
Goulart MTC. Rev Saude Publica 2009. Conveniência S-TOFHLA 32%
Apolinario D. Rev Saude Publica 2012. Idosos no SUS SAHLPA-50 66%
Souza JG. BMJ Open 2014. Idosos diabéticos no SUS SAHLPA-18 57%
Santos MI. Rev Bras Enferm 2016. Idosos diabéticos no SUS S-TOFHLA 74%
Martins MA. Heart 2017. Anticoagulação no SUS SAHLPA-18 72%
Santos JEMD. Rev Bras Enferm 2017. Marcapasso. Misto. SAHLPA-50 49%
Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Clientes de 4 farmácias Newest Vital Sign (NVS) 51%
Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Professores ens. público Newest Vital Sign (NVS) 66%
Nenhum estudo de base populacional.
ALFABETISMO EM SAÚDE
Instrumentos
de Avaliação
Conhecimento de Vocabulário em Saúde
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Compreensão de Leitura e Numeramento
Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)
Medical Term Recognition Test (METER)
Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA)
Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA)
Test of Funcional Health Literacy in Adults (TOFHLA / S-TOFHLA)
Newest Vital Sign (NVS)
SAHLPA (50 E 18 ITENS)
SAHLPA-50: 0-42 Inadequado 43-50: Adequado SAHLPA-18: 0-14 Inadequado 15-18: Adequado
COLITE
INTESTINO BEXIGA
ICTERÍCIA
BRANCO AMARELO
PRÓSTATA CIRCULAÇÃO
GLÂNDULA
S-TOFHLA
Passagem B
S-TOFHLA
CARTÃO 1 CARTÃO 2
Se você tomasse a primeira cápsula às 7:00 hs da manhã, a que horas você deveria tomar a próxima?
Se essa fosse sua taxa de glicemia hoje, estaria normal?
S-TOFHLA
CARTÃO 3 CARTÃO 4
Se este fosse seu cartão, quando seria sua próxima consulta?
Se você fosse almoçar às 12 horas, e
quisesse tomar a medicação antes do almoço, a que horas deveria tomá-la?
Interpretação: 0-55 Inadequado 56-66: Marginal Adequado 67-100
NEWEST VITAL SIGN
● Se você pudesse comer 60 g de carboidratos, que quantidade de sorvete você poderia tomar?
● Se você geralmente come 2500 calorias por dia, qual a porcentagem do valor diário de calorias você estaria ingerindo se tomasse uma porção de sorvete?
● Considerando que você é alérgico(a) às
seguintes substâncias: penicilina, amendoins,
luvas de látex e picadas de abelhas. É seguro você tomar esse sorvete?
0-1 limitado
2-3 intermediário 4-6 adequado
ALFABETISMO EM SAÚDE
Estratégias Práticas
de Rastreio
SINGLE ITEM LITERACY SCREENER (SILS)
Morris NS e cols. BMC Fam Pract. 2006 Mar 24;7:21.
"How often do you need to have someone help you
when you read instructions, pamphlets, or other written material from your doctor or pharmacy?"
1-Never 2-Rarely
3-Sometimes 4-Often
5-Always
RASTREIO MULTIDIMENSIONAL DE ALFABETISMO EM SAÚDE
Apolinario D e cols. Health Promot Int. 2014;29(1):5-14.
• Sensibilidade 82%; Especificidade 88%
• Área sob Curva ROC: 0,93
USO DO MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Apolinario D e cols. J Health Psychol. 2015;20(12):1613-25.
Dahlke AR e cols. J Gen Intern Med. 2014;29(4):615-20.
• Escolaridade: 79% de classificação correta
• Escolaridade + MEEM: 84% de classificação correta
Escolaridade
0-3 anos 4 a 11 anos 12 anos ou mais
MEEM
≤ 26 pontos ≥ 27 pontos
ALFABETISMO EM SAÚDE ADEQUADO ALFABETISMO
EM SAÚDE INADEQUADO
ALFABETISMO EM SAÚDE
Associação
com Desfechos
MODELO HIPOTÉTICO
BOM
Alfabetismo em Saúde
RUIM
BOM
Desfecho em Saúde
RUIM
DESFECHOS GERAIS
Berkman ND. Ann Intern Med. 2011 Jul 19;155(2):97-107.
Metanálise de 96 estudos
● Níveis mais baixos associados com:
- Maior uso de pronto-atendimento
- Maior número de hospitalizações
- Maior mortalidade
MANEJO DE DOENÇAS CRÔNICAS
Makey LM e cols. Med Decis Making. 2016;36(6):741-59.
Metanálise de 31 estudos
● Associação consistente entre alfabetismo em saúde e conhecimento (disease knowledge).
● Associação significativa entre alfabetismo em saúde e
autoconfiança (self-efficacy).
ADESÃO AO TRATAMENTO
Miller TA e cols. Patient Educ Couns. 2016;99(7):1079-86.
Metanálise de 220 estudos
● O nível de alfabetismo em saúde associou-se
(de forma modesta) com adesão ao tratamento (r=0,14)
● Associação mais forte em:
- Regimes não medicamentosos
- Doenças cardiovasculares
RASTREIO PARA CÂNCER
Oldach BR e cols. Patient Educ Couns. 2014 Feb;94(2):149-57.
Metanálise de 10 estudos
● Tendência associação entre nível de alfabetismo em saúde e taxas de rastreio.
● Evidências mistas e limitadas.
DESFECHOS NO PACIENTE COM DIABETES
Al Sayah F. J Gen Intern Med. 2013;28(3):444-52.
Metanálise de 24 estudos
● Associação consistente com “conhecimento”.
● Sem evidências consistentes de associação com
controle glicêmico (HbA1c) ou complicação microvascular
ATENUAÇÃO DE EFEITO
NÍVEL DE ALFABETISMO
EM SAÚDE
DESFECHOS
Suporte social
Sistema de saúde bem preparado Auto
confiança excessiva
Traço de personalidade
neuroticismo
Depressão
Motivação
ALFABETISMO EM SAÚDE
Alfabetismo Inadequado
vs Analfabetismo
ALFABETISMO INADEQUADO
VSANALFABETISMO
Souza JG, Apolinario D et al. Functional health literacy and glycaemic control in older adults with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMJ Open. 2014;4(2):e004180.
ALFABETISMO EM SAÚDE
Aplicação Prática
ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ORAL
Limite o escopo e a quantidade de informações Divida as informações em pequenas partes
Mostre figuras para ilustrar as suas explicações
Utilize linguagem simples (mais simples do que você pensa) Formule exemplos práticos e conte histórias
Faça perguntas fáceis para engajar o interlocutor Verifique a compreensão (teach back)
Proponha-se a pensar junto com o paciente “como fazer em casa”
Estimule que o paciente formule questões
ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA
DESIGN
Delimite bem o escopo e liste os tópicos a serem incluídos Divida o texto em tópicos ou “perguntas frequentes”
Considere o uso de figuras simples Utilize espaços amplos
Utilize letras grandes (tamanho da fonte 12 ou 14)
ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA
LINGUAGEM
Utilize frases curtas e palavras curtas
Utilize palavras de alta frequência (Corpus Brasileiro)
Utilize linguagem oral e fale diretamente com o paciente: “você”
Utilize as palavras de forma “consistente” (mantenha o mesmo termo) Evite voz passiva
AVALIAÇÃO DO TEXTO
Avalie a legibilidade pelo índice de Flesch-Kincaid ou semelhante Considere testar o material com “focus groups” e técnica de Cloze
ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID
(0,39 x nº palavras por frase) + (11,8 x nº sílabas por palavra) - 15,59
http://www.separarensilabas.com/index-pt.php
O resultado estima os anos de estudo necessários para que o texto seja adequadamente compreendido.
Alvo: 10 anos
ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID
“Em algumas circunstâncias o teste para HIV pode fornecer um
resultado positivo em indivíduos que não são portadores da infecção.
Desta forma, uma testagem positiva não indica certeza de infecção por HIV e demanda uma confirmação através de outro método.”
“Se o seu teste de HIV estiver positivo, isso não confirma que você tem a infecção. Algumas pessoas sem infecção podem ter o teste positivo.
Você terá que fazer um outro tipo de exame para tirar a dúvida.”
Índice = 17
Índice = 10
Teaching Patients with Low Literacy Skills. Second Edition. Doak, Doak, & Root, 1996
