EL PIAN EN BRASIL” POR F. NERY GUIMilItAES
Instituto Oswnldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil ASPECTOS GENERALES DEL PROBLEMA
Antecedentes históricos.-Los primeros indios (tupiniquines) que vie- ron los descubridores del Brasil no sufrían, aparentemente, de enferme- dad alguna parecida a lo que entonces llamahan en Iheria “houbas” o “hubas”. El escribano Péro Val; de Caminha, de la Armada Portuguesa de Pedro Alvares Cahral, los describió así: “su piel es parda, tendient,e a roja. . . . Sus cuerpos son tan limpios, tan fuertes y tan hermosos, que no podrían serlo más. . . . Lucen más erguidos y sanos que nosotros.
)Q, a 9 . .
Sin embargo, a partir del año 1558, viajeros y escritores de distintos períodos mencionan que la enfermedad (pian) se propagaha entre los indios de Río de *Janeiro, Bahía, y Marahão. El autor del “Tratado descritivo do Brasil em 1587” (un manuscrito de fines del siglo XVI, aproximadamente) desrrihió así la existencia del pian entre los tupi- nambas, familiares y vecinos de los tupiniquines: “Los tupinamhas son muy propensos a la enfermedad de las huhas que se transmiten UIIOS a los otros, en particular mientras son niños. “**e b
Sin embargo, los indios que viven en condiciones primitivas en el interior del país, no padecen la enfermedad.
Aventureros y colonizadores llevaron de Portugal al Brasil los prime- ros esclavos africanos. Después de 1538, sin embargo, se enviaban ewla- vos al Brasil directamente desde Africa. Es posible que estos esclavos introdujeran la enfermedad en el Nuevo Mundo, ya que se cree que el pian ha existido siempre en Africa, y en los siglos XVII, XVIII y XIX las epidemias se propagahan fácilmente entre los esclavos durante la larga travesía por mar. Las zonas azucareras del Brasil, a donde antaño enviaron esclavos importados, continúan siendo focos dc pian hoy día, y los descendientes de los escalavos son sus más frecuentes víctimas 2, s
Distribución geográfica.-Aunque el pian se observa en casi todos los estados del Brasil, no constituye un problema de gran magnitud en la región del sur. No se dispone aun de informacicín cbompleta sobre la incidencia de la enfermedad en el país, pero considerando los datos
* Publicado en inglés en cl BzrZlefin of the World Health Organizntion, Val. 8, 1953, p. 225.
0 “A fei@o deles E serem pardos, man&ra de avcrmelhados. Seus wrpos são tão limpos, táo gordos e táo formosos, que não podiam mais ser. i2ndam tais e táo ríjos e tao nédios que o mio somos n6s tanto. .”
b “São os Tupinamhas muit,o sujeit,os j doenpa das houhas que sc pegarn uns aos outros, mormente enguanto skio meninos. .”
Mayo 1953J
PIAN46
suministrados por los “puestos de higiene” municipales, los informe de médicos que ejercen en el interior, los informes de los servicios espc ciales, y las conclusiones de la Reunión Anual de Dermatólogos y Sifili logos Brasileños, celebrada en Recife, Pernambuco, en septiembre d 1949, se calcula que existen unos 350,000 casos en todo el Brasil, psi que tiene una población de 52,000,OOO (1950). La enfermedad es má frecuente en el norte, nordeste, y este del Brasil (fig 1).
l Fig.I- DISTRIBUCION DEL PIAN EN BRASIL
Factores ambientales que afectan la frecuencia.-Debido a su gran extensión geográfica de 8,516,OOO km2 que abarca casi la mitad de la América del Sur, el Brasil presenta grandes variaciones climáticas, con regiones ci?lidas, templadas y frías; sin embargo, la mayor parte de su territorio queda dentro de las zonas tórrida y tropical.* (Véanse las figuras 2 y 3, que muestran las zonas de vegetación y de lluvia del Brasil.)
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(entre 20” y 25°C) pero relativamente húmedas (de 80 % a 85 %) y de mediana o elevada precipit,ación pluvial mensual (60 a 200 mm). Las lluvias y la humedad son fact’ores de gran importancia en la epidemiolo- gía del pian. En ciertas áreas al nordeste,‘” a pesar de que la temperatura es más baja (menos de 2073, la enfermedad es más frecuente en las montañas, donde las lluvias y la humedad son mayores. No sólo en el
Fig. 2-ZONAS DE VEGETACION
SELVA ECUATORIAL
SELVA TROPICAL
mll LLANURAS
“CAMPINAS”
país en conjunto, sino en particular en los focos locales, el pian es más frecuente en las selvas ecuatoriales y tropicales y en las zonas sabaneras. En todos los focos, los kabajadores agrícolas son generalmente los más propensos a contraer la enfermedad, pero en el nordeste y en el este, la población que más sufre es la de las áreas azucareras. La enfermedad invade con frecuencia los suburbios de las grandes poblaciones, como ocurrió hace 12 años en la ciudad de Río de Janeiro.20
Mayo 19531
PIAN471
de las grandes áreas endémicas, y zonas de morbilidad elevada, mediana o baja.
En el Amazonas, con una población rural escasa y esparcida, la en- fermedad se propaga lentamente. Todo el norte del país, en cambio, reúne condiciones favorables para el desarrollo del pian. En consecuen- cia, a excepción de las pequeñas comunidades, es raro encontrar un gran número de casos agrupados, a pesar de que las cifras de morbilidad
Fig. 3-ZONAS DE PRECIPITACLON PLUVIAL \
MAS DE ZOOOmm
I 500- 1800 mm
m 1000-l 500mm
MENOS DE IOOOmm
C*RT06RIF~A Y CmUJO- 0 s P 4
472 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
El censo tomado de mayo a octubre de 1946 en la municipalidad de Breves (Estado de Pará) reveló 1,643 casos de pian.’
En el nordeste y en el este, donde los grupos de poblacion presentan mayor densidad, existen numerosos núcleos donde el 5 %, 10 %, ó 15 % de la población sufre de pian. No obstante, también existen grandes áreas que, a pesar de estar densamente pobladas, permanecen libres de pian, porque no reúnen condiciones favorables a la propagacion de la enfermedad. De 1945 a 1950 la Divisicin de la Organización Sanitaria examinó a 235,770 personas en la región nordeste, de las cuales 19,062 (8.1%) tenían lesiones de pian .4 Se pueden citar varios ejemplos: el pian existe, por lo menos, en 46 municipalidades del Estado de Pernam- buco.” En 1929-1930 un solo “centro de salud” del Estado de Ceará trató 4,690 casos de pian.* En el Estado de Paraíha, quizás el más in- fectado, 12.7% de 9,146 personas examinadas en solo dos localidades de la municipalidad de Serraria padecían de pian.5 Por otra parte, en el este, en la municipalidad de Teofilo Otôni en el Estado de Minas Gerais, se trataron 25,186 casos de 1934 a 1941.1s
La mosca
Hippelates,
orden díptera y familiaChloropidae,
abunda en general en las zonas donde exist’e el pian en el Brasil. Los pacientes de pian creen que dicha mosca transmite la enfermedad, y las observaciones de varios autores apoyan esa opiniónu, 15, 16, 21Aun cuando se puede contraer el pian a cualquier edad, su mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 9 a 20 años. J,os negros y mulatos siempre representan casi un 70 % del tot,al de casos. La enfermedad ocurre por lo general en los grupos más pobres, donde el nivel de vida es bajo y las condiciones higiénicas son deficientes.
ESTUDIO CLÍNICO Y EPIDEMIoLóGICO DE UN Foco DE PIAN Ex LA REGIÓN ORIENTAL DE BRASIL
Los diversos focos de pian en el Brasil muestran muy poca variación clínica o epidemioliigica. Por lo tanto, los datos que se ofreren a continua- ción sobre un foro de pian estudiado en la “Baixada Fluminense” (Estado de Río de Janeiro), revisten interés general.
Mayo 1953] PIAN 473 85 % durante la lluviosa (datos proporcionados por el Servicio Meteoro- lógico, Ministerio de Agricultura del Brasil). Predominan los bosques y las sabanas. En las montar as, cubiertas siempre de vegetación exu- berante, las temperaturas son más bajas y la precipitación pluvial y la humedad más elevadas. Aunque ha comenzado el desarrollo industrial de la región, en las zonas rurales, que es donde se observan casos de pian, predominan la agricultura y la ganadería. Por regla general los peones labradores trabajan para los terratenientes. Práct’icament’e, el único trabajo organizado es el cultivo de la caña de azúcar y, en menor escala, el de bananos. Las tierras ya no resultan adecuadas para el cultivo del café, debido a su erosión. La población se compone de “blan- cos”, negros y mulatos, cuya capacidad para trabajar ha mermado por la nutrición deficiente y por endemias tales como anquilostomiasis, úlcera tropical, y pian. El paludismo constituía el más serio problema sanitario hasta hace muy poco, pero gracias a la profilaxis y al control del mosquito, se ha erradicado prácticamente.
El pian es esporádico en todo este foco, lo mismo que en los demás focos en el territorio nacional. Las pequeñas áreas que permanecen libres se entremezclan con otras de elevada, mediana o baja endemicidad. La enfermedad ocurre no sólo en las tierras bajas, sino también en las laderas de las montañas donde a menudo es muy frecuente. En las ciudades, el pian sólo ocurre en los suburbios.
Los registros del Centro de Estudio sobre el Pian, establecido en 1945, se mantienen en tal forma que cualquier persona previamente adiestrada puede encontrar fácilmente la tarjeta de cualquier individuo. Este tar- jetero permite el rápido y fácil cómputo de datos sobre cientos y hasta miles de enfermos. En el Cuadro 1 aparecen los datos de 1,086 casos de pian tratados en el Centro. Ya se publicó anteriormente14 una descripción de la evolución clínica general de la enfermedad en este foco.
El Cuadro 1 muestra que hasta la edad de 8 años la incidencia del pian es prácticamente igual en ambos sexos, pero que entre las edades de 8 y 20 años es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Des- pués de los 20 años, de nuevo se observa poca variación en la frecuencia en los dos sexos. La explicación es que los varones juegan juntos al aire libre y a temprana edad se dedican a labores agrícolas, donde sufren traumatismos frecuentes. En cuanto a la influencia racial, los “blancos” representan sólo un 30% de los casos, correspondiendo el otro 70% a negros y mulatos que constituyen la clase económica menos favorecida de la población.
474 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
generales (adenitis, dolores reumatoideos y cefalalgia), también se eva- lúan separadamente en el Cuadro 1.
CUADRO I.-Datos clfnicos 1/ epidemiológicos, clasificados por grupos etarios, sobre
1,086 enfermos de pian tratados en el Centro de Estudios sobre Pian
(Estado de Rio de Janeiro)
Datos
Sexo : varones mujeres Raza :
negros.
mulatos
“blancos”. <. << Fase :
primaria. primo-secundaria secundaria. terciaria. Lesiones de pian:
lesión inicial frambesioma frambesides
hiperqueratosis palmo- plantar.
lesiones óseas. gomas y úlceras gangosa.
nódulos yuxta-articulares Síntomas generales :
adenitis.
dolores reumatoideos cefalalgia
sin los síntomas anteriores. :WXe! de 1 3 3 4 1 1 1 4 1 0 5 4 3 0 0 0 0 0 4 0 0 2
Grupos etarios (aüos)
__-
-8 9-14 15-20 Zl-3(
l’&
--
23 95 208 158 62 122 27 74 88 90 58 75 21 92 138 124 70 85 11 26 70 52 19 46 18 51 88 72 31 66
2 23 25 0
11 ll 10 2 38 53 42 16 115 208 109 38 5 24 87 64 1
3 23 37 134 25 49 64 52 18 26 45 123 198 111 48 58 26 71 126 91 47 68 16
2 0 (1 (1
83 190 167 88 146 12 18 24 17 23 5 10 21 22 37
0 2 33 2
0 0 24 15
4c 1c E É
122 192 131 59 78 146 143 89 47 95 94 54 24 17 33 17
96 141 1lC 25
%
671 61.8 415 38.2 534 49.2 225 20.7 327 30.1 40 3.7 199 18.3 533 49.0 314 28.9 239 22.0 583 53.7 432 39.8 690 63.5 96 8.8 95 8.7 10 0.9 21 1.9 644 59.3 607 55.9 403 37.1 126 ll.6
Bayo 19591 PIAN 475 SERVICIOS DE PREVENCIÓN DEL PIAN EN EL BRASIL
El Brasil no cuenta aún con un servicio especial que desarrolle un programa nacional de lucha contra el pian. El control de esta enferme- dad corresponde a la División de Organización Sanitaria del Departa- mento Nacional de Salud Pública, Ministerio de Educación y Salud Pública. Esta División mantiene servicios en el nordeste (Estados de Cea&, Pernambuco, Paraíba, y Alagoas), yen el este (Estados de Minas Gerais y Espíritu Santo). En 1952 se iniciarán trabajos en el norte (municipalidad de Breves, Estado de Pará). La labor de la División de la Organización Sanitaria consiste, principalmente, en crear “centros de tratamiento rápido” (proporcionando hospitalización) o “puestos” en las zonas rurales afectadas, de acuerdo con el nivel económico e influen- cia social de la localidad. No existe un tratamiento reglamentario, aunque actualmente la penicilina es la droga usual. Generalmente el médico jefe del centro o puesto estipula el método de tratamiento. En 1950, solo en los puestos del nordeste4, se trataron unas 20,000 personas. Los gobiernos estatales también tratan a los enfermos, por medio de sus puestos de salud situados en el interior, aun cuando su objetivo no es la profilaxis de la enfermedad, sino la curación del enfermo.
ESTUDIO DE L.~S CAMPAÑAS CONTRA EL PIAN: PENICILINOTERAPIA Y ORGANIzAcróN DEL TRATAMIENTO
El programa de tratamiento que resultó satisfactorio y fué adoptado en el Centro de Estudio sobre el Pian, consistió en recluir y mantener a los enfermos recientes en una colonia para tratamiento adjunta al Centro para estar seguros de que recibían la terapéutica adecuada. Al mismo tiempo, se mantenían bajo constante observación las áreas de las cuales provenían los pacientes, hasta que no ocurrían nuevos casos o recaídas y el área se declaraba “limpia”.
En cinco años se trataron 1,086 pacientes; se obtuvieron 93% de curaciones clínicas, y 70% de reversiones serológicas en casos primarios y secundarios de pian. El Cuadro II indica las reacciones serológicas. El tratamiento duró 10 días, y se administraron dos inyecciones diarias de 10,000 a 15,000 unidades de penicilina. La dosis total para el trata- miento del pian reciente varió de 100,000 a 300,000 unidades, de acuerdo con el grupo etario.
Se recluyó de preferencia en las colonias de tratamiento a los pacientes con lesiones infecciosas (primarias y secundarias), dada la elevada con- tagiosidad de las lesiones.
En la actualidad, la infecciosidad de este foco se encuentra en estado “residual”.
476 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARI.4 PANAMERICANA
de esta enfermedad a administ’rar tratamiento inadecuado, ya que el último obstaculiza el desarrollo de la inmunidad.12 El tratamiento del pian merece la misma atención que el de la sífilis. El tratamiento com- pleto sólo se puede administrar hospitalizando al paciente, pues en el
CUADRO II.-Reacciones de Wassermann después del tratamiento en 772 casos de pian primario 1~ secundario
Reacciones
l NÚIIXTO %
l--
Total. 568 73.6
Positivas* <..<.< 169 29.8
Negativas 399 70.2
__~~.__. -..
* 55 (ó 32.5yo de las reacciones posítivas) sólo fueron débilmente positivas (++).
campo, y en el caso de enfermos ambulantes, éstos rara vez regresan después de la tercera inyección. Existen dos razones para esta disminu- ción en la asistencia: (1) los pacientes viven por lo regular lejos de los puestos de higiene, lo que dificulta las visitas; y (2), las lesiones desapare- cen después de la primera inyección y los pacientes se creen curados.
Se reconoce que el tratamient,o ambulatorio resulta difícil para los puestos de higiene. Las zonas rurales son poco hospitalarias y de difícil acceso, y escasean los medios de comunicación; estos facatores unidos a la falta de cooperación de los habitantes quienes carecen de educacG%n sanitaria, dificultan una labor que, en proyecto, parece fácil. Por ejem- plo, cuando en 1946 el Servicio Especial de Salud Pública (SESP) in&- tuyó en el Amazonas el programa de katamiento con seis inyerciones de mafarsén, un “subpuesto” de higiene en Breves (Estado de Para), ob- tuvo los resultados desalent’adores que se indican en el Cuadro III.
CUADRO III.-.4sistencia de enjermos de pian que recihian una serie de tratamiento con mafarsén en un “subpuesto” de Breves (Esiado de Par&)
Pacientes -
Número %
Primera 157 100.0
Segunda 98 62.4
Tercera. 67 42.7
Cuarta. 40 25.5
Quinta 30 19.1
Sexta 11 7.0
Para vencer estos obstáculos se adoptó el sistema de “alojamiento”, tratando de mejorar al mismo tiempo, aunque fuera temporalmente, la
nutrición del paciente y el contenido de hemoglobina. Los ayudant,es
Mayo 19531 PIAN 477 casos, enviándolos luego en camiones al Centro para que reciban trata- miento. Los enfermos son alojados en casas de madera, anexas al Centro. Las maest,ras rurales prestan ayuda voluntaria y sumamente valiosa durante la campaña, y cooperan en el descubrimiento de casos nuevos por medio de visitas a los familiares de sus discípulos.
Es necesario considerar el problema de naturaleza *social que repre- senta la desorganización completa de la economía familiar, consecuencia de la interrupción del trabajo de sus contribuyentes principales o sub- sidiarios (esposas e hijos mayores de 10 años de edad). Esta es una de las principales causas de la falta de cooperación de los pacientes. Se eliminó este obstáculo introduciendo cerca del Centro el cultivo, en pequeña escala, de los cereales, frutas y legumbres que los pacientes usan en su alimentación. Al tercero o cuarto día*de trat’amiento, a pesar de no haber cicatrizado completamente las lesiones plantares, los pacientes pueden tomar parte en los cultivos y reciben remuneración que compensa la pérdida del sueldo durante el período de “alojamiento”.
El método de “alojamiento” es indudablemente costoso, y tampoco es barata la penicilina. Pero en vista de que durante los últimos 20 años centenares de puestos de higiene del Brasil han combatido el pian con resultados prácticos mínimos para las comunidades afectadas, según demuestra la persistencia de focos viejos y la aparición de otros nuevos en las cercanías, no estaría justificado vacilar, por consideraciones económicas, en adoptar un método que garantice resultados adecuados.
En países de gran extensión, como el Brasil, parece ser más conveniente emprender el control del pian por sectores, aprovechando los límites naturales de los focos en las áreas de endemicidad. NO creemos que convenga atacar a la vez todos los focos de la enfermedad existentes en el país, pues esto exigiría enormes desembolsos y el empleo de numeroso personal experimentado. Trabajando en etapas, es decir, tomando un sector primero y luego otro, la experiencia adquirida y el personal adies- trado en un área puede emplearse más tarde en las otras.
Una sola inyección, o un número muy limitado de inyecciones ad- ministradas irregularmente no bastan para evitar el pian. Con este sistema pasarán años sin que se note ninguna disminución apreciable en la incidencia de la enfermedad. La disminución de la incidencia, o la desaparición casi total de un foco de infección, se debe por lo común a cambios epidemiológicos producidos por la expansión urbana, como ocurrió en la ciudad de Salvador (Estado de Bahía), o al desarrollo de inmunidad colectiva entre las poblaciones no sujetas a inmigración, en las cuales aumenta de año en año el número de personas inmunes.13
478 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
considerado eliminada la fuente de la infección; sin embargo, posterior- mente se han encontrado casos nuevos de la enfermedad. Según Turner, Saunders y Johnston2” y otros, los principales factores responsables de esa, recontaminación son: (a) individuos en quienes la enfermedad se encontraba todavía en el período de incubación cuando se tomo el censo; (b) casos latentes considerados como sujetos sanos, o individuos con lesiones atípicas de pian confundidas con manifestaciones de alguna otra enfermedad; (c) la llegada de personas procedentes de áreas vecinas contaminadas; (d) casos pasados por alto durante el censo; y (e) recaídas debidas a tratamiento inadecuado. El último factor es el más importante y ha sido la causa principal del fracaso de muchas campañas contra el pian. Por esta raeon, reviste gran importancia mantener una vigilancia constante para eliminar los casos debidos a los factores mencionados.
Todavía se pone en duda la conveniencia de erradicar el pian. Es cierto que en las zonas rurales afectadas por el pian la sífilis es rara, y al parecer la primera de estas dos enfermedades impide la diseminación de la segunda. Esta es la razón principal de los temores de Blacklock, en el sentido de que la erradicación del pian pueda resultar en brotes graves de sífilis en las zonas rurales.6 Sin embargo, no estaría justificado abandonar los programas y las campañas contra el pian basándose sola- mente en esa hipótesis, pues la erradicación absoluta de la enfermedad no se logrará únicamente con medidas de control, sino sólo cuando se eleven a un nivel “civilizado” las condiciones de pobreza en que vive la población afectada. Además, si admitimos que el pian afecta en forma adversa la capacidad productiva de las comunidades obreras, es lógico que tratemos de combatir la enfermedad para mantenerla en un estado “residual”.
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21:522, 1935.
YAWS IN BRAZIL (Summary)
The development and extent of the yaws problem in Brazil is first outlined by the author. Yaws was probably introduced into Brasil by Africans shipped
in the l?th, 18th, and 19th centuries as slave labour to the Brazilian sugar-cane plantations. While the disease has now spread throughout the country, with an estimated total number of cases of 350,000, the incidence of the disease is highest in the north, north-east, and east, and in the equatorial and tropical forest and the savanna zones. In the north, in spite of a scattered and largely rural popu- lation, the disease has spread as a result of favourable climatie conditions. In the north-east and east, where the population is denser, nuclei of high morbidity alternate with areas entirely free from the disease.
Measures of yaws control in Brazil are then described. Responsibility for control measures rests with the Sanitary Organization Division of the National Department of Health, Ministry of Health and Education, which maintains “rapid-treatment centres” and “posts” in the north-east and east. (During 1952, activity is to be extended to the north.) Treatment is not standardized, although penicillin therapy is now normal. The “hygiene posts” established in the hinterland of the country by the State governments also treat yaws patients.
A Yaws Study Centre has been establiehed in the State of Rio de Janeiro, in an area which is a typical focus of yaws. ‘Ihe records of the 1,086 cases treated at this centre between 1945 and 1050 are assessed in illustration of the epi- demiology of yaws in al1 Brazilian foci.
The provision of ambulstory treatment by the hygiene posts, etc. has never
been very successful, partly because of difficulties of communication, but largely because of lack of co-operation from thepatients, whoare rarely prepared to make the number of visits necessary for a complete cure. By providing accommodation during a ten-day course of penicilin treatment, and remunerative work in the
fields for the patients as soon as they were sufficiently well to undertake it), in five years the Yaws Study Centre obtained 93 yo clinical cures and reduced yaws
infection in the area to a “residual” state.
480 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PAiYAMERICAN.4
Brazil. The main cause of failure in anti-yaws rompaigns in the past has been relapses due to inadequnte treatment. By taking the Brazilian ynws fori scrtol hy sector and hy maintnining the constnnt watch whirh is possihle only when treatment colonies are estahlisherl, yaws infertion rould at lcast he retlucetl to a “residual” state. The complete erstliration of ynws will he arhievetl only n-hen the poor conditions under which the afflicted populations livc are rnisetl to a “civilized” level.
PIAN AU BRÉSIL (Résumé)
L’auteur esquisse, pour commencer, les grandes lignes tlu prohlème du pian au Brésil. La maladie fut prohahlement introduite par des transports tl’esrlnves ct de main-d’ceuvre venant d’Afrique pour travniller dans les plantations de ranne $, sucre, au XVIP, XVIIP et XI= siècsles. Le pian s’est répandu dans l’ensemhle du pays, oil l’on estime h 350.000 le nr>mbre de (‘as; mnis les régions les plus atteintes sont celles du nord, du nord-est et de l’est, ainsi que les zones de forêts et de savanes tropicales et équatoriales. Au nord, bien que la population, essen- tiellement rurale, soit dispersée, la malndie s’est propagée gr&re & des ronrlitions climatiques favorables. Au nord-est et 2 l’est, oìl la population est plus clense, rles «taches» oil la morhidité est élevée alternent avec des régions indemnes.
Les mesures de lutte antipianique au Brésil sont ensuite décarites. La Division des Services sanitaires tlu Départment nationnl de la Sant6 (Ministère de la Sant6 et de 1’Erlucntion) est chsrgée des mesures de lutte. Cette division en- tretient des centres de traitement rapide et des «postes» tlans les régions du nord-est et de l’est. (Au cxu’s rle 19.52, rette activité s’est étentlue aux régions septentrionales.) Le traitement n’est pas standardisé, bien que la pénirillino- thérapie soit couramment.appliquée. Les «postes s:tnitaircs» étahlis tlans l’arrière- pays par les gouvernements des Etats traitent aussi les pianiques.
Un centre tl’étude du pian a été insta116 rlans l’Et,at de Rio de ,Janeiro rlans une rhgion qui est un foyer typique de pian. Les résultats ohtemIs sur les 1.086 cas traités de 1945-50 son rt%um& dans I’artirle ct illustrent les rnrwtCres épidémiologiques du pian rlans tous les foyers rlu Brésil.
Le traitement amhulatoire dans les postes sanitaires et autres rentrcs similnires n’a pas donn6 de résultats bien favorables, en partie & cause des tliffirultés de communication, mais surtout en raison de I’inertie des malades, qui ne s’as- treignent guère au nomhre de visites nécesssiret & une rure complète. En assur- ant aux malades une hospitalisation de dix jours, tlurée tlu traitement & la péni- cilline, en leur assurant en nutre un travail agrirole bien rémunéri? lorsqu’ils seront en assez honne santé pour l’entreprendre, le Centre d’étude du pian a obtenu en 5 ans 93% de guérisons rliniques et réduit l’infection pianique a un stade “résiduel.”
