PROGRAMAS DE SALUD PUBLICA*
EDUARDO SOLER, CARLOS ALFARO, M.D., M.P.H., JAVIER SALDAÑA, M.P.H.
Y JOSE CEBRIAN
De la División de Educación para la Salud del Ministerio de Salud Pdblica y Asistencia Social del Perú
INTRODUCCION
Hasta hace más o menos una década, los servicios de salud del Perú se desarrollaban con arreglo a ciertas pautas rígidas de orien- tación. Estas concedían más significación a los programas de salud en sf que a los bene- ficiarios de los mismos. Y era muy natural que así fuera, porque los especialistas en ma- teria de salud se atenían estrictamente a los principios tradicionales que habían adqui- rido. De esta suerte, el ingeniero sanitario sabia cómo crear un ambiente que no pusiera en peligro la salud; el médico sabía la manera de proteger la salud del individuo y de la colectividad; la nutricionista, qué clase de alimentos recomendar a una población. En cambio, para todos ellos resultaba incom- prensible la indiferencia o rechazo por parte de la gente hacia los servicios que se les brin- daban. Su sorpresa llegaba al clímax al atri- buir tal indiferencia al desagradecimiento o a la ignorancia. De no ser así, i cómo explicar la resistencia de la gente a cosas que les be- nefician, tales como las campañas de vacu- nación o las extracciones de sangre para in- vestigar los casos de sífilis, o la indiferencia en usar los silos sanitarios 0 una cosa tan simple como el hervir el agua? Estas y mu- chas otras dudas eran causa de permanentes cavilaciones del personal de salud pública. Por fortuna, parece que las indicaciones de algunos antropólogos inclinaron a que se pen- sase en la trama emotiva de la gente, en sus características culturales, antes que en éxito o fracaso del programa per se.
Ciertamente, no se da toda la importancia * Trabajo presentado en el Seminario y Mesa Redonda de Ciencias Sociales, organizado por el Instituto de Etnología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y realizado del 17 al 23 de agosto de 1959, en Lima, Per&
que tiene el conocer las causas fntimas del comportamiento de las personas.
Esto es muy explicable. Si los cambios en grupos de individuos de una colectividad sólo se producen tras largos períodos, estos cam- bios resultan doblemente difíciles de entender por personas que tienen una formación pro- fesional especializada, de nivel universitario, quienes se supone han recibido la mejor en- señanza en los centros docentes superiores. La educación sanitaria y la antropologfa social
Sin lugar a dudas, la educación sanitaria- como actividad b&ica en las labores de salud pública-, se funda en el conocimiento de la antropología social. De ahí que, una cam- paña de inmunización, el control de roedores o el abastecimiento del agua potable, para que sean aceptados por el público y en con- secuencia para contar con su apoyo y parti- cipación activa, exigen del trabajador de sa- lud pública un previo conocimiento de los hábitos de la población, de sus intereses y de los cambiantes y complejos problemas re- conocidos por ellos mismos. Sdlo así se puede motivar el cambio o la adquisición de nuevos hábitos, mediante la utilización de adecuados métodos educativos. Conviene tener en cuenta que la educación sanitaria no es res- ponsabilidad ~610 del educador sanitario, sino de todos los trabajadores de salud pública. De aquí que todo el personal sanitario es agente de los cambios de ciertos hábitos rela- cionados con la salud y enfermedad del in- dividuo y la colectividad.
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saria. Ya se indicó que si bien los diferentes funcionarios están preparados para ejecutar sus tareas en el campo de su respectiva espe- cialidad, en cambio, no están al tanto de los principios que rigen el aprendizaje. Por esta razón, el educador en salud pública los ayuda en la aplicación de ciertos métodos para con- seguir que la gente cambie sus conceptos, ac- titudes y prácticas. A fin de que la labor edu- cativa de este personal contribuya a extirpar ciertos conceptos corrientes, como, por ejemplo, “que la carne es menos nutritiva que el caldo”; “que la quinua es el alimento de los pobres”; “ que el curandero cura mejor que el médico”; r‘que el paludismo se debe a comer fruta verde o al susto”; “que el ta- maño de los órganos genitales masculinos es consecuencia de la longitud del cordón um- bilical que se deja en el bebé”, etc., etc. Para lograr esto, la educación sanitaria, con el auxilio de las ciencias sociales, procura que el aprendizaje no se limite a una simple trasmi- sión de conocimientos y que, más bien, se valga de los mismos vocablos de la gente; respetando sus costumbres, hábitos y sis- tema de valores; logrando que el que aprende no sea un mero receptor, sino un agente ac- tivo en la elaboración de su aprendizaje; y empleando materiales objetivos, previa- mente probados y cuidadosamente confeccio- nados. Por ejemplo, en una campaña contra la parasitosis intestinal, efectuada en Tara- poto, se emplearon unas cartillas donde se decía: “No sea pocheco”, en lugar de “Evite la anemia” o “Combata las parasitosis”. Se usaba la palabra “pocheco” por ser de uso local, equivalente a “parasitado, anémico, pálido”.
La necesidad de una buena selección de los materiales de enseñanza, como las pelícu- las, se evidencia en la experiencia de Vitos. Allí un grupo de indígenas vió una película relativa al tifo. Al tratar de averiguar el efecto producido en el grupo por dicha pelí- cula, se llegó a establecer que, pese a las enseñanzas de la película, indicaban un agente trasmisor de la enfermedad dis- tinto del piojo. Además, pensaban que “el piojo de Vitos era más pequeño que el pre-
sentado en la película”. Las limitaciones in- herentes al uso indiscriminado de los medios audiovisuales constituyen un reto perma- nente para los trabajadores de salud pública. Aquí es donde la antropología social puede permitirnos hallar nuevas técnicas de ense- ñanza y, en general, alguna fórmula que per- mita a los trabajadores de salud pública mo- dificar en sentido favorable los hábitos y la conducta de la gente con la que trabajan.
La diversidad de factores culturales de que depende el éxito de los programas sanitarios, permite plantear las siguientes interrogantes: ¿Estará preparada la gente para apreciar los beneficios de la medicina preventiva?
<Podrá una persona saludable percatarse de que se mantiene sana por observar los dic- tados de la medicina preventiva?
El personal sanitario, que, con frecuencia se mira como si perteneciese a otra clase so- cial, ítendrá la misma aceptación e inspi- rará la misma confianza que los curanderos, las comadronas y brujos de una localidad?
En general, si los trabajadores de salud pública no reconocen y se valen de las creen- cias populares relacionadas con la enferme- dad y la salud, ipodrán lograr la aceptación de la gente a los principios que preconizan? Estas y muchas otras interrogantes han hecho que la División de Educación para la Salud considere en sus planes futuros la ne- cesidad de contar entre su personal con dos antropólogos sociales más, para que reali- cen estudios iniciales, adiestren al personal y efectúen trabajos previos y correctivos. La División propugna que para la educación sanitaria y la salud pública en general, es preciso el conocimiento previo de la colectivi- dad en la cual se actúa, porque este conoci- miento contribuye al éxito de dichas activi- dades. Para lograr los objetivos que persigue la salud pública, el estudio de la colectividad implica el conocimiento de las ideas de la gente en cuanto a la etiología de las enferme- dades, de su actitud frente al personal y los servicios médicos, la organización social, los medios de información existentes, los intere- ses, los problemas, las aspiraciones, etc.
contribuye a cambiar en la gent,e hábitos y conceptos equivocados o que suponemos equivocados, por otros correctos, lógirament,e aquéllos deben ser conocidos de antemano. Estudios de esta naturaleza y su empleo en la educación se podrían ilustrar con algunos casos ocurridos entre nosotros :
En la Unidad de Salud de Magdalena del Mar, antes de enseñar a un grupo de madres de dónde procede la leche en polvo, cómo se prepara y cuál es su valor nutritivo, el edu- cador sanitario colaboró con los demás miem- bros del equipo de salud en la invest,igación de las ideas de las madres sobre dichos aspec- tos, de la cual se obtuvieron valiosos resulta- dos. De las madres encuestadas, el 97 % creía que la leche en polvo “es un vegetal mezclado con harinas”, que “es harina de frijoles y ha- bas”, que ‘<es suero de leche”, o que “pro- viene del algodón”. Resultó que tampoco sa- bían en qué proporción debía mezclarse el agua con la leche, y, en ruanto al valor nu- tritivo de este producto, opinaron que la leche fresca era más nutritiva. Este estudio convenció al personal de salud de la necesi- dad de acentuar más la discusión ron las madres sobre los conceptos erróneos que te- man acerca de la leche en polvo.
En Puno, en una campaña sanitaria efec- tuada en una poblaci6n indígena, antes de realizar un programa educativo tendiente a vencer la resistencia de la gent’e a la aplica- ción de la vacuna antivariólica, se averigua- ron las causas de tal resist,encia. Esta averi- guaci6n puso al descubierto temores tales como “que los extranjeros estaban ensayando un tipo de vacuna con ellos . . .“, “que en Puno había superpoblación y que por eso se empleaba la vacuna romo un medio de ex- terminio . . .“, “ que se la usaba para esteri- lizarlos”, etc. El conocimiento de estos re- celos fue el punto de partida para persuadir, primero a los dirigentes locales y, mediant,e ellos, al resto de la gente, de la necesidad y la utilidad de la vacunación.
Estas lfneas nos hrindan la oportunidad de mencionar otros ejemplos de campañas de salud que fracasaron, debido mayorment,e a la poca o ninguna importancia que se dio a
los factores culturales del grupo a que se destinaban, y al hecho de haber seguido rígidamente la ley. El Departamento de Salud l’ública Veterinaria, en colaboración con el Cent,ro de Salud del Rííac, realizó hace poco una campaña de vacunación an- tirrábica canina en Cantagallo. Durante la fase educativa, se consiguió la participación de la colectividad para hacer el censo canino y otras actividades complementarias. Desa- fortunadamente, en plena campaña de vacu- nación, los atrapadores de canes atraparon al único perro de uno de los líderes del barrio, el más activo en la campaña, porque la ley establece que todo perro vagabundo debe ser conducido a la cámara de gas. Esta situa- ci6n ocasionó un cambio brusco de la actitud de los pobladores, y ~610 se consiguió vacu- nar de esta suerte el 81% de los perros cen- sados.
Algo semejante ocurre en el programa de erradicación de la malaria. Durante el primer rociado de las viviendas con insecticida de acción residual, se presentaron innumerables problemas de carácter cultural, de falta de comprensión y otros, que hicieron imposible la “cobertura total”. Citaremos algunos ejemplos : “Los insecticidas de ahora-de- cía mucha gente-no sirven para matar todos los insectos que molestan (zancudos, cucarachas, moscas)“. “El insecticida es un veneno que mata a las personas.” “El rocia- dor no debe hablar con una mujer casada, a menos que esté presente su esposo.” “En las viviendas donde hay enfermos, no debe ro- ciarse con insecticidas porque pueden fraca- sar los remedios de los curanderos.” “En las casas donde se hace el velorio de algún muerto, no debe entrar una persona extraña, porque ést’a puede ahuyentar al espíritu pro- tector del difunto.” “ La visita de un extraño puede coincidir con el canto del pájaro de mal agüero sobre el t,echo de la casa. En- tonces, dicho extraño es seguro que lleva desgracias a la casa.”
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yen los pisos de asfalto.” “Los insecticidas pueden matar a los animales domésticos.” “Después del primer rociado, los zancudos molestan más en las casas.” “Los primeros rociadores se llevaron ciertos objetos de valor de algunas casas; otros cobraron por el in- secticida y no pocos dejaron sin pagar sus deudas de alojamiento y pensión.” A todo esto se agrega la actitud irreverente de los rociadores ante las estampas religiosas o foto- grafías de familiares colgadas en las paredes, o la acci6n coactiva de las autoridades para imponer-en nombre de la ley-el rociado de algunas casas cuyos dueños oponían re- sistencia.
Por ser de actualidad el programa de erra- dicación de la malaria, creemos que vale la pena agregar algo más. Se dice que el objeto del rociado “no es la matanza de todos los zancudos, ni siquiera de todos los que entran a las casas, sino simplemente de los anofelinos que puedan estar infectados o alberguen pa- rásitos de malaria por haber picado a un por- tador de gametocitos”. Para el personal téc- nico, es segurament,e fácil entender esta teoría de la erradicación de la malaria; em- pero, se ha comprobado que el público en general tiene grandes dificultades para in- terpretar este principio, y mucho más cuando se agrega que “entre los anofelinos sólo la hembra es portadora de los parásitos del pa- ludismo”. Para hacer más accesible este hecho al público, el educador sanitario acon- seja que se relacione el problema con la ex- periencia local, con las creencias y supersti- ciones, y en particular, que se recurra a ideas y términos sencillos. Es lógico que se recal- que la importancia de la aplicación de la antropología en ést’e y otros programas simi- lares para que, mediante el estudio previo de las localidades en las que han de desarro- llarse, se haga buen uso de cualquier inver- sión monetaria y se eviten los fracasos.
Citaremos un último ejemplo de fracaso de un trabajo sanitario por haber omitido un pequeño detalle. El departamento de inge- niería de la Unidad Sanitaria de San Martin, proyectó construir un pozo de agua potable en el barrio denominado Banda de Shilcayo.
La obra se inició con mucho entusiasmo, con la decidida participación de los vecinos y dirigentes oportunamente descubiertos y aprovechados con habilidad. Este entusiasmo se refleja bien en eI siguiente mensaje que prepararon los pobladores :
“!Los vecinos de la Banda de Shiicayo, siguen adelante! Solidarios y alegres abren la tierra; porque quieren que el agua cristalina, pura, sin
‘bichos’ (lombrices) y sin microbios, salga de las profundidades. Aman su salud y quieren defen- derla. Por eso trabajan en esta hermosa obra y se han unido, como hermanos, para coger la pala, el pico y el barreno.
“Todos trabajan. Las mujeres hacen chicha para los trabajadores. Igualmente organizan fiestas y rifas para reunir el dinero que rs des- tinado a la compra de materiales. n’adie deja de contribuir con su esfuerzo a que el agua sea una garantía de salud y sacie la sed de la poblacibn. “Pasarán muchos días, quizá algunos meses. Don Julián, don Pedro, don ildolfo, don Hermó- genes, don Gregorio, todos los vecinos-quién sabe-gastarán su esfuerzo, consumirán sus ener- gías. Pero pronto tendrán un pozo de agua. Sí, de agua sana, en la Plazuela. Allí las mujeres, los niños, todos iran a recogerla, sin miedo a los ‘bichos’ que quebrantan su salud, que los vuel- ven ‘pochecos’ (pálidos) y les impiden trabajar en sus labores diarias.
“Entonces, ya no caminarán en pos de agua kilómetros y kilómetros por resbalosos caminos, bajo la amenaza de lluvias torrenciales ni del calor sofocante.
“Con el pozo en la Banda de Shilcayo flore- cerá una vida nueva. Todos serán fuertes. Podrán trabajar contentos.”
Este hermoso ejemplo de los pobladores de la Banda de Shilcayo reffeja claramente sus problemas y aspiraciones que, desafortu- namente, quedaron truncos, pues, terminada la construcción del pozo, el ingeniero sani- tario dispuso que se clorase el agua. El sabor del agua con cloro desagradó a la gente, y por esta razón, nadie usó el agua de aquel pozo.
tarios-como la falta de agua potable-, son tan s610 un aspecto y está naturalmente li- gado a muchos otros de su sistema social y cultural; en tales circunstancias, cualquier cambio operado en un determinado aspecto de la cultura de un grupo, repercutirá inme- diatamente en otras manifest,aciones cultu- rales.
Todos estos fenómenos aislados que ocu- rren, bien en Magdalena con lo que piensan las madres sobre la calidad y valor nutritivo de la leche en polvo; bien en Vitos, donde la gente interpretó de acuerdo con su ma- nera de entender ciertas imágenes de la pelicula sobre el tifo; bien en Cantagallos, donde los pobladores chocaron con la aplica- ción implacable de una ley sobre perros callejeros, que son los guardianes de sus viviendas inseguras; y, en fin, con los rocia- dores de insecticidas que, voluntaria o invo- luntariamente, violan el complejo sistema cultural de la colectividad, son realidades que los trabajadores de salud pública no saben interpretar y concebir claramente de- bido a las limitaciones que les impone su respectiva especialización. De aquí que un nuevo técnico, el antropólogo social, esté re- volucionando los métodos de la educación sanitaria.
Está demás decir que la “salud” en sí es una mera abstracción; no obstante, en cuanto una condición de “bienestar físico, mental y social”, constituye un valor de primer orden para los trabajadores de salud pública, mientras que para los mismos pobla- dores que reciben los servicios de salud puede no tener significación alguna. Esto induce a estudiar el sistema de valores de la colecti-
vidad a la que se sirve, porque es probable que en él haya otros más importantes que la salud.
Los pocos ejemplos citados son de por sí elocuente testimonio de la necesidad de que los programas de salud pública utilicen los conocimientos de la antropología social. Por fortuna, se está acrecentando el interés por su aplicación. En el caso de la División de Educación para la Salud del Ministerio de Salud Pública, del Perú, se ha evidenciado ya tal interés al incorporar entre sus educa- dores de salud a un antropólogo titulado por el Instituto de Etnologfa de la Universidad Nacional de San Marcos.
CONCLUSIONES
1. Esporádicamente ya se está aplicando la antropología social a los programas de salud pública y se acrecienta cada vez más el interés de los trabajadores de salud en dicha aplicación.
2. Hay que aceptar las limitaciones que tienen los trabajadores de salud pública, quienes, al no conocer las características so- cioculturales de las colectividades que sirven, no podrán motivarlas para inducir en ellas los cambios deseados.
