Enfermedades diarreicas
Los microorganismos causantes de la diarrea infantil1
El último decenio ha resultado muy estimulante para los clínicos e investigadores interesados en la diarrea in-fantil aguda. Además de las bien conocidas causas
micro-bianas de la diarrea del hombre (Vibrio cholerae, Salmonellae, Shigellae, y ciertas cepas de Escherichia coli), hoy día se han identificado los rotavirus, Campylobacter y Yersinia y se ha ampliado el conocimiento de los mecanismos determinati-vos de la diarrea por E. coli.
Los estudios epidemiológicos han puesto de relieve la importancia mundial de la diarrea por rotavirus y E. coli. El análisis que sigue se refiere a esos microorganismos. Rotavirus
Los rotavirus causan quizá el 50% de los casos de dia-rrea infantil, que aumentan al 80 % durante la estación de invierno en las zonas de clima templado. En 1973 estos microorganismos se identificaron por primera vez en ni-ños, aunque se habían observado con anterioridad en otros mamíferos jóvenes.
En pacientes de corta edad, una diarrea acuosa precedi-da de vómitos debe sugerir infección por rotavirus. La deshidratación es muy rápida debido a los vómitos y, aun-que la recuperación suele progresar sin problemas con tra-tamiento adecuado de rehidratación, a veces se producen casos mortales. Pese a que los rotavirus son una causa de-mostrada de diarrea, también se han detectado en las he-ces de recién nacidos sanos.
Pérdida de electrolitosy agua. Se cree que los rotavirus pro-ducen diarrea al destruir las células que revisten el intesti-no delgado. Esas células se desprenden, pasando al lumen intestinal, y las nuevas que vienen a reemplazarlas son menos capaces de absorber los azúcares. El azúcar no ab-sorbido atrae fluidos del resto del organismo al intestino por ósmosis. Al mismo tiempo, el proceso de transferen-cia de sodio y agua, que depende de la absorción del azú-car en el intestino superior, pierde eficacia. El efecto ge-neral es una grave pérdida de electrolitos y agua en el in-terior del intestino delgado que luego no puede reabsorber el intestino grueso. El resultado es diarrea y mayor deshi-dratación.
1Rohde, J. E., y R. S. Northrup. Taking science where the
diar-rhoea is. Acute diardiar-rhoea in childhood. Ciba Found Symp 42:339-366, 1975.
Escherichia coli
Solo ciertas cepas de E. coli causan diarreas al hombre y esas cepas se clasifican en tres grupos:
* E. coli enterotoxígena (ECET). Esta cepa produce enterotoxinas que estimulan el intestino delgado a segre-gar electrolitos y agua. Se conocen dos enterotoxinas de E. coli. una proteína de alto peso molecular que se destru-ye fácilmente por el calor (toxina termolábil-TL) y una to-xina termoestable (TE) de bajo peso molecular.
* E. coli enteroinvasiva (ECEI). Esta invade la mucosa del íleon y el colon, contrariamente a la ECET, que per-manece en la superficie mucosa.
* E. coli enteropatógena (ECEP). No produce toxinas TL o TE, ni invade el intestino, pero indudablemente causa diarrea. Por medios epidemiológicos, se infiere que ECEP ha causado brotes de diarrea entre lactantes.
Clasificación serológica. E. coli se puede también clasificar
serológicamente a base de un antígeno bacteriano de la pared celular (antígeno O). En la actualidad se reconocen 164 serogrupos O distintos. Las cepas ECET, ECEI, y
ECEP tienden a tener serogrupos O distintivos (cuadro
1). Sin embargo, las cepas de E. coli que poseen estos sero-grupos no siempre son patógenas y, por otra parte, hay E. coli sin clasificación de serotipos que también pueden causar diarrea.
Cuadro 1. Serogrupos O en los que se observan comúnmente las cepas ECET, ECEI, y ECEP.
Cepa de
Escherichia Serogrupos
coli
ECET 06, 08, 015, 020, 025, 078, 0115, 0148, 0159 ECEI 028, 0112, 0115, 0124, 0136, 0143, 0144,
0147, 0152
ECEP 055, 086, 0111, 0127, 0128, 0142
En cualquier caso, el serotipo de E. coli es de utilidad práctica en la epidemiología, ya que los otros medios de que se dispone para identificar cepas potencialmente pa-tógenas son difíciles, costosos y poco asequibles.
Infecciones. La infección por ECET causa diarrea abun-dante y acuosa y es una de las causas importantes de dia-rrea durante la estación cálida entre los niños de países en desarrollo.
ECEI produce fiebre, calambres abdominales, defeca-ción incontenible y dolorosa (tenesmo) y diarrea líquida,
seguida de pequeñas descargas de sangre y mucosidad (disentería). El examen microscópico de mucosidad fecal tefida con azul de metileno revela la presencia de pus y de eritrocitos.
ECEP puede producir en los adultos una diarrea repen-tina análoga al cólera, mientras que en los niños la enfer-medad tiende a ser más prolongada, con alta mortalidad. Es posible que estos microorganismos generen enterotoxi-nas no caracterizadas.
Otro factor que podría determinar la facultad de E. coli para causar diarrea es la posibilidad de que produzcan estructuras pilosas denominadas fimbriae o pili.2 Esas fimbriae fijan E. coli al revestimiento del intestino delgado, impidiendo a este expulsarlo y permitiendo así la forma-ción de colonias.
Vibrio cholerae
El vibrión asociado con el cólera estuvo, probablemen-te, limitado dentro de la zona de Calcuta hasta 1813, cuando se registraron pandemias sucesivas. Hoy día, la mejora de las condiciones de saneamiento en los países in-dustrializados limita la propagación del cólera, pero la en-fermedad sigue siendo endémica en ciertas partes de Asia. Las deposiciones de diarrea colérica tienen una consisten-cia análoga al agua de arroz y el enfermo puede perder un litro o más de fluidos cada hora durante varios días. La enterotoxina causante de ese síntoma es casi idéntica a la TL.
Campylobacter
El microorganismo Campylobacter se ha observado prin-cipalmente en Europa, Sudáfrica y América del Norte, donde es posible que cause hasta el 15% de los casos de diarrea infantil. Los síntomas usuales son dolor abdomi-nal, fiebre, diarrea y a veces disentería. Son probables fo-cos de infección los perros caseros, las aves de corral y la leche.
Yersinia
Yersinia enterocolitica se ha identificado como causante de gastroenteritis infantil en Canadá, Europa, Japón y Su-dáfrica. Los accesos de dolor tan agudo que produce pare-cen indicar un trastorno que requiere intervención qui-rúrgica urgente. El microorganismo Yersinia es invasivo y también produce una toxina TE. Para hacer cultivos de
Yersinia y Campylobacter a partir de heces es preciso usar técnicas bacteriológicas especiales. Durante la
incuba-2
Adhesividad de microorganismos y enfermedad. Diltogo sobre la diarrea, No. 2, 1980, pág. 3.
ción, las temperaturas altas favorecen a Campylobacter y las temperaturas bajas a Yersinia.
Shigellaey Salmonellae
El microorganismo Shigella es una importante causa de diarrea en niños de seis meses a dos años de edad. Puesto que la shigelosis se propaga por contacto personal, la inci-dencia es más alta cuando las condiciones de saneamiento o de higiene son deficientes.3La ingestión de solo 10
bac-terias basta para causar la enfermedad.
Salmonella se transmite por los alimentos; la contamina-ción de las canales en los mataderos puede ser el foco de infección. Los síntomas son análogos a los producidos por Campylobacter.
Salmonellay Shigella son invasivas y probablemente pro-ducen toxinas en las células intestinales, lo cual causa secreciones de fluidos en el intestino delgado, que dete-rioran las células del intestino grueso.
Infecciones por protozoos
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica son microorganis-mos unicelulares (protozoos) cuya presencia se ha obser-vado en la mayor parte de los países. G. lamblia se de-sarrolla en el intestino delgado y parece causar diarrea aguda y crónica, por mecanismos que todavía se descono-cen. E. histolytica, que abunda más en zonas tropicales, causa ulceración del intestino grueso.
Otras causas
La diarrea puede provenir de infecciones extraintesti-nales, por ejemplo neumonía, posibilidad que se debe te-ner en cuenta en los casos infantiles.
Conclusiones
En la actualidad, el principal tratamiento de la diarrea aguda consiste en reemplazar las pérdidas de agua y electrolitos. Incluso en las infecciones por rotavirus, cuan-do se altera la absorción de azúcar, el intestino tiene reser-vas suficientes para permitir un tratamiento eficaz de la diarrea mediante rehidratación oral a base de soluciones de azúcar y sal.
Es posible que con el tiempo se disponga de medidas preventivas o tratamientos contra causas específicas de
diarrea. Llegado ese momento, será muy importante dis-poner de métodos sencillos y económicos de detección de los microorganismos causantes. Ya se pueden detectar los
3
Kahn, M. U. Jabón, agua y shigelosis. Diálogo sobre la diarrea, No. 2, 1980, pág. 3.
10
.
o
rotavirus en las heces mediante una prueba basada en an-ticuerpos contra el virus (inmunoensayo enzimático-ELISA) que es realizable sin necesidad de equipo onero-so, como sería un microscopio electrónico.
La aplicación de pruebas más sencillas en el terreno sig-nifica que solo se proporcionará tratamiento específico cuando sea necesario (cuadro 2) y que no se administra-rán antibióticos cuando estén contraindicados (por
Cuadro 2. Guía clínica sobre la etiología de las enfermedades diarreicas.a Signos clínicos asociados
Síntomas Período de Características Micro- Tratamiento de
Trastorno corrientes Otros incubación epidemiológicas organismos primera línea
/_ -DÍ Aj __ : _ 1 _ .^ ., , _ :-- _I . 1 J D ._ .. T__ ADAAA
Ucasionalmen-te deshidrata-ción grave
horas horas
Lactantes y ninos de corta edad Difusión mundial en todos los
grupos socioeconómicos Incidencia máxima durante la
estación fría en países de clima templado
Kotavirus I ratamiento ae rehidratación
Diarrea acuosa aguda
(Las heces adop-tan la forma del recipiente)
Disentería
(Heces blandas y acuosas, con
sangre, pus o
ambas cosas)
Náusea Vómitos Dolor abdominal Náusea Vómitos Fiebre Escalofríos Dolor abdominal Dolor abdominal Fiebre Malestar Vómitos Dolor abdominal Náusea Vómitos Fiebre Dolor abdominal Fiebre Malestar
Deshidrata-ción grave Malestar
Escalofríos Sangre y pus
en las heces
Deshidrata-ción grave Colapso
cir-culatorio, "shock" Fiebre Malestar Vómitos Defecación incontenible Espasmo o
defecación con dolor
6-72 Lactantes y niñios de corta edad horas en los países en desarrollo
Diarrea del viajero, en adultos
8-36 Niños
horas Difusión mundial
Brotes trasmitidos por alimen-tos (de origen animal) Estación cálida
3-5 Distribución mundial
días En los países en desarrollo pue-den transmitirse por los
ali-mentos (productos de origen animal) o por manipulación de animales
1-3 Niños, en zonas de
ende-días micidad
Adultos, en regiones de in-troducción reciente
Inexistente en América Latina
6-72 Brotes en las guarderías infan-horas tiles de países desarrollados
Dudosa en países en desarrollo
36-72 Niños
horas Higiene deficiente Malnutrición Instituciones Estación cálida
Escherichia coli enterotoxígena (ECET)
Tratamiento de rehidratación
Salmonella Tratamiento de
no tifoidea rehidratación
Campylobacter Tratamiento de rehidratación Eritromicina en
casos graves
Vibrio cholerae
Escherichia coli
enteropató-gena (ECEP)
Shigella
Tratamiento de rehidratación Tetraciclina
Tratamiento de rehidratación
Tratamiento de rehidratación Ampicilina o
tri-metoprim sul-fametoazol
Diarrea (o disentería) prolongada
(Durante 7 días como mínimo, las deposiciones han sido más frecuentes o de consistencia más blanda, con o
sin sangre o pus)
Malestar abdominal Distensión abdominal Flatulencia Anorexia Náusea Malabsorción Heces espumosas
2-6 Todas las edades semanas Distribución mundial
1-3 Niños de corta edad semanas Ocasionalmente viajeros
Higiene deficiente Distribución mundial
Vomitos Fiebre Entamoeba histolyticab Giardia lambliab Metronidazol Metronidazol
aEste cuadro está muy resumido. Por ejemplo, hay agentes que producen síntomas clínicos diversos, pero solo se han incluido los de importancia mundial. En ciertas regiones y épocas, el cuadro puede ser muy diferente. También hay muchos otros trastornos relacionados con la diarrea, como son las infecciones extraintestinales (por ejemplo, sarampión y malaria), la malnutrición, la intolerancia de alimentos, etc.
bIdentificable en las heces con un microscopio simple. También se puede identificar sangre y pus en las infecciones por Shigella y Campylobacter. Preparado en colaboración con el Instituto Ross de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y el Fondo "Save the Children".
ejemplo, contra los rotavirus) o cuando puedan prolongar la enfermedad (por ejemplo, Salmonella). El logro de esas metas dependerá de la capacidad del personal de salud pa-ra reconocer el microorganismo causante en las primepa-ras fases de la enfermedad.
Rehidratación oral en Costa Rica
Desde principios de 1978, cuando empezó un proyecto piloto de tratamiento por rehidratación oral (TRO) en Costa Rica, ese sistema ha resultado sumamente eficaz contra la diarrea infantil causada por bacterias y rotavi-rus, inclusive en neonatos.4,5 La aplicación sistemática
del TRO en el Hospital Nacional de Niños ha permitido una reducción de la mortalidad superior al 80 %. La
técni-ca resulta fácil para el personal de salud y para las madres que visitan la sala de emergencia del hospital.6 Además, el tratamiento de rehidratación oral se ha introducido
también en los centros de salud, tanto de zonas urbanas
como rurales. Proyecto experimental
En 1980, el Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) emprendió un proyecto piloto para verificar en zonas rurales la manera en que las madres administraban a sus hijos el tratamiento de rehidratación oral. Pudo ob-servarse que pronto aprendían la técnica y aplicaban el tratamiento eficazmente. Al mismo tiempo, el sistema de asistencia social del Estado preparó una serie de mate-riales de enseñanza para personal de salud, y el Ministe-rio de Salud estableció un programa nacional de control de las enfermedades diarreicas con la cooperación técnica de la OPS.
Intercambio de experiencias
Durante los últimos tres años, Costa Rica ha comparti-do su experiencia con algunos otros países de América La-tina. En efecto, acudieron a ese país miembros del perso-nal de salud de Bolivia, El Salvador, Guatemala, Hondu-ras, Panamá, Paraguay y Venezuela con objeto de obser-var directamente el programa de rehidratación oral. Los médicos extranjeros visitaron durante una semana la sala de urgencia del Hospital Nacional de Niños, el programa
rural de INISA en Puriscal, el hospital rural de Grecia y el Departamento de Salud Maternoinfantil del Ministerio
de Salud.
4Nalin, D. R. y cols. Oral rehydration and maintenance of children with rotavirus and bacterial diarrhoeas. Bull WHO 57:453-459, 1979.
5
pizarro, D. y cols. Evaluation of oral therapy for infant diarrhoea in an emergency room setting; the acute episode as an opportunity for in-structing mothers in home treatment. Bull WHO 57:983-986, 1979.
6
pizarro, D. y cols. Oral rehydration of neonates with dehydrating diarrhoeas. Lancet 2:1209-1210, 1979.
Disminución de las tasas de mortalidad
Desde 1978 se ha administrado tratamiento a unos 15.000 casos infantiles de deshidratación (160 de ellos ne-onatos) en la sala de urgencia del Hospital Nacional de Niños. Se ha instruido a las madres acerca de las causas, la transmisión y el control de la diarrea, y se les han ense-ñado técnicas para rehidratar a lactantes o prevenir la deshidratación.
Toda esa labor ha tenido un efecto considerable tanto en las tasas de mortalidad de los hospitales como en la mortalidad general por diarrea en Costa Rica.7
(Fuente. Diarrhoea Dialogue, No. 7, 1981.)
Comentario editorial
Este artículo se refiere a dos aspectos de las enfermeda-des diarreicas, que constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil en América Latina y el Caribe.8
El Programa de la OPS para la Prevención y Control de Enfermedades Diarreicas ha asumido la meta del programa ampliado de la OMS contra estas enfermeda-des, que consiste en reducir la mortalidad infantil y la malnutrición relacionada con la diarrea. Tiene también como cometido la colaboración con los programas na-cionales y destaca las estrategias interdisciplinarias incor-poradas a la infraestructura existente de atención prima-ria de salud. Las estrategias son: tratamiento de rehidra-tación oral; nutrición materna e infantil; adopción de me-didas para mejorar el abastecimiento de agua, el alcanta-rillado y la higiene de los alimentos; intensificación de la labor de educación sanitaria; y establecimiento de siste-mas de vigilancia para la detección y el control de epide-mias, y la evaluación de resultados de los programas. Un último componente del programa de la OPS es el apoyo a las investigaciones sobre enfermedades diarreicas, en to-dos sus aspectos.
Esas enfermedades son de importancia crítica, por lo que debe prestarse atención particular a sus aspectos epi-demiológicos y clínicos, a los resultados de la investiga-ción y a los esfuerzos por controlarlas. El Boletin Epide-miológico de la OPS constituye un foro en el que se desta-can para todas las enfermedades los aspectos precitados y se acogen colaboraciones en el sector específico de las en-fermedades diarreicas.
7Mata, L. J. Enfermedades diarreicas: Cómo venció Costa Rica. Fo-ro Mundial de la Salud 2:141-142, 1981.
8VCase OPS,
Boletín Epidemiológico 1: 2, 1980.
