LA FUNCION DE LA UNION INTERNACIONAL CONTRA LA TUBERCULOSIS
Y DE LAS ASOCIACIONES ANTITUBERCULOSAS NACIOSALES EN
LA ELIMINACION MUNDIAL DE LA ENFERMEDAD*
DR. JOHS. HOLM
Director Ejecutivo de la Unión Internacional contra la Tuberculosis
$onstituye la tuberculosis un problema mundial en la actualidad? Y en caso afirma- tivo, Ccuál es su alcance?
@e dispone de cifras que permitan apre- ciar el alcance del problema de la tubercu- losis en cada país y contrastar el alcance de unos países con el de otros, es decir, conocer la magnitud del problema en escala interna- cional? Por razones de todos conocidas, las cifras sobre la mortalidad debida a la tu- berculosis ya no tienen ningún valor para una comparación de esta naturaleza y hasta pueden conducir a conclusiones erróneas. Los mejores índices del problema de la tuberculosis son los siguientes: la preva- lencia de casos de tuberculosis entre personas adultas, que excreten bacilos tuberculosos, y el porcentaje de reactores específicos a la tuberculina, entre los niños, por ejemplo, a la edad de 14 años. En muchos países se cuenta con estos datos y por tanto se pueden comparar directamente con seguridad.
Al presente, la distribución de la tubercu- losis en el mundo es muy desigual. En los países más adelantados en la lucha contra ella, como son Holanda y Dinamarca, hay un caso infeccioso de tuberculosis por cada 1.000 adultos, y, a la edad de 14 años, entre el 2 y el 4 % de los niños son reactores espon- táneos a la tuberculina, es decir, están in- fectados con bacilos tuberculosos virulentos. En cambio, en ciert’ os grupos de poblaciún de Africa y de Asia, se ha llegado a encontrar 30 adultos que excretan bacilos tuberculosos por cada 1.000, y casi todos los niños están infectados antes de llegar a la adolescencia. Según la evaluación más digna de crédito de la prevalencia de la tuberculosis en el mundo,
‘ k Trabajo presentado en la reunión anual de la Asociación Nacional Antituberculosa, Cincinnati, Ohio, 25 de mayo de 1981.
hay alrededor de 5 casos infecciosos por cada 1.000 adultos, y la mitad de la pobla- ciún infant’ il mundial, al llegar a los 14 años, está infectada con bacilos tuberculosos virulentos.
Esto nos enfrenta con una tremenda res- ponsabilidad, ya que en la actualidad se sabe que es posible, por lo menos en teoría, contro- lar con eficacia la enfermedad, y hasta tal vez de erradicarla, y que los adelantos obte- nidos en años recientes permiten aplicar los conocimientos a un programa antitubercu- loso eficaz y econcímicamente factible en todos los países.
Estos recientes progresos en la lucha contra la tuberculosis se refieren al diagnós- tico de casos, a su tratamiento y profilaxis.
El examen torácico por rayos X, mediante la óptica de espejos y película de 70 x 70 mm. se ha perfeccionado hasta al grado de permi- tir, desde un punto de vista pr&ico y económico, el examen de gran número de personas para averiguar si padecen la en- fermedad. Además, gracias al desarrollo de métodos de cultivo de micobacterias, se ha podido llegar a un diagnostico definido, mediante la demostración de bacilos tuhercu- losos.
El empleo de drogas antituberculosas sumamente eficaces, la mas importante de las cuales es la isoniacida (INH), ha revolu- cionado el tratamient’ o de la tuberculosis. En el informe del proyecto de investigación llevado a cabo en Madrás, India, se afirma que el t’ ratamiento, aun en casos muy avan- zados, puede aplicarse eficazmente sin necesi- dad de hospitalizar al paciente, y que este tratamiento con drogas es eficaz aun en los casos en que el paciente tratado a domicilio recibe una dieta verdaderamente inadecuada y tiene que continuar trabajando, siempre
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que esté sometido a la debida vigilancia para comprobar que toma la droga con regulari- dad durante un período bastante largo. Estas conclusiones no se han aceptado de un modo general, pero puede afirmarse que hoy, las camas de hospital, si bien son una ayuda, no son un requisito esencial para iniciar un programa eficaz de lucha contra la tubercu- losis en un país.
En cuanto a la prevención de la enferme- dad, importa contar con una vacuna inocua y eficaz. La vacuna BCG bien preparada, manipulada y aplicada ofrece tanta pro- tección como las vacunas en uso contra la mayoría de otras enfermedades infecciosas. Por consiguiente, la vacunación BCG, apli- cada en gran escala, es la medida más eficaz contra la tuberculosis, en la fase actual de desenvolvimient’ o de muchos países. Es muy posible que la INH llegue también a de- sempeñar un gran papel en la prevención de la tuberculosis, pero, salvo entre niños de corta edad, se necesitan todavía muchas investigaciones para saber hasta qué punto se puede evitar que una infección tubercu- losa se convierta en un caso de la enferme- dad, y para determinar cuándo y cómo debe utilizarse la INH en esta denominada qui- mioprofilaxis secundaria. De todos modos, ya se ha probado su eficacia en la prevención de la tuberculosis miliar y meníngea entre niños de corta edad infectados.
Examinemos a grandes rasgos cómo real- mente se aprovechan, en las distintas partes del mundo, estas enormes posibilidades a nuestro alcance para combatir la tubercu- losis.
Sólo un escaso número de países cuentan con lo que podríamos denominar un pro- grama antituberculoso realmente eficaz, en el que se utiliza en forma sistemática para el diagnóstico, tratamiento y prevención, el acervo de recursos existente. En términos generales, estos países son los de Europa septentrional, Norteamérica y Australia y Nueva Zelandia. En varios de éstos, la pre- valencia de la tuberculosis es tan baja que ya existen verdaderas posibilidades de
emprender programas de erradicación de la enfermedad.
Por el contrario, en la mayoría de los países de Asia, Africa y América Latina, los pro- gramas antituberculosos sólo benefician a un escaso número de habitantes, por lo general de unas cuantas ciudades, y hay que admitir que no se hace nada para combatir la enfermedad en más de la mitad de la población mundial, que es precisamente la que muestra una elevada prevalencia de tuberculosis.
La tuberculosis es en gran parte un pro- blema de alcance mundial, y del mero hecho de que sea posible teóricamente su control hasta vencerla en todas partes, hay un largo trecho por recorrer.
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En la situacicin actual, una de las prinri- pales tareas que incumbrn al programa antituberculoso internacional es colaborar con los países cuyos programas de control de la enfermedad acaban o están a punto de empezar. Es evidente que esta colaboración ha de proceder de los países más afortunados que poseen experiencia y conocimiento en matcrin de control. Para comprender cómo debe organizarse esa ayuda, CR necesario ver, aunque sea en forma breve, la estructura de un programa nacional antitluhcrculoso y quiénes intervienen en él. Aun existiendo, por necesidad, grandes diferencias rnt,re los países en cuanto a la organizacibn de un programa de lucha contra una rnfermedad- a causa de divergencias de estructura política y social y a las condiciones generales de los países-, habrá siempre algunas normas comunes a todos éstos.
En todo programa nacional antitubercu- loso intervienen k-es factores: el gobierno, los profesionales y el público general.
Lo mismo que en el control de cualquier enfermedad transmisible, la responsabilidad definitiva de un programa nacional antit,u- berculoso incumbe a las autoridades sanita- rias del país (gubernativas) _ A ellas incumbe planear el programa, asignar fondos newsa- rios para él, adiestrar y rontratar al personal requerido para su ejecuri(in, asumir la di- rección general del programa, incluso el fijar las normas técnicas a seguir, y, por último, evaluar los resultados del programa.
Incumbe al personal profesional llevar a cabo el programa. El sector esencial del personal profesional está formado por espe- cialistas médicos que pr&an servicio en dispensarios, sanatorios y hospitales anti- tuberculosos; a esta rategoría pertenecen los médicos que se dedican al tratamiento de casos de tuberculosis, tanto cl médko clínico como el especialista, los especialistas dcclica- dos a campos especiales (como la hact~crio- logía y radiología de la tuberculosis) y todos los médicos dedicados a la investiga&11 sobre esta enfermedad. También representan un importante papel en esta categoría las enfermeras, las trabajadoras sociales, las edu-
cadoras sanit,arias, cl personal administra- t’ ivo en makria de tuberculosis y otro que preste scrvirio cn la lucha ront,ra est,a en- fermadad.
El t,rrrcr grupo cst,á constituido por la pohlacicín del país (el públiro general). Los element,os que lo componen no han de ser simplrs hencficiarios pasivos del programa, sino que drhcn most,rarsc rcalmentr interesa,- dos y dcscmpeñar un papel artivo en el programa si SC aspira a que los resultados de éste sean lo que SC rsprra. En un programa antituberculoso, casi todas las medidas se aplican dirwtamentr a la poblacii,n, ya sean exámenes, vacunariones 0 tratamientos, y, por consiguirnte, la part,iripación act,iva de la poblaci6n es mucho más necesaria que, por ejemplo, cn un programa antimalárico, donde la mayor parte dc las medidas sólo se aplican al medio circundante de la población.
Este interés y participación del público en rl programa sólo podrán lograrse mediante actividadrs bien planeadas, las que suponen una asociaritin antit,ubcrculosa privada, de la que formrn parte todas las rapas sociales.
Lo mismo en los países dr larga experiencia en materia de ront,rol de tuherrulosis, y en los que ahora se está planrando su crradica- rii,n, que cn aqurllos clur inician sus pro- gramas de control, murstra la rxperiencia que una asociari/,n antit,ubrrculosa intere- sada y dedicada al programa a nivel dr la cwlertividad, rn rskerho contacto con los profcsionalrs encargados dc la rjecuci6n de aqurl programa drntro dr una drt.rrminada unidad administrativa, caonstituyc un ele- mrnto indispcnsahlr, y SII labor es parte intcgrantr drl programa antituhrrculoso de la colectividad.
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demás en cuestiones de salud en general y, concretamente, en el control-de una enferme- dad transmisible como la tuberculosis. En todo el mundo, la experiencia ha demostrado que esta educación sanitaria resulta tanto más eficaz cuanto menos depende de las autoridades gubernativas y, por consi- guiente, resulta más fructífero ponerla en manos de asociaciones realmente privadas.
Otra de las importantes tareas que in- cumbe a los miembros de una asociación antituberculosa local es fomentar la coopera- ción directa con el personal del programa antituberculoso oficial, a fin de que los indi- viduos de la colectividad hagan lo que les exige el programa antituberculoso de dicha colectividad, como, por ejemplo, que acudan y se sometan a los exámenes cuando se les requiera; y a fin de influir también en los pacientes de tuberculosis para que acepten el tratamiento prescrito, por ejemplo, que tomen las drogas antituberculosas con regu- laridad durante el l&pso necesario.
En estos últimos años, los servicios na- cionales de salud de muchos países de Asia, de Africa y de América Latina se han dado cuenta de que la tuberculosis, no sólo es uno de sus grandes problemas de salud pública, sino que, ademk, ahora que se dispone de medidas de diagnóstico, t’ ratamiento y pro- filaxis, la iniciación de un programa eficaz antituberculoso está dentro de las posibili- dades económicas y prácticas de cada país. Sin embargo, esos países necesitan ayuda para planear e iniciar el programa y, como es natural, se dirigen a las Naciones Unidas para solicitar asesoramiento y asistencia, en primer lugar, a la OMS.
KO es tarea nuestra describir en detalle la obra que viene realizando la OMS en materia de asesoría y asistencia a las autori- dades nacionales de salud pública en la iniciacijn de un programa nacional de con- trol de la tuberculosis. Sin embargo, qui- siéramos manifestar que una de las caracte- rísticas de la labor de la OMS consiste en facilitar los servicios de personal interna- cional, que, bien individualmente o, con más frecuencia, formando grupos de expertos
en distintas especialidades, se traslada a los diversos países donde trabaja a veces durante varios años.
La experiencia ha demostrado que uno de los puntos débiles de este sistema de poner en marcha un programa antitubercu- loso de alcance nacional es que depende exclusivamente de esfuerzos oficiales, sin contar con una asociación antituberculosa privada como elemento activo del programa. En varios de los proyectos en que colabora la OMS, el personal de esta organización se ha dado cuenta de la necesidad de tal aso- ciación, en especial para que se haga cargo de las actividades de educación sanitaria, consiga y mantenga el apoyo del programa gubernamental antituberculoso, e influya, por gestión directa, en los miembros de la colectividad para que sigan los consejos e instrucciones del personal profesional en- cargado de la ejecución del programa. En algunos casos, el personal de la OMS ha fomentado el establecimiento de estas aso- ciaciones antituberculosas privadas, pero el personal de la OMS tropieza con grandes dificultades para actuar en este sentido por tener instrucciones de tratar sólo con las autoridades gubernativas; en cuanto a la OMS, no puede proporcionar asistencia a organizaciones privadas, no oficiales. A nuestro juicio, ésta debiera ser función de la otra palanca del programa antituberculoso internacional, la Unión Internacional contra la Tuberculosis.
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servicios de un experto de otro país que ayudara a establecer y organizar las asocia- ciones privadas. En primer lugar, habrfa que adiestrar a personal voluntario local en la técnica de la educación sanitaria, adaptada a las realidades locales. Asimismo, debieran organizarse cursos para personal voluntario, acompañados de demostraciones prácticas. El material educativo inherente a estas actividades debiera prepararse a base de la experiencia adquirida en el país en cuestión. Por otro lado, habría que ver la manera de obtener fondos locales. Sin duda las asocia- ciones privadas recién fundadas necesitarán cierta ayuda durante los primeros años, que es el período crítico de su existencia, pero luego han de estar en condiciones de prose- guir la labor por sus propios medios.
En nuestra opinión, es indudable que los países aceptarían con agrado ayuda exterior para la iniciacibn de su movimiento antitu- berculoso de carácter privado, si esta ayuda procediera de una organización internacional sin matiz político alguno, como la Uni6n Internacional contra la Tuberculosis. Asi- mismo, parece natural que esta Unión preste esta colaboración, ya que es, antes que nada, la confederación internacional de asocia- ciones nacionales antituberculosas. Sin em- bargo, para proporcionar esta ayuda, que tanto se necesita, la Unión ha de disponer de más fondos, que hay que obtener de otros sectores más afortunados, donde hay miem- bros que forman parte de la Unión. Así pues, el gran problema que se plantea es el de cbmo podrá ampliar la Unii>n su presupuesto anual-que al presente es de unos $60.000 (dblares EUA)-para llegar al nivel que le permita cumplir esa función.
Tenemos el convencimiento de que entre la población de los países más adelantados y ricos se puede despertar fácilmente un gran deseo de ayudar a los menos privilegiados y desarrollados a controlar la tuberculosis
que ciertas personas adineradas o algunas empresas privadas se presten a hacer una contribuci6n considerable a esta causa. Sin embargo, parece importante también en- contrar un método que permita al riudadano común aportar su pequeña contribución, lo cual se podría conseguir mediante la venta de sellos de Navidad u otros medios seme- jantes. En la mayoría de los países desarro- llados y en grado predominante cristianos, el movimiento antit’ uberculoso privado se ha financiado, y sigue financiándose, con la venta de sellos de Xavidad, lo que encauza la pequeña cont’ ribuci6n de cada ciudadano. Tenemos la seguridad de que si los habitantes de estos países supieran que la compra de sellos de Xavidad contribuye a la lucha anti- t’ uberculosa, no sólo en su propio país, sino también en todo el mundo, dichos sellos se venderían en mayor cantidad. La cruz de cuatro brazos y la doble media luna, que son las insignias de las asociaciones anti- tuberculosas privadas, debieran ser el em- blema de los esfuerzos privados interna- cionales encaminados al control y, con el tiempo, a la erradicación de la t,uberculosis en todo el mundo.
En un momento en que las asociaciones antituberculosas de varios países están pensando en emprender nuevas tareas porque ya no necesitan dedicar todas sus energías y recursos econbmicos al programa nacional de control de la t8uberculosis, sería oportuno recordarles que se necesita su colaboración para luchar contra la enferme- dad en otros países. Ninguno está a salvo de la tuberculosis mientras la tuberculosis siga causando estragos más allá de sus fronteras.
