ARQUITETURA DO
SISTEMA DE SAÚDE
PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO
ÍNDICE 1
5.5) Hierarquização Funcional 3
a.1) Introdução 3
a.2) Hierarquização das Diretrizes de Ação 6
a.3) Integração das Diretrizes de Ação às Atribuições do Sistema de Saúde 7
a.4) Combinação de Atribuições em Tipologias de Estabelecimentos Assistenciais
de Saúde 10
a.5) Estruturas Hierarquizadas de Tipologias 29
a.6) Programa de Necessidades do Sistema de Saúde 34
6) REGIONALIZAÇÃO – ou o PROBLEMA DA ESPACIALIZAÇÃO DOS DADOS DA PESQUISA BÁSICA
37
6.1) Conceitos da Espacialização da Pesquisa Básica 37
6.1.2) O Modelo da Área Programatica (ou Área de Planejamento) 38
6.1.3) Modelos que Integram Aspectos Relacionais e Dinâmicos dos Sistemas
Regionais 40
6.1.4) Modelos Espacializados a Partir de Tesselações 45
6.1.4.a) Módulos Baseados na Densidade Urbana 45
6.1.4.b) Módulos Baseados na Cobertura Assistencial 50
6.1.4.c) Módulos Baseados em Tipologias de E.A.S. 50
6.1.4.d) Módulos Baseados em Critérios de Sustentabilidade 51
7) REGIONALIZAÇÃO DE TIPOLOGIAS 51
b.1) Introdução 51
b.2 - Definição de Padrões de Rede Física de Sistemas Locais de Saúde 52
b.2.1) - Definição das variáveis de classificação a situação existente como um
“caso” 53
b.2.2) Definição das variáveis de classificação de modelos (padrão) de rede física 56 b.2.3) Cruzamento dos casos qualificados com os modelos de rede física do
Sistema Local de Saúde 57
b.3) Princípios de Projeto de Rede Física do Sistema Local de Saúde 59
b.3.1) Delimitação Regional 61
b.3.2) Formulação de Hipóteses de Cobertura Assistencial 61
b.3.3) Formulação de Hipóteses de Distribuição de Tipologias 65
b.3.4) Geração de alternativas e critérios decisórios 70
b.3.5) Apresentação da Alternativa Eleita 83
b.3.6) Elaboração de Cenários Prospectivos 84
b.3.7) Desenvolvimento do Plano Diretor Físico da Rede de Saúde: 88
3.3.8) Controle e Fiscalização da Execução 88
3.3.9) Sistema de Avaliação 88
ELEMENTOS GERAIS DO PLANEJAMENTO DA REDE FÍSICA DO SISTEMA DE SAÚDE
(PARTE 2)
5.5) HIERARQUIZAÇÃO FUNCIONAL a.1) Introdução:
O modelo funcional do sistema de saúde apresenta a hierarquização das ações e serviços em níveis assistenciais de complexidade crescente, como o objetivo de prestar assistência e desenvolver a prevenção de agravos desde um nível primário, que utiliza recursos assistenciais de maior simplicidade para solucionar problemas mais simples, até um nível terciário, que utiliza composições de recursos assistenciais mais complexos, para a solução de problemas acima das possibilidades de resolução dos níveis anteriores.
A hierarquização do sistema de saúde em níveis assistenciais de complexidade crescente é, propriamente, aplicável a uma parte das atividades necessárias ao sistema de saúde - que chamaríamos das “atividades de atenção direta à população”. Mas um grande número de atividades estão diretamente envolvidas e inter-relacionadas para que essas atenção possa ser ofertada com um mínimo de qualidade. São atividades de administração e controle, de suprimento e manutenção, de formação de pessoal e de pesquisa sobre a enormemente complexa caracterização do estado de saúde de populações urbanas inteiras, de suas áreas de influência, de redes de cidades em níveis intermunicipais, estaduais, interestaduais e nacional. Efetivamente, num mundo globalizado, há o nível de estudos e ações que aliam nações e blocos continentais. Planejamos, cada vez mais, a nossa parte na malha global de defesa de populações, e de desenvolvimento humano.
As atividades componentes do conjunto do sistema de saúde podem ser classificadas nos seguintes grupos funcionais:
a) “atividade de atenção direta à população” envolvendo o indivíduo e a comunidade, realizando atos de promoção, proteção e recuperação da saúde, em termos preventivos e assistenciais;
b) atividades de apoio administrativo: envolvendo o conjunto de funções de direção, planejamento, fiscalização e controle da execução das ações e serviços de saúde;
c) atividades de apoio industrial: envolvendo a produção de insumos como medicamentos, reagentes, imunobiológicos, hemoderivados (e outros produtos biológicos) e equipamentos de engenharia biomédica;
d) atividades de ensino e pesquisa: envolvendo a formação, desenvolvimento e atualização de recursos humanos, e a geração a acumulação sistematizado de conhecimentos em ciências e tecnologia aplicadas ao sistema de saúde;
e) atividades de apoio técnico e logístico: envolvendo obras e serviços de engenharia (civil, elétrica, eletrônica e mecânica, principalmente) e arquitetura, transportes, telecomunicações, produção e manutenção de equipamentos e mobiliário, armazenamento e processamento de materiais e processamento de dados, entre os principais.
Tais atividades envolvem composições extremamente diversificadas no sistema de saúde, e sua organização é função do conjunto de diretrizes de ação, articuladas segundo os eixos de planejamento do sistema de saúde. A sua organização é, ainda, formulada em termos dos objetivos prioritários do sistema de saúde, subordinando-se os grupos funcionais “de apoio” ao conjunto das “atividades de atenção direta à população”.
As “atividades de atenção direta à população”, por sua vez, somente podem ser discriminadas a partir das diretrizes de ação, consideradas na Análise Regional. Tais diretrizes de ação devem ser objeto de hierarquização em termos dos níveis assistenciais a que se remetem, tornando possível discriminar quais as atividades necessárias (e as concomitantes medidas organizacionais, gerenciais, epidemiológicas e de recursos), por nível assistencial, numa situação problema existente.
Os problemas de hierarquização funcional das atividades do sistema de saúde implicam numa definição de padrões de atividade que, em conjunto, seriam atribuídas a cada nível assistencial. Tais padrões de atividades serão chamadas atribuições dos níveis assistenciais do sistema de saúde. As atribuições são conjuntos de atividades genéricos, que correspondem a uma descrição sinóptica da organização técnica do trabalho no sistema de saúde, enquanto as diretrizes de ação são comandos diretamente relacionados a uma situação-problema concreta.
As diretrizes de ação, hierarquizadas por nível assistencial, podem ser associadas às atribuições do sistema de saúde. Tal associação é feita com os seguintes objetivos:
i) facilitar a identificação do nível assistencial a que se deva remeter uma dada diretriz de ação, permitindo hierarquizá-las;
ii) permitir a coordenação das diferentes atividades necessárias ao cumprimento de cada diretriz de ação, dado que, uma vez associada a “atribuições-padrão”, também estarão associadas a “atividades-“atribuições-padrão”, racionalizando o procedimento decisório de organização das ações e serviços de saúde.
As atribuições dos níveis assistenciais podem ser compostas, num mesmo nível assistencial, de diferentes formas. Um conjunto de atribuições que associe atividades de forma compatível e coerente - com relação à organização técnica do trabalho no sistema de saúde - é chamado de “tipologia” de assistencial de saúde.
Neste ponto deve ficar claro que há um considerável número de atividades - que são articuladas em ações de saúde - que não ocorrem em edifícios (onde uma tipologia de estabelecimento assistencial de saúde é especificada), e que, simultaneamente, podemos considerar a rede física do sistema de saúde como forma de infra-estrutura necessária para o desenvolvimento do conjunto de diretrizes de ação.
As Tipologias, definidas por conjuntos determinados de atribuições em cada nível assistencial, ao serem “continentes” de atividades determinadas, referenciadas em diferentes graus de complexidade, forma uma estrutura hierarquizada de tipologias, o modelo funcional que orientará a definição do modelo de rede física procurado.
A estrutura hierarquizada de tipologias é pré-dimensionada (tornando um programa físico-funcional da rede física do sistema de saúde) em cada nível assistencial: ao se associar as diretrizes de ação, nascidas dos problemas levantados, às atribuições de cada nível assistencial, são aplicados parâmetros de dimensionamento, correspondentes às atividades-padrão alocadas em cada atribuição específica.
A aplicação dos parâmetros de dimensionamento gera o programa de necessidades do sistema de saúde, por nível assistencial. Os parâmetros básicos se referem às principais atividades em cada nível assistencial (atendimento elementar, atendimento de emergência, visita domiciliar, consulta médica, consulta odontológica, leito hospitalar), e visam o dimensionamento global da rede física.
A programação de cada tipologia, ou a geração do programa físico-funcional de cada estabelecimento assistencial de saúde, é determinada, por sua vez, pelo modelo de rede física, objeto de definição pelas metodologias de regionalização de tipologia.
A Hierarquização Funcional é estudada nos seguintes tópicos: Hierarquização das diretrizes de ação;
Integração das diretrizes de ação às atribuições do sistema de saúde;
Combinações de atribuições em tipologias de estabelecimentos assistenciais de saúde;
Estruturas hierarquizadas de tipologias;
a.2) Hierarquização das Diretrizes de Ação:
As diretrizes de ação foram sistematicamente elaboradas a partir de problemas constatados, a que se atribuiu uma ordem de importância, em que são priorizados. Os problemas foram analisados em relação a cada eixo de planejamento (organizacional, gerencial, epidemiológico e de recursos), o que gerou uma série de alternativas para a sua solução (as “diretrizes de ação”).
A partir dessa matriz de alternativas propõe-se a geração de uma outra, em que cada diretriz de ação é classificada em termos do nível assistencial (ou níveis assistenciais, caso se tenha o envolvimento de diferentes graus de complexidade em sua qualificação, em termos das ações e serviços que envolva).
O quadro de hierarquização das diretrizes de ação é organizado conforme o modelo abaixo:
A hierarquização das diretrizes de ação é fundamental para a organização de estratégias por nível assistencial: num mesmo nível assistencial ordenam-se as diretrizes relativas aos eixos de planejamento (que se traduzem em “ações de saúde”. “medidas de organização”, “medidas gerenciais” e “medidas de alocação de recursos assistenciais”).
A hierarquização das diretrizes de ação é fundamental para a organização de estratégias por eixo de planejamento: num mesmo eixo de planejamento ordenam-se as diretrizes relativas a cada nível assistencial (primário, secundário e terciário).
O problema da classificação de diretrizes de ação por nível assistencial exige flexibilidade para a sua solução: os níveis de complexidade crescente são conceituados especificamente para a classificação dos níveis de atenção das ações e serviços de saúde, correspondendo a uma divisão técnica de trabalho, que pode ser definida de forma mais ou menos rigorosa. Com todo o rigor possível, ainda é possível compreender que determinadas diretrizes de ação sejam classificadas em mais de um nível assistencial, ou em todos (o que importaria em qualificá-la por nível de complexidade que assumiria).
Os níveis de complexidade - em especial para a classificação de diretrizes dos outros eixos de planejamento - representam conceitos relativos, ou seja: a “complexidade” de uma determinada diretriz de ação organizacional, por exemplo, é definida por sua inserção na organização das ações e serviços de saúde (ou, caso não possa ser diretamente referenciada às ações e serviços de saúde, no caso de diretrizes de organização de atividades de apoio, etc., deve-se referenciar às diretrizes de ação, no mesmo eixo, de menor “complexidade” relativa, mais simples que a diretriz em estudo).
O estabelecimento de estratégias por nível assistencial consiste em estabelecer coerência e prioridades entre as diretrizes de ação (geradas como “respostas” a
problemas discriminados e agora ordenadas de modo a ser possível sua operacionalização).
Dentre as estratégias possíveis, vamos nos ater àquelas que definem a organização dos recursos assistenciais físicos, ou a organização da rede física do sistema de saúde. Para isso é necessária a definição das atribuições do sistema de saúde, por nível assistencial; as atribuições compor-se-ão em tipologias que, por sua vez darão origem aos programas físico-funcionais (ou programas arquitetônicos) de estabelecimentos assistenciais de saúde.
a.3) Integração das Diretrizes de Ação às Atribuições do Sistema de Saúde: As “atividades de atenção direta à população” podem ser agrupadas segundo critérios diversos (pela tecnologia utilizada, pela composição de recursos humanos, pelo consumo de materiais, por seus custos diretos, etc.). O critério de agrupamento das “atividades de atenção direta à população” segundo a divisão técnica de trabalho (que permite ainda outros critérios derivados, como o da organização do trabalho segundo sua complexidade, ou o da organização do trabalho voltada para “objetivos”ou produtos, etc.) permite agrupamentos que operacionalizam a correspondência entre as atividades e as diretrizes de ação.
Os agrupamentos - definidos por critérios “mistos”, envolvendo a divisão de serviços e ações de saúde e de serviços de apoio permitem descrever de forma abrangente a organização das “atividades de atenção à saúde”, de modo que o conjunto de diretrizes (hierarquizadas por nível assistencial) é remetido a tais agrupamentos, onde encontrará “pacotes” de trabalho organizado.
As diretrizes de ação são viabilizadas por trabalho, ou seja, pelo processamento coordenado de recursos assistenciais. A definição de agrupamentos de “atividades de atenção direta à população” - como “atividade-fim” do sistema de saúde - estabelecem as atribuições de cada nível assistencial e do sistema de saúde como um todo.
As “atribuições” relativas às atividades-fim do sistema de saúde são as seguintes:
1 - Ações Básicas de Saúde
2 - Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde em regime ambulatorial e de hospital - dia - atenção à saúde incluindo atividades de promoção, prevenção, vigilância à saúde da comunidade e atendimento a pacientes externos de forma programada e continuada;
3 - Prestação de atendimento imediato de assistência à saúde - atendimento a pacientes externos em situações de sofrimento, sem risco de vida (urgência) ou com risco de vida (emergência);
4 - Prestação de atendimento de assistência à saúde em regime de internação - atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada por período superior a 24 horas (pacientes internos);
5 - Prestação de atendimento de apoio ao diagnóstico e terapia - atendimento a pacientes internos e externos em ações de apoio direto ao reconhecimento e recuperação do estado da saúde (contato direto);
6 - Prestação de serviços de apoio técnico - atendimento direto a assistência à saúde em funções de apoio (contato indireto);
7 - Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa - atendimento direta ou indiretamente relacionado à atenção e assistência à saúde em funções de ensino e pesquisa;
8 - Prestação de serviços de apoio à gestão e execução administrativa - atendimento ao estabelecimento em funções administrativas;
9 - Prestação de serviços de apoio logístico - atendimento ao estabelecimento em funções de suporte operacional.
A cada atribuição corresponde um conjunto de atividades padrão, desenvolvidas no Anexo I deste capítulo. A partir do quadro de atribuições, os níveis assistenciais são qualificados, discriminando-se suas atribuições específicas (as atribuições de cada nível assistencial e, daí, as atividades que devem ser desenvolvidas).
Tal discriminação visa determinar, a partir do conjunto de combinações em cada nível assistencial, o conjunto de combinações que resultará em determinados modelos funcionais (tipologias) de estabelecimentos do sistema de saúde.
As atribuições indicadas em mais de um nível assistencial diferenciam-se “internamente” com relação ao nível de complexidade das entidades envolvidas.
Cada diretriz de ação, classificada por nível assistencial (e por eixo de planejamento do Plano de Saúde) é associada ás atribuições indicadas - ou a novas atribuições, que o planejamento do sistema local de saúde conclua por indicar.
Cada diretriz de ação é discutida tecnicamente, em termos de sua operacionalização. Tal discussão possibilita a racionalização de meios par o alcance dos objetivos das diretrizes de ação. Diretrizes de ação “que são respostas objetivas a problemas concretos, nascidas da discussão de problemas por ordem de sua importância” são, inicialmente, propostas de forma livre, dissociada de formas objetivas de organização do trabalho.
O diagrama acima enuncia que as Atribuições dos EAS, segundo a RDC-050, podem ser agrupadas em um conjunto de atividades de apoio às atividades assistenciais, e nessas últimas. Como veremos adiante, essa “dicotomia” tem enorme relevância quando projetamos e analisamos sistemas de saúde de grandes cidades ou de regiões brasileiras, envolvendo dezenas ou centenas de municípios, que podem pertencer a um ou a mais Estados da Federação.
A organização do trabalho é feita a partir da coordenação sistematizada de atividades e atribuições; tal modelo “funcional” é informado por necessidades reais, traduzidas em diretrizes de ação.
Ao associar as diretrizes de ação ás diretrizes e atividades, deve haver a definição de planos de trabalho, em definições técnicas que:
a discussão do conjunto de atribuições do sistema local de envolvem:saúde; a discussão do conjunto de atividades, sua crítica e re-organização;
a simplificação e objetivação das diretrizes de ação (que podem ter-se repetido quando de sua enunciação inicial, que podem ser “integradas” de forma a atingirem o mesmo objetivo ou conjunto de objetivos, numa mesma atividade, etc.).
A remissão do conjunto de diretrizes de ação ao conjunto de atribuições, por nível assistencial, redefinindo atividades e expondo a organização do trabalho necessário ao alcance dos objetivos do sistema de saúde, da especificidade ao modelo de ações e serviços de saúde: fundamenta a elaboração de estratégias apropriadas a cada objetivo (ou conjunto de objetivos) e busca a formulação de um modelo assistencial adequado ás necessidades do território em estudo.
a.4) Combinação de Atribuições em Tipologias de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde.
As atribuições discriminadas em cada nível assistencial podem admitir diversas composições (teóricas) que são as tipologias (modelos funcionais) de estabelecimentos do sistema local de saúde. As atribuições podem ser somadas a outras, considerando-se vista da discussão do modelo assistencial local. Deve-se considerar que modelos assistenciais que:
a) envolvem práticas alternativas – ou não-sancionadas pela Medicina
Científica – não estão adequadamente descritos ou cobertos pelas atribuições oficiais da RDC-050;
b) da mesma forma, mesmo que envolvendo práticas sanciondas pela
Medicina Científica, modelos assistenciais que incorporem os espaços e recursos dos usuários (suas casas, suas áreas físicas construídas disponíveis, ou as áreas agricultáveis que podem produzir insumos, como medicamentos e alimentos para outros setores do sistema) também não são adequadamente descritos ou cobertos pelas atribuições oficiais da RDC-050;
c) incorporem as políticas ambientais, de preservação e defesa de
condições ambientais equilibradas, também não são adequadamente descritos ou cobertos pelas atribuições oficiais da RDC-050.
As tipologias são definidas, caso a caso, de forma associada à abordagem da “regionalização de tipologias”. Hierarquização e regionalização, como temos visto, são indissociáveis dentro dos procedimentos de planejamento de redes físicas de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde. As composições tipológicas possíveis, dentro da definição de hierarquização de diretrizes, devem ser analisadas, concomitantemente, do ponto de vista funcional, ou seja, das formas pelas quais as combinações de atribuições em tipologias são produto de necessidades efetivas, de plano de trabalho definidos, e do ponto de vista distributivo, de como ela são alocações de recursos assistenciais definidas num espaço territorial diferenciado.
As tipologias têm sua definição fundamentada na organização do trabalho no sistema de saúde Para o conjunto de estabelecimentos assistenciais é possível definir uma “árvore tipológica”, onde a definição de cada tipologia é dada por sucessivas diferenciações, geradas por fatores organizativos básicos (existência de internação de
pacientes, diferenciação em sub-especialidades de especialidades básicas, práticas centradas em ações básicas, etc. ).
O diagrama na página seguinte expõe uma interpretação das sucessivas diferenciações funcionais que conduzem a tipologias conhecidas. Essas diferenciações podem ser feitas de outras maneiras, a depender do que definimos como “funcionalidade”. De um modo geral, os sistemas de saúde são concebidos em função de várias acepções de funcionalidade, que devem enfatizar (a) as ações diretas, preventivas ou curativas, sobre populações inteiras, de forma extensiva; (b) ações diretas, de prazo relativamente curto, focadas em populações de maior vulnerabilidade ou que estão em risco de vida, ou de desequilíbrio de seu estado individual de bem-estar; (c) ações de longo prazo, envolvendo educação ambiental e sanitária, leis de proteção ao trabalho e ao ambiente; (d) ações de longo prazo envolvendo o planejamento urbano e sanitário, políticas públicas sociais e de seguridade, assim, como o desenvolvimento econômico e humano. O diagrama enfatiza a acepção (b).
O planejamento de rede física baseado em Atribuições e Atividades assistenciais permite “reinventar” as tipologias mais clássicas, como as dos hospitais de especialidades, dos hospitais especializados, os centros e postos de saúde, etc. Não há aqui nenhuma recriminação dessas tipologias clássicas, ao contrário: elas são “estáveis’, no sentido de envolverem composições de Atribuições e Atividades (que antecedem de longa data a RDC-050), de forma a permitir o enfrentamento da maioria dos agravos de saúde. A abordagem da RDC-050 nos permite enfrentar o interessante e difícil problema da “calibração” das tipologias e, num sentido mais amplo, do próprio modelo assistencial, com um grau de precisão potencialmente grande, atingindo procedimentos profissionais passo-a-passo, detalhadamente.
Nessa abordagem, o caráter das tipologias reaparece com clareza: elas são instrumentais, como formas de organizar o trabalho de promover a saúde e curar as doenças, abrigando as equipes de saúde em seu encontro com a população usuária através de procedimentos altamente padronizados. Para o sistema de saúde, a padronização se traduz em eficiência e qualidade, se considerarmos as estatísticas de atendimento dos sistemas locais (urbanos e de redes urbanas locais) e nacional. Dificilmente um padrão previsível em sua qualidade pode ser assegurado em nível nacional se não houver padronização de procedimentos. Contudo, os espaços construídos não se submetem à mesma lógica, quando colocamos em debate o ajuste à variedade climática brasileira, e aos padrões de concentração e dispersão populacional nas várias escalas urbanas e geográficas do país. Esse é o aspecto que mais carece de estudos e pesquisas, que fundamentem metodologias mais consistentes de planejamento físico da rede de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde.
POSTO DE SAÚDE
HÁ APOIO AO DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO, OBSERVAÇÃO E MEIOS
DE DE INTERVENÇÃO ? CENTRO DE SAÚDE
AMBULATÓRIO GERAL UNIDADE MISTA HOSPITAL LOCAL HOSPITAL REGIONAL HOSPITAL UNIVERSITÁRIO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES HOSPITAL ESPECIALIZADO É REALIZADA A INTERNAÇÃO DE PACIENTES ? HÁ, NECESSARIAMENTE, CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA E ODONTOLÓGICA ? EXISTEM LEITOS EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS ? OS LEITOS RES- TRINGEM-SE ÀS CLÍNICAS BÁSICAS ? HÁ,NECESSARIAMENT E, ASSOCIAÇÃO DIRETA ENTRE AS AÇÕES BÁSICAS E A INTERNAÇÃO DE PACIENTES ? HÁ MAIOR CONCENTRAÇÃO DE LEITOS NAS CLÍNICAS
BÁSICAS (MENOR NÚMERO DE LEITOS EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS ? HÁ MAIOR CONCENTRAÇÃO DE LEITOS EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS, EM VÁRIAS DIREÇÕES DE ESPECIALIZAÇÃO ? HÁ MAIOR CONCENTRAÇÃO DE LEITOS EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS, EM POUCAS DIREÇÕES DE ESPECIALIZAÇÃO ? O ENSINO E A PESQUISA SÃO, NECESSARIAMENTE, ATIVIDADES-FIM ? NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM SIM NÃO UM DIAGRAMA EM BUSCA DA
“ÁRVORE “ DE DIFERENCIAÇÃO DAS TIPOLOGIAS CLÁSSICAS DO SISTEMA DE SAÚDE (ANTERIORES À PORTARIA 1.884/94 E RDC-050)
1 - Ações Básicas de Saúde
2 - Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde em regime ambulatorial e de hospital - dia - atenção à saúde incluindo atividades de promoção, prevenção, vigilância à saúde da comunidade e atendimento a pacientes externos de forma programada e continuada;
3 - Prestação de atendimento imediato de assistência à saúde - atendi-mento a pacientes externos em situações de sofriatendi-mento, sem risco de vida (urgência) ou com risco de vida (emergência);
4 - Prestação de atendimento de assistência à saúde em regime de inter-nação - atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada por período superior a 24 horas (pacientes internos);
5 - Prestação de atendimento de apoio ao diagnóstico e terapia - atendi-mento a pacientes internos e externos em ações de apoio direto ao reco-nhecimento e recuperação do estado da saúde (contato direto);
6 - Prestação de serviços de apoio técnico - atendimento direto a assis-tência à saúde em funções de apoio (contato indireto);
7 - Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa - atendimento direta ou indiretamente relacionado à atenção e assistência à saúde em funções de ensino e pesquisa;
8 - Prestação de serviços de apoio à gestão e execução administrativa - atendimento ao estabelecimento em funções administrativas;
9 - Prestação de serviços de apoio logístico - atendimento ao estabele-cimento em funções de suporte operacional.
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A “produção” de tipologias pode ser acompanhada desde as matrizes de atribuições, como a exposta no diagrama acima. Essas matrizes podem conter, de forma sintética, grandes quantidades de informação, e nos levar a análises acerca dos padrões de inter-relação ENTRE ATRIBUIÇÕES numa dada tipologia. Na matriz diagramada acima, registrou-se a discussão acerca da constituição de uma “Unidade Mista” de saúde, que contém espaços para a internação de pacientes por período de tempo inferior a 48 horas, no caso.
Matrizes que mostram também as atividades necessárias ao pleno funcionamento da tipologia “produzida” são muito grandes e complexas, mas podem ser úteis na discussão com as equipes profissionais de diferentes setores (ambulatórios, emergências, laboratórios, etc. ).
Esse nível detalhado de exame pode mostrar que a própria RDC-050 não contém TODAS as atividades possíveis, mas que expõe uma eleição de atividades razoavelmente abrangente. Também demonstra a necessidade de uma base de dados descritiva das relações entre as atividades nos Estabelecimentos Assistenciais existentes. Essa é uma fronteira “aberta” para a pesquisa multidisciplinar, envolvendo administradores, profissionais de saúde e planejadores físicos.
As tipologias existentes podem ser definidas por “núcleos” de atribuições que são necessárias às suas definições. As combinações de tipologias apropriadas não são confinadas a modelos prévios. As combinações a partir de “núcleos” tipológicos básicos reduzem as tipologias existentes a três famílias básicas:
tipologias COM atribuição de “internação de pacientes que necessitam da assistência médica, de enfermagem e apoio”;
tipologias SEM a atribuição de internação, mas que realizam atendimento direto, assistencial e curativo, a pacientes;
tipologias SEM a atribuição de internação, sem a realização de atendimento direto, assistencial e curativo, mas que realizam ações educativas e preventivas, reportando agravos e desencadeando atendimentos. Essas tipologias são “móveis”, ou apresentam recursos que permitem a mobilidade e a ampliação do alcance de seu trabalho.
Nesse raciocínio, a INTERNAÇÃO de pacientes implica na mais relevante causa de diferenciação físico-funcional das tipologias de EAS. A internação de pacientes permite que atividades que exigem condições ambientais e de preparação, intervenção e recuperação dos pacientes a elas submetidos, sejam adequadamente desempenhadas. O fato de a internação ser relacionada a “especialidades médicas básicas” ou “sub-especialidades de especialidades médicas” não altera as necessidades de manutenção essenciais a um paciente internado. Para a definição de tipologias com a atribuição de internação, o grau de sua especialização e complexidade será objeto de estudo do “caso”, ou seja, quando a tipologia se tornar um programa físico-funcional determinada, ajustado à hierarquização funcional e ao modelo regionalizado de tipologias.
A existência de condições físicas de internação de pacientes é demandada por serviços de atendimento a pessoas gravemente feridas, ou que apresentam quadros agudos de agravos à saúde. Internar alguém, além disso, implica em proteger seu corpo, alimentar-lhe, observar a evolução de seu quadro de saúde, medicar-lhe, entre tantos cuidados que devem ser dispensados até a obtenção de alta, ou óbito.
A tabela das páginas seguintes oferece um aprofundamento dessa ordem de observações, que fazemos para cada Atribuição da RDC-050: “Aspectos Relevantes [das Atribuições dos EAS] para o Projeto Físico do Sistema”. Para o presente trabalho, essa discussão permite, em parte, a transição da discussão no nível do planejamento de redes físicas de EAS para a programação arquitetônica de um determinado EAS. Esses dois níveis estão inextricavelmente relacionados. Isso permite pensar na rede física de EAS como parte de um “sistema”, onde todos os elementos e comportamentos estão interligados. Evidentemente, os arquitetos e urbanistas vêem nessa dimensão sistêmica a vinculação com outras funções urbanas, com outros elementos e comportamentos. A nossa contribuição para que esses sistemas tenham integridade e possam ser aperfeiçoados é, potencialmente, relevante.
ATRIBUIÇÕES DOS E.A.S.
ASPECTOS RELEVANTES PARA O PROJETO FÍSICO DO SISTEMA (OU UMA PRIMEIRA APROXIMAÇÃO DA “ESPACIALIZAÇÃO”
DAS ATRIBUIÇÕES)
REALIZAÇÃ O DE AÇÕES BÁSICAS DE SAÚDE;
• SUA NECESSIDADE DE ESPAÇOS ESPECÍFICOS É, NO MARCO ATUAL DE AÇÕES E SERVIÇOS, RESTRITA; VÁRIAS
MODALIDADES DE ESPAÇOS E EQUIPAMENTOS COMU-NITÁRIOS PODEM SEDIAR NÚCLEOS DE AÇÕES BÁSICAS; • QUALQUER TIPOLOGIA DE E.A.S.’s PODE ABSORVER ESSA
ATRIBUIÇÃO; OS RECURSOS ASSISTENCIAIS PODEM SER DE GRANDE SIMPLICIDADE / FLEXIBILIDADE., COMO O PRÓPRIO PADRÃO DE AÇÕES;
• SUGERE - SE QUE OS ESPAÇOS QUE CONTENHAM AS ATIVIDADES CORRESPONDENTES A ESSA ATRIBUIÇÃO SEJAM CARACTERIZADOS POR SUA ACESSIBILIDADE AO PÚBLICO;
• A SUA ACESSIBILIDADE É AMPLIADA AO LOCALIZAR - SE ESPECIALMENTE NAS TIPOLOGIAS DE E.A.S.’s DE MENOR COMPLEXIDADE E MAIS DISTRIBUIDAS NAS ÁREAS URBANAS, PERI - URBANAS E RURAIS.
PRESTAÇÃO DE ATENDIMEN TO ELETIVO DE AS-SISTÊNCIA À SAÚDE EM REGIME AMBULATRI AL; PRESTAÇÃO
• O “AMBULATÓRIO” ATENDE AOS QUE “AMBULAM”, ANDAM, PODEM ACESSAR O LUGAR ONDE SE DÁ O ATENDIMENTO COM SEUS PRÓPRIOS MEIOS; ISSO SUPÕE O ATENDIMENTO AOS CASOS DOS PEQUENOS AGRAVOS, NÃO - AGUDOS, AOS ATENDIMENTOS INICIAIS, À PREVENÇÃO, À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE - E MESMO AO ABRIGO “DIURNO” DE
DETERMINADOS PACIENTES; PEQUENAS INTERVENÇÕES E TERAPIAS LEVES TAMBÉM PODEM OCORRER
ASSOCIADAMENTE;
• OS ESPAÇOS ESPECÍFICOS SE DIFERENCIAM EM FUNÇÃO DAS NECESSIDADES DA CONSULTA INDIVIDUAL - OU MESMO COLETIVA, APESAR DE POUCO PRATICADA - , EXIGINDO APOIO TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E LOGÍSTICO NA MEDIDA DE SUA COMPLEXIDADE;
• O AMBULATÓRIO (NUM SENTIDO AMPLO) PODE DESENVOLVER REDE DE REFERÊNCIA / CONTRA - REFERÊNCIA À MEDIDA EM QUE A GAMA DE
ESPECIALIDADES AUMENTA E OS RECURSOS ESCASSOS SÃO HIERARQUIZADOS;
• A MAIOR PARTE DOS AGRAVOS (CONSIDERANDO AS ESTATISTICAS ABSOLUTAS DE TENDIMENTO) SÃO SOLUCIONADAS AO NÍVEL AMBULATORIAL: SUAS
DE ATENDIMEN TO ELETIVO DE AS-SISTÊNCIA À SAÚDE EM REGIME AMBULATO RIAL;
ATIVIDADES SÃO AS MAIS “PRODUTIVAS” DO PONTO DE VISTA ASSISTENCIAL, PODENDO SER VANTAJOSAMENTE COLIGADAS ÀS AÇÕES BÁSICAS;
• O AMBULATÓRIO (NUM SENTIDO AMPLO) ACABA POR
REALIZAR A TRIAGEM DAS DOENÇAS OCULTAS, OU DAS QUE INICIAM SEUS CICLO; A PARTIR DO QUE SE CONSTATA NA CONSULTA AMBULATORIAL, PROCEDIMENTOS DE MAIOR IMPORTÂNCIA (E DE MAIORES CUSTOS E IMPACTO PESSOAL) EM TERMOS DE DIAGNOSTICO E TERAPIA PODEM SE
DESDOBRAR;
• SEUS ESPAÇOS ESOECÍFICOS PODEM SER PREVISTOS EM QUASE TODAS AS TIPOLOGIAS POSSÍVEIS DE E.A.S.’s; SUA LOCALIZAÇÃO (NO ESPAÇO TERRITORIAL) E
POSICIONAMENTO (NOS EDIFÍCIOS) REQUEREM AMPLA ACESSIBILIDADE PELO USUÁRIO.
PRESTAÇÃO DE ATENDIMEN TO IMEDIATO DE AS-SISTÊNCIA À SAÚDE; PRESTAÇÃO DE
• O ATENDIMENTO IMEDIATO À SAÚDE SE DIRIGE AOS CASOS AGUDOS, AOS AGRAVOS REPENTINOS, QUE INTERROMPEM A NORMALIDADE DO COTIDIANO DAS PESSOAS; PODE HAVER OU NÃO RISCO DE VIDA - SENDO QUE A ÏNEXISTÊNCIA DE RISCO DE VIDA APROXIMA ESSA ATRIBUIÇÃO DE FORMAS DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL NÃO - ELETIVO;
• DISPONDO - SE A ATENDER IMEDIATAMENTE, OS E.A.S.’s QUE TÊM ESSA ATRIBUIÇÃO SE EXPÕEM DIRETAMENTE À VIOLÊNCIA URBANA: DESGASTAM - SE ENORMEMENTE, SUA EQUIPE DE SAÚDE DEVE TER CONDIÇÕES DE AGIR RÁPIDO E DE FORMA EXATA; AS PESSOAS ATENDIDAS DEVEM SER TRANQÜILIZADAS - O AMBIENTE FÍSICO CIRCUNSTANCIA O PROCESSO DE “RETORNO AO EQUILÍBRIO PESSOAL” - E “AJUDAR - SE” NESSES MOMENTOS DE CRISE PESSOAL REAL, DE PERIGO;
• AO MESMO TEMPO, O ATENDIMENTO IMEDIATO REPRESENTA UMA FORMA “RÁPIDA” DE CONSULTA; DEVE HAVER A TRIAGEM DOS CASOS QUE SE APRESENTAM - OU AS PESSOAS QUE EFETIVAMENTE NECESSITAM DO ATENDIMENTO IMEDIATO SERÃO PREJUDICADAS;
• ESSA ATRIBUÇÃO PODE SER ASSOCIADA A AMPLA GAMA DE ATIVIDADES, ARTICULANDO - SE EM REDE DE REFERÊNCIA E CONTRA - REFERÊNCIA (E DESDE OS AGRAVOS SEM RISCO ATÉ OS AGRAVOS COM RISCO DE VIDA) EM SISTEMAS DE SAÚDE MAIS COMPLEXOS;
• O NÚMERO DE CASOS QUE EXIGEM PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE MAIOR IMPORTÂNCIA (E DE MAIORES CUSTOS E IMPACTO PESSOAL) É SIGNIFI-CATIVAMENTE SUPERIOR À MODALIDADE DE
ATENDIMEN TO IMEDIATO DE AS-SISTÊNCIA À SAÚDE; ATENDIMENTO AMBULATORIAL;
• SEUS ESPAÇOS ESPECÍFICOS DEVEM SER PREVISTOS CUIDADOSAMENTE EM TERMOS DE LOCALIZAÇÃO (NO ESPAÇO TERRITORIAL) E POSICIONAMENTO (NOS EDIFÍCIOS): OS ACIDENTES DE TRÂNSITO, ACIDENTES NO TRABALHO, A VIOLÊNCIA URBANA E AS CONCENTRAÇÕES DE POPULAÇÃO SÃO DADOS NECESSÁRIOS A SEREM CONSIDERADOS NAS ALTERNATIVAS LOCACIONAIS;
• AS SITUAÇÕES ENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO IMEDIATO EXPÕEM EXTRAORDINARIAMENTE AS PESSOAS: SEUS ESPAÇOS ESPECÍFICOS DEVEM ASSEGURAR O MÍNIMO DE DEFESA DE SUA PRIVACIDADE; DEVE - SE PENSAR NAS DIFERENÇAS DOS REQUISITOS DE PRIVACIDADE DAS MULHERES, CRIANÇAS E IDOSOS;
• AS SITUAÇÕES ENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO IMEDIATO EXIGEM CONDIÇÕES PRÁTICAS E EFETIVAS PARA A HIGIENIZAÇÃO DO CORPO: SEUS ESPAÇOS ESPECÍFICOS DEVEM POSSIBILITAR O COMBATE CONTINUADO À CONTAMINAÇÃO E/OU INFECÇÃO;
• A EXISTÊNCIA DESSA ATRIBUIÇÃO PODE ACARRETAR (SOBRETUDO QUANDO HÁ O RISCO DE VIDA) A INCORPORAÇÃO DE MEIOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO E INTERNAÇÃO, BEM COMO DE APOIO TÉCNICO, LOGÍSTICO E ADMINISTRATIVO;
• AS E.A.S. QUE DETÊM ESSA ATRIBUIÇÃO OCUPAM LUGARES “CENTRAIS” NA ESTRUTURA REGIONALIZADA E HIERARQUIZADA DO SISTEMA LOCAL DE SAÚDE;
• SUA LOCALIZAÇÃO (NO ESPAÇO TERRITORIAL) E POSICIONAMENTO (NOS EDIFÍCIOS) REQUEREM AMPLA ACESSIBILIDADE PELO USUÁRIO - SOBRETUDO ATRAVÉS DE VEÍCULOS DE TRANSPORTE. PRESTAÇÃO DE ATENDIMEN TO DE ASSISTÊNCI A À SAÚDE EM REGIME DE INTERNAÇÃ O;
• A INTERNAÇÃO DE PACIENTES SIGNIFICA, PESSOALMENTE, A SUA SEPARAÇÃO DA VIDA COTIDIANA PARA QUE,
TECNICAMENTE, A EQUIPE DE SAÚDE POSSA INTERVIR DE FORMA PLENA, BEM COMO CONTROLAR TANTO QUANTO POSSÍVEL A EVOLUÇÃO DO QUADRO DE CURA (QUE SE INICIA COM A IDENTIFICAÇÃO DO AGRAVO) ATÉ A MAIS COMPLETA RECUPERAÇÃO - OU A REDUÇÃO DOS DANOS À SAÚDE;
• A INTERNAÇÃO DE UMA PESSOA SIGNIFICA MANTÊ - LA: ALIMENTÁ - LA, HIGIENIZÁ - LA, VESTÍ - LA, MEDICÁ - LA, DAR - LHE ASSISTÊNCIA FÍSICA E PSICOLÓGICA E AINDA AMPARÁ - LA SOCIALMENTE (OCORRE DE A FAMÍLIA E AMIGOS DESLOCAREM - SE ENTRE CIDADES OU DESDE O
PRESTAÇÃO DE ATENDIMEN TO DE ASSISTÊNCI A À SAÚDE EM REGIME DE INTERNAÇÃ O; PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM REGIME DE INTERNAÇÃO;
CAMPO PARA ACOMPANHAR O SEU TRATAMENTO OU, POR OUTRO LADO, A SUA FAMÍLIA PODE FICAR DESAMPARADA OU SEM CONTACTO CONSIGO, DESDOBRANDO - SE TODO UM SERVIÇO SOCIAL DE APOIO NESSE SENTIDO);
• A MANUTENÇÃO DA PESSOA INTERNADA IMPLICA NA EXISTÊNCIA DE APOIO TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E LOGÍSTICO NO E.A.S.: ALIMENTO, VESTUÁRIO,
MEDICAMENTOS, TRANSPORTE, SEGURANÇA, HIGIENE, ENTRE OUTROS, DEVEM SER GARANTIDOS;
• A INTERNAÇÃO DE UMA PESSOA POSSIBILITA QUE TODO UM CONJUNTO DE PROCEDIMENTOS - SOBRETUDO DE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO - SE DESENVOLVA, VISANDO A SUA RECUPERAÇÃO INTEGRAL; A PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS DE INTERNAÇÃO IMPLICA NECESSARIAMENTE QUE O E.A.S. PORTE ESSA ATRIBUIÇÃO (DE PRESTAÇÃO DE APOIO AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO); NA REALIDADE A INTERNAÇÃO É CONCEBIDA COMO ATRIBUIÇÃO DE APOIO AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: O PACIENTE É
INTERNADO PARA QUE SE O DIAGNOSTIQUE E SE O TRATE; PARTE DOS PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO OCORRE NOS ESPAÇOS FÍSICOS DE INTER-NAÇÃO;
• A EVOLUÇÃO DE DETERMINADOS QUADROS DE
TRATAMENTO PERMITE QUALIFICAR “ESTÁGIOS”, DESDE AQUELES EM QUE A INTERNAÇÃO EXIGE A UTILIZAÇÃO INTENSIVA DE RECURSOS ASSISTENCIAIS, ATÉ ESTÁGIOS EM QUE O PROCESSO DE CURA NÃO MAIS EXIGE A NECESSÁRIA SEPARAÇÃO DO PACIENTE DE SUA VIDA COTIDIANA: DE UM MODO GERAL A DECISÃO DE INTERNAÇÃO OU DE ALTA É TOMADA A PARTIR DA ESTRITA NECESSIDADE DE
INTENSIFICAR A ATENÇÃO EM TORNO DA PESSOA, MOBILIZANDO RECURSOS ASSISTENCIAIS ESCASSOS; • A ORGANIZAÇÃO DOS SEUS ESPAÇOS ESPECÍFICOS
CONSIDERA DIRETAMENTE TAIS QUADROS E O PACIENTE ENVOLVIDO: A GESTANTE / O RECÉM - NSCIDO; A CRIANÇA / O ADOLESCENTE; O CIRURGIADO; O SUBMETIDO A TERAPIAS NÃO - INVASIVAS / O QUE SE REABILITA (ENTRE OUTRAS CATEGORIAS QUE ACARRETAM CONDICIONAMENTOS DEFINIDOS SOBRE A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E DOS ESPAÇOS FÍSICOS);
• A INTERNAÇÃO, COMO ATRIBUIÇÃO, PODE OCORRER INDEPENDENTEMENTE DA PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO IMEDIATO E DO AMBULATÓRIO - MAS A SUA ASSOCIAÇÃO AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, EM HOSPITAIS, É
AS “PORTAS DE ENTRADA” DO SISTEMA DE SAÚDE, E SUA ASSOCIAÇÃO RACIONALIZA A UTILIZAÇÃO DOS RECURSOS EMPREGADOS; PODE - SE AFIRMAR QUE ESSAS ATRIBUIÇÕES SÃO FORTEMENTE ARTICULADAS E INTERDEPENDENTES: EXISTINDO INTERNAÇÃO EM UMA TIPOLOGIA DE E.A.S., EXISTE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO E AS DEMAIS ATRIBUIÇÕES DE APOIO TÉCNICO, ADMINISTRATIVO E LOGÍSTICO, E ESSE CONJUNTO PODE SER COORDENADO AO ATENDIMENTO IMEDIATO E AO AMBULATÓRIO;
• ESSA ASSOCIAÇÃO “LÓGICA” IMPLICA EM UMA IMPORTANTE CONTRADIÇÃO: OS FATORES DE LOCALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO IMEDIATO E DO
AMBULATÓRIO PODEM SER ANTAGÔNICOS AOS REQUISITOS DE EFETIVA SEPARAÇÃO DO PACIENTE DESDE O AMBIENTE URBANO, ESTRESSANTE; AS LOCALIZAÇÕES QUE
OTIMIZARIAM A SEPARAÇÃO DO PACIENTE DO AMBIENTE URBANO, IMPLICANDO EM MENOR ESTRESSE, PODEM ACARRETAR MENOR ACESSIBILIDADE AO ATENDIMENTO IMEDIATO E AO AMBULATÓRIO; IMPORTA AINDA COLOCAR QUE ESSA “CONTRADIÇÃO” PODE SER MINIMIZADA
ATRAVÉS DE SOLUÇÒES FÍSICAS, DE IMPLANTAÇÃO E DE LOCALIZAÇÃO DOS ESPAÇOS ESPECÍFICOS DE INTERNAÇÃO, AO NÍVEL DO EDIFÍCIO;
• ESSA ASSOCIAÇÃO “LÓGICA” IMPLICA NUMA DEFINIÇÃO TIPOLÓGICA RELATIVAMENTE ESTÁVEL: O HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (OU, EM OUTRAS ESTRUTURAS DE ATRIBUIÇÕES E ATIVIDADES, NO HOSPITAL
ESPECIALIZADO);
• OUTRAS DEFINIÇõES TIPOLÓGICAS SÃO VIÁVEIS, ASSOCIANDO - SE A INTERNAÇÃO AO ATENDIMENTO IMEDIATO DE DETERMINADOS GRUPOS DE RISCO (AS PARTURIENTES, NAS TIPOLOGIAS DAS CASAS DE PARTO, P.EX.), OU AINDA ASSOCIANDO - SE A INTERNAÇÃO AO ATENDIMENTO AMBULATORIAL (EM E.A.S.’s DE MENOR PORTE, CONFORMANDO O QUE SE CHAMA “UNIDADE MISTA”, P.EX.);
• O CRESCIMENTO DA CAPACIDADE DE ATENDIMENTO DOS E.A.S. QUE COMPORTAM A INTERNAÇÃO (E ASSOCIANDO - SE AINDA A OUTRAS ATRIBUIÇÕES, EM AMPLIADA
CA-PACIDADE DE ATENDIMENTO, POR MODALIDADE) FAZ COM QUE ESSES ESTABELECIMENTOS SEJAM REFERÊNCIA
NECESSÁRIA A TODOS OS DEMAIS, DE MENOR COM-PLEXIDADE; SUA LOCALIZAÇÃO E PADRÃO DE
ATENDIMENTO PASSAM A SER FATORES CENTRAIS DE UM “PROBLEMA” DE EXTREMA IMPORTÂNCIA PARA A
ESTRUTURA FÍSICA DA REDE DO SISTEMA DE SAÚDE LOCAL / REGIONAL;
• O “PROBLEMA” DO DIMENSIONAMENTO DA INTERNAÇÃO DEVE SER COLOCADO A PARTIR TANTO DE CONSIDERAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS (O NÚMERO DE LEITOS É FUNÇÃO DA OCORRÊNCIA DE AGRAVOS QUE EXIGEM A INTERNAÇÃO), COMO DE CONSIDERAÇÕES DE ORDEM FÍSICO - FUNCIONAL (O NÚMERO DE LEITOS CONDICIONA O DIMENSIONAMENTO DOS SETORES DE APOIO AO PACIENTE E, NESSE ASPECTO, HÁ PATAMARES DE CUSTOS EM TERMOS DO EMPREGO DE
RECURSOS ASSISTENCIAIS A SEREM CONSIDERADOS); • A MOBILIZAÇÃO DE RECURSOS PARA VIABILIZAR A
ATRIBUIÇÃO DE INTERNAÇÃO É PERMANENTE E OCUPA FRAÇÃO SIGNIFICATIVA DE SUA DISPONIBILIDADE PARA O CONJUNTO DO SISTEMA DE SAÚDE; O USO INTENSIVO DE RECURSOS IMPLICA EM SUA “ADMINISTRAÇÃO INTENSIVA”, RIGOROSAMENTE CONTROLADA; A RACIONALIDADE DA ADMINISTRAÇÃO DESSES RECURSOS ENVOLVE A
POSSIBILIDADE DE EXPANDIR / DIMINUIR / INTERCAMBIAR / ADAPTAR A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E DOS ESPAÇOS FÍSICOS;
• A FLEXIBILIDADE E ADAPTABILIDADE DA ORGANIZAÇÃO FÍSICO - FUNCIONAL DAS TIPOLOGIAS DE E.A.S.’s QUE INCORPORAM A ATRIBUIÇÃO DE INTERNAÇÃO SÃO REQUISITOS QUE SE CONFRONTAM COM O NÍVEL DE CONTROLE DAS ATIVIDADES E OS REQUISITOS PROGRAMÁTICOS DE SEUS ESPAÇOS; O PROJETO
ARQUITETÔNICO PODE TORNAR POSSÍVEL A DEFINIÇÃO DE POTENCIAIS DE FLEXIBILIDADE E ADAPTABILIDADE
INTERMEDIÁRIOS (CONCILIANDO OS REQUISITOS ANTAGÔNICOS). PRESTAÇÃO DE ATENDIMEN TO DE APOIO AO DIAGNÓSTIC O E TERAPIA;
• ESSA ATRIBUIÇÃO É COMUM A TODAS AS TIPOLOGIAS DE E.A.S., NUM SENTIDO AMPLO, ASOCIANDO - SE ÀS
ATIVIDADES DO ATENDIMENTO PREVENTIVO /
AMBULATORIAL / IMEDIATO, E DESDE OS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERPÊUTICOS MAIS SIMPLES AO MAIS COMPLEXOS E DEPENDENTES DA TECNOLOGIA BIO - MÉDICA / BIO - ENGENHARIA;
• É ATRIBUIÇÃO DIRETAMENTE IMPACTADA PELOS AVANÇOS TECNOLÓGICOS E PROMOTORA DE REESTRUTURAÇÕES IMPRESSIONANTES NOS SERVIÇOS: AS NOVAS TECNOLOGIAS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PERMITEM QUE
EQUIPAMENTOS COMPACTOS SUBSTITUAM EXTENSAS “LINHAS DE TRABALHO” PRÉ - EXISTENTES, QUE
PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO DE APOIO AO DIAGNÓSTICO E TERAPIA;
HUMANOS, MATERIAIS, FINANCEIROS E ESPAÇOS FÍSICOS; PERMITEM QUE OFERTAS DE SERVIÇOS PARCIAL OU
INTEIRAMENTE NOVAS SEJAM OFERECIDAS - CHEGANDO A ALTERAR O “LIMIAR DE SANIDADE”; O BARATEAMENTO DAS TECNOLOGIAS PERMITE QUE MEIOS RELATIVAMENTE
AVANÇADOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO “ENCURTEM A DISTÂNCIA” ENTRE OS NÍVEIS HIERARQUIZADOS DE
TIPOLOGIAS ASSISTENCIAIS;
• A DIRETRIZ CONSTITUCIONAL DE HIERARQUIZAÇÃO, QUE VISA A RACIONALIZAÇÃO DOS RECURSOS ESCASSOS DO SISTEMA DE SAÚDE (PONDO NO “ALTO” OS RECURSOS MAIS SOFISTICADOS E CAROS, E “ABAIXO” OS DE MAIOR
SIMPLICIDADE E DE MENOR CUSTO) APRESENTA POSSIBILIDADES DE INTERPRETAÇÃO DE CRESCENTE VARIEDADE, À MEDIDA EM QUE OS RECURSOS
“SOFISTICADOS” - CONSIDERADO UM CERTO ESTÁGIO DA ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA - SE TORNEM “VULGARES”, ACESSÍVEIS, A SEGUIR;
• OS PROBLEMAS QUE SURGEM PARA O PLANEJAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE SÃO: A) O FATO DE A ABSORÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS ENVOLVER CUSTOS INICIAIS
ELEVADOS E O RISCO DE SUA RÁPIDA OBSOLESCÊNCIA; B) A NECESSIDADE DE HAVER, EM MEIO AO APOIO TÉCNICO / ADMINISTRATIVO / LOGÍSTICO, INSTÂNCIA CAPAZ DE GERAR OU, PELOS MENOS, AVALIAR O EMPREGO DAS TECNOLOGIAS CORRENTES / EMERGENTES, PARA QUE O PROCESSO DE ABSORÇÃO TECNOÓGICA SEJA
CRITERIOSAMENTE SELETIVO E AUTO - SUSTENTADO; C) A NECESSIDADE DE FLEXIBILIDADE NO GERENCIAMENTO DE RECURSOS HUMANOS (SUA RECICLAGEM E
APERFEIÇOAMENTO) E FÍSICOS (ADAPTAÇÃO DE ESPAÇOS E INSTALAÇÕES PARA AS MODIFICAÇÕES NA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO);
• DE UM MODO SIMPLISTA, PODEMOS AFIRMAR QUE EXISTE UMA MODALIDADE “ELETIVA” E OUTRA “NÃO - ELETIVA” (E MESMO A USUAL COMBINAÇÃO DE AMBAS NOS HOSPITAIS REGIONAIS) DE FUNCIONAMENTO DAS UNIDADES DE APOIO AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO; A PRIMEIRA PODE
ABRIGAR ATIVIDADES (QUE CONFORMAM OS
“LABORATÓRIOS” ISOLADOS, OS HEMOCENTROS, ENTRE OUTROS, P.EX.) QUE PODEM FUNCIONAR
INDEPENDENTEMENTE DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL OU ATENDIMENTO IMEDIATO;
• A MODALIDADE “NÃO - ELETIVA” ESTÁ DIRETAMENTE
E AMBULATORIAL, SUAS ATIVIDADES DESDOBRAM - SE A PARTIR DAS DECISÕES TOMADAS NAS UNIDADES DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA E DE AMBULATÓRIO; ESSE DESDOBRAMENTO VAI IMPLICAR, EM PARTE, NA INTERNAÇÃO DO PACIENTE, EM REGIME DE ATENÇÃO INTENSIVA OU NÃO; A EVOLUÇÃO DO QUADRO DE CURA / RECUPERAÇÃO / REABILITAÇÃO / LIMITAÇÃO DO DANO TAMBÉM PODE ACARRETAR RECURSIVAS AÇÕES
RELACIONADAS AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO; • A INCORPORAÇÃO DE ATIVIDADES DE REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E ENDOSCÓPICOS, BEM COMO DE PARTO NORMAIS E CIRÚRGICOS, É FORTEMENTE
“ESTRUTURADORA” DO PROGRAMA DE NECESSIDADES - ASSOCIANDO - SE ÀS ATIVIDADES LIGADAS À PATOLOGIA CLÍNICA / MÉTODOS GRÁFICOS / ANATOMIA PATOLÓGICA, NO MÍNIMO; É CONSIDERÁVEL A GAMA DE POSSIBILIDADES DE COMBINAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES, E AS “LINHAS DE TRABALHO” ENTRE AS UNIDADES DO E.A.S. QUE AS
ABRIGUEM DEVEM SER INTERRELACIONADAS (OU SEJA, DIMENSIONADAS DE MODO CONJUNTO, FUNDAMENTADO EM FATORES DE PRODUÇÃO DE SERVIÇOS);
• A OCORRÊNCIA DE EXAMES E DEMAIS ATOS RELACIONADOS AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NAS MODALIDADES
“ELETIVA” E “NÃO - ELETIVA”, EM UM MESMO E.A.S. IMPLICA EM UM IMPORTANTE CONFRONTO DE CRITÉRIOS DE ACESSIBILIDADE: OS EXAMES ELETIVOS EXIGEM AMPLA ACESSIBILIDADE ÀS UNIDADES PELOS PACIENTES; OS NÃO - ELETIVOS EXIGEM RESTRIÇÃO DE ACESSO;
• OS HOSPITAIS “GERAIS”, DE ESPECIALIDADES, SÃO
TIPOLOGIAS QUE - NO ATUAL MARCO DE ORGANIZAÇÃO DAS TIPOLOGIAS DE E.A.S.’s - ABRIGAM AS COMPOSIÇÕES MAIS “ESTÁVEIS” DESSAS ATIVIDADES, SOBRETUDO EM DETERMINADOS PATAMARES DE COMPLEXIDADE
ASSOCIADOS À EXISTÊNCIA DE CENTROS CIRÚRGICO / OBSTÉTRICO E DE INTERNAÇÕES ESPECIALIZADAS;
• CONTUDO, ADVERTE - SE PARA O FATO DE QUE QUALQUER COMBINAÇÃO DEVE SER SUBMETIDA AO EXAME DO PAPEL DESEMPENHADO PELO E.A.S. NA REDE HIERARQUIZADA E REGIONALIZADA: AS “LINHAS DE TRABALHO” DEVEM SER RELACIONADAS AOS FLUXOS DE REFERÊNCIA, AO ADVENTO DE PACIENTES ENCAMINHADOS DESDE OS E.A.S.’s; NAS UNIDADES DE DIAGNOSTICO E TRATAMENTO ESTÁ
“SEDIADA” A RESOLUTIVIDADE DOS CASOS MAIS GRAVES / DE MAIOR RISCO QUE ACESSAM O SISTEMA DE SAÚDE - NESSE SENTIDO O SEU DIMENSIONAMENTO DEVE
CONSIDERAR OS FATORES DE RISCO À SAÚDE EXISTENTES NA REALIDADE REGIONAL. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO;
• A ATRIBUIÇÃO DE APOIO TÉCNICO (QUE INCLUI AS
ATIVIDADES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO, ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAIS) VISA CRIAR ALGUMAS DAS CONDIÇÕES PARA QUE O
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, A INTERNAÇÃO DE PACIENTES, BEM COMO OS ATENDIMENTOS
AMBULATORIAIS / IMEDIATOS E AS AÇÕES BÁSICAS SEJAM DESENVOLVIDOS;
• A ALIMENTAÇÃO DE PACIENTES É NECESSÁRIA NAS SITUAÇÕES DE INTERNAÇÃO OU DE ATENDIMENTO PROLONGADO - O QUE SE ESTENDE ÀS PESSOAS QUE ACOMPANHEM ESSES PACIENTES; A ALIMENTAÇÃO DOS PACIENTES NESSAS SITUAÇÕES É PARTE SOLIDÁRIA AOS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS; A ALIMENTAÇÃO DE FUNCIONÁRIOS É NECESSÁRIA POR FORÇA DO REGIME DE TURNOS DE TRABALHO QUE SEJA DETERMINADO;
• É POSSÍVEL QUE A REDE FÍSICA POSSUA UNIDADE PRODUTORA DE ALIMENTOS CENTRALIZADA, NÃO
INCORPORADA AO E.A.S.; A EXISTÊNCIA DA UNIDADE DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA / COZINHA HOSPITALAR NO E.A.S. TEM AS VANTAGENS DO CONTROLE DIRETO, ELIMINANDO FALHAS DE TRANSPORTE INTRA - URBANO E DE
COMUNICAÇÃO; UM E.A.S. DE MAIOR PORTE (P.EX. O HOSPITAL REGIONAL) PODE FORNECER ALIMENTOS A E.A.S.’s DE MENOR PORTE (CENTROS E POSTOS DE SAÚDE) QUANDO NECESSÁRIO;
• A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA TAMBÉM PODE SER CENTRALIZADA, DIFERENCIANDO - SE SETORES PRODUTORES DE MATERIAIS EM LARGA ESCALA DA PRODUÇÃO LOCAL DE MEDICAMENTOS / FÁRMACOS E
OUTROS SUB - PRODUTOS; A PROGRAMAÇÃO DE PRODUÇÃO, DISTRIBUIÇÃO, ARMAZENAMENTO E CONTROLE DEVE SER REGIONALIZADA;
• A ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAIS E ROUPAS É EXIGÊNCIA DE TODAS UNIDADES DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL / IMEDIATO E DE
INTERNAÇÃO - INCLUINDO - SE AINDA A PRODUÇÃO FARMACÊUTICA;
• OS SETORES “PRODUTIVOS” NÃO SÃO ACESÍVEIS AO
PÚBLICO, E O ACESSO AOS PRODUTOS DO APOIO TÉCNICO É INTERMEDIADO POR FORMAS DE SERVIÇO AUXILIAR
FORMAÇÃO E DESENVOL-VIMENTO DE RECURSOS HUMANOS E DE PESQUISA; FORMAÇÃO E DESENVOL-VIMENTO DE RECURSOS HUMANOS E DE PESQUISA;
• EM TODAS AS UNIDADES DOS E.A.S.’s PODE OCORRER O TREINAMENTO DE TRABA - LHADORES PARA A ÁREA DE SAÚDE, BEM COMO - DE FORMA MAIS DIRIGIDA E RESTRITA - DE VOLUNTÁRIOS E - DENTRO DE CURSOS TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO E DE CURSOS DE NÍVEL SUPERIOR - DE GRADUANDOS E PÓS - GRADUANDOS (ESPECIALISTAS, RESIDENTES, VISITANTES,PESQUISADORES ETC.);
• OS E.A.S.’s QUE TÊM COMO UM DE SEUS FINS A FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS QUALIFICADOS (AS UNIDADES - MODELO, OS HOSPITAIS - ESCOLA / HOSPITAIS
UNIVERSITÁRIOS) E A PESQUISA CIENTÍFICA NA ÁREA DE SAÚDE PODEM APRESENTAR CONDICIONAMENTOS
EXTRAORDINÁRIOS EM SEU DIMENSIONAMENTO E ORGANIZAÇÃO FÍSICO - FUNCIONAL;
• OS FATORES LIMITANTES DE CUSTOS DE MANUTENÇÃO SÃO, TODAVIA, SEVEROS, IMPONDO RESTRIÇÕES QUE DEVEM LEVAR À RIGOROSA PRIORIZAÇÃO DE ÁREAS
ESPECIALMENTE DIMENSIONADAS E LOCALIZADAS, RELACIONADAS AO ENSINO E PESQUISA; DE UM MODO GERAL, DEVE PREVALECER A REGRA DE QUE ESSA
ATRIBUIÇÃO NÃO DEVE CONFLITAR OU SOBREPÔR - SE AO DESEMPENHO DO ATENDIMENTO À POPULAÇÃO;
• AS NECESSIDADES DE ESPAÇOS FÍSICOS (ESP. AS ÁREAS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, DE INTERNAÇÃO, DE
ATENDIMENTO AMBULATORIAL / IMEDIATO) INTRODUZEM PARÂMETROS DIMENSIONADORES ESPECÍFICOS,
DESTINADOS A PREVER A RECEPÇÃO DOS GRUPOS DE
ESTUDOS, BEM COMO AS NECESSIDADES DAS CONTINUADAS DEMONSTRAÇÕES DOS PROCEDIMENTOS AO RESTRITO
PÚBLICO DE ESTUDANTES;
• O CONTROLE DE QUALIDADE DOS PROCEDIMENTOS DOS APRENDIZES TAMBÉM IMPACTA A ORGANIZAÇÃO FÍSICA (DESDE O AUMENTO DOS PROCEDIMENTOS DE CHECAGEM DOS ATOS PRATICADOS ATÉ O CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR); NECESSIDADES ESPACIAIS ESPECÍFICAS RELACIONADAS À REUNIÃO DOS GRUPOS DE ESTUDOS / AULAS / BIBLIOTECAS / A LABORATÓRIOS EXPERIMENTAIS ETC., DEVEM SER CONSIDERAODS;
• EM ESPECIAL, OS E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE, ONDE SE REALIZAM AS PESQUISAS “DE PONTA”, FORMANDO RECURSOS HUMANOS DE EXCELÊNCIA, SÃO VERDADEIROS LABORATÓRIOS DAS NOVAS TECNOLOGIAS APLICADAS À SAÚDE, GERANDO E TESTANDO OS AVANÇOS TÉCNICOS; ESSE ASPECTO LEVANTA A NECESSIDADE DA
FLEXIBILIDADE E SEGURANÇA DAS INSTALAÇÕES E DO SISTEMA CONSTRUTIVO;
• OS CRITÉRIOS DE LOCALIZAÇÃO DE E.A.S.’s VOLTADAS PARA A FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS E PARA PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SÃO, EM TESE, OS MESMOS QUE SE APLICARIAM A QUALQUER
ESTABELECIMENTO DA MESMA CAPACIDADE DE ATENDIMENTO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE APOIO DE GESTÃO E EXECUÇÃO ADMINISTR ATIVA;
• A GESTÃO E EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA DE E.A.S.’s SÃO AS INSTÂNCIAS QUE COORDENAM POLÍTICA E
OPERACIONALMENTE AS AÇÕES DEFINIDAS DESDE O MODELO ASSISTENCIAL ATÉ OS INSTRUMENTOS E OBJETIVOS DE AÇÃO TRAÇADOS NO PLANO DE SAÚDE; • ALGUNS ASPECTOS FUNDAMENTAIS DA GESTÃO E
EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA: A) O CONTROLE DE
QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS; B) O CONTROLE E AUDITORIA PRELIMINAR DO EMPREGO DOS RECURSOS ASSISTENCIAIS DISPONÍVEIS EM SEU ÂMBITO DE ATUAÇÃO; C) MANUTENÇÃO E GERENCIAMENTO DE PLANO DE AÇÃO DENTRO DOS LIMITES DE AUTONOMIA PRECONIZADOS PELO MODELO ASSISTENCIAL; D) PROMOÇÃO E VALORIZAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA E DOS TRABALHADORES DA SAÚDE NO PROCESSO DE FORMULAÇÃO DAS POLÍTICAS E ESTRATÉGIAS DE AÇÕES E SERVIÇOS; E) COMUNICAÇÃO SOCIAL, PUBLICIZANDO AS INFORMAÇÕES DE INTERESSE PÚBLICO E RECEBENDO TANTO AS CONTRIBUIÇÕES CRÍTICAS QUANTO OS QUESTIONAMENTOS ACERCA DE ATOS PRATICADOS, ESCLARECENDO - OS;
• A EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA DEVE POSSUIR FORMAS DE CONTROLE “EXTERNO” E “INTERNO”, NUMA PRIMEIRA DEFINIÇÃO; O CONTROLE EXTERNO, GROSSO MODO, É EXERCIDO SOBRE O INGRESSO / SAÍDA DE MATERIAIS E PESSOAS (E DE INFORMAÇÕES) DO E.A.S., SOBRE O DISCIPLINAMENTO DA “INTERFACE” ENTRE O
ESTABELECIMENTO E O EXTERIOR - EM ESPECIAL COM AS DEMAIS INSTITUIÇÕES DIRETAMENTE PARTICIPANTES DO SISTEMA DE SAÚDE;
• O CONTROLE INTERNO SE DESDOBRA EM VÁRIAS DIREÇÕES: RECURSOS ASSISTENCIAIS, CONDIÇÒES DE TRABALHO / ATENDIMENTO, DESEMPENHO DAS EQUIPES, INFECÇÃO HOSPITALAR, SEGURANÇA, LIMPEZA, MANUTENÇÃO PREDIAL E DE EQUIPAMENTOS - PELA COORDENAÇÃO E AUDITORIA DE TODAS AS DEMAIS ATRIBUIÇÕES DO ESTABELECIMENTO, INCLUSIVE DA PRÓPRIA GESTÃO E
EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA, EM PRIMEIRA INSTÂNCIA; • DO PONTO DE VISTA FÍSICO, A COORDENAÇÃO DE EQUIPES
DE TRABALHO EM E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE EXIGE A CLARA DELIMITAÇÃO DAS ÁREAS DE TRABALHO; DEVE - SE TORNAR “FÍSICA” A DESCENTRALIZAÇÃO DE
RESPONSABILIDADES E DE ÁREAS DE ATRIBUIÇÃO - O QUE NEM SEMPRE É POSSÍVEL: ALGUMAS ATIVIDADES SE
SOBREPÕEM, HÁ ÁREAS FÍSICAS COMUNS ENTRE AS ÁREAS DEFINIDAS “POR ATRIBUIÇÃO” (P.EX.: ATIVIDADES DE AMBULATÓRIO E ATIVIDADES DE AÇÕES BÁSICAS;
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO E SETORES DE INTERNAÇÃO; UMA CERTA “FUNÇÃO LOGÍSTICA” DAS UNIDADES DE
ANATOMIA PATOLÓGICA ETC.);
• É CRITICÁVEL A MULTIPLICAÇÃO DE SETORES
ADMINISTRATIVOS ATRAVÉS DAS UNIDADES COMPONENTES DOS E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE; A
INFORMATIZAÇÃO ADMINISTRATIVA É FATO IRREVERSÍVEL, E IMPLICA NA ELIMINAÇÃO DE FORMAS DE CONTROLE
DIRETO (E “ARCAICO”) DE RECURSOS ASSISTENCIAIS, BEM COMO AS RELACIONADAS AO ARMAZENAMENTO E
PROCESSAMENTO DE INFORMAÇÕES - QUE PODEM
CONSUMIR ÁREAS FÍSICAS EM PROPORÇÃO SIGNIFICATIVA; • AS FORMAS DE CONTROLE DEVEM TER “INTERFACE
AMIGÁVEL”, FACILMENTE ACESSÍVEIS E COM DISPOSIÇÃO DE ACESSO FÍSICO AO EXTERIOR E ÀS ÁREAS INTERNAS DE TRABALHO DO E.A.S.; EM ESPECIAL, A VAORIZAÇÃO DA COMUNICAÇÃO SOCIAL, DA RECEPÇÃO AO PACIENTE / VISITANTE TEM SIDO TEMA DE PROJETOS FÍSICOS QUE SE CONCEITUA COMO “HUMANIZADORES” DA IMAGEM INSTITUCIONAL;
• NO NÍVEL DA REDE FÍSICA DO SISTEMA COMO UM TODO, A ESTRUTURA DE GESTÃO E EXECUÇÃO ADMINISTRATIVA ENCARREGADA DA COORDENAÇÃO DE TODOS OS SEUS COMPONENTES PODE DESENVOLVER ORGANIZAÇÃO FÍSICO - FUNCIONAL QUE ABRIGUE AS INSTÂNCIAS DE
PLANEJAMENTO,DE AUDITORIA E DE CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE FORMA DISTINTA DE QUALQUER E.A.S.
ESPECÍFICO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE APOIO LOGÍSTICO
• A “LOGÍSTICA” DO SISTEMA DE SAÚDE PODE SER
IDENTIFICADA COM SUA INFRAESTRUTURA INDUSTRIAL (DIZ - SE QUE O HOSPITAL É UM “MISTO DE HOTEL /
EMPRESA / LABORATÓRIO / ESCOLA / CENTRO DE EVENTOS / TEMPLO / CARTÓRIO / DELEGACIA / ARMAZÉM / C.P.D. / CRECHE / FARMÁCIA / BANCO / PRAÇA PÚBLICA /
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE APOIO LOGÍSTICO
BIBLIOTECA / INDÚSTRIA ETC.” E ATÉ PRESTA SERVIÇOS DE SAÚDE);
• EFETIVAMENTE, OS E.A.S.’s DE MAIOR COMPLEXIDADE RECEBEM E PROCESSAM INSUMOS EM ESCALA
COMPARÁVEL A PEQUENAS INDÚSTRIAS: GASES, COMBUSTÍVEIS, ENERGIA ELÉTRICA, VAPOR, ÁGUA, SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS ETC. SÃO EFETIVAMENTE UTILIZADOS EM QUANTIDADES SIGNIFICATIVAS, COMO MEIOS PARA A OBTENÇÃO DE DETERMINADAS CONDIÇÕES DE TRABALHO; AS INSTALAÇÕES HOSPITALARES UTILIZAM COMPRESSORES, BOMBAS, CALDEIRAS, ESTAÇÕES DE
TRATAMENTO DE ÁGUA E DE ESGOTO, CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE LIXO ETC.; DE UM CERTO PONTO DE VISTA, SÃO UMA INDÚSTRIA - OU UM CONJUNTO DELAS; • AS FUNÇÕES DE APOIO TÉCNICO E LOGÍSTICO APRESENTAM
EM COMUM O INTENSIVO USO DE MATERIAIS E
INSTALAÇÕES DE PROCESSAMENTO DESSES MATERIAIS EM ESCALA “INDUSTRIAL”, PORTANDO INTERDEPENDÊNCIA EM VÁRIAS DE SUAS ATIVIDADES;
• CONSIDERÁVEL VOLUME DE RESÍDUOS POLUENTES É PRODUZIDO POR ESSAS ÁREAS “TÉCNICA” E “LOGÍSTICA” E SEU PRÓPRIO FUNCIONAMENTO E INSTALAÇÕES GERA A NECESSIDADE E UMA “SEGUNDA LINHA” DE INSTALAÇÕES, DESTINADA A MINORAR O IMPACTO DE SEU
FUNCIONAMENTO;
• A VARIEDADE E O VOLUME DA DEMANDA SOBRE AS INSTALAÇÕES PREDIAIS ORDINÁRIAS E ESPECIAIS DE
DETERMNADOS E.A.S.’s - ASSOCIADAMENTE A REQUISITOS RIGOROSOS DE SEGURANÇA E MANUTENÇÃO, DE
FLEXIBILIDADE DE SUA DISPOSIÇÃO E REMANEJAMENTO - EXIGEM QUE SEU SISTEMA CONSTRUTIVO E ORGANIZAÇÃO DE ESPAÇOS SEJAM RIGOROSAMENTE ESPECIFICADOS E COORDENADOS; CADA SUB - SISTEMA DE INSTALAÇÕES TEM SUA PRÓPRIA “LOGÍSTICA” E REQUISITOS DE PROJETO;
• DEVE - SE CONSIDERAR QUE A AMPLA GAMA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS COMO INSUMOS AOS PROCEDIMENTOS
ASSISTENCIAIS DEVEM SER ADEQUADAMENTE
ARMAZENADOS E DISTRIBUIDOS - SENDO QUE ALGUNS SÃO PARCIAL OU TOTALMENTE TRANSFORMADOS EM
LABORATÓRIOS E OFICINAS, GERANDO PRODUTOS NOVOS; • DEVE - SE CONSIDERAR QUE A MANUTENÇÃO DE
CONDIÇÕES BÁSICAS DE SEGURANÇA (ESTRUTURAL / DE DEFESA CONTRA SINISTROS / DO PATRIMÔNIO E DAS
PESSOAS) E HIGIENE (DAS PESSOAS / DOS MATERIAIS / DOS ESPAÇOS DO EDIFÍCIO E SEUS COMPONENTES), E DE
INTEGRIDADE DOS ELEMENTOS CONSTRUTIVOS EXIGE PROGRAMAÇÃO PRÓPRIA;
• DEVE - SE CONSIDERAR QUE ALGUMAS DAS FUNCÕES “DE LOGÍSTICA” TÊM SIDO TERCEIRIZADAS - COMO
SEGURANÇA, LIMPEZA PREDIAL, MANUTENÇÃO PREDIAL E DE EQUIPAMENTOS, PARTE DOS MEIOS DE TRANSPORTE DE CARGAS, E MESMO PARTE DA NUTRIÇÃO E DIETÉTICA (COMO ATRIBUIÇÃO TÉCNICA) E LAVAGEM DE ROUPAS HOSPITALARES. A TERCEIRIZAÇÃO EXIGE, PARA FALAR O MÍNIMO, RÍGIDO CONTROLE DE QUALIDADE E AMBIENTES ESPECÍFICOS PARA SEUS TRABALHADORES;
• ILUSTRA A VARIEDADE DE SITUAÇÕES NECESSARIAMENTE DESEMPENHADAS POR HOSPITAIS A QUESTÃO DA GUARDA, CONSERVAÇÃO, VELÓRIO E ENTREGA DE CADÁVERES - QUE NADA TEM A VER COM A ÁREA INDUSTRIAL DO
HOSPITAL OU COM SUA SAIDA DE LIXO (!); ESSA ATIVIDADE TEM SIDO ASSOCIADA, EM MUITOS CASOS, À ANATOMIA PATOLÓGICA POR ESTA UNIDADE REUNIR CONDIÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE AUTÓ - PSIA E PARA A GUARDA DE
CADÁVERES; É ATIVIDADE ADMINISTRATIVA ESPECIAL QUE REPRESENTA UM PROBLEMA DELICADO NO CONJUNTO DA ORGANIZAÇÃO FÍSICO - FUNCIONAL DO HOSPITAL;
• AO NÍVEL DO SISTEMA DE SAÚDE, A LOGÍSTICA PODE SER CONSIDERADA UMA DAS ATRIBUIÇÕES DE MAIS FORTE SIGNIFICADO “SISTÊMICO”, INTEGRADOR - E O DE
POSSIBILIDADES MENOS EXPLORADAS: TEM A VOCAÇÃO DE ESTRUTURA OPERACIONAL DE DESENVOLVIMENTO
TECNOLÓGICO AUTO - SUSTENTADO, MATERIALIZANDO UMA IMPORTANTE DIRETRIZ POLÍTICA DE AUTONOMIA DO SISTEMA REGIONAL DE SAÚDE; AO INCLUIR A REDE DE TRANSPORTES E DE TELECOMUNICAÇÕES CONVERTE - SE NOS “MÚSCULOS E NERVOS” DO SISTEMA REGIONAL DE SAÚDE.
Observe-se também que podemos estabelecer, de forma preliminar, a noção de NÚCLEOS BÁSICOS de parâmetros de atendimento, associados a:
a) Internação (períodos de 24 horas ou dia), em Leito hospitalar;
b) Consulta (médica, de enfermagem, nutricional, fisioterápica, odontológica, farmacêutica, visita de sanitarista, entre outras modalidades);
c) Procedimento (cirurgias, curativos, exames clínicos, aplicação de medicamentos, etc. ).
Essa “tríade” é proposta como um ponto de
partida para o dimensionamento das tipologias. A partir desses
“Núcleos Básicos”, os planejadores podem delinear os cenários (ou hipóteses de composição e distribuição de tipologias) da rede física do sistema local de saúde.
Mesmo que represente uma super-simplificação do funcionamento do sistema de saúde, esse tríade nos mostra que consultas (que são a porta de entrada e saída do sistema) geram procedimentos (que geram informações sobre os pacientes, e transformações em seus corpos), que permitem decidir sobre internações, ou a separação do paciente de seu “meio de origem”, para ser relativamente isolado no “meio clínico”. O ingresso no modo-de-internação consome uma série específica de consultas-procedimentos, que deve ser considerada de modo especial, pois vai demandar o EAS de um modo bem diferente (intensiva) das séries de consultas-procedimentos sem internação (estensivas).
CONSULTA PROCEDIMENTO
INTERNAÇÃO
O processo decisório de definição de tipologias individuais é feito caso a caso, a partir do pré-dimensionamento das necessidades de cada nível assistencial e de critérios de regionalização de cada tipologia (de estabelecimento assistencial de saúde).
a.5) Estruturas Hierarquizadas de Tipologias:
Segundo a metodologia de planejamento e programação preconizada pela RDC-050, as tipologias nascem de combinações de Atribuições (que já não são consideradas como agrupamentos “genéricos” de atividades-padrão de atenção direta à população, a partir do momento em que as diretrizes de ação forma objetivadas num plano de trabalho, redefinindo atividades e re-qualificando as próprias atribuições).
A seleção de Atribuições por nível assistencial permite a sua combinação em tipologias ao longo de um mesmo nível assistencial. Esta é uma compreensão “horizontal” (ou seja, estanque em cada nível assistencial) da gênese de tipologias, dentro da hierarquização funcional de atividades do sistema local de saúde.
O estudo das tipologias de estabelecimentos assistenciais de saúde visa assegurar a máxima racionalidade para a organização das atividades componentes das ações e serviços do sistema local de saúde, como um todo. As alternativas tipológicas devem ser compreendidas “verticalmente”, como componentes de uma estrutura hierarquizada que gera fluxos de informação, pacientes, materiais e pessoal entre os níveis de diferente complexidade, e que está associada à distribuição espacial da população. Observe-se que, se preconizarmos o ajuste entre a rede e a população, a dimensão temporal deve ser considerada: a edificação deve ser “reciclada” ao longo do tempo, deve ganhar espaços novos e/ou ter seus ambientes adaptados para novos usos, orientado e monitorado por planos diretores físico-funcionais.
Outra “tríade” simplificadora do problema de planejamento de redes de EAS diz respeito à complexidade das tipologias que podemos conceber: podem ser (a) Simples, (b) Intermediariamente Complexas, e (c) Complexas. Dito dessa forma, não parece uma tríade especialmente sutil, intelectualmente muito elaborada. Mas permite uma boa aproximação de uma solução notavelmente eficiente para o planejamento de estruturas hierarquizadas de tipologias – que são os elementos que COMPÕEM a rede física do sistema local de saúde.
utra maneira de colocar essa hierarquia baseada na complexidade funcional e de rec TIPOLOGIAS COMPLEXAS
TIPOLOGIAS
INTERMEDIARIAMENTE
COMPLEXAS
TIPOLOGIAS SIMPLES
POPULAÇÃOA complexidade está associada a diferentes RESOLUTIVIDADES e a diferentes critérios de ACESSIBILIDADE ao sistema. Os usuários podem ser levados a diferentes “caminhos” entre os recursos assistenciais que lhes asseguram a manutenção
da saúde.
POPULAÇÃO
O
ursos é, simplesmente, ordenar esses níveis em níveis (a) Primário, (b) Secundário, e (c) Terciário. Caso o sistema local exija – ou apresente, no caso dos sistemas locais existentes – tipologias complexas (como hospitais de especialidades),
dizemos que “o sistema local é terciário”. Podemos, assim, reconhecer três tipos de estruturas hierarquizadas de tipologias de estabelecimentos assistenciais de saúde referentes a diferentes necessidades do sistema local de saúde.
I - Estrutura do tipo “Terciária”:
o sistema local de saúde, sob uma direção unifica
II - Estrutura do tipo “Secundária”:
istema local de saúde, sob uma direção
III - Estrutura do tipo “Primário”:
Sistema local de Saúde, sob uma direção unifica
É Caracterizada pela presença, n
da e submetida ás diretrizes de ação de um mesmo Plano de Saúde, de tipologias de estabelecimentos assistenciais dos três níveis de complexidade. Pode envolver todas as Atribuições, com uma pauta de atividades que abrange os campos profissionais das profissões da saúde, e de dezenas profissões de apoio (inclusive equipes residentes de arquitetos e engenheiros de várias especialidades).
É Caracterizada pela presença, no s
unificada e submetida ás diretrizes de ação de um mesmo Plano de Saúde, de tipologias de estabelecimentos assistenciais dos níveis primário e secundário de complexidade, que são referidos a estabelecimentos assistenciais de saúde do nível terciário pertencentes a outro sistema local de saúde. Pode envolver todas as Atribuições, embora a divisão das áreas clínicas mais comum se refira às Clínicas “Básicas” (Médica ou Geral, Pediátrica, Ginecológica e Obstétrica, e Cirúrgica), com “especialidades” estratégicas conforme as prioridades de assistência à saúde da população.
Caracteriza-se pela presença, no
da e submetida às diretrizes de ação de um mesmo Plano de Saúde, de tipologias de estabelecimentos assistenciais do nível primário de complexidade, que são referidos a estabelecimentos de saúde dos níveis secundário e terciário, pertencentes a outro sistema local de saúde. Pode envolver todas as atribuições, mas não ocorre a internação de pessoas. No sistema de saúde atual, é raro que o atendimento de emergência / urgência esteja presente, assim como meios significativos de diagnóstico e tratamento. Não há razão nenhuma para que isso aconteça, na maioria dos casos (se acontecesse, teríamos estruturas “primárias” mais resolutivas, e mais populares). Como deve ser a estrutura mais acessível e estrategicamente dispersa pela cidade, por seus subúrbios e áreas peri-urbanas, apresenta o sério problema da contratação de médicos que pratiquem a medicina das “Clínicas Básicas” em horários extensivos e ostensivos. Contudo, o prestígio e a elevada remuneração das especialidades médicas em centros e clínicas (públicas e privadas) de alta complexidade cria enormes dificuldades para a provisão de recursos humanos habilitados, e “sustentam” esse problema, perenemente, distorcendo gravemente o sistema local de saúde. A própria estrutura legal das profissões da saúde contribui para a relativa escassez de profissionais habilitados naquele que deveria ser o nível mais acessível e resolutivo do sistema local de saúde.
MEDICINA
C IR U R G IA P E D IÁT R IC A CIR UR GIA PLÁ ST IC A CIR UR GIA OR TO PÉ DIC A PN EU M O LO G IA O N C O LO G IA mio LO GIA HE MA TO LO GIA NEU RO CIR URG IA NE UR OL OG IA O R T O P E D IA AN ESTE SIO LOG IA A LE R G O LO G IA DE RM AT OLO GIA E N D O C R IN O LO G IA IM UN OLO GIA O T O R RI N O L A RI N G O L O G IA O F T A L M O LO G IA U R OL OL O G IA ne on at OL OG IA n e f r O LO G IA pe rin atO LOG IA n eu rO LOG IA RE UM ATO LOG IA TRAU MAT OLO GIA TISIO LOGI A ger on to lo gia CL ÍNI C A CIRÚRGI C AO sentido de “complexidade” de uma tipologia, que cria a regra de hierarquização das redes locais de saúde, tem uma riqueza que deve ser considerada, para que ganhemos em compreensão. As ciências médicas possuem uma variedade de especialidades que fazem coincidir campos de pesquisa e de prática profissional, de um modo que merece o nosso exame, pois essa coincidência não é satisfatória do ponto de vista da gestão do sistema. Como foi mencionado anteriormente, as “Clínicas Básicas” possuem definições que parecem arbitrárias, com superposições e “vazios” nascidos de tradições profissionais que se superpuseram ao longo do tempo. A “Clínica da Criança” (pediatria) apresenta superposições com a “Clínica Médica”, geral, que se torna uma “Clínica dos Adultos”, mas que admite uma super-separação
CLÍNI C A GINEC O LÓGI C A CL ÍNI C A O B STÉ T RI C A CLÍ N IC A PED IÁTRI C A CL ÍNI C A MÉD IC A
