b.1) Introdução: O pré-dimensionamentos das necessidades do sistema local de saúde gera um programa de necessidades deste sistema, o que é um conjunto de dados genéricos que ganham especificidade ao serem alocados em tipologias de estabelecimentos de saúde determinados (isto é, em cada programa físico-funcional dessas tipologias).
O problema da alocação de recursos assistenciais necessários, por tipologia, é essencialmente estratégico, diretamente relacionado com a situação problematizada (com o contexto territorial, populacional e de organização do sistema local de saúde).
O conjunto de tipologias forma uma estrutura hierarquizada (modelo funcional do sistema de saúde) que é necessária para a definição da estrutura regionalizada de estabelecimentos de saúde (modelo físico do sistema de saúde), mas que não é suficiente, dado que a siples alocação das necessidades levantadas em determinadas tipologias, sem se considerar as diferentes condições e necessidades reais do território, da população e do sistema local de saúde, é um procedimento que não gera um modelo ajustado de rede física.
A rede física do sistema local de saúde é planejada para uma área geográfica determinada, onde se encontra uma população definida, servida por um sistema de saúde pré-existente (ou não), e que - especialmente no sentido da distribuição no espaço físico de tipologias especificamente ajustadas - vai compor um modelo de cobertura assistencial único.
A metodologia de hierarquização funcional gerou alternativas tipológicas associadas em uma estrutura hierarquizada de tipologias, distribuídas em níveis assistenciais dos quais se pré-dimensionou as necessidades em termos dos principais indicadores de ações e serviços de saúde. A hierarquização funcional realiza um esforço de “síntese”, de compreensão da totalidade do sistema local de saúde, estabelecendo sua estrutura de funcionamento, desde o conjunto de diretrizes de ação - que é hierarquizado em níveis assistenciais e associado às atribuições do sistema de saúde - até a realização do programa de necessidades do sistema de saúde - até a realização do programa de necessidades do sistema de saúde.
A metodologia da regionalização de tipologias realiza o caminho inverso, de análise, buscando determinar, em primeiro lugar, o “padrão” de distribuição espacial que corresponde ao “caso” da situação-problema e, a partir de um padrão genérico de rede física, vai “calibrar” cada tipologia componente em um programa físico- funcional definido, “desenhado” o modelo de rede física ajustado ao caso.
A regionalização de Tipologias é estudada nos seguintes tópicos:
Definição de Padrões de Rede Física de Sistemas Locais de Saúde;
Princípios de projeto de Rede Física do Sistema Local de Saúde.
b.2 - Definição de Padrões de Rede Física de Sistemas Locais de Saúde
A partir dos dados da Análise Regional feita sobre os temas “território”, “população” e “sistema de saúde”, pode-se reunir elementos para classificar a situação existente como um “caso”, dentro e um conjunto limitado de classificações. Tal
conjunto descreveria, simplificadamente, o mosaico de realidades de todo o território nacional.
A descrição de cada situação existente como um “caso” é feita a partir da análise dos temas básicos: a situação existente é qualificada em termos de determinadas características de seu território, de sua população e do sistema de saúde existente.
A cada “caso” qualificado corresponde um modelo (padrão) de rede física prioritário.
A definição de padrões de rede física é feita a partir:
da definição das variáveis de classificação da situação existente como um “caso”;
da definição das variáveis de classificação de modelos (padrão) de rede física;
da construção de matriz em que se cruza os casos qualificados com os modelos de rede física propostos.
b.2.1) - Definição das variáveis de classificação a situação existente como um “caso”:
A partir de cada “tema” da Análise Regional (“território”, “população”, “sistema de saúde”) escolheu-se variáveis que se prestam à caracterização sumária de uma situação-problema (isto é, de um território, onde há uma população e um sistema local de saúde, que deve ser programado para atender ás necessidades de promoção, proteção e recuperação da saúde).
A caracterização das situações-problema permite classificá-las de várias formas, abrangendo a considerável diversidade regional brasileira, bem como análise comparativa de cada situação - possibilitando a conformação de políticas nacionais e regionais de saúde sensíveis ás realidades locais.
I)
Variáveis do tema “território”:II)
Dimensões territoriais da área de planejamento(DT):O critério para a definição de classes de dimensão territorial é o tempo (médio) de escape desde o centro do território (município ou conjunto de município) até seu perímetro, em todas as direções possíveis. Esses tempos são de 30 minutos, 60 minutos, e mais. Se considerarmos áreas circulares de 40Km de raio, o tempo de escape, em automóvel, médio é de 30 minutos. A área desse círculo é de, aproximadamente, 5.000 quilômetros quadrados. A área do círculo ao qual associamos o tempo de 60 minutos (de raio igual a 80Km) é de, aproximadamente, 20.000 quilômetros quadrados.
As dimensões territoriais da área de planejamento podem ser classificadas em: (TP) Pequeno (p): município ou conjunto de municípios de área total até 5.000 Km2;
(TM) Médio (m) : município ou conjunto de municípios de área total entre 5.000 e 20.000Km2;
(TG) Grande (g) : municípios ou conjunto de municípios de área total superior a 20.000 Km2;
OBS: O critério de “tempo de escape” é prevalente sobre as medidas das áreas no caso de municípios ou conjunto de municípios com sistema viário “com restrições” ou “muito deficiente”, quando a classificação do território deve ser reavaliada.
I.II) Rede Urbana Regional (RUR):
(CP) - CENTRO URBANO DE PEQUENO PORTE: caso de municípios considerados isoladamente com populações urbana e rural de até 30.000 habitantes;
(CM) - CONJUNTO DE CENTROS URBANOS DE PEQUENO PORTE/CENTRO URBANO DE MÉDIO PORTE: considera-se o caso de municípios cujo conjunto (ou de planejamento de município isolado) cuja população urbana e rural seja superior a 30.000 e inferior a 300.000 habitantes;
(CR) - CONJUNTO DE CENTRO URBANO DE REFERÊNCIA E CENTROS URBANOS DE PEQUENO/MÉDIO PORTE: considera-se o caso de centros urbanos com população superior a 300.000 habitantes e/ou conjunto de cidades de pequeno/médio porte, cuja soma de suas populações urbana e rural seja superior a 300.000 e inferior a 1.000.000 de habitantes.
(RM) REGIÃO METROPOLITANA: cada um dos conjuntos de centros urbanos e municípios componentes das regiões metropolitanas brasileiras.
I.III) Sistema Viário (SV) :
Interligação Universal (IU): O sistema viário é predominantemente pavimentado e permite o acesso por automóvel a mais de 90% (noventa por cento) dos domicílios, durante 300 ou mais dias por ano:
Interligação com Restrições (IR) : O sistema viário é predominantemente composto por estradas não-pavimentada e/ou entre 10% (dez por cento) e 25% (vinte e cinco por cento) dos domicílios é inacessível por automóvel e/ou por mais de 60 dias por ano, 10% (dez por cento) ou mais dos domicílios normalmente acessíveis por automóvel se torna inacessível;
Interligação Deficiente (ID): O sistema viário é predominantemente composto por estradas não pavimentadas e mais de 25%dos domicílios não é acessível por automóvel.
OBS: Considera-se o total de domicílios urbanos e rurais. II) Variáveis do Tema “População”:
II.I) Densidade Populacional (DP):
(DB) - BAIXA: Densidade total do município (ou conjunto de municípios até 50 habitantes/Km2;
(DM) - MÉDIA: Densidade total do município (ou conjunto de municípios): entre 50 e 500 habitantes/Km2;
(DA) - ALTA: Densidade total do município (ou conjunto de municípios) : acima de 500 habitantes/Km2.
II.II) Índice de Urbanização (Iurb)
(IB) - BAIXO: a população urbana representa menos de 50% da população total do município ou conjunto de municípios;
(IM) - MÉDIO: a população urbana representa mais de 50% e menos de 80% da população total;
(IA) - ALTO: a população urbana representa mais de 80% da população total. III Variáveis do Tema “Sistema de Saúde”:
III)
Hierarquização (H):(ST) - Sistema terciário: O sistema local de saúde possui pelo menos um estabelecimento de saúde de nível terciário que funciona como referência efetiva para o município ou conjunto de municípios (capacidade mínima do estabelecimento: 100 leitos com predominânsia de sub-especialidades das especialidades básicas);
(SS) - Sistema Secundário: O Sistema local de saúde possui pelo menos um estabelecimento de saúde de nível terciário que funciona como referência efetiva para o município ou conjunto de municípios, com pelo menos 50% (cinquenta por cento) dos leitos em atividade;
(SP) - Sistema primário: O sistema local não possui estabelecimento de saúde em funcionamento no ano do levantamento de dados.
(SI) - Sistema Inexistente: O sistema local não possui estabelecimento de saúde em funcionamento no ano do levantamento de dados.
b.2.2) Definição das variáveis de classificação de modelos (padrão) de rede física:
Os modelos de rede física do sistema local de saúde (no nível do município ou grupo de municípios) se prestam a descrever “estruturas hierarquizadas de tipologias” de estabelecimentos assistenciais de saúde, segundo os seguintes tipos de variáveis:
variáveis relacionadas com o nível de complexidade proposto;
variáveis relacionadas com o grau de agregação/ “desagregação das tipologias e suas atribuições”;
variáveis relacionadas com as morfologias geradas por estratégias de distribuição de tipologias, no espaço territorial (segundo a densidade populacional ou fatores de localização estrategicamente determinados).
A definição dos modelos-padrão de rede física é feita a partir da associação de seu nível de complexidade, do grau indicado de agregação/desagregação de tipologias, e das morfologias de distribuição de tipologias.
I) Variáveis relacionadas com o nível de complexidade proposto: (vide o ítem 3.3.3.3.a.5 - “estruturas hierarquizadas de tipologias”.
II)
Sistema terciário: rede de estabelecimentos assistenciais em todos os níveisassistenciais ;(T);
I.II) Sistema secundário: rede de estabelecimentos assistenciais nos níveis primário e secundário, necessariamente referenciado a sistema terciário;(S) ;
I.III) Sistema primário: rede de estabelecimento assistenciais do nível primário e secundário ou terciário; (P);
II) Variáveis relacionadas com o grau de agregação/desagregação das tipologias e suas atribuições:
OBS: O “grau de agregação/desagregação das tipologias e suas atribuições” é definido como a indicação da necessidade de maior ou menor concentração de recursos assistenciais em cada estabelecimento (as menores concentrações corresponderia a indicação de um número maior de estabelecimento assistencial projetado ) a menores concentrações corresponderia a indicação de um número maior de estabelecimentos, uma rede física formada a partir de uma estrutura hierarquizada “pulverizada”, menos concentrada - a do que o “programa de necessidades” parte da previsão de necessidades globais, que podem vir a ser respondidas por organizações mais compactas ou mais diversificadas do ponto de vista organizacional).
II.I)Grau superior de agregação: recomenda-se a concentração dos recursos assistenciais nos níveis assistenciais secundário e terciário;
(AS);
II.II) Grau superior de agregação: recomenda-se a concentração dos recursos assistenciais igualmente distribuída nos estabelecimentos de todos os níveis assistenciais; (AM);
II.III) Grau inferior de agregação: recomenda-se a desconcentração dos recursos assistenciais nos níveis assistenciais secundário e terciário; (AI);
Observe-se que a “concentração de recursos assistenciais” significa que o conjunto de necessidades do sistema local de saúde será programado para o menor número de estabelecimentos a ser criado; ou seja, entre opções de programações, recomenda-se as que concentrem mais recusos em menor número de estabelecimentos.
III)
Variáveis relacionadas com as morfologias geradas por estratégias de distribuição de tipologias no espaço territorial.III.I) Morfologia geradas por distribuições orientadas pela densidade populacional; (MD);
III.II) Morfologias geradas por distribuições orientadas pela localização; (ML);
OBS: As distribuições orientadas pela densidade populacional geram morfologias, relacionadas ‘’as maiores globalidades de acesso, pela população, aos serviços e ações de saúde.
As distribuições orientadas pela localização populacional geram morfologias relacionadas a maximização das possibilidades de acesso, pela população, aos serviços e ações de saúde.
As duas abordagens complementam-se, pois pode-se considerar situações em que o acesso é improvável (pelo caráter remoto da localização) mas é tornado possível
por decisões ligadas eminentemente à localização (e meiios de acesso) de estabelecimentos assistenciais; há
.situações em que o acesso a um determinado ponto é extremamente provável (como o centro geográfico de uma grande cidade) mas se torna impossível por fatores de localização e ocupação da área disponível.
De modo geral associa-se, é óbvio, fatores de densidade e fatores de localização, mas a diferença proposta visa estabelecer diferentes ênfases, dado que as morfologias geradas apresentam importantes diferenças para os “casos”classificados anteriormente.
b.2.3) Cruzamento dos casos qualificados com os modelos de rede física do Sistema Local de Saúde
O conjunto de casos - ou um determinado caso - é classificado a partir do quadro de variáveis; um caso é necessariamente descrito pela combinação das alternativas propostas para cada variável:
Rede Urbana Regional: CP, CM, Cr, Rm; Índice de Urbanização: IB, IM, IA; Dimensões Territoriais: P, M, G; Sistema Viário: IU, IR, ID;
Densidade Populacional: DB; DM; DA;
Hierarquização do Sistema Local de Saúde: ST, SS, SP, SI. Um caso classificado é apresentado da seguinte forma, por exemplo: Centro urbano de pequeno porte, com baixo índice de urbanização, área territorial de médio porte, sistema viário deficiente, baixa densidade populacional, sistema de saúde com unidade assistencial primária.
Outro exemplo: centro urbano de referência, com alto índice de urbanização, área territorial de médio porte, sistema viário de interligação universal, densidade populacional média, sistema de saúde com unidade assistencial secundária.
Cada caso assim classificado, é apresentado de forma sumária, com a finalidade de orientar princípios de planejamento análogos, no âmbito das políticas nacionais/regionais de saúde.
A cada caso pretende-se atribuir um “modelo-padrão” de Rede Física, descrito pelas alternativas propostas pelas variáveis:
nível de complexidade proposto: T, S, I;
grau de agregação/desagregação de tipologias: AS, AM, AI; critério de distribuição: MD, ML.
A combinação das alternativas oferecidas cria um “modelo-padrão” de rede física, o que implica basicamente na forma de tratamento a ser dada ás necessidades dimensionadas para o sistema local de saúde - ou seja, de que forma uma dada necessidade de leitos hospitalares vai ser traduzida de termos de “leitos de especialidades básicas”, de “leitos de sub-especialidades das especialidades básicas”,
e de que forma cada leito deve ser alocado (a sua localização, com respeito ás alternativas colocads no espaço regional, e como componente da capacidade instalada de um estabelecimento determinado).
O “modelo-padrão” de rede física pretende dar resposta a dois tipos de problema colocados para o planejamento físico do sistema de saúde: - o problema da avaliação da rede física existente, em que se dá prioridade à organização/recuperação dos recursos assistenciais existentes, e que é feita com relação ao modelo-padrão adotado;
o problema da ampliação da capacidade instalada, que implica em investir-se em recursos assistenciais com a finalidade de aumentar a oferta de ações e serviços de saúde.
O cruzamento de “casos de planejamento” versus “modelos-padrão de rede física de sistema de saúde”, se dá segundo algumas regras, definidas para que se possa operar a correspondência caso-modelo de modo objetivo dentre as muitas possibilidades de caracterização de casos e modelos-padrão. As regras propostas são as seguintes:
i)
o nível de complexidade proposto é igual ou superior ao nívelassistencial existente no caso em estudo;
ii)
Um sistema proposto com unidades apenas no nível assistencialprimário é admissível no caso de sistema inexistente ou de sistema primário existente, associadamente a centro urbano de pequeno porte;
iii)
O grau de agregação de tipologias aumenta com o índice urbanização, com a densidade populacional e com o nível hierárquico que o(s) centro(s) urbano(s) em estudo ocupem na rede urbana regiional, o mesmo acontecendo com o nível assistencial do sistema de saúde proposto;iv)
Dado que o grau de agregação consiste na tomada de decisõespor tipologias que reúnam mais recursos assistenciais num número menor de estabelecimentos, é forçoso que os sistemas do tipo “terciário”, localizados majoritariamente em centros urbanos “de referência” e “regiões metropolitanas” sejam objeto de estudos regionais abrangentes, atingindo regiões de influência definidas, no mínimo, pelo território do estado em que estão situados:
v)
O grau de desagregação aumenta em redes urbanas capitaneadaspor centros urbanos de pequeno e médio porte, ou onde estes centros preponderem, proporcionalmente ; aumenta em município ou conjunto de municípios de densidade média a baixa, com índices de urbanização de médio a baixo, de sestema viário “com restrições” a “deficiente”, de dimensões territoriais de védio a grande, e de nível hierárquico do sistema existente de secundário a primário;
vi)
O critério de distribuição de tipologias no espaço territorial emna análise de parcelas urbanas ou de regiões urbanas de densidades populacionais elevadas e de sistema viário de interligação universal;
Na análise de redes urbanas capitaneadas por centros de referência ou por regiões metropolitanas, quando da decisão relacionada à localização de recursos assistenciais especializados e a alocar em estabelecimentos do nível secundário ou terciário do sistema regional de saúde;
vii)
O critério de distribuição orientado pela localização é indicado para os seguintes casos:na análise de territórios de baixa densidade populacional, de grandes dimensões territoriais e de sistema viário do tipo “restrito” ou “deficiente”;
na análise de redes urbanas de pequena diferenciação hierárquica (p.ex: somente há centros de pequeno porte; ou caracterizado por um centro de médio porte interligado a centros de pequeno porte através de sistema viário “com restrições” ou deficiente);
viii)
Como ambos critérios podem ser utilizados conjuntamente na maior parte dos casos, o modelo de distribuição de tipologias no espaço regional deve ser elaborado pelo confronto com a situação existente de distribuição dos estabelecimentos assistenciais, corrigindo/criticando “lógicas distributivas” que gerem situações de acesso geográfico deficiente ao sistema regional/local de saúde.O “modelo-padrão” de rede física conforma os principais princípios de abordagem do problema de planejamento físico do sistema local/regional de saúde, e sua explicitação permite que as decisões ulteriores, relacionadas com decisões que envolvem o desenho da rede física - i.e., localizações concretas e coordenadas entre si, do ponto de vista funcional, organizacional e político - sejam conduzidas dentro de conjuntos de alternativas mais definidos.
b.3) Princípios de Projeto de Rede Física do Sistema Local de Saúde
A rede física do sistema local de saúde pode ser descrita através de um grafo onde cada nodo representa um estabelecimento de saúde (ou outra tipologia não- assistencial), e cada linha um determinado tipo de relação entre os estabelecimentos: a distância entre eles, um determinado fluxo de pacientes, de materiais, de informação, etc., ou a relação de coordenação/subordinação entre os elementos componentes da rede hierarquizada e regionalizada.
Contudo, não se pode representar um sistema de serviços públicos, com a intenção de se gerar modelos para a distribuição de recursos que atuam na prestação desses serviços específicos, se os elementos relevantes do “ambiente” em que opera não forem apresentados simultaneamente, expondo os condicionantes das políticas públicas setoriais.
A Análise Regional desenvolvida sobre os temas “Território”, “População” e “Sistema de Saúde” apresenta em um amplo quadro de variáveis as “entradas” que devem ser consideradas para a formulação de modelos de rede física como modelos distributivos de recursos assistenciais:
as variáveis de descrição física do território;
as variáveis de descrição da distribuição da população;
as variáveis de descrição da organização do sistema de saúde existente.
O Diagnóstico Regional gerou um programa de necessidades em termos de serviços e ações de saúde, traduzidos em recursos assistenciais específicos, alocados em tipologias de estabelecimentos, de forma a pré-dimensionar o conjunto de investimentos necessários à implantação dos objetivos do Plano de Saúde. A partir de modelos-padrão de sistemas locais de saúde, propostos para a definição de um programa de necessidades em termos de tipologias que são, essencialmente, organizações de recursos assistenciais (humano, físicos, materiais, financeiros, tecnológicos), que podem ser “montadas” segundo princípios das políticas de saúde.