BIBLIOTECADEPARÂMETROSCLÁSSICOSPARAOPLANEJAMENTODEREDEFÍSICADESISTEMASLOCAISDESAÚDE

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ARQUITETURA DO

SISTEMA DE SAÚDE

PROF. FREDERICO FLÓSCULO PINHEIRO BARRETO

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BIBLIOTECA DE

PARÂMETROS PARA O

PLANEJAMENTO DA REDE

FÍSICA DO SISTEMA

LOCAL DE SAÚDE

APRESENTAÇÃO: O conjunto de parâmetros expostos a seguir provêm de várias fontes, sendo as principais: (a) Núcleo de Planejamento da Fundação Hospitalar do Distrito Federal (extinta), e (b) Secretaria Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde (extinta). Essas indicações de extinção dos órgãos que geraram esses parâmetros mostra que devem ser tomados com cuidado, pois são úteis sempre que os parâmetros oficiais forem omissos. Também mostra a necessidade de pesquisa continuada, envolvendo as estatísticas dos sistemas municipais (urbanos), estaduais, regionais e nacional. Alguns parâmetros “não parecem mudar” ao longo do tempo, embora também deva ser dito que o conservadorismo existente no dimensionamento de (a) Leitos (ou Leitos/dia), (b) Consultas, por modalidade, (c) Procedimentos, são objeto de delicada discussão política acerca da alocação de recursos assistenciais para a população.

O nosso país investe mal na área de saúde, e esses padrões criticáveis são mantidos por parâmetros como os que apresentamos a seguir – assim como por sua “atualização”, dada pela Portaria Ministerial 1101/2002. A falta de planos de saúde participativos, que incluam a população na gestão e na ação em saúde pública, assim como a falta de transparência no estabelecimento de prioridades e na explicação dos próprios padrões decisórios na gestão dos sistemas locais de saúde, criam as condições para que a área de saúde receba recursos alocados de forma criticável, e os aplique segundo outras lógicas também criticáveis, pois não se vê o fortalecimento do sistema de saúde pública, nem os grupos populacionais mais vulneráveis (especialmente as crianças e as idosas) especialmente atendidos, priorizados.

O uso de parâmetros deve ser feito com cautela. Todos eles refletem “médias” e aproximações relativas a quantidades que variam de forma espantosamente desigual, entre E.A.S., entre organizações, ao longo do tempo. Os parâmetros necessariamente simplificam as complexas relações que existem dentro das organizações humanas – quando são usados para dimensionar alguns de seus componentes, ou para avaliar aspectos gerais de seu projeto. São muito úteis para “as primeiras aproximações”, assim como para aproximações mais avançadas, ou “calibrações” (as checagens que

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fazemos ao aprimorar um projeto, um modelo, um cenário, uma especificação de sistema). A seguir expomos algumas ricas tabelas de parâmetros que, apesar de datadas de 20 a 30 anos passados, possuem ainda muita “sabedoria” quanto aos aspectos do sistema de saúde. Isso porque o sistema é razoavelmente conservador, e suas mudanças ocorrem em ciclos temporais maiores que os das tecnologias e mesmo das legislações e políticas públicas. O uso dos parâmetros a seguir deve ser precedido pela discussão de sua “ordem e prioridade” (qual vem primeiro / qual tem precedência sobre outro, etc), assim como acompanhado pela discussão de sua aplicação. Portanto, CUIDADO !

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1. PARÂMETROS CLÁSSICOS (década de 1980):

Considerou-se a pertinência dos indicadores a cada nível assistencial da seguinte forma:

I-

Nível primário: atendimento elementar, visita domiciliar, consulta médica nas especialidades básicas, consulta odontológica:

II-

Nível secundário: consulta médica nas especialidades básicas e sub-especialidades consideradas estratégicas; atendimento de urgência, leitos hospitalares nas especialidades básicas e sub-especialidades consideradas estratégicas;

III-

Nível terciário: consulta médica nas sub-especialidades das especialidades básicas, leitos hospitalares nas sub-especialidades das especialidades básicas.

Parâmetros para o nível primário:

a)

atendimento elementar: 10 a 20 atendimentos por 100 habitantes por ano (fonte: CIPLAN);

b)

visita domiciliar: 2 visitas por habitante por ano: (CIPLAN)

c)

consulta médica nas especialidades básicas: 80 a 120 consultas por ano (Bridgman - OMS);

d)

consulta odontológica: 80 a 120 consultas por 100 habitantes por ano (Bridgman - OMS);

Parâmetros para o nível secundário:

a)

consulta médica: 8 a 12 consultas por 100 habitantes por ano; (Bridgman - OMS/CIPLAN)

b) atendimento de urgência: 12 a18 atendimentos por 100 habitantes por ano (Bridgman - OMS/CIPLAN)

c)leitos hospitalares: (especialidades básicas): 6 a 8 hospitalizações ou 30 a 50 dias de hospitalização por 100 habitantes por ano.

Parâmetros para o nível terciário:

a)

consulta médica especializada: 10% (dez por cento) do número de consultas médicas estabelecidas para o nível secundário, ou 1 a 2 consultas por 100 habitantes por ano;

b)

leitos hospitalares (sub-especialidades das especialidades básicas): 10% a 20% do total de leitos hospitalares estabelecidos para nível secundário, ou 1 a 2 hospitalizações ou 6 a 10 dias de hospitalização por 100 habitantes por ano.

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a)

Números de visitas domiciliares (NVD) NVD = população total x 2 visitas/habitantes/ano

OBS: as populações urbana e rural são consideradas como um todo, preliminarmente;

b)

Número de agentes de saúde (visitadores) (NAS):

NAS: Número de visitas (NVD) + (40 visitas/dia x 220 dias);

c)

Número de consultas médicas nas especialidades básicas: (NCM) NCM = [população total x (80 a 120 consultas)] / 100

d)

Número de consultórios médicos nas especialidade básicas: (NCOns) NCOns = [NCM] /16 x números de turnos de 4 horas

OBS: considera-se uma produtividade médica de 16 consultas a cada 4 horas.

e)

Número de Consultórios Odontológicos (NCO)

NCO = [Número de consultas odontológicas necessárias] / 8 x número de turnos de 4 horas

OBS: o número de consultas odontológicas é igual ao de consultas médicas nas especialidades básicas.

f)

Número de Atendimento Elementares (NAE)

NAE = [População total x (10 a 20 atendimentos/ano)] / 100

g)

Número de profissionais para a Prestação de Atendimentos Elementares (NAPE) NAPE = [NAE] / 16 x (nº de turnos de 4 horas)

OBS: considera-se uma produtividade média de 16 atendimentos a cada 4 horas.

h)

Número de Leitos Hospitalares (cômputo global) (NLH):

h.1) considera-se o número de hospitalizações por 100 habitantes por ano:

NLH = [População total x (6-8 hospitalizações)/100] x [(Média de Permanência)/ 365]

OBS(a): equação dimensional correspondente:

h.a) considerando-se o número de dias de hospitalização:

NLH = [População total / 100] x [Média de Permanência em 30-50 dias de hospitalizações]

OBS(a): A Média de Permanência é a relação numérica entre o total de pacientes-dia, num determinado período, e o total de doentes saídos (altas e óbitos), no mesmo período.

OBS(b): O cálculo do Número de leitos Hospitalares feito a partir do número de hospitalizações implica em podermos considerar separadamente o cômputo de leitos necessários em cada especialidade básica (ou sub-especialidades), desde que seja possível estimar a população coberta pela especialidade, bem como o número de hospitalizações necessárias, considerando o perfil epidemiológico dessa fração específica de população.

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O mesmo raciocínio se aplica ao cálculo do Número de leitos Hospitalares pelo número de dias de hospitalização por 100 habitantes por ano.

Nestas duas formulações pode-se dizer que:

População total - refere-se ao número total de pessoas no território-alvo do planejamento, ou ao número total de pessoas, no território-alvo, que são objeto de cobertura específica (e quer-se calcular o número de leitos hospitalares para que tal cobertura se dê);

Número de Hospitalizações - mínimo de 6-8 por 100 habitantes por ano, para o cômputo global; o número de hospitalizações pode ser alterado nas estimativas de cálculo do número de leitos Hospitalares necessários a uma cobertura assistencial (do secundário/terciário) específico - neste caso estará associado a uma “população-alvo” específica;

Número de Dias de Hospitalização - mínimo de 30 a 50 dias por 100 habitantes por ano, para o cômputo global; o número de dias de hospitalizações pode ser alterados nas estimativas de cálculo do número de Leitos Hospitalares necessários a uma cobertura assistencial específica (do secundário/terciário) - neste caso estará associado a uma “população-alvo” específica;

Média de Permanência - Pode ser estimada em 6 dias, para o cômputo global, mas pode ser alterado nos casos de cálculos específicos (em especialidades que exijam maior ou menor permanência, com o emprego de tecnologias e recursos que aumentem a resolutividade associada ás terapias que necessitem de internação).

OBS(4): O número de hospitalizações, o número de dias de hospitalização e a média de permanência devem ser metas (ou limites, ou indicadores de resolutividade) que devem ser definidos em cada Plano de Saúde.

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2. PARÂMETROS CLÁSSICOS (décadas de 1970 e 1980)

PARÂMETROS DE PLANEJAMENTO ASSISTENCIAL

(ANEXO À PORTARIA Nº 3.046/82, DO MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E

ASSISTÊNCIA SOCIAL)

A) PARÂMETROS DE COBERTURA ASSISTENCIAL A BENEFICIADOS PELO INAMPS

A.1) PARÂMETROS BÁSICOS:

• Consultas Médicas: 2 consultas por benficiário / ano; • Consultas Odontológicas: 0,5 por beneficiário / ano; • Serviços Complementares: 1,4 por benficiário / ano; • Internações: 0,1 por beneficiário / ano.

A.2) CONSULTAS MÉDICAS (DISTRIBUIÇÃO POR ESPECIALIDADES):

• Urgência / Emergência; 15 % • Clínicas Básicas; 65 % • Clínica Médica; 34,5 % • Pediatria; 15,5 % • Ginecologia; 6,7 % • Obstetrícia; 6,0 % • Cirurgia Geral; 2,3 % • Clínicas Especializadas; 20 % • Traumato-Ortopedia; 2,9 % • Oftalmologia; 2,8 % • Psiquiatria; 2,2 % • Cardiologia; 2,1 % • Otorrinolaringologia; 1,9 % • Neurologia; 1,2 % • Dermatologia; 1,1 % • Tisiopneumologia; 1,0 % • Urologia; 0,9 % • Gastroenterologia; 0,7 % • Medicina física; 0,6 % • Endocrinologia; 0,4 % • Reumatologia; 0,4 %

• Doenças Vasculares Periféricas; 0,3 %

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• Proctologia; 0,2 % • Oncologia; 0,2 % • Nefrologia; 0,1 % • Hematologia; 0,1 % • Neurologia; 0,1% • Outras. 0,5 %

A.3) SERVIÇOS COMPLEMENTARES DE PATOLOGIA CLÍNICA E RADIOLOGIA (DISTRIBUIÇÃO DOS SERVIÇOS COMPLEMENTARES POR GRUPO DE 100 - CEM - CONSULTAS EM ESPECIALIDADE MÉDICA):

ESPECIALIDADE EXAMES DE PATOLOGIA

CLÍNICA EXAMES RADIOLÓ GICOS • URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 25 5 • CLÍNICAS BÁSICAS • Cirurgia Geral 35 8 • Clínica Médica 55 10 • Ginecologia 25 5 • Obstetrícia 200 2 • Pediatria 30 2 • CLÍNICAS ESPECIALIZADAS • Alergia 2 1 • Cardiologia 25 5 • Dermatologia 20 1

• Doenças Vasculares Periféricas 30 5

• Endocrinologia 35 2 • Gastroenterologia 30 12 • Hematologia 150 4 • Nefrologia 50 9 • Neurocirurgia 25 10 • Neurologia 15 18 • Oncologia 70 15 • Oftalmologia 15 1 • Otorrinolaringologia 20 3 • Proctologia 35 8 • Psiquiatria 5 1 • Tisiopneumologia 25 20 • Reumatologia 35 10 • Taumato-Ortopedia 12 25 • Urologia 50 15

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• Outros 20 5 OBS: O número total de serviços complementares não deverá ultrapassar 70 % (setenta por

cento) do número de consultas, incluindo-se os serviços auxiliares de terapia. A.4) INTERNAÇÕES

A.4.1) NECESSIDADES DE INTERNAÇÕES POR 1.000 BENEFICIÁRIOS / ANO, POR ESPECIALIDADE:

• Clínica Médica (inc. Pediatria) 50

• Clínica Cirúrgica 18

• Clínica Obstétrica 28

• Clínica Psiquiátrica 4

A.5) NECESSIDADE DE LEITOS POR 1.000 BENEFICIÁRIOS

• Clínica Médica 1,11 • Clínica Cirúrgica 0,36 • Clínica Obstétrica 0,35 • Clínica Psiquiátrica 0,50 B) PARÂMETROS DE PRODUTIVIDADE B.1) ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL

B.1.1) SERVIÇOS PRÓPRIOS E CONVENIADOS

• Número de Consultas / Médico / Hora 4

• Número de Atendimentos / Odontólogo / Hora 3 B.2) ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

• Clínica Médica 45 internações / leito / ano • Clínica Cirúrgica 50 internações / leito / ano • Clínica Obstétrica 80 internações / leito / ano • Clínica Psiquiátrica 8 internações / leito / ano

B.3) MÉDIA DO TEMPO DE PERMANÊNCIA PARA UMA TAXA DE OCUPAÇÃO DE 80%

• Clínica Médica 6,5 DIAS

• Clínica Cirúrgica 5,8 DIAS

• Clínica Obstétrica 3,7 DIAS

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3. OBSERVAÇÕES SOBRE OS PARÂMETROS “CLÁSSICOS” DA RESOLUÇÃO CIPLAN (1981), CONSIDERANDO-SE OUTROS AUTORES, E SUA APLICAÇÃO

PRÉ-DIMENSIONAMENTO GLOBAL: ROTINAS DE CÁLCULO (primeira versão)

OBSERVAÇÕES PRELIMINARES:

ß ROTINAS DE CÁLCULO COMO O DA RESOLUÇÃO CIPLAN1 Nº 3, DE 25 DE MARÇO DE 1981 CONSIDERAM UM MODELO ESSENCIALMENTE DEMOGRÁFICO, ONDE UM “MUNICÍPIO-SEDE” QUE CONTÉM POPULAÇÕES URBANA / POPULAÇÃO RURAL SEDIARÁ (OU SERÁ REFERÊNCIA DE CÁLCULO) PARA O ESTABELECIMENTO ASSISTENCIAL DE SAÚDE;

ß ESSE MODELO CONSIDERA AINDA MUNICÍPIOS DE ENTORNO, ACERCADOS DO MUNICÍPIO SEDE, E SUAS POPULAÇÕES URBANA / RURAL - ÀS QUAIS SE APLICAM PARÂMETROS DIFERENCIADOS, A JULGAR PELO ALCANCE DO ESTABELECIMENTO ASSISTENCIAL DE SAÚDE;

ß O MODELO PRESSUPÕE QUE, DADO UM CONJUNTO QUALQUER DE MUNICÍPIOS ADJUNTOS, A “SEDE” SERÁ AQUELE MUNICÍPIO COM MAIOR POPULAÇÃO URBANA - OU, DENTRE SITUAÇÕES ASSEMELHADAS, O DE MAIOR POPULAÇÃO MUNICIPAL; ß ESSA É UMA QUESTÃO DA MAIOR IMPORTÂNCIA, POIS AS ABORDAGENS DO

“MUNICÍPIO-SEDE” OU DA “POPULAÇÃO URBANA” NÃO SÃO APROPRIADAS AO PRÉ-DIMENSIONAMENTO DE REDE REGIONAL DE ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE EM DETERMINADAS CONDIÇÕES DE OCUPAÇÃO TERRITORIAL, DISTRIBUIÇÃO POPULACIONAL E DAS ESTRATÉGIAS DE AÇÕES E SERVIÇOS;

ß O CONCEITO DE “SEDE” PODE SER RECOLOCADO A PARTIR DE CONCEITOS COMO O DE “POPULAÇÃO DIRETAMENTE CONSIDERADA NA COBERTURA ASSISTENCIAL”, COMO SE DEPREENDE DA PROPOSTA DE MAZURE (1979);

ß O QUE SE OBTÉM COM AS ROTINAS DE CÁLCULO APRESENTADAS A SEGUIR - EMBASADAS EM NORMATIZAÇÕES DA DÉCADA DE 70 - SÃO APROXIMAÇÕES “CONSERVADORAS” E LIMITADAS, QUE DEVEM SER REQUALIFICADAS À MEDIDA EM QUE SE DEFINE A REDE DE INTERRELAÇÕES DO SISTEMA REGIONAL DE SAÚDE; ß ENTENDE-SE QUE OS PARÂMETROS PROPOSTOS AINDA SÃO VALIOSOS PARA AS

PRIMEIRAS APROXIMAÇÕES NA ETAPA DE PRÉ-DIMENSIONAMENTO DA REDE FÍSICA DO SISTEMA DE SAÚDE SENDO, CONTUDO, DESEJÁVEL A “ESPECIFICAÇÃO DE PARÂMETROS” PARA AS NECESSIDADES DE CADA REGIÃO - PERMITINDO TANTO A ELABORAÇÃO DE CENÁRIOS DE PROJETO QUANTO A AVALIAÇÃO DOS RECURSOS EXISTENTES.

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A.1) HOSPITAL REGIONAL - CÁLCULO DO NÚMERO DE LEITOS (CIPLAN)

Obs: o cálculo tanto pode ser interpretado como tendo o objetivo de se ter uma aproximação do número de leitos para um (determinado) hospital de nível regional, quanto para se ter uma aproximação do “total de leitos” a serem alocados na região de planejamento - o cálculo de modo algum orienta para a forma de “repartir” esse total obtido; afinal, um total de 400 leitos, por exemplo não significa a “necessidade” de um hospital com essa capacidade, mas é perfeitamente possível aventarmos um sistema de três hospitais ( 200 - 100 - 100), dois hospitais (200 - 200) entre muitas possibilidades. Como “repartir” ? Devemos saber:

1) gerar estratégias alternativas de cobertura assistencial à população na área programática;

2) associar ao alcance dessas estratégias de cobertura assistencial as tipologias que tenham as atribuições requeridas, e dimensioná-las frente aos objetivos do sistema de saúde em termos assistenciais;

3) gerar alternativas de distribuição das tipologias dimensionadas no território: as composições e dimensionamentos variam com o padrão de distribuição;

4) gerar critérios de escolha coerentes com as estratégias de cobertura assistencial, com a finalidade de realizar a escolha da distribuição de tipologias que otimize o alcance dos objetivos assistenciais. As fórmulas são extremamente limitadas, mas permitem uma aproximação inicial à solução do problema de dimensionamento.

ß FATORES DE CÁLCULO:

ß SEDEURB= POPULAÇÃO URBANA DO “MUNICÍPIO-SEDE” - PARÂMETRO DE 2 LEITOS

POR 1.000 HABITANTES

ß SEDERUR= POPULAÇÃO RURAL DO “MUNICÍPIO-SEDE” - PARÂMETRO DE 1 LEITO

ß ENTORNOURB= POPULAÇÃO URBANA DOS MUNICÍPIOS ADJACENTES E

CONSIDERADOS COMO ÁREA PROGRAMÁTICA - PARÂMETRO DE 1 LEITO POR 1.000 HABITANTES

ß ENTORNORUR= POPULAÇÃO URBANA DOS MUNICÍPIOS ADJACENTES E

CONSIDERADOS COMO ÁREA PROGRAMÁTICA - PARÂMETRO DE 0,5 LEITOS POR 1.000 HABITANTES

ß FÓRMULA DE CÁLCULO:

Número de Leitos = [2 x SEDEURB + SEDERUR + ENTORNOURB + 0,5 x ENTORNORUR] /1.000

Obs.2: A Resolução CIPLAN fixa como sendo de 20.000 habitantes a população mínima da área urbana onde se localiza um Hospital Regional. Esse número é apenas uma referência inicial, dado que em situações de grande adensamento populacional o “módulo assistencial / de atenção” ou - num sentido amplo - o conjunto das tipologias coordenadas pelo Hospital Regional pode ser definido para

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“mínimos” mais elevados.

A.2) HOSPITAL REGIONAL - CÁLCULO DO NÚMERO DE LEITOS:

(adaptado de rotina de cálculo proposta pelo arquiteto Jorge de los Rios Mazure, in “Criterios de

Planificacíon y Diseño de Instalacciones de la Salud en los Paises en Desarrollo”, vol 2, publicado pela OPAS em1979; pp. 30-66).

FATORES DE CÁLCULO:

POPDIR= PODE SIGNIFICAR TANTO A POPULAÇÃO (URBANA + RURAL) DE UM

“MUNICÍPIO-SEDE” QUANTO A DO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DIRETAMENTE COBERTA PELO E.A.S.;

POPIND= POPULAÇÃO DE MUNICÍPIOS ADJUNTOS AO MUNICÍPIO-SEDE OU ADJUNTOS

AO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DA ÁREA PROGRAMÁTICA.

ADMDIR= TAXA DE ADMISSÃO DE PACIENTES ORIUNDOS DA POPULAÇÃO DIRETA -

ESTIMADA EM 1 (UMA) ADMISSÃO ANUAL POR CADA GRUPO DE 10 (DEZ) HABITANTES DA POPDIR

ADMIND=TAXA DE ADMISSÃO DE PACIENTES ORIUNDOS DA POPULAÇÃO DIRETA -

ESTIMADA EM 0,3 (ZERO VÍRGULA TRÊS) ADMISSÃO ANUAL POR CADA GRUPO DE 10 (DEZ) HABITANTES

MPPL = MÉDIA DE PERMANÊNCIA DO PACIENTE EM LEITO POR ANO, EM DIAS - ESTIMADA EM 10 (DEZ) DIAS

TOCUP= TAXA DE OCUPAÇÃO DESEJADA PARA O CONJUNTO DE LEITOS HOSPITALARES

- estimada em 80% de ocupação mínima desejada para o conjunto de leitos hospitalares FÓRMULA DE CÁLCULO

Número de Leitos = {[(POPDIR x ADMDIR) + (POPIND x ADMIND)] x MPPL} / (365 x TOCUP)

Se desenvolvemos a fórmula com os parâmetros assinalados, temos que:

Número de Leitos = {[(POPDIR x 0,1) + (POPIND x 0,03)] x 10} / (365 x 0,8)

Número de Leitos = [POPDIR + 0,3 x POPIND ] / 292

OBS: se consideramos que:

POPDIR = SEDEURB + SEDERUR, bem que SEDEURB ≥ SEDERUR,

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POPIND = ENTORNOURB + ENTORNORUR, bem que ENTORNOURB ≥ ENTORNORUR

é possível simular diversas situações em que se verificam resultados onde a fórmula da OPAS gera dimensionamentos superiores à fórmula da Resolução CIPLAN nº 3. Isso se deve ao fato de o cálculo da Resolução CIPLAN reproduzir aproximadamente a média brasileira de leitos por habitantes, sendo, portanto, “conservadora” em relação a essa média - sem produzir nenhuma medida de distribuição, cujo grau de concentração e injustiça social também acaba por repetir.

A.3) HOSPITAL LOCAL - CÁLCULO DO NÚMERO DE LEITOS:

Obs: o “Hospital Local” é terminologia imprecisa para indicar o hospital de especialidades de pequeno porte - classificação de tipologias hospitalares em função de seu número de leitos é simplista e oculta o fato de que o papel desempenhado por cada E.A.S. depende simultaneamente de sua localização e de sua programação de ações e serviços. A fórmula apresentada é fundamentada na Resolução CIPLAN nº 3, e representa uma aproximação incial para os fins do pré-dimensionamento global em municípios de pequeno porte (mas com populações acima de 20.000 habitantes, o que engloba situações de ocupação territorial de significativa heterogeneidade).

SEDEURB= POPULAÇÃO URBANA DO “MUNICÍPIO-SEDE” - PARÂMETRO DE 2 LEITOS

SEDERUR= POPULAÇÃO RURAL DO “MUNICÍPIO-SEDE” - PARÂMETRO DE 1 LEITO POR

1.000 HABITANTES OU:

“MUNICÍPIO-SEDE” QUANTO A DO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DIRETAMENTE COBERTA PELO E.A.S. - PARÂMETRO DE 2 LEITOS POR 1.000 HABITANTES;

POPIND = POPULAÇÃO DE MUNICÍPIOS ADJUNTOS AO MUNICÍPIO-SEDE OU ADJUNTOS

AO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DA ÁREA PROGRAMÁTICA - PARÂMETRO DE 1 LEITO POR 1.000 HABITANTES.

FÓRMULA DE CÁLCULO:

Número de Leitos = [2 x SEDEURB + SEDERUR ] / 1.000

OU:

Número de Leitos = [2 x POPDIR + POPIND ] / 1.000

Obs.2: A Resolução CIPLAN aplica os mesmos parâmetros para o dimensionamento de Unidade Mista.

A.4) CÁLCULO DO NÚMERO GLOBAL DE CONSULTÓRIOS MÉDICOS

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geral é estimada em 10 % do volume total de consultas médicas”; o cálculo dimensionador apresentado a seguir teria como objetivo a definição de consultórios para a satisfação da atribuição “prestação de atendimento à saúde em regime ambulatorial”.

NCONSSEDE = NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS POR HABITANTE DO

“MUNICÍPIO-SEDE” POR ANO - ESTIMADO EM 2 CONSULTAS / HABITANTE / ANO SEDEURB= POPULAÇÃO URBANA DO “MUNICÍPIO-SEDE”, ou:

“MUNICÍPIO-SEDE” QUANTO A DO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DIRETAMENTE COBERTA PELO E.A.S.

NCONSAP = NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS POR HABITANTE “EXTRA-SEDE”, DA

ÁREA PROGRAMÁTICA, POR ANO - ESTIMADO EM 1 CONSULTA / HABITANTE / ANO SEDERUR= POPULAÇÃO RURAL DO “MUNICÍPIO-SEDE”, ou:

AO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DA ÁREA PROGRAMÁTICA

NCH = NÚMERO DE CONSULTAS EFETIVADAS POR HORA DE TRABALHO - ESTIMADO EM 4 CONSULTAS POR HORA DE TRABALHO

NHT = NÚMERO DE HORAS DE TRABALHO DIÁRIAS (DIAS ÚTEIS) - ESTIMADA EM 8 HORAS DE TRABALHO POR DIA ÚTIL

NTDT = NÚMERO TOTAL DE DIAS DE TRABALHO EM UM ANO - ESTIMADO EM 250 DIAS ÚTEIS

Número de Consultórios = [NCONSSEDE x SEDEURB + NCONSAP x SEDERUR] / [NCH x NHT x

NTDT] ou:

Número de Consultórios = [NCONSSEDE x POPDIR + NCONSAP x POPIND ] / [NCH x NHT x

NTDT]

Número de Consultórios = [2x SEDEURB + SEDERUR ] /

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A.5) CÁLCULO DO NÚMERO DE CONSULTÓRIOS ODONTOLÓGICOS

Obs: os parâmetros utilizados ponderam fatores considerados na Portaria 3.046/82 do Ministério da Previdência e Assistência Social, na rotina de cálculo da Resolução CIPLAN nº 3 e nos dados de atendimento da FHDF.

A Resolução CIPLAN define a necessidade de um gabinete odontológico para cada 5.000 habitantes; o cálculo proposto a seguir gera dimensionamentos mais adequados para as distribuições de população em áreas programáticas urbanas (ou com proporção de população urbana superior a 50%, em redes de cidades de pequeno a médio porte).

NCONSSEDE = NÚMERO DE CONSULTAS ODONTOLÓGICAS POR HABITANTE DO

“MUNICÍPIO-SEDE” POR ANO - ESTIMADO EM 2 CONSULTAS / HABITANTE / ANO SEDEURB= POPULAÇÃO URBANA DO “MUNICÍPIO-SEDE”, ou:

NCONSAP = NÚMERO DE CONSULTAS ODONTOLÓGICAS POR HABITANTE

“EXTRA-SEDE”, DA ÁREA PROGRAMÁTICA, POR ANO - ESTIMADO EM 0,5 CONSULTA / HABITANTE / ANO

SEDERUR= POPULAÇÃO RURAL DO “MUNICÍPIO-SEDE”, ou:

AO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DA ÁREA PROGRAMÁTICA

NCH = NÚMERO DE CONSULTAS EFETIVADAS POR HORA DE TRABALHO - ESTIMADO EM 3 CONSULTAS POR HORA DE TRABALHO

Número de Consultórios = [NCONSSEDE x SEDEURB + NCONSAP x SEDERUR] / [NCH x NHT x

NTDT] ou:

Número de Consultórios = [NCONSSEDE x POPDIR + NCONSAP x POPIND ] / [ NCH x NHT x

NTDT]

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Número de Consultórios =

[2x SEDEURB + 0,5 x SEDERUR ] / (3 x 8 x 250) = [2 x SEDEURB + 0,5 x SEDERUR ] / 6.000

A.6) CÁLCULO DO NÚMERO DE SALAS DE PRIMEIRO ATENDIMENTO DE

EMERGÊNCIA:

Obs: a estimativa inicial que se encontra através deste procedimento é tolerável para o pré-dimensonamento no caso de hospitais de especialidades de pequeno porte. A Resolução CIPLAN propõe que o número de atendimentos de urgência seja equivalente a 15 % das consultas médicas previstas; na realidade esta proporção é amplamente superada - a urgência / emergência é uma privilegiada “porta de entrada” para o sistema de saúde - e se tem considerado essa tendência como negativa. Pode não ser: novas tipologias devem compreender a necessidade de prestar o atendimento imediato às populações de periferia, com o uso de recursos assistenciais modestos, bem como a necessidade de se ter ambulatórios funcionando além do “horário comercial”.

PCU - PROPORÇÃO DE CONSULTAS DE URGÊNCIA FRENTE AO NÚMERO TOTAL DE CONSULTAS MÉDICAS - ESTIMATIVA VARIÁVEL DE 10 A 50%; RECOMENDA-SE AVALIAR AS SITUAÇÕES DE RISCO E CONDICIONANTES DE COBERTURA; SUGERE-SE A MÉDIA DE 30% EM ÁREAS DE URBANIZAÇÃO SUPERIOR A 60% E MAIS DE 500.000 HABITANTES. A RESOLUÇÃO CIPLAN RECOMENDA 15 %;

NCMS = NÚMERO MÍNIMO DE CONSULTAS MÉDICAS (DE UM MODO GERAL) POR HABITANTE DO “MUNICÍPIO-SEDE” - OU POR POPDIR - POR ANO - ESTIMADO EM 2

CONSULTAS;

SEDEURB= POPULAÇÃO URBANA DO “MUNICÍPIO-SEDE”, ou:

POPDIR = PODE SIGNIFICAR TANTO A POPULAÇÃO (URBANA + RURAL) DE UM

“MUNICÍPIO-SEDE” QUANTO A DO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DIRETAMENTE COBERTA PELO E.A.S.;

NCMAP = NÚMERO MÍNIMO DE CONSULTAS MÉDICAS (DE UM MODO GERAL) POR HABITANTE “EXTRA-SEDE” - OU POR POPIND - POR ANO - ESTIMADO EM 1 CONSULTA;

AO CONJUNTO DE MUNICÍPIOS DA ÁREA PROGRAMÁTICA;

NCEH = NÚMERO DE CONSULTAS DE EMERGÊNCIA POR HORA - ESTIMADO EM 2 CONSULTAS;

NHT = NÚMERO DE HORAS DE TRABALHO DIÁRIAS (DIAS ÚTEIS) - ESTIMADA EM 24 HORAS DE TRABALHO;

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NTDT = NÚMERO TOTAL DE DIAS DE TRABALHO EM UM ANO - ESTIMADO EM 365 DIAS DE EFTIVA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA;

Número de ambientes de primeiro atendimento

= PCU X [ (NCMS x SEDEURB) + (NCMAP x SEDERUR) ] / (NCEH x NHT x NTDT)

OU:

= PCU X [ (NCMS x POPDIR) + (NCMAP x POPIND) ] / (NCEH x NHT x NTDT)

número de salas = 0,3 [ 2 x POPdir + POPind ] / (2 x 24 x 365) = [2 x POPdir + POPind ] /

58.400

A.7) CÁLCULO DAS NECESSIDADES DE ATENDIMENTO ELEMENTAR:

Obs: a Resolução CIPLAN buscou aqui auxiliar o dimensionamento de E.A.S.’s de maior simpliciadade, como os Postos e Centros de Saúde; sugere que esse tipo de E.A.S. seja considerado em “agrupamentos” populacionais dispersos (áreas de ocupação territorial pouco densa, ainda que haja grande diversidade de situações associadas às baixas densidades populacionais); a população mínima a ser coberta por um pesto de saúde é de 500 pessoas; acima de 2.000 pessoas, deve-se considerar a implantação de Centro de Saúde.

NCONSSEDE = NÚMERO DE ATENDIMENTOS ELEMENTARES POR HABITANTE DO

“MUNICÍPIO-SEDE” POR ANO - ESTIMADO EM 1,5 CONSULTAS / HABITANTE / ANO SEDEURB= POPULAÇÃO URBANA DO “MUNICÍPIO-SEDE”, ou:

NCONSAP = NÚMERO DE ATENDIMENTOS ELEMENTARES POR HABITANTE

“EXTRA-SEDE”, DA ÁREA PROGRAMÁTICA, POR ANO - ESTIMADO EM 1,5 CONSULTA / HABITANTE / ANO

(18)

NCH = NÚMERO DE ATENDIMENTOS EFETIVADOS POR HORA DE TRABALHO - ESTIMADO EM 4 CONSULTAS POR HORA DE TRABALHO

Número de Salas necessárias ao Atendimento Elementar

= [NCONSSEDE x SEDEURB + NCONSAP x SEDERUR] / [NCH x NHT x NTDT]

ou:

Número de Salas = [NCONSSEDE x POPDIR + NCONSAP x POPIND ] / [NCH x NHT x NTDT]

Se desenvolvemos a fórmula com os parâmetros assinalados, temos que: Número de Consultórios =

[1,5 x SEDEURB + 1,5 x SEDERUR ] / (4 x 8 x 250) = [1,5 x (SEDEURB + SEDERUR)] / 8.000

OBSERVAÇÕES QUANTO À ESTRUTURA DO SISTEMA DE ATENÇÃO, SEGUNDO A RESOLUÇÃO CIPLAN Nº 3, DE 25 DE MARÇO DE 1981

LIMITES DE COMPLEXIDADE DOS NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE:

•

A RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3 DEFINE TRÊS NÍVEIS DE COMPLEXIDADE PARA “a adequação e expansão da

rede básica”, QUE SE FUNDAMENTA “no grau de diferenciação das atividades desenvolvidas em cada um dos níveis estabelecidos: primário, secundário e terciário”.

•

“nível primário: caracteriza-se por atividades de promoção, proteção e recuperação, a nível ambulatorial, desenvolvidas básicamente por pessoal (de nível de formação) elementar e médio, médicos generalistas e odontólogos. Os estabelecimentos que serão instalados neste nível de atenção serão os postos e centros de saúde. As atividades inerentes a este nível se agrupam em três áreas: saúde, saneamento e apoio diagnóstico. A área de saúde engloba as seguintes atividades: controle de doenças transmissíveis / vigilância epidemiológica / educação em saúde / alimentação e nutrição /

(19)

imunizações / saúde materno-infantil / saúde escolar / atendimento odontológico / primeiro atendimento dos agravos da saúde; a área de saneamento considera: a instalação e manutenção de melhorias sanitárias domiciliares eralcionadas com água, dejetos e lixo; a área de apoio diagnóstico considera: cobertura restrita ao laboratório de patologia clínica / exames mínimos visando um mínimo de resolutividade em apoio às especialidades estratégicas / regionalização e hierarquização dos laboratórios de patologia clínica; é indispensável a manutenção da visitação domiciliar nas áreas de saúde saneamento abrangendo a população local”;

•

“nível secundário: caracteriza-se por desenvolver, além das atividades do nível primário, atividades assistenciais nas quatro especialidades médicas básicas (com especialistas): clínica médica, gineco-obstetrícia, pediatria e clínica cirúrgica e especialidades estratégicas, nas modalidades de atenção ambulatorial, internação e reabilitação. Os estabelecimentos característicos deste nível são as unidades mistas, ambulatórios gerais, hospitais locais e hospitais regionais. As atividades de apoio diagnóstico instaladas no nível secundário compreenderão as de laboratório de patologia clínica e radiodiagnóstico. Para a primeira admitir-se-á a instalação de laboratórios relativamente mais complexos que os de nível primário, objetivando auxiliar a resolução dos casos atendidos nas modalidades de atenção desenvolvidas. Neste caso, a exemplo do primeiro nível, deverá também ser considerada a viabilidade da regionalização dos laboratórios de patologia clínica. No caso de radiodiagnóstico deverá, quando instalado nos estabelecimentos com deste nível, restringir-se aos exames factíveis com equipamentos convencionais, deixando a especialização para o nível seguinte. Os estabelecimentos do nível secundário deverão reservar uma parte de sua capacidade ambulatorial, de internação e de serviços de apoio para o atendimento dos casos referidos pelo nível primário”;

•

“nível terciário: caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva dos casos mais complexos do

sistema, nas modalidades de atendimento ambulatorial, internação e de urgência. Os estabelecimentos instalados neste nível serão, basicamente, os ambulatórios de especialidades, hospitais especializados e hospitais de especialidades”.

•

OS LIMITES DE COMPLEXIDADE SÃO IMPORTANTES PARA A CONSTITUIÇÃO DE QUALQUER MODELO ASSISTENCIAL. OS LIMITES DE COMPLEXIDADE DA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3 SÃO FUNDAMENTALMENTE

FUNCIONAIS. A PARTIR DESSA PREMISSA DEVE-SE COLOCAR EM DEBATE OUTROS “SENTIDOS” DA HIERARQUIZAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS, EM ESPECIAL:

• 1) O FATO DE A HIERARQUIZAÇÃO “FUNCIONAL” SOMENTE TER SENTIDO SE ASSOCIADA À REGIONALIZAÇÃO “FÍSICA” / ESPACIAL DO SISTEMA DE AÇÕES E SERVIÇOS;

• 2) O FATO DE A HIERARQUIZAÇÃO “FUNCIONAL” IMPLICAR NO ENCADEAMENTO DAS AÇÕES E SERVIÇOS FORMANDO UM FLUXO DE ATENDIMENTO COERENTE COM AS EFETIVAS NECESSIDADES DA COMUNIDADE;

• 3) O FATO DE A HIERARQUIZAÇÃO “FUNCIONAL” DEPENDER, A LONGO PRAZO, DAS DEMAIS POLÍTICAS PÚBLICAS (DE EDUCAÇÃO / SANEAMENTO / HABITAÇÃO / DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO /

SEGURANÇA), QUE TRANSFORMAM AS CONDIÇÕES DE VIDA DA COMUNIDADE - E ÀS QUAIS AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE ESTÃO NECESSARIAMENTE ASSOCIADAS;

• 4) O FATO DE A HIERARQUIZAÇÃO “FUNCIONAL” DEPENDER, A LONGO PRAZO, DAS INOVAÇÕES TECNOLÓGICAS E DO DESENVOLVIMENTO DISCIPLINAR DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE - QUE RECONSTITUI A PRÓPRIA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO NA SAÚDE;

• 5) O FATO DE A HIERARQUIZAÇÃO “FUNCIONAL” DEPENDER, A LONGO PRAZO, DA INICIATIVA COMUNITÁRIA (NA MEDIDA EM QUE A POPULAÇÃO “PACIENTE” TEM O POTENCIAL DE SE TORNAR

“AGENTE” DAS PRÓPRIAS CONDIÇÕES DE SAÚDE, DE SE -RE-APROPRIAR DOS RECURSOS E ESTRATÉGIAS CRIADOS “DE CIMA PARA BAIXO”, DE HUMANIZAR O SISTEMA DE SAÚDE “DE FORA PARA DENTRO”).

(20)

•

AS PRÓPRIAS ATRIBUIÇÕES DEFINIDAS PELA PORTARIA 1.884 POSSUEM COMBINAÇÕES QUE PODEM SER CONSIDERADAS “ESTÁVEIS” - NAS FORMAS “TIPOLÓGICAS” DOS POSTOS E CENTROS DE SAÚDE, BEM COMO DOS HOSPITAIS, ENTRE OUTRAS POSSIBILIDADES. A RESOLUÇÃO CIPLAN Nº 3 FAZ REFERÊNCIA DIRETA A ALGUMAS DESSAS TIPOLOGIAS DE MAIOR “ESTABILIDADE” (COMO OS POSTOS E CENTROS DE SAÚDE, E A ALGUNS TIPOS GENÉRICOS DE HOSPITAIS) E INTRODUZ TIPOLOGIAS “NOVAS” COMO A UNIDADE MISTA E O AMBULATÓRIO GERAL.

•

DIZER QUE UMA TIPOLOGIA DE E.A.S. TEM “ESTABILIDADE” SIGNIFICA QUE ELA, AFINAL, ATINGE OS OBJETIVOS A QUE SE PROPÕE, FUNCIONA PARA O ALCANCE DESSES OBJETIVOS, CORRESPONDE A UMA FORMA DE ORGANIZAR ESPAÇOS E ATIVIDADES QUE TORNA OPERACIONAIS AS POLÍTICAS DE SAÚDE, SUAS ESTRATÉGIAS, AÇÕES E SERVIÇOS. MAS DEVE FICAR CLARO QUE TODA A “ESTABILIDADE” DESSAS ORGANIZAÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS É DETERMINADA POR ALGUMAS CONDIÇÕES BÁSICAS, QUE DIZEM RESPEITO AO MODELO ASSISTENCIAL E QUE DEVEM SER SISTEMATICAMENTE QUESTIONADAS.

•

A FORMULAÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL PODE IMPLICAR EM QUESTIONAMENTOS DA MAIOR PROFUNDIDADE E IMPORTÂNCIA PARA A COMUNIDADE, ACERCA DO “ORGANIZAR UM SISTEMA DE

SAÚDE” COMO MEIO PARA O ALCANCE DE PATAMARES SUPERIORES DE QUALIDADE DE VIDA DA

PRÓPRIA COMUNIDADE. ESSE É O PONTO FUNDAMENTAL PARA O EMPREENDIMENTO DO PLANEJAMENTO

FÍSICO: TER A CLAREZA DE QUE O SISTEMA DE SAÚDE É ESSENCIALMENTE UM MEIO, E NÃO UM FIM-EM-SI. A PARTIR DESSE PONTO, “TUDO O QUE É SÓLIDO SE DESMANCHA NO AR”, DEVE-SE DUVIDAR DAS

“PRESCRIÇÕES, DAS FÓRMULAS PRONTAS, DAS SOLUÇÕES DEFINITIVAS, DAS DEFINIÇÕES INCONTESTÁVEIS” (...) POIS ESSE MEIO EM DISCUSSÃO DEVE SER CONTINUADAMENTE POSTO EM DEBATE, RE-CONCEITUADO, AVALIADO ACERCA DE SEU DESEMPENHO E ADEQUAÇÃO FRENTE AOS FINS ESTABELECIDOS PELA PRÓPRIA COMUNIDADE.

•

SE EXAMINARMOS AS DEFINIÇÕES DOS NÍVEIS DE COMPLEXIDADE PROPOSTOS PELA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3, VEREMOS QUE:

• A) A ATRIBUIÇÃO DE INTERNAÇÃO SERVE COMO O PRINCIPAL DELIMITADOR ENTRE NÍVEIS ASSISTENCIAIS

- E QUE, DE UM CERTO PONTO DE VISTA, TEMOS APENAS DOIS NÍVEIS ASSISTENCIAIS, UM COM INTERNAÇÃO E OUTRO SEM INTERNAÇÃO;

• B) A ESPINHA DORSAL DA DIVISÃO TÉCNICA DE TRABALHO E DO MENU DE SERVIÇOS QUE PODE SER PRESTADO PELO SISTEMA DE SAÚDE É ESSENCIALMENTE ASSOCIADO À MEDICINA CIENTÍFICA E À COORDENAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE PELO MÉDICO;

• C) AS ESPECIALIDADES MÉDICAS SÃO CENTRADAS NOS HOSPITAIS E A SEQÜÊNCIA DE RESOLUTIVIDADE CRESCENTE É ASSOCIADA AO EMPREGO DE TECNOLOGIA MÉDICA DE PONTA;

•

ESSE É UM MODELO QUE DEVE SER CRITICADO, POIS:

• I) VALORIZA EXCESSIVAMENTE O HOSPITAL E AS AÇÕES CURATIVAS - E, DE OUTRO MODO MAIS COMPREENSÍVEL PARA OS ARQUITETOS, ENGENHEIROS E OUTROS PROFISSIONAIS DO PLANEJAMENTO FÍSICO, VALORIZA EXCESSIVAMENTE O EDIFÍCIO E FORÇA A “ACOMODAÇÃO DAS ATIVIDADES” EM PROGRAMAS ARQUITETÔNICOS - QUANDO SOMENTE UMA PARTE DAS ATIVIDADES DE UM SISTEMA DE SAÚDE REQUERERIA ESPAÇOS FÍSICOS ESPECÍFICOS; CONSTRUIR PARECE SER O IMPERATIVO DE TAL CONCEPÇÃO - E, PIOR, CONSTRUIR PARA REPRODUZIR UM MODELO BUROCRÁTICO DE SISTEMA DE SAÚDE; • II) TRATA DE MODO SIMPLISTA OS PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS E DE PROMOÇÃO DA SAÚDE - QUE

CONTÉM VERDADEIROS “UNIVERSOS” DE COMPREENSÃO E POSSIBILIDADES DE AÇÃO;

• III) DESCARTA OU MENOSPREZA AS PRÁTICAS ALTERNATIVAS / POPULARES OU AINDA NÃO COMPREENDIDAS PELA MEDICINA CIENTÍFICA;

(21)

DISTRIBUIÇÃO E ESTRUTURA POPULACIONAIS, DE SUA EPIDEMIOLOGIA, BEM COMO DOS PRÓPRIOS REQUISITOS DE UMA ESTRUTURA ADEQUADA EM TERMOS LOGÍSTICOS (ESPECIALMENTE) DE UM SISTEMA DE SAÚDE.

•

OS PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SUCEDER À RESOLUÇÃO CIPLAN Nº 3 DEVEM SER EMBASAR EM METODOLOGIA DE PLANEJAMENTO FÍSICO QUE CONSIDERE AS INFORMAÇÕES SOBRE OS “TEMAS” DO TERRITÓRIO, DA POPULAÇÃO E DO PRÓPRIO SISTEMA DE SAÚDE, E QUE EXPLICITE AS INTERRELAÇÕES IMPLICADAS NAS ESTRATÉGIAS DE AÇÃO QUE EXIGIRÃO AMBIENTES FÍSICOS ESPECÍFICOS.

•

APESAR DA CRÍTICA, O MODELO DA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3 É CLARO O SUFICIENTE PARA QUE SE PARTA DELE E SE ESTRUTURE OS TERMOS DE SUA SUPERAÇÃO. MUITOS PROFISSIONAIS OPERAM COM HABILIDADE DESDE OS TERMOS DESSE MODELO - BUSCANDO-SE AQUI A DESCRIÇÃO DE SEUS ELEMENTOS PARA QUE SE COMPREENDA AS SUAS LIMITAÇÕES.

•

DEVE-SE ENFATIZAR QUE TODA E QUALQUER TIPOLOGIA FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA DE SAÚDE (OU DE QUALQUER SISTEMA DE SERVIÇOS PÚBLICOS OU AINDA, MAIS AMPLAMENTE, DE QUALQUER

“SISTEMA”DE ESPAÇOS CONSTRUIDOS SEGUNDO CRITÉRIOS DE PROGRAMAÇÃO COORDENADA) PODE SER GERADA A PARTIR DE PRINCÍPIOS DE ORGANIZAÇÃO DE ATIVIDADES SUBMETIDOS A CRITÉRIOS DE DESEMPENHO E DESENHO, AMPLIANDO O UNIVERSO DE ESCOLHA ENTRE AS POSSIBILIDADES QUE SE ABREM - E, AINDA, EXPLICITANDO O “MODO COMO SE ESCOLHE”, PERMITINDO (DE MODO ALGUM DETERMINANDO) A OCORRÊNCIA DE CONSTITUIÇÕES ARQUITETÔNICAS MAIS APTAS AO ALCANCE DOS OBJETIVOS A QUE OS SERVIÇOS DE SAÚDE SE PROPÕEM.

ESTRUTURA DO MÓDULO DE ATENÇÃO:

•

O “MÓDULO DE ATENÇÃO” É OUTRO IMPORTANTE CONCEITO ENFATIZADO PELA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº 3, QUE PODE SER TRADUZIDO DE MUITAS FORMAS (DESDE UMA CONCEITUAÇÃO DE “TIPOLOGIA DE TIPOLOGIAS” AO DE “DIAGRAMA DE SISTEMA HIERARQUIZADO DE E.A.S.’S”), MAS QUE, DE MODO GERAL,

CORRESPONDE A UM “MODELO FUNCIONAL”, ESQUEMÁTICO, DE SISTEMA REGIONAL DE SAÚDE. O MÓDULO DE ATENÇÃO É DEFINIDO PELA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº 3 COMO SENDO: “o conjunto de estabelecimentos do sistema de saúde regionalizado e hierarquizado em três níveis de complexidade, capacitado para resolver todos (SIC) os problemas de saúde da população de sua área programática; o que caracteriza realmente o módulo de atenção é a dependência existente entre os estabelecimentos de um nível em relação aos dos outros níveis”.

•

SE EXAMINARMOS OS TIPOS DE MÓDULO DE ATENÇÃO PROPOSTOS PELA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº 3,

VEMOS QUE SUA INTENÇÃO FOI DE SE APROXIMAR DOS TERMOS CORRETOS PARA A COLOCAÇÃO DO PROBLEMA, MAS ACABA POR SER INEXATO:

“Definem-se dois tipos de estruturas de módulo de atenção:

“um primeiro, mais adequado para a atenção à saúde nos municípios com agrupamento(s) superior(es) a 20.000 habitantes, onde a grande densidade demográfica, a proximidade dos estabelecimentos do sistema e os níveis de necessidades das populações tornam desnecessária a existência das unidades elementares do tipo posto de saúde e das unidades mistas de saúde que, nestes centros, deverão ser substituídos pelos hospitais locais e centros de saúde”;

(22)

comunidades ainda mais descobertas de qualquer forma de atenção e demais municípios em que o maior agrupamento não ultrapasse 20.000 habitantes. Neste caso, o módulo de atenção, além dos centros de saúde, incorpora, no nível de atendimento primário, assistência elementar formal, prestada nos centros de saúde, e no secundário as unidades mistas - estabelecimentos com internação geral de apoio direto ao nível primário”

•

NÃO HÁ DÚVIDA DE QUE AS DEFINIÇÕES FAZEM REFERÊNCIA A VARIÁVEIS CONTIDAS NOS NECESSÁRIOS

“TEMAS” DO PLANEJAMENTO FÍSICO (TERRITÓRIO / POPULAÇÃO / SISTEMA DE SAÚDE), MAS DE FORMA IMPRECISA.

•

AS TIPOLOGIAS PRÉ-DEFINIDAS SÃO ASSOCIADAS DENTRO DE UMA LÓGICA LIMITADA, EM QUE A

“ESTRUTURA DA REDE” PRECEDE A ANÁLISE E O DIAGNÓSTICO QUE DEVERIAM LEVAR À DEFINIÇÃO DE CADA TIPOLOGIA, INVERTENDO O PROCEDIMENTO RECOMENDÁVEL PARA O PROJETO DO SISTEMA.

•

O RESULTADO É UMA ESTRUTURA RÍGIDA E LIMITADA, QUE NÃO É ESTABELECIDA “SISTEMICAMENTE” - O SISTEMA DE SAÚDE PODERIA SER ASSIM ENTENDIDO COMO UM “ORGANOGRAMA” A SER APLICADO SOBRE AS REALIDADES REGIONAL / SANITÁRIA / POPULACIONAL, QUE OPERA DE UMA FORMA “EXTERNA” À REALIDADE. OS DIAGRAMAS ABAIXO SUMARIZAM OS DOIS TIPOS DE MÓDULO DE ATENÇÃO PROPOSTOS PELA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3:

(23)

NÍVEL TERCIÁRIO hospital de base ambulatório de especialidades ambulatório de especialidades NÍVEL SECUNDÁRIO

hospital local hospital local

ambulatório geral

NÍVEL PRIMÁ RIO

centro de saúde centro de saúde centro de saúde

RES. CIPLAN/3: “ESTRUTURA DO MÓDULO DE ATENÇÃO PARA POPULAÇÕES DISPERSAS E AGRUPAMENTO DE PEQUENO PORTE”

OBS: TODOS OS E.A.S.’S SE INTERRELACIONAM, REFERENCIANDO-SE / CONTRA-REFERENCIANDO-SE.

NÍVEL TERCIÁRIO hospital de base ambulatório de especialidades ambulatório de especialidades NÍVEL SECUNDÁRIO hospital regional

unidade mista unidade mista

centro de saúde centro de saúde centro de saúde

NÍVEL PRIMÁ RIO

posto de saúde posto de saúde posto de saúde posto de saúde

RES. CIPLAN/3: “ESTRUTURA DO MÓDULO DE ATENÇÃO PARA OS AGRUPAMENTOS POPULACIONAIS DE MÉDIO E GRANDE PORTES”

OBS: TODOS OS E.A.S.’S SE INTERRELACIONAM, REFERENCIANDO-SE / CONTRA-REFERENCIANDO-SE.

•

UM OUTRO PROBLEMA QUE A RESOLUÇÃO CIPLAN INDICA - NESSE PONTO DE DEFINIÇÃO DO MÓDULO DE ATENÇÃO - DIZ RESPEITO AO PROBLEMA DA “ESCOLHA DA COMBINAÇÃO ADEQUADA DE TIPOLOGIAS DE E.A.S.’S” (TERMINOLOGIA NOSSA): JÁ QUE A METODOLOGIA “CIPLAN” PRESCREVE AS TIPOLOGIAS, NÃO

(24)

AUXILIA EM SUA COMPOSIÇÃO, O PROJETO DO SISTEMA DE SAÚDE SE CONVERTE NESSE TIPO DE ESCOLHA. O PLANEJADOR “PINÇA” AS TIPOLOGIAS MAIS ADEQUADAS AO “SEU” SISTEMA DE SAÚDE E AS DIMENSIONA DE FORMA TÃO COORDENADA QUANTO POSSÍVEL (UMA A UMA, OU A PARTIR DO CÁLCULO DAS NECESSIDADES GLOBAIS);

•

O PROCEDIMENTO DE ESCOLHA É INDICADO DE FORMA SIMPLISTA E GENÉRICA, QUE SE BUSCA FAZER APLICÁVEL A UMA GRANDE DIVERSIDADE DE SITUAÇÕES. DIZ A RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3: “em relação ao sistema de referência para internação, nas especialidades médicas básicas e estratégicas, entende-se que para os municípios com agrupamento(s) superior(es) a 20.000 habitantes não há necessidade da coexistência do hospital regional com o local. Nestes casos, os hospitais locais (nível secundário) representam a primeira linha da atenção do nível hospitalar e a referência se faz diretamente ao hospital de base (de especialidades ou especializado). Já para populações dispersas e municípios em que o maior grupamento populacional não ultrapasse 20.000 habitantes, a grande distância do nível terciário (hospital de base e ambulatório de especialidades) torna imperiosa a existência dos hospitais regionais, além das unidades mistas, no nível secundário”.

•

QUANDO SE “COMPÕE TIPOLOGIAS” - E ESSA É A METODOLOGIA DA PORTARIA 1.884/94 - O PROBLEMA SE TRANSFORMA EM TERMOS DE UMA “ADEQUADA ALOCAÇÃO DE RECURSOS ASSISTENCIAIS” PARA O ALCANCE DE DETERMINADOS FINS;

•

QUAL A DIFERENÇA ?

•

EM PRIMEIRO LUGAR, NÃO HÁ MAIS “RECEITA” DE MÓDULO DE ATENÇÃO: AS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO SÃO CORRELACIONADAS A MEIOS ADEQUADOS A SATISFAZÊ-LOS, E ESSES MEIOS SERÃO COMPOSTOS EM TIPOLOGIAS ESPECÍFICAS. AS PALAVRAS-CHAVE PARA A “MONTAGEM TIPOÓGICA” SÃO AS ATRIBUIÇÕES (INDICADAS PELA PORTARIA 1.884/94) E AS ATIVIDADES CORRESPONDENTES. OBSERVA-SE QUE HÁ COMPOSIÇÕES DE MAIOR “ESTABILIDADE” FUNCIONAL QUE OUTRAS (QUE FUNCIONAM MELHOR, SE CONSIDERAMOS A DIVISÃO TÉCNICA DO TRABALHO EXISTENTE NA ÁREA DA SAÚDE, QUE PODE SER ALTERADA A LONGO PRAZO), E AS MAIS ESTÁVEIS APROXIMAM-SE DAS TIPOLOGIAS PRESCRITAS PELA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3 (APROXIMAM-SE, NÃO SÃO IDÊNTICAS E TEM O POTENCIAL DE APRESENTAR SIGNIFICATIVA FLEXIBILIDADE PROGRAMÁTICA);

•

EM SEGUNDO LUGAR, A METODOLOGIA DA PORTARIA 1.884/94 EXIGE QUE TODO O SISTEMA DE E.A.S.’S SEJA “CALIBRADO” DE FORMA RIGOROSA: NÃO É A TIPOLOGIA QUE DETERMINA O FUNCIONAMENTO DO SISTEMA, MAS O CONTRÁRIO, É A PROPOSTA DE SISTEMA QUE DETERMINA AS TIPOLOGIAS, QUE DEVEM TER EFETIVA “FUNCIONALIDADE”, DEVEM SER DIMENSIONADAS CONSIDERANDO-SE OS OBJETIVOS DA COBERTURA ASSISTENCIAL E OS FLUXOS DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA ENTRE OS E.A.S.’S.;

•

O CONCEITO DE “MÓDULO DE ATENÇÃO” DEVE SER DEBATIDO E REVISTO PELOS PLANEJADORES, NA

MEDIDA EM QUE HÁ UMA SUA ACEPÇÃO ESPECIALMENTE IMPORTANTE: O MÓDULO DE ATENÇÃO, COMO

“MÓDULO”, PODE ABRIGAR DIMENSIONAMENTOS DE AÇÕES E SERVIÇOS “PADRONIZADOS” ENVOLVENDO GRUPOS POPULACIONAIS (DISTRIBUIÇÃO E ESTRUTURA), ÁREAS TERRITORIAIS E RECURSOS ASSISTENCIAIS DEFINIDOS. ESSA ACEPÇÃO RESUME O PROBLEMA DA HIERARQUIZAÇÃO DOS RECURSOS ASSISTENCIAIS NO SISTEMA DE SAÚDE: ESSA HIERARQUIZAÇÃO NADA MAIS PRETENDE QUE ESTABELECER RELAÇÕES RACIONAIS DE TRABALHO ENTRE “UNIDADES PRODUTIVAS” QUE DISPÕEM DE RECURSOS ESCASSOS, E A PADRONIZAÇÃO DESSE TRABALHO RACIONALIZA AS RELAÇÕES DE PRODUÇÃO. DEVE-SE CONSIDERAR QUE A PADRONIZAÇÃO DO TRABALHO TAMBÉM PROBLEMATIZA A NECESSÁRIA REGIONALIZAÇÃO DE AÇÕES E SERVIÇOS, A ADEQUAÇÃO DOS MEIOS DISPONÍVEIS AOS FINS ESPECÍFICOS EM CADA SITUAÇÃO.

(25)

COMPONENTES DO SISTEMA DE ATENÇÃO (resolução CIPLAN Nº 3):

POSTO DE SAÚDE - “estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência médico-sanitária a uma população determinada, utilizando técnicas simplificadas e pessoal elementar. Está articulado com os centros de saúde, de quem recebe apoio e supervisão. Este tipo de estabelecimento presta apoio ao sistema de atenção informal e formal de maior penetração em área de população dispersa ou pequenos núcleos. Desenvolverá atividades voltadas para a alimentação e nutrição, a área materno infantil, tratamento de agravos simples, imunizações, educação para a saúde, fornecimento de medicamentos padronizados, colheita de material para exame de laboratório, vigilância epidemiológica e ações de asaneamento elementar relacionado com a água e destino adequado dos dejetos e lixo”.

CENTRO DE SAÚDE - “estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência médico-sanitária a uma população determinada, tendo como característica o atendimento médico permanente nas quatro especialidades básicas, por médicos generalistas. Sua complexidade e dimensões físicas variam em função da magnitude da população a que serve. Preconizam-se três tipos:

TIPO 1- em agrupamentos de população entre 2.000 e 5.000 habitantes; desenvolve as mesmas atividades do posto de saúde e mais: consulta médica permanente e atividades de laboratório.

TIPO 2- em agrupamentos de população entre 5.000 e 10.000 habitantes; mesmas atividades do Tipo 1, acrescidas do atendimento odontológico.

TIPO 3- em agrupamentos de população entre 10.000 e 20.000 habitantes; mesmas atividades do Tipo 1, acrescidas do atendimento odontológico.”

•

OBS 1: “os centros de saúde supervisionam os postos de saúde de sua área programática”;

•

OBS 2: “dependendo das peculiaridades locais, os centros de saúde poderão contar com leitos” -

ESSAS PECULIARIDADES LOCAIS NÃO SÃO DEVIDAMENTE ESCLARECIDAS. A COLOCAÇÃO NÃO ESCLARECE SOBRE A EFETIVA POSSIBILIDADE DE SE TRANSFORMAR O CENTRO DE SAÚDE - TIPOLOGIA DE IMENSO POTENCIAL DE PROGRAMAÇÃO - EM ESTABELECIMENTO ASSISTENCIAL DE SAÚDE COM NOVAS ATRIBUIÇÕES.

•

OBS 3: “nos grandes centros poderá ser dispensada a instalação de laboratório na sua estrutura física, situação em que deverá dispor de unidades laboratoriais estrategicamente localizadas”;

•

OBS 4: A REFERÊNCIA À MAGNITUDE DA POPULAÇÃO A QUE O CENTRO DE SAÚDE SERVE É GENÉRICA E NÃO SE FAZ ASSOCIADA AOS INSTRUMENTOS DE ANÁLISE REGIONAL - SOBRETUDO EPIDEMIOLÓGICA - QUE FUNDAMENTAM AS DIFERENCIAÇÒES ENTRE AS TIPOLOGIAS DE E.A.S.’S.

AMBULATÓRIO GERAL - “estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência médica ambulatorial e odontológica, inclusive preventiva, a uma população determinada, tendo como característica o atendimento médico permanente nas quatro especialidades médicas básicas, por generalistas e/ou especialistas. O ambulatório geral poderá contar com leitos de observação. Preconizam-se dois tipos:

(26)

Atividades de assistência ambulatorial permanente nas especialidades médicas básicas e odontologia; como apoio à atividade médica ambulatorial, poderá contar com leitos de observação para até 12 horas; executa ainda atividades de prevenção;

TIPO “B”: de 6.000 a 10.000 habitantes locais e mais 50.000 a 80.000 referidos da área programática. Mesma atividades do tipo “B” acrescidas do atendimento de urgência (24 horas); contarão ainda com apoio diagnóstivo e terapêutico às atividades ambulatoriais e de urgência (laboratório de patologia clínica / radiodiagnóstico / sala para procedimentos cirúrgicos e leitos de observação”.

•

OBS. 5: “os ambulatórios gerais serão a referência dos centros de saúde de sua área programática”; A CIPLAN ESTIMA EM 10% O FLUXO DE REFERÊNCIA ADVINDOS DESSES CENTROS DE SAÚDE, ALÉM DO... “componente de atendmento primário da população” - QUE NÃO É ESCLARECIDO EM SUA PROPORÇÃO DE FLUXO OU MÉTODO DE CÁLCULO; ESSE COMPONENTE DEPENDE DIRETAMENTE DA DISTRIBUIÇÃO (E NÃO SOMENTE O QUANTITATIVO) E DA ESTRUTURA DA POPULAÇÃO, BEM COMO DE SEU PERFIL EPIDEMILÓGICO.

•

OBS. 6: AS CLASSES DE POPULAÇÃO PROPOSTAS PARA DIFERENCIAR OS TIPOS “A’ E “B’ NÃO SE BASEIAM EM ESTUDOS POPULACIONAIS. HÁ DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS ENTRE ENTRE AS REDES URBANAS REGIONAIS E MESMO ENTRE OS GRANDES CENTROS URBANOS BRASILEIROS E SUA ORGANIZAÇÃO INTRA-URBANA.

•

OBS. 7: PODE-SE INTERPRETAR QUE OS “AMBULATÓRIOS GERAIS” SÃO “GRANDES CENTROS DE SAÚDE”,

E QUE A FALTA DE VISÃO QUANTO ÀS POSSIBILIDADES DE COMBINAÇÕES DE ATIVIDADES - PREFERINDO -SE PRESCREVER ESSA TIPOLOGIA - FEZ COM QUE A “CATEGORIA DAS TIPOLOGIAS CENTRO-DE SAÚDE” PERDESSE EM FLEXIBILIDADE E EM AMPLITUDE DE PROGRAMAÇÃO. NA REALIDADE, OS AMBULATÓRIOS GERAIS SURGIRAM, EM ALGUNS CASOS, COMO CENTROS DE SAÚDE MAIS EQUIPADOS OU NAS UNIDADES TIPO “PAM”; TAMBÉM SE MOSTRA VANTAJOSA A ASSOCIAÇÃO DO AMBULATÓRIO GERAL AO HOSPITAL GERAL - UMA COMBINAÇÃO TIPOLÓGICA “ESTÁVEL”.

UNIDADE MISTA: “estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência médico-sanitária e odontológica, em regime ambulatorial e de internação sob administração única. Tem como característica principal a existência da internação como modalidade de atendimento de apoio às atividades desenvolvidas no centro de saúde que a integra e nos (centros de saúde) da rede de serviços de sua área programática”.

•

OBS. 8: “seu componente ambulatorial apresenta características físicas e funcionais idênticas às de um centro de saúde TIPO 3; as atividades desenvolvidas pela unidade mista são as mesmas do centro de asúde TIPO 3, acrescidas daquelas inerentes à internação nas especialidades médicas básicas; como apoio diagnóstico deverá contar com laboratório de patologia clínica e radiodiagnóstico” - ESSA DISTINÇÃO ACARRETA UMA CONFUSÃO DE ENTENDIMENTO, TIRANDO A FLEXIBILIDADE DA PROGRAMAÇÃO DE E.A.S.’S DE PEQUENO PORTE QUE POSSAM VIR A PORTAR A ATRIBUIÇÃO DE INTERNAÇÃO; OS “NOMES” DADOS ÀS TIPOLOGIAS VIRAM RECEITAS, E FICA FÁCIL DIZER “NÃO” A QUALQUER NOVA COMBINAÇÃO - COMO FOI O CASO DA BIZANTINA DISCUSSÃO, NOS ANOS 80, DAS

“INADMISSÍVEIS CASAS DE PARTO”, ENTRE OUTRAS TIPOLOGIAS EMERGENTES E VIÁVEIS;

•

OBS. 9: “o componente de internação é concebido para atender às quatro especialidades médicas básicas e dar cobertura ao atendimento de urgência do próprio estabelecimento e àqueles referidos da área programática”; NÃO HAVERIA NENHUM IMPEDIMENTO PARA QUE OS “AMBULATÓRIOS GERAIS” E

(27)

MESMO OS CENTROS DE SAÚDE TIVESSEM LEITOS DE OBSERVAÇÃO - QUE PODEM FUNCIONAR, NA PRÁTICA, COMO LEITOS DE INTERNAÇÃO DE CURTA PERMANÊNCIA (12 / 24 / 36 / 48 HORAS);

•

OBS. 10: “a unidade mista deverá ser programada para agrupamento de pequeno porte que ultrapasse o número de 10.000 habitantes”; ESSA PREMISSA, NA PRÁTICA, CRIOU DIFICULDADES PARA A IMPLANTAÇÃO DE UNIDADES MISTAS PÚBLICAS NAS PERIFERIAS URBANAS, EM CIDADES DE GRANDE PORTE; NÃO HÁ FUNDAMENTO NESSA PRESCRIÇÃO, NA MEDIDA EM QUE TAMBÉM SE DEVE CONSIDERAR SITUAÇÕES DE POPULAÇÃO COM PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO DISPERSO QUE SE BENEFICIARIAM DESSAS UNIDADES SIMPLIFICADAS; O LIMITE DOS 10.000 HABITANTES É ALEATÓRIO, POIS NÃO SE BASEIA EM ESTUDO DAS DISTRIBUIÇÕES E ESTRUTURAS POPULACIONAIS DOS MUNICÍPIOS BRASILEIROS, NEM TAMPOUCO EM MEDIDAS DA EPIDEMIOLOGIA;

•

OBS. 11: “a unidade mista é um estabelecimento a ser utilizado especialmente em regiões onde a referência centro de saúde - hospital local ou regional é difícil ou onerosa, representando o apoio à rede de serviços sob a coordenação do centro de saúde ao qual está vinculada”; ESSA RESTRIÇÃO

“ENGESSOU” O MODELO ASSISTENCIAL, QUE PODERIA PROGRAMAR TIPOLOGIAS DE MENOR COMPLEXIDADE PARA ÁREAS URBANAS E PERI-URBANAS; A UNIDADE MISTA FICAVA ESTABELECIDA COMO UMA TIPOLOGIA A SER CONSIDERADA EM ÁREAS ISOLADAS DO TERRITÓRIO, QUANDO PODERIA SER ASSOCIADA A UM CONJUNTO MAIOR DE PADRÕES DE OCUPAÇÃO TERRITORIAL.

•

OBS. 12: “deverão ainda ser considerados (no planejamento de unidades mistas): o número de habitantes dispersos (fora do agrupamento) na área programática do estabelecimento; distância e acessibilidade a outros estabelecimentos de maior complexidade; déficit de leitos na área programática; economia de recursos”; TODOS ESSES REQUISITOS SÃO OBSERVADOS NO PLANEJAMENTO DE QUALQUER E.A.S. PÚBLICO QUE PORTE A ATRIBUIÇÃO DE INTERNAÇÃO; A SUA AFIRMAÇÃO DE FORMA RELACIONADA À UNIDADE MISTA FUNCIONA COMO REFORÇO DAS RESTRIÇÕES À SUA ADOÇÃO, O QUE O QUE IMPLICA EM PERDA DE FLEXIBILIDADE NO PLANEJAMENTO DA REDE FÍSICA DO SISTEMA DE SAÚDE.

HOSPITAL LOCAL: “estabelecimento destinado a prestar assistência médica em regime de internação e urgência nas quatro modalidades médicas básicas para uma população de área geográfica determinada”.

•

OBS. 13: “para os municípios com agrupamentos com mais de 20.000 habitantes, o hospital local será a primeira referência de internação”;

•

OBS. 14: “as unidades de internação deste estabelecimento são dimensionadas para atender nas quatro especialidades básicas (clínica médica, gineco-obstetrícia, pediatria e clínica cirúrgica) aos pacientes referidos dos centros de saúde e dos ambulatórios gerais de sua área programática, bem como oferecer cobertura ao atendimento de emergência desta mesma área”;

•

OBS. 15: “o hospital local deverá contar ainda com infraestrutura mínima necessária à sua operação, de acordo com as normas vigentes de construções e instalações de saúde; como apoio diagnóstico deverá contar com laboratório de patologia clínica e radiodiagnóstico”.

HOSPITAL REGIONAL: “estabelecimento destinado a prestar assistência médica em regime

de internação e emergência nas quatro especialidades médicas básicas, associadas àquelas consideradas estratégicas e necessárias para sua área programática”;

(28)

AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADES: “estabelecimento destinado a prestar assistência médica especializada, em regime ambulatorial, a uma população determinada, tendo como característica o atendimento médico permanente em uma ou mais especialidades, além das básicas e estratégicas”;

HOSPITAL DE BASE: “estabelecimento destinado a prestar assistência médica especializada, mais diferenciada, em regime de internação, aos pacientes referidos das áreas de menor complexidade do sistema”

HOSPITAL ESPECIALIZADO: “estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência médica em uma só especialidade em regime de internação e de emergência, aos pacientes referidos dos estabelecimentos de menor complexidade; o hospital especializado (uma só especialidade) funciona como o de base na sua especialidade.

•

OBS : ESSAS TIPOLOGIAS DO NÍVEL TERCIÁRIO (AS TRÊS ÚLTIMAS) SÃO TRATADAS PELA RESOLUÇÃO CIPLAN Nº3 DE MODO GENÉRICO, SUBENTENDENDO-SE QUE A ÚNICA LIMITAÇÃO À SUA ESCOLHA SERIA O LIMIAR DE POPULAÇÃO DE 20.000 HABITANTES. CADA TIPOLOGIA PRESCRITA É PASSÍVEL DE SER

“REDESCOBERTA” ATRAVÉS DO PROJETO DO SISTEMA, MAS JÁ NÃO SE TRATARIA DE UMA SIMPLES

“ESCOLHA” ENTRE AS TIPOLOGIAS DISPONÍVEIS, MAS DE UMA COMPOSIÇÃO ENTRE AS ATRIBUIÇÕES DOS E.A.S.’S, QUE SEGUIRIA ESTRITAMENTE AS ESTRATÉGIAS EXPLICITADAS PARA AS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE.

(29)

4. PARÂMETROS “CLÁSSICOS” DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO DISTRITO FEDERAL (década de 1980)

PARÂMETROS MÉDICO-ASSISTENCIAIS

Retirado do “Manual de Definição dos Indicadores e Parâmetros Médico-Hospitalares”, elaborado pelo Núcleo de Planejamento da FHDF - Brasília, março de 1986

PMA-1: PARÂMETROS GERAIS:

índice médico / habitantes 1/ 1.000

índice odontólogo / habitantes 1/ 6.000

indice médico especialista / habit. 0,2/ 1.000 ou 1 / 5.000 índice médico generalista / habit. 0,8/1.000 ou 4 / 5.000 PMA-2: AMBULATORIAIS:

Dias úteis no mês 22 dias

Dias úteis no ano 264 dias

nº de Consultas Médicas por habitante 2 ou 3 consultas / hab./ano nº de Consultas Odontológicas p/hab. 1 consulta / hab./ ano nº de consultas previstas por especialidade:

Clínica Médica e esp. clínicas 30 %

Clinica Cirúrgica 6 % Clínica Pediátrica 25% Clínica Obstétrica 15% Clínica Ortopédica 6% Clínica Ginecológica 6% Clínica Psiquiátrica 5% Clínica Oftalmológica 4% Clínica Otorrinolaringológica 3% nº de consultas / médico / turno:

Pronto Atendimento - 4 horas 20 Pronto Atendimento - 6 horas 28 Clínicas Especializadas - 4 horas 14 Clínicas Especializadas - 6 horas 20 média de consultas/ médico / turno:

Turno de 4 horas 16 consultas

Turno de 6 horas 20 consultas

previsão de encaminhamento do Pronto Atendimento para as Clínicas esp.:

Primeiras Consultas até 20 %

Segundas Consultas até 50 %

Terceiras Consultas até 100 %

paciente de Primeira consulta (médicos especialistas) por turno.:

(30)

Turno de 6 horas até 8 pacientes turnos médicos nos Ambulatórios:

nos Hospitais (U.P.E.) 2 turnos de 4 horas

nos PAM 3 turnos de 6 horas

nos PAM de urgência (P.U.) atendimento nas 24 horas Consultas Odontológicas / por odontólogo / por turno:

Odonto-clínica 18 cons./turno de 6 horas

Odonto-clínica 24 cons. / turno de 8 horas

Odonto-pediatria 15 cons./turno de 6 horas

Odonto-pediatria 20 cons./turno de 8 horas

Turnos odontológicos nos ambulatórios:

nos Hospitais (U.P.E.) 1 turno de 6 horas

nos PAM 2 turnos de 6 horas

nos PAM de urgência (P.U.) atendimento nas 24 horas Ocorrências previstas nos turnos ambulatoriais:

Assistência Farmacêutica 60 %

Exames de Patlogia Clínica 25 %

Urgências / Emergências 14 % Fisioterapia 10 % Assistência social 10 % Exames Radiológicos 8 % Injeções 7 % Curativos 5 % Internações 5 % Exames Anátomo-patológicos 2,5 % Eletrocardiogramas 2 % Radioterapia 1,5 % Pequenas cirurgias 1 % Eletroencefalogramas 0,5 %

Necessidades de Vacinas: 400 doses/ 1.000 habitantes / ano Necessidades específicas das Vacinas:

BCG 10 % ou 40 / 1.000

Triplice 30 % ou 120 / 1.000

Sabin 30 % ou 120 / 1.000

Sarampo / Rubéola / Paraotidite 5 % ou 20 / 1.000

Antitetânica 10 % ou 40 / 1.000

Outras 15 % ou 60 / 1.000

(31)

PMA - 3: PARÂMETROS HOSPITALARES:

Ocorrência de Internações: 100 int / 1.000 habit / ano Ocorrência de internações por Clínica::

Clínica Obstétrica 30 % Clínica Cirúrgica 25 % Clínica Pediátrica 20 % Clínica Médica 20 % Clínica Psiquiátrica 4 % Clínica Tisio-Pneumológica 1 %

Necessidades Gerais de Leitos: 4 leitos / 1.000 habitantes / ano Distribuição Percentual dos Leitos:

Clínica Cirúrgica 35 %

Clínica Médica 25 %

Clínica Pediátrica 25 %

Clínica Obstétrica 15 %

Ocorrências Cirúrgicas de acordo com o porte:

Pequenas Cirurgias 30 %

Médias Cirurgias 50 %

Grandes Cirurgias 20 %

Distribuição dos Leitos Cirúrgicos:

Cirurgia Geral 42 % Ortopedia 14 % Ginecologia 14 % Otorrino e Oftalmologia 10 % Urologia 6 % Neurocirurgia 4 % Vascular 4 % Proctologia 4 % Plástica 2 %

Necessidade de Leitos em Psiquiatria e Tisiologia:

Psiquiatria 0,8 leitos / 1.000 hab/ano ou

4 leitos / 5.000 hab. / ano

Tisiologia 0,2 leitos/1.000 hab./ano ou

1 leito/5.000 hab./ano Número de leitos em UTI ou similar:

mínimo 4 leitos

máximo 10 leitos

Número de leitos em unidades de recuperacão: 2 leitos / sala de cirurgia Número de leitos em pré-parto: 2 leitos / sala de parto

Numero de salas de cirurgia e parto: 1 sala de cirurgia / 50 leitos gerais

1 sala de ato cirúrgico / 25 leitos cirúrgicos 1 sala de parto / 25 leitos obstétricos

(32)

Necessidades de leitos para programas de saúde mental:

Cidades com mais de 20.000 habitantes - 1 leito para cada 1.000 habitantes; Cidades com menos de 200.000 habitantes - 1 leito para cada 1.500 habitantes Necessidades de leitos em áreas rurais: 1 leito para cada 2.000 habitantes

Tempo médio de permanência: 7 a 10 dias. Tempo médio de permanência por clínica:

Médica 10 dias Pediátrica 10 dias Cirúrgica 7 dias Obstétrica 3,5 dias Psiquiátrica 40 dias Tisioógica 40 dias Taxa de ocupação: 80 a 85 %

Número de exames laboratoriais por paciente-dia: 0,86 exames paciente-dia Índice de Servidor/Leito em Hospital de

Especialidades:

2,3 a 2,5 servidores / leito (inc. médicos) Proporção média de pessoal em Hospital de Especialidades:

Técnico 70 %

Apoio 20 %

Administrativo 10 %

Proporção de Pessoal de Enfermagem em Hospital de Especialidades:

1 Enfermeiro / 3,5 Auxiliares

1 Enfermeiro / 2,5 Auxiliares Op. Serv. Diversos

Necessidade de Enfermeiros para supervisão:

Turno Diurno 1 Enfermeiro / 60 leitos

Turno Noturno 1 Enfermeiro / 90 leitos

Tempo Médio das Necessidades de Enfermagem por Dia e por Paciente:

Clínica Médica 3,5 horas / dia / paciente

Clínica Cirúrgica 3,5 horas / dia / paciente

Clínica Obstétrica 3,5 horas / dia / paciente Clínica Pediátrica 4,5 horas / dia / paciente

Berçário 2,3 horas / dia / paciente

Clínica Tisiológica 1,5 horas / dia / paciente Clínica Psiquiátrica 1,5 horas / dia / paciente

Emergência 3,5 horas / dia / paciente

Unidade de Recuperação 4,5 horas / dia / paciente

UTI ou similar 9,0 horas / dia / paciente

Recursos Humanos para Programas de Saúde Mental: Cidades com mais de 200.000 habitantes:

1 Psiquiatra para cada 50.000 habitantes 1 Enfermeira para cada 50.000 habitantes 1 Psicólogo para cada 50.000 habitantes

(33)

3 Auxiliares de Enfermagem para cada 50.000 habitantes Cidades com menos de 200.000 habitantes:

1 Médico generalista para cada 50.000 habitantes

1 Auxiliar de Enfermagem ou A.O.S.D. para cada 50.000 habitantes Áreas Rurais:

1 Agente de Saúde para cada 2.000 habitantes Tabela de Consumo de Roupas:

Hospital Psiquiátrico 1 kg / leito / dia

Hospital de Crônicos 2 kg / leito / dia

Hospital Geral (médio porte - até 250 leitos) 4 kg / leito / dia Hospital Geral (grande porte - acima de 250) 6 kg / leito / dia

Maternidade 6 kg / leito / dia

Emergência / PS 6 kg / leito / dia

PMA-4: NECESSIDADES DE CAPACIDADE INSTALADA: Necessidade de Consultórios para Ambulatórios (NC):

NC = Número de Consultas / Ano _ (Número de Dias) x (16 consultas) x (Número de turnos)

Produtividade Ambulatorial ou taxa de utilização dos consultórios (TU): TU = Número de Consultas prestadas x 100

Número de Consultas previstas Necessidade de Leitos (NL):

NL = Número de Internações previstas/ano x Tempo Médio de Permanência x Taxa de Ocupação

Indicadores de Mortalidade: Índice de Mortalidade Infantil

Fraca até 50 / 1.000 nascidos vivos

Moderada de 50 a 70/1.000 nascidos vivos

Forte de 70 a 100/1.000 nascidos vivos

Muito Forte acima de 100/1.000 nascidos vivos

Índice de Natimortalidade

Fraca até 20 / 1.000 nascidos vivos

Moderada de 20 a 29/1.000 nascidos vivos

Forte de 30 a 39/1.000 nascidos vivos

Muito Forte acima de 40/1.000 nascidos vivos

Taxas (generalidades):

Taxa de mortalidade hospitalar:

Agudos 3 %

Crônicos 4 %

(34)

Anestésica 0,2 %

Pós-operatória 1 % (máxima)

Materna 0,20 a 0,25 %

Neo-Natal 2 %

Taxa Bruta de Infecções: 2 %

Taxa de Complicações: máxima de 3 a 4 % Taxa de Cesarianas: 15 a 20 % dos partos

(35)

☺ PARÂMETROS ESPECÍFICOS DE RECURSOS HUMANOS

Retirado do “Manual de Definição dos Indicadores e Parâmetros Médico-Hospitalares”, elaborado pelo Núcleo de Planejamento da FHDF - Brasília, março de 1986

1- HOSPITAIS GERAIS 1.1- GRUPO TÉCNICO 1.1.1- SERVIÇO MÉDICO

1.1.1.1- UNIDADES DE INTERNAÇÃO 1.1.1.1.1- DIARISTAS:

☺ Medicina Interna 1 médico / 10 leitos

☺ Clínica Pediátrica 1 médico / 10 leitos

☺ Clínica Cirúrgica 1 médico / 5 leitos

☺ Clínica Obstétrica 1 médico / 15 leitos

☺ Berçário 1 médico / 20 berços

☺ Clínica Psiquiátrica 1 médico / 30 leitos

☺ Clínica Tisiológica 1 médico / 30 leitos

☺ Unidade de Terapia Intensiva 1 médico / 5 leitos ☺ Médicos Especialistas para Hospitais Especializados 1 médico / 50 leitos

☺ Cirurgia Cardíaca 1 médico / 2 leitos

1.1.1.1.2 - PLANTONISTAS:

☺ Medicina Interna 1 médico / 100 leitos / dia

☺ Clínica Pediátrica 1 médico / 100 leitos / dia

☺ Clínica Cirúrgica 1 médico / 50 leitos / dia

☺ Clínica Obstétrica 1 médico / 20 leitos / dia

☺ Berçário 1 médico / 50 berços / dia

☺ Clínica Psiquiátrica 1 médico / 100 leitos / dia

☺ Clínica Tisiológica 1 médico / 100 leitos / dia

☺ Centro de Recuperação de Pós-Operatório 1 médico / 20 leitos / dia 1.1.1.2 - UNIDADE DE ANESTESIOLOGIA E GASOTERAPIA

1.1.1.2.1- DIARISTAS: ☺ 1 médico / sala cirúrgica / turno 1.1.1.2.2- PLANTONISTAS:

☺ Clínica Obstétrica: 1 médico / 40 leitos / dia

☺ Clínica Cirúrgica de Urgência: 1 médico / unidade de urgência / dia 1.1.1.3 - UNIDADE DE RADIODIAGNÓSTICO:

☺ 1 médico / aparelho fixo

1.1.1.4 - UNIDADE DE ANATOMIA PATOLÓGICA: ☺ 1 médico / 3 salas cirúrgicas

1.1.1.5 - UNIDADE DE PATOLOGIA CLÍNICA: ☺ 1 médico / 150 leitos

1.1.1.6 - UNIDADE DE HEMOTERAPIA: ☺ 1 médico / unidade de Banco de Sangue