Factores de riesgo para asma no atópica en niños y adolescentes Afro-ecuatorianos residentes en áreas rural y urbana

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. GIOCONDA MARITZA VACA MARTÍNEZ. Factores de riesgo para asma no atópica en niños y adolescentes Afro-ecuatorianos residentes en áreas rural y urbana. Salvador 2012 1.

(2) UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. GIOCONDA MARITZA VACA MARTÍNEZ. Factores de riesgo para asma no atópica en niños y adolescentes Afro-ecuatorianos residentes en áreas rural y urbana. Disertación presentada al Programa PostGraduación en Salud Colectiva, Instituto Saúde Coletiva – ISC, Universidad Federal Bahia, como requisito parcial para obtener título de mestre em Salud Colectiva.. de de da El. Orientadora: Profa Dra. Darci Neves Santos. Salvador 2012. 2.

(3) UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. GIOCONDA MARITZA VACA MARTINEZ. Factores de riesgo para asma no atópica en niños y adolescentes Afro-ecuatorianos residentes en áreas rural y urbana. Banca Examinadora:. Profª. Dra. Darci Neves Santos – Orientadora Instituto de Saúde Coletiva (ISC) – Universidade Federal da Bahia (UFBA) Prof. Dr. Phil Cooper Fundación Ecuatoriana Para la Investigación en Salud (FEPIS) Prof. Dr. Álvaro A. Cruz Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador 2012. 3.

(4) Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI UFBA.. V112 Vaca, Gioconda Maritza Fatores de risco para asma não atópica em crianças em adolescentes afro-equatorianos residentes em área rural e urbana / Gioconda Maritza Vaca. – Salvador, 2012. 55 f. Orientadora: Profª. Drª Darci Neves Santos Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia. Instituto de Saúde Coletiva, 2012. 1. Saúde Coletiva. 2. Asma - Crianças. 3. Epidemiología. I. Santos, Darci Neves. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.. CDU: 616.248-053.2. 4.

(5) AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios por darme valor y fortaleza para recorrer todo este camino de dos años de maestría lejos de mi familia y poder alcanzar mi objetivo. A mi madre Violeta Martínez Risalde quien siempre me ha estimulado aún estando lejos, me ha enseñado a tener metas en la vida y luchar hasta alcanzarlas y es quien me ha dado ejemplo de perseverancia, apoyo incondicional, lucha, amor, serenidad y fe para conseguir mis objetivos en la vida. A mis hermanas y hermanos Elizabeth y María, Mercedes, Susana, Freddy y Byron por su apoyo incondicional y cariño, a toda mi familia en general, porque siempre me han apoyado en todos los proyectos que he emprendido en la vida. A mi orientadora, Profesora Darci Neves Santos, quien me ha conducido por el camino del saber con su experiencia y sabiduría, entendiendo cada una de las fases que pasé durante la maestría, haciendo de este tiempo, una fase de verdadero APRENDIZAJE y COMPRENSIÓN de las preguntas y problemas que mueven la Investigación y la convierte en el campo más apasionante y fuente de CONOCIMIENTO. A Felipe Cooper, por la confianza, la ayuda de sus conocimientos para desarrollar esta disertación, la confianza depositada en mi para ejecutar el Proyecto de SCAALAEsmeraldas y la oportunidad de prepararme más, para crecer como profesional. A todos los niños que con su alegría y colaboración hicieron que yo amara mi trabajo, a las madres, padres de familia o representantes que participaron del Proyecto, sin ellos no habría sido posible realizarlo y no me hubiera gustado tanto trabajar en la Provincia de Esmeraldas. Al Programa Nacional de Eliminación de la Oncocercosis en Ecuador (P- NEO), SNEMEsmeraldas, Dirección Provincial de Esmeraldas, Jefes de área de Salud de Eloy Alfaro y San Lorenzo, Promotores de Salud, líderes de la comunidades y a todos los profesores de las escuelas participantes. A todo el equipo de trabajo de SCAALA-Esmeraldas que con su esfuerzo, dedicación y trabajo contribuyeron para la realización del proyecto. A todos los profesores de ISC, por transmitirme sus valiosos conocimientos. A mis amigos: Gustavo, Juliana, Débora, Clara, Gleidi, Joilda, Yaná por su cariño, sinceridad y solidaridad. Ana, Caroline, Carlos, Jackson por la gran ayuda en mis momentos de incertidumbre. PARA TODOS USTEDES: MUCHAS GRACIAS, OBRIGADA.. 5.

(6) Sumário CAPITULO I ....................................................................................................................... 9 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 9 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 12 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 12 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 12 CAPITULO II .................................................................................................................... 13 2. Revisión de Literatura ............................................................................................... 13 2.1 Caracterización de fenotipos de asma ............................................................... 13 2.2 Estudios sobre los fenotipos de asma ................................................................. 14 2.3 Factores de riesgo para asma no atópica ............................................................. 14 2.3.1 Urbanización y asma no atópica ....................................................................... 15 2.3.2 Factores ambientales........................................................................................ 16 2.3.3 Estilo de vida .................................................................................................... 17 2.3.4 Factores Socio-económicos y asma no atópica ................................................ 18 2.3.5 Factores genéticos y asma no atópica ............................................................... 19 MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 20 CAPITULO III .................................................................................................................. 21 3. METODOLOGIA DE ESTUDIO ............................................................................. 21 3.1 Diseño de estudio, población y área ................................................................... 21 3.2 Fuente de datos ........................................................................................................ 23 3.3 Instrumentos e Procedimientos................................................................................ 24 4. Recolección de datos ................................................................................................ 24 5. Definición de Variables ............................................................................................. 25 5.1 Variable Dependiente .......................................................................................... 25 5.2 Variables independientes ..................................................................................... 25 6.

(7) 6. Modelo de análisis estadístico ............................................................................... 28 MODELO DE ANÁLISIS: ........................................................................................... 29 7. Aspectos Éticos ......................................................................................................... 30 CAPITULO IV .................................................................................................................. 30 RESULTADOS ............................................................................................................. 30 1. Caracterización de la Población de estudio ........................................................ 30 2. Análisis de Factores de riesgo para asma no atópica en la población total. ....... 31 3. Análisis de Factores relacionados con Asma no atópica en el área rural ......... 32 4. Análisis de Factores relacionados con Asma no atópica en el área urbana ...... 32 5. Análisis estratificado por lugar de residencia ..................................................... 32 CAPITULO V. .................................................................................................................. 33 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 33 CAPITULO VI. ................................................................................................................. 38 CONCLUSIONES:........................................................................................................ 38 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................................... 39 PROYECTO DE INVESTIGACION ............................................................................ 49 ANEXOS ....................................................................................................................... 50. 7.

(8) LISTA DE TABLAS. Tabla 1. Características de niños y adolescentes Afro-ecuatorianos residentes en áreas rural y Urbana de Esmeraldas. Tabla. 2 Factores de riesgo para asma no atópica en niños y adolescentes Afro-. ecuatorianos. Tabla 3. Factores de riesgo para asma no atópica en niños y adolescentes Afroecuatorianos del Área rural. Tabla 4. Factores de riesgo para asma no atópica en niños y adolescentes Afroecuatorianos del Área rural. Tabla 5. Residencia como modificador de efecto para la ocurrencia de asma no atópica. 8.

(9) CAPITULO I 1. INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria cónica que afecta las vías aéreas caracterizadas por infiltración celular, con predominio celular y de elementos celulares. La actividad inflamatoria estimula la hiperactividad bronquial ocasionando episodios de silbido, falta de aire, tensión torácica y tos nocturna o matinal. Estos síntomas generalmente, están asociados con obstrucción de las vías aéreas, que puede ser reversible con o sin tratamiento (1).. El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo que actualmente afecta a 300 millones de personas a nivel mundial y se estima que 100 millones más de individuos podrían ser asmáticos hasta el año 2025, convirtiéndose en una dolencia frecuente en lugares donde todavía no es común; por eso los ámbitos prioritarios de investigación en asma están dirigidos a conocer y entender las causas relacionadas con la ocurrencia de este evento, para facilitar estrategias de prevención (2,3).. Es una enfermedad crónica de niños y adolescentes, constituyéndose en un problema de Salud Pública en países industrializados y no industrializados como Brasil y Costa Rica, ambos con prevalencia alta. La falta de acceso a los Servicios de Salud, ocasiona incremento de la morbilidad de esta afección y el tratamiento es caro en lugares donde se facilita el acceso a atención en instituciones de Salud (2, 4).. El asma en América Latina es más común en poblaciones urbanas de la periferia, carentes de servicios básicos, donde las desigualdades sociales y condiciones de pobreza son frecuentes (5), mientras que existe evidencia de que en las áreas rurales es menos frecuente (6, 7).. Los estudios de prevalencia de asma fueron realizados inicialmente en Reino Unido, Nueva Zelandia y Australia. Debido al incremento de la prevalencia y el conocimiento limitado de la situación de la enfermedad a nivel mundial, se utilizó en los estudios metodologías estandarizadas para facilitar comparaciones con países no industrializados (8). 9.

(10) En esa perspectiva el estudio multicéntrico ISAAC FASE I (International Study Asthma and Alergies in Children) evidenció grandes variaciones en la distribución regional en adolescentes de 13 a 14 años con prevalencias de 7,8% en África, 16,7% Europa Occidental 16,9% América Latina y 29,9% Oceanía; esas diferencias también se observaron entre países, con 6,2% Etiopía, Kenia 13,9%, 10,3% España, 32% UK, 10,9% Argentina, 22,7% Brasil, 30,2% Nova Zelandia.. En países desarrollados la tendencia fue la estabilización de la prevalencia y en algunos casos hasta disminuyó, pero se observó un aumento en varios países en vías de desarrollo. En América Latina hubo un incremento anual de 0,32% y 0,16% en África (9). Se entendió que la diferencia verificada en la distribución del asma sería el resultado de interacciones genéticas y ambientales (4). Estudios epidemiológicos han intentado probar que la menor exposición a infecciones en época temprana de la vida, resultante de mejores condiciones de vida, podría explicar las diferencias en la prevalencia de asma, basado en la Hipótesis de la Higiene (10), sin embargo, hay datos epidemiológicos demostrando que el asma es más prevalente en grupos de bajo nivel socioeconómico (11, 12), datos que son contrarios a los de la Hipótesis de la Higiene.. En los países industrializados el asma ha sido considerada una enfermedad de tipo alérgico, sin embargo, hay datos de investigaciones en donde se ha evidenciado que menos de la mitad de los casos serían atribuibles a atopía, sugiriendo que esa relación entre asma y atopía puede haber sido sobreestimada (13). La fracción atribuible para atopía es de 40,70% en países desarrollados y 20,3% en países en vías de desarrollo. La mayoría de los casos de asma en los países no industrializados no están relacionados con sensibilización alérgica, siendo el asma no atópica el fenotipo más común, en América Latina la FA (Fracción Atribuible) a atopía fue 11% (14, 15, 16) y recientemente se reportó 2,4% en un área rural de Ecuador, observándose que apenas el 14,4% de niños asmáticos reaccionaron positivamente a la prueba dérmica con alérgenos (16).. La asociación inversa entre atopía con infecciones microbianas y geohelmintos observada en áreas tropicales endémicas de parasitosis en América Latina, reduce la prevalencia de sensibilización alérgica y también la asociación entre asma y atopía (15, 17, 18), esto. 10.

(11) sugiere que la Hipótesis de la Higiene no explicaría la ocurrencia de asma en los países Latinoamericanos.. Estudios epidemiológicos sugieren diferentes patrones de factores de riesgo para asma atópica y no atópica en niños (17, 12, 19, 20). El asma no atópica fue asociada positivamente con nivel socio-económico bajo (11), infecciones en la infancia, intensas cargas parasitarias por infección de geohelmintos y bronquiolitis (12, 15, 19, 21); historia familiar de asma (12,17); hábito materno de fumar, presencia de moho en las paredes de la casa y exposición a mascotas (20, 21, 22).. El sobrepeso, sexo masculino, historia familiar de asma han sido relacionados con asma no atópica (19,20, 21, 22, 23), así como lactancia materna (20) y también familias numerosas y el sedentarismo (17).. El proceso de urbanización y el estilo de vida moderno han sido relacionados con asma en América Latina, donde el fenotipo predominante es asma no atópica, siendo más común en áreas urbanas, caracterizadas por la pobreza (12, 15) relacionados a la contaminación ambiental (24), cambios en la dieta (25, 26) y otras evidencias apuntan a menor contacto de infecciones parasitarias (8, 27).. La urbanización como factor de riesgo para asma es bien conocida (27, 28, 29) pero hay muy pocos estudios sobre su efecto en países de ingreso económico bajo o medio y menos todavía evaluando el impacto en la prevalencia de los fenotipos de asma en América Latina, donde las exposiciones podrían ser influenciadas por los procesos de urbanización producidos a través de cambios en el estilo de vida, infraestructura, servicios públicos y cambios sociales, afectando la prevalencia de asma, como fue observado recientemente en Ecuador, donde la prevalencia de asma aumentó con mayores niveles de urbanización (30).. El asma no atópica es el fenotipo más frecuente en América Latina se considera importante examinar la prevalencia de este fenotipo identificar y analizar los respectivos factores de riesgo en ambientes urbano y rural, así como evaluar el efecto del área de residencia con relación a la ocurrencia de esta enfermedad.. 11.

(12) JUSTIFICACIÓN. Muchos estudios evidencian las diferencias en la prevalencia de asma en áreas urbanas y rurales y su relación con factores de riesgo, pero existe poca información sobre la distribución de los fenotipos de esta patología y la influencia de los factores de riesgo en cada fenotipo. América Latina está experimentando procesos de urbanización y modernización acelerados, por lo tanto el entendimiento de los patrones de riesgo y su relación con los fenotipos de asma informaría sobre probables mecanismos de causalidad para aplicar estrategias de prevención.. Considerando el predominio de asma no atópica en los países Latinoamericanos y la información muy limitada para explicar los índices de prevalencia y los factores de riesgo relacionados con este evento, se va a identificar posibles factores de riesgo o protectores para la ocurrencia de este fenómeno en ambientes rural e urbano y como influencia el lugar de residencia en las relaciones de esos factores con asma atópica.. Pregunta de estudio: ¿Cuáles son los factores de riesgo para la ocurrencia de asma no atópica en los contextos urbano y rural y hasta qué punto el lugar de residencia influencia en las asociaciones entre los factores relacionados con la ocurrencia de asma no atópica en niños y adolescentes afro-ecuatorianos de edad escolar en la Provincia de Esmeraldas?. OBJETIVO GENERAL Identificar la prevalencia de asma no atópica en el contexto urbano y rural, identificar, evaluar la influencia de los factores de riesgo que contribuyen para la ocurrencia de este evento entre niños y adolescentes afro-ecuatorianos de 5 a 16 años, incluso verificando si el área de residencia es un modificador de efecto en la relación entre esos factores e asma no atópica.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Estimar la prevalencia de asma no atópica en una población de niños y adolescentes en contexto urbano y rural en Ecuador. 12.

(13) 2. Describir la prevalencia de asma no atópica según variables demográficas, socioeconómicas, ambientales, nutricionales, actividad física, sedentarismo, maternofamiliares e infecciosas, identificando probables factores de riesgo o protectores.. 3. Examinar la influencia do local de residencia en relación entre asma no atópica y los factores de risco demográficos, socio-económicas, ambientales, nutricionales, actividad física, sedentarismo, materno-familiares e infecciosos.. CAPITULO II. 2. Revisión de Literatura 2.1 Caracterización de fenotipos de asma. Estudios longitudinales han permitido diferenciar tres tipos de silbido que se presentan durante la infancia: silbido transitorio que aparece en los primeros años de vida y tiende a desaparecer a los 3 o 5 años de edad, generalmente no está asociado a historia familiar de asma ni con atopía y afecta la función pulmonar; el silbido no atópico puede iniciarse en los 3 primeros años de vida, frecuentemente se asocia con infecciones virales, puede persistir hasta los 13 años de edad y disminuye conforme aumenta la edad; mientras que, el silbido atópico puede aparecer a los 6 años, está relacionado con sensibilización alérgica e hiperactividad bronquial y suele ser clínicamente severo e incluso permanecer hasta la edad adulta (31).. La identificación y la clasificación de los fenotipos ha facilitado entender mejor la complejidad de la patogénesis del asma, en donde la expresión clínica es el Silbido, debido a obstrucción de las vías aéreas de mayor calibre, para entender mejor sus relaciones con los factores de riesgo ligados a características genéticas, sexo, edad y factores ambientales, (31).. 13.

(14) 2.2 Estudios sobre los fenotipos de asma. Pocos han sido los estudios que han estudiado los factores de riesgo clasificando el asma en sus fenotipos (12, 17, 19, 20, 21, 22, 32, 33), aún así se dificulta la comparación entre ellos debido al uso del grupo de referencia.. La prevalencia de los fenotipos de asma podría tener variaciones entre países, por regiones e incluso dentro da cada país (14, 34). La identificación de diferentes patrones de riesgo a nivel regional y mundial ha sido explicada por las variaciones de las características individuales y ambientales en diferentes poblaciones por estudios anteriores (35, 63) y existe controversia. en los hallazgos, de tal manera que la. identificación de la frecuencia relativa de los fenotipos de asma y las posibles variaciones en sus factores predictivos ayudaría a aclarar esas controversias existentes.. 2.3 Factores de riesgo para asma no atópica. Estudios realizados en países industrializados en Europa demostraron que la atopía es un factor de riesgo fuerte para asma, con una fracción atribuible del 50% (14), pero esta relación es diferente en países no industrializados de América Latina, donde un porcentaje bajo de los casos de asma son atópicos (14, 17, 36, 37).. Datos epidemiológicos disponibles sugieren que menos de la mitad de los casos de asma es atribuible a atopía, los principales marcadores que han sido utilizados para la definición de atopía han sido IgE y la prueba dérmica para evaluar reacción dérmica a alérgenos ambientales. Cuando se usa IgE para definir atopía el incremento puede obedecer a otras causas independientemente de exposiciones a alérgenos ambientales, como se observó en un estudio realizado en una población de rural de Ecuador, donde fueron detectados Anticuerpos para Ascaris lumbricoides IgE y asociados con silbido atópico y no atópico (datos no publicados).. También otros factores pueden aumentar los niveles de IgE como la predisposición genética, o como resultado de la misma asma, e incluso una respuesta autoinmune a proteínas humanas parecidas a alérgenos ambientales, lo que indicaría que no necesariamente su relación seria de tipo causal (38), pero si, de asociación con asma y 14.

(15) cuando se usa la prueba dérmica no siempre se puede detectar todos los casos atópicos (13). Estas dificultades para definir atopía pueden haber contribuido para sobrestimar la atopía como factor de riesgo para asma y lo que es peor no identificar otros mecanismos que podrían explicar la ocurrencia de asma.. 2.3.1 Urbanización y asma no atópica. El asma es una enfermedad que resulta de interrelaciones genéticas y exposiciones ambientales (42). Estas relaciones son diferentes según el lugar de residencia y el tiempo y la edad en que las exposiciones ambientales ocurren, varios autores sugieren que la riqueza, condiciones de la vivienda el estilo de vida y exposiciones a ambientes urbanos podrían contribuir para el incremento de asma (8).. Aunque es muy conocida la contribución de la urbanización para la ocurrencia de asma pocas han sido las investigaciones realizadas en países no industrializados indagando sobre este tema. Tres estudios realizados en África presentan a la Urbanización como un importante factor de riesgo para asma en países no industrializados (6, 40).. En América Latina existen dos estudios que han analizado el efecto de la urbanización, uno realizado en comunidades rurales en fase de transición urbana, concluyendo que la prevalencia de asma aumenta con un grado mayor de de urbanización (30), mientras que otra investigación en Perú demostró que niños residentes en área urbana tenían más probabilidad de tener asma que aquellos que vivían en área rural (6).. La urbanización y la modernidad están creciendo rápidamente en América Latina, en países como Ecuador el 65% de la población es urbana (40), estos procesos demográficos han sido relacionados con el aparecimiento de asma debido a los cambios en el estilo de vida, el patrón de las infecciones, reducción en el tamaño familiar, reducción a la exposición de agentes microbianos, dieta y actividad física (41).. Mientras tanto, hay poca información publicada sobre cómo la urbanización afecta a los síntomas del asma, en sus fenotipos en el contexto Latinoamericano, el conocimiento de esa relación entre el ambiente urbano y asma no atópica puede conducir a comprender exposiciones únicas y probablemente diferentes para la ocurrencia de este fenotipo, según 15.

(16) las exposiciones a través de diferentes grados de urbanización o si esas exposiciones se producen en ambientes rurales. Existe un estudio realizado en Canadá comparando la prevalencia de asma atópica y no atópica en áreas urbanas y rurales y no se evidenció diferencias en la prevalencia de asma no atópica en las dos áreas (43). 2.3.2 Factores ambientales. Hipótesis de la higiene. La explicación de las diferencias regionales en la prevalencia de asma y atopía, fue propuesta por David Strachan en 1989. Basada en el efecto inverso de la exposición a infecciones en época temprana de la vida, transmitidas por el contacto con hermanos mayores, con otros niños o adquiridas en el período prenatal. En un sentido más amplio abarcaría las infecciones virales, bacterianas, parasitarias, componentes microbianos, comensales del tracto gastrointestinal y exposición a entornos de granja que sería la fuente de diversas fuentes de contacto con bacterias, por intermedio de mascotas o animales domésticos.. Los postulados de la Hipótesis de la Higiene no pueden explicar las diferencias en la prevalencia del asma en América Latina, puesto que esos factores aparentemente serían protectores en países europeos ricos, pero ya existe evidencia de su efecto contrario en nuestro contexto, más aún sabiendo que existen diferentes tipos de silbido y los patrones de riesgo son diferentes.. La infección por helmintos es un tema muy importante a ser considerado en Latinoamérica y debe ser analizado e interpretado con cuidado, puesto que en países tropicales estas infecciones son endémicas y si bien es cierto que hay estudios que han reportado su efecto inverso con atopía (43) el efecto con relación a asma todavía no es muy claro, porque a pesar de tener una relación inversa, existen datos epidemiológicos en América Latina que reportaron que el silbido es más común en niños no atópicos residentes en áreas endémicas de parasitosis (12, 15, 17) y altas cargas parasitarias fueron asociadas como factor de riesgo para asma no atópica en un población rural pobre de Brasil (15) y la misma relación fue encontrada en una población en China (44).. 16.

(17) Las bases para la Hipótesis de la Higiene nacen en el contexto de países ricos y analizando el asma en función de atopía, pero es a partir de estudios realizados en América Latina que se observó que factores relacionados con la pobreza y hacinamiento están relacionados con mayor prevalencia de silbido en niños no atópicos, de tal manera que tener hermanos mayores, cuidado en guarderías e infecciones virales obtenidas en la infancia fueron relacionados con asma no atópica (12, 15, 19, 21, 33), mientras que el orden de nacimiento tuvo asociación inversa (17). En lo relacionado a las mascotas, la presencia de perro en la infancia fue protector para asma no atópica y asma atópica (42) el contacto con ambientes agrícolas y exposición a endotoxinas fue relacionado positivamente con asma no atópica (45).. Contacto con la agricultura en el primer año de vida fue un factor protector, mientras que el contacto actual resultó riesgo para el desarrollo de asma no atópica (45). El hábito de fumar ha sido uno de los factores más relacionados con asma no atópica sobre todo durante el embarazo y en el primer año de vida del niño (20, 22, 42) porque crearía las condiciones para partos prematuros, subdesarrollo de los pulmones en el periodo prenatal y aumento de la hiperactividad bronquial en el periodo posnatal (46, 47).. Las condiciones de la vivienda como la presencia de moho y la humedad en las paredes, también han sido identificados como factores de riesgo para asma no atópica (20, 22, 42), porque estos promueven el crecimiento de ácaros del polvo y bacterias que podrían liberar compuestos orgánicos volátiles y endotoxinas (45) que irritan las vías respiratorias y las exposiciones repetidas podrían llevar a hiperactividad bronquial (48).. 2.3.3 Estilo de vida. Factores relacionados con el estilo de vida como lactancia materna menor a 3 meses ha sido identificada como factor de riesgo para asma no atópica (19, 20), la falta de lactancia materna provocaría mayor riesgo para obtener infecciones que afectan el tracto respiratorio relacionado con el aparecimiento de asma no atópica (49). El mecanismo protector que también se ha encontrado con la lactancia materna, sería porque evita la frecuencia de infecciones del tracto respiratorio y otro mecanismo sería evitar la obesidad, también asociada con asma no atópica (50). 17.

(18) Los cambios en la dieta han dado lugar a alteraciones en la nutrición aumentando la obesidad en los últimos años y hay estudios que la han relacionado como un factor de riesgo para asma especialmente en niños no atópicos, probablemente por mecanismos inflamatorios (51), relación más fuertemente observada en niños de sexo masculino (52). El sedentarismo también fue asociado con asma no atópica (17), así como el tamaño familiar o tener hermanos mayores porque aumenta las posibilidades de infecciones que han sido relacionadas con la ocurrencia de esta enfermedad (33).. 2.3.4 Factores Socio-económicos y asma no atópica. Evidencias de estudios realizados han demostrado que la atopía no es un factor determinante de los síntomas de asma en América Latina (53, 54) y se ha identificado prevalencias altas de silbido en niños de condiciones socio-económicas bajas y no fueron asociadas con atopía (55); similarmente otro estudio realizado en Brasil en una población urbana pobre, el 70% de los casos de asmáticos no fueron asociados con atopía (15), de tal manera que el status socioeconómico tiene un rol determinante en la diferencia de la prevalencia entre países no industrializados.. En América Latina, se ha estudiado los factores de riesgo de asma atópica y no atópica, analizando factores socio-económicos relacionados con la pobreza, falta de higiene aumento de infecciones y han sido asociados con esta dolencia (12), vivir en condiciones de hacinamiento, bajo ingreso mensual también fueron asociados (56).. Un nivel socioeconómico bajo aumenta las posibilidades de asma no atópica a través de condiciones inadecuadas para la salud, donde el hábito de fumar es más frecuente, las condiciones de la vivienda son precarias permitiendo la presencia de moho y humedad en las paredes de la casa, bajo peso al nacer, contaminación del aire de la casa, la presencia de cucarachas, infecciones frecuentes, y obesidad (57) como consecuencia de una alimentación inadecuada y cambios en la dieta.. Mientras que en otro estudio realizado en niños holandeses el nivel de instrucción superior de los padres fue un factor protector para asma no atópica, esto fue debido a que. 18.

(19) en esa población de estudio el hábito de fumar fue menos frecuente y los niños eran alimentados con leche materna con mayor frecuencia (32).. 2.3.5 Factores genéticos y asma no atópica. Aunque los factores ambientales parecen ser la clave para explicar las diferencias en la prevalencia de asma y los diferentes mecanismos de relación con esta enfermedad, no se puede olvidar el papel del componente genético que ha sido investigado durante mucho tiempo (58, 59), así, la hiperactividad bronquial de la madre fue asociada con el desarrollo de asma en niños no atópicos (59).. Los factores relacionados con la etiología del asma no atópica están ligados a exposiciones ambientales y existe unanimidad en que la predisposición genética juega un papel importante en la ocurrencia de asma, existe evidencia que la historia de asma familiar de los padres sería un factor de riesgo para los dos fenotipos de asma atópica y no atópica (12, 15, 17, 19, 20, 42, 56, 60). El sexo masculino ha sido considerado un factor de riesgo para el desarrollo de asma no atópica más frecuentemente que en el sexo femenino, debido a la estrechez de las vías aéreas (56, 61, 42), también es probable que la predisposición genética incremente la susceptibilidad para asma. Además, se ha informado que el asma no atópica disminuye conforme la edad aumenta, de tal forma que los niños menores estarían más afectados por enfermedad (31).. 19.

(20) MARCO TEÓRICO. PREDISPOSICION GENETICA A ALERGIA (R). FACTORES AMBIENTALES Y SOCIALES Infecciones respiratorias Virales (R). Tamaño familiar (R) (P) Orden de nacimiento (R) Hacinamiento (R) Hábito de fumar (R) Contaminantes dentro/fuera vivienda (R) Bajo nivel socio-económico (R) Condiciones higiénicas inadecuadas (R). URBANIZACION /MODERNIDAD: Dieta, estilo de vida, estrés (R) Polución Ambiental (R) Pobreza (R) Infecciones Geohelmintos Agudas (R) Crónicas (P). Reacción Dérmica NEGATIVA Hiperactividad Bronquial. Infecciones respiratorias, alérgenos, contaminantes dentro de casa/fuera de casa (R). SINTOMAS DE ASMA (R) FACTOR DE RIESGO. (P) FACTOR PROTECTOR 20.

(21) CAPITULO III. 3. METODOLOGIA DE ESTUDIO 3.1 Diseño de estudio, población y área. Se trata de un estudio transversal formado por el Proyecto SCAALA (Social Changes, Asthma and Allergy in Latin America) realizado en áreas rural y urbana de la Provincia de Esmeraldas en Ecuador desde Marzo de 2005 hasta Febrero de 2009. SCAALA es un Proyecto que se llevó a cabo en Brasil y en Ecuador con diferentes objetivos de estudio en los dos países. El objetivo principal de SCAALA-Esmeraldas fue identificar factores de riesgo para el incremento de la prevalencia de asma y alergias, analizando factores biológicos y sociales e identificar potenciales factores modificadores.. Muestra de estudio. La población de estudio fue seleccionada por conveniencia en 59 comunidades del Cantón Eloy Alfaro y San Lorenzo en la provincia de Esmeraldas, usando censos del Programa de Eliminación de la Oncocercosis en Ecuador (P-ENEO) y 10 escuelas ubicadas en barrios donde residían migrantes norteños (procedentes del cantón Eloy Alfaro y San Lorenzo), utilizando las listas de las escuelas donde los niños estudiaban para el reclutamiento, en ambas áreas fueron reclutados el 95% de los elegibles. En el área urbana los participantes fueron reclasificados por barrios, con la finalidad de que la unidad de análisis urbana sea similar a la de la rural (comunidades), para facilitar el análisis del efecto Cluster, usando las direcciones domiciliares y un mapa de la ciudad de Esmeraldas y apoyada en los registros por barrios del EMAPA-Esmeraldas (Empresa de Agua Potable y Alcantarillado de Esmeraldas).. A partir de 7045 de participantes, no se realizó el cuestionario de 109 en el área rural y 114 en la urbana y no se realizó la prueba dérmica en 175 niños del área rural y 76 del área urbana, un total de 4019 niños tuvieron información completa de silbido y prueba dérmica en la zona rural y 2399 de la urbana, de esos 501 individuos fueron atópicos en el área rural y 240 en la urbana, quedando un total de 3518 niños no atópicos del área rural y 2159 del área urbana. Fueron analizados solo los individuos no atópicos. 21.

(22) DIAGRAMA DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO. 7045 niños de 5 a 16 años ELEGIBLES. URBANO 2641 niños. RURAL 4404 niños 109 sin cuestionario 111 sin silbido 175 sin prueba dérmica. 114 sin cuestionario 58 sin silbido 76 sin prueba dérmica. 4019 Información completa. 2399 Información completa. 501 ATÓPICOS. 240 ATÓPICOS. 3518 NO ATOPICOS. 3177 SIN ASMA. 341 CON ASMA. 2159 NO ATOPICOS. 1975 SIN ASMA. 184 CON ASMA. 22.

(23) Área de estudio. Rural: comunidades rurales ubicadas al noroeste de Ecuador, en la ribera de los ríos Cayapas, Santiago y Ónzole, clima tropical húmedo modificado por una estación lluviosa, la temperatura media es de 24 y 28 grados centígrados, con humedad de 85% Tiene aproximadamente 26.641 habitantes, siendo 70% afro-ecuatorianos, 20% indígenas y 10% mestizos l 84% en la rural. Hay un 46% de analfabetismo.. La principal actividad económica es la agricultura, explotación de madera, la pesca, la caza y actividades comerciales en las comunidades más grandes, La mayoría de las comunidades tienen servicios básicos muy precarios, ausencia de servicios básicos y escaso servicio telefónico es muy frecuente el uso de canoas para el transporte.. Urbana: ciudad costera del océano Pacífico donde realizan sus asentamientos cuando migran a esta ciudad, es la capital de la Provincia de Esmeraldas, con una población de aproximadamente 416.272 habitantes en su mayoría Afro-ecuatorianos. La temperatura media de 24 grados centígrados. La alimentación está basada en el pescado, el arroz, mariscos. Además cuenta con la principal y más grande refinería del Ecuador, la cual es fuente de una gran contaminación ambiental. La mayor parte de los barrios de la ciudad cuentan con alcantarillado, luz eléctrica y agua potable, aunque no son tan eficientes, especialmente en los barrios de la periferia de la ciudad, donde incluso llegan a estar ausentes. La arquitectura de la ciudad y los servicios básicos mejoran conforme los barrios son más centrales, mientras que los barrios periféricos son menos organizados, con viviendas construidas en terrenos vulnerables a deslizamientos de tierra.. 3.2 Fuente de datos Los datos recolectados fueron primarios y a nivel individual con informaciones sobre Factores de riesgo, sociales, ambientales y biológicos, obtenidos a través de entrevistas con las madres, padres o representantes de los niños, en las comunidades del área rural y en las escuelas en la zona urbana.. 23.

(24) 3.3 Instrumentos e Procedimientos Cuestionario sobre Factores de Riesgo para Alergias y Asma sobre: síntomas alérgicos, instrucción y ocupación de los padres, material de construcción de la vivienda, material para cocinar, bienes materiales, ingreso económico, uso de agua potable, luz eléctrica, eliminación de excretas, hacinamiento, contacto con mascotas, animales fuera de la vivienda, contacto con agricultura, incluyendo consumo de leche no pasteurizada, dieta, actividad física, ver televisión, orden de nacimiento, número de hermanos, lactancia materna, vacunas, cuidado en guarderías, historia familiar de enfermedades alérgicas, exposición al humo de cigarrillo, historia detallada de residencia urbana o rural de los padres y del niño(a).. Lancetas ALK fueron utilizadas con 7 tipos de reactivos de alérgenos de los Greer Laboratorios Inc para hacer la prueba dérmica y medir la reactividad dérmica con 7 tipos de alérgenos: Ácaro (D. pteronyssinus/farinae), Yerbas (Grass mix), Cucaracha (Cockroach american), Hongos (Fungui mix), Alternaria, Gato (cat), control positivo y control negativo.. Una muestra de heces fecales para medir la exposición a helmintos, con la técnica de Kato Katz por concentración de éter y formol para detectar parásitos.. 4. Recolección de datos Cuestionario sobre Factores de Riesgo para Alergias y Asma .- Se realizó entrevistas por personal profesional, entrenado aplicando el cuestionario a las madres y/o representantes, en presencia de los niños.. Prueba dérmica.- Fue realizada por una sola profesional entrenada. Aplicando una sola gota de cada alérgeno en la cara antero externa del antebrazo y después de 15 minutos se procedió a la lectura midiendo la formación de la pápula, tomando dos medidas en forma de cruz, cuyo promedio fue usado para el análisis.. Parásitos.- Se recolectó una muestra de heces fecales por cada niño (a), procesada inmediatamente por personal profesional, entrenado, para cuantificar geohelmintos, también se usó el método de concentración alcohol y éter para cuantificar la carga 24.

(25) parasitaria de A. lumbricoides y Trichura trichuris. Se realizó control de calidad por otros profesionales con el 10% de la muestras.. Digitación y construcción del Banco de Datos.- Los datos fueron digitados por dos ocasiones y codificados en el programa File Macker Pro, pasaron por el proceso de limpieza y finalmente fueron almacenados en el Programa SPSS versión 13.. 5. Definición de Variables 5.1 Variable Dependiente Asma no atópica. – Definido como los aquellos que respondieron si a la pregunta: ¿El niño ha tenido silbido al pecho en los últimos 12 meses (último año)? y que tengan resultado negativo a la prueba dérmica. Categorizada como variable dicotómica, donde la exposición fue tener silbido y no ser atópico, codificada como: si= 1 y la referencia fue no tener silbido ni ser atópico, codificado como 0.. 5.2 Variables independientes. Demográficas: Edad, fue definida con el número de años cumplidos del niño, ordinal, politómica, la categoría de 5 hasta los 8 años fue el grupo de mayor exposición, codificado como 2, menor exposición de 9 a 12 años, igual a 1 y la referencia y el grupo de referencia de 13 o más años, codificada como 0. En la variable Sexo la exposición fue masculino, codificado como 1 y la referencia fue sexo femenino, codificado como 0. Variables socio-económicas. – Para caracterizar las condiciones socio-económicas de la población de estudio se tomó en cuenta la Instrucción de la madre, variable ordinal, politómica, donde la mayor exposición fue tener madre analfabeta o con primaria incompleta, codificado como 2, ser hijo de madre con primaria completa y secundaria incompleta fue de menor exposición, codificado como 1 y finalmente la referencia fue madre con secundaria completa, superior incompleta o completa igual a 0. El Ingreso Mensual familiar fue definido como el ingreso de dinero en dólares aportado por cualquiera de las personas que vivían con el niño, fue categorizado de acuerdo al sueldo básico de USD$150 dólares mensuales, como variable dicotómica en que la exposición fue el ingreso menor a USD$150 dólares mensuales, codificado como 1 y la referencia 25.

(26) fue el ingreso mayor o igual a USD$150 dólares, igual a 0. Número de aparatos eléctricos como: televisión, radio, refrigeradora y equipo de sonido, categorizada como variable politómica: 3 a 4 aparatos=2; 1 a 2=1 y no tener ninguno=0, fue el grupo referente. Variables Ambientales. – Tipo de baño que era usado para la eliminación de las excretas en la casa donde vivía el niño, fue categorizado como variable dicotómica en que tener servicio higiénico conectado al sistema de alcantarillado o tener letrina con pozo ciego fue el grupo de referencia, codificado como 0 y el grupo de los expuestos fue hacer las necesidades a campo abierto o usando vasenilla o papel, codificado como 1. El material usado para cocinar fue definido como uso de carbón donde la exposición fue cocinar con este material, codificado como 1 y la referencia fue no usar carbón igual a 0, de igual forma fue categorizado el uso de gas como combustible para cocinar los alimentos, fue la exposición, codificado como 1 y la referencia fue el no usar gas igual a 0.. El contacto con mascotas o animales domésticos en la casa fueron variables dicotómicas y definidas como: La presencia de perro alrededor de la casa, fue definida presencia del animal en el jardín o en el patio de la casa durante la mayor parte del tiempo o que ingrese a la casa de forma esporádica, la exposición fue tener perro alrededor codificado como 1 y el grupo referente no tener perro alrededor igual a 0. Presencia de puerco, categorizado como exposición tener puerco alrededor de la casa, codificado como 1 y la referencia no tener puerco alrededor de la casa igual a 0.. Presencia de gato o perro en la vida pasada del niño dentro de la casa, variables dicotómicas, categorizadas como exposición, codificado como: si= 1 y el grupo referente fue no haber tenido alguna vez en la vida perro igual a 0, de la misma forma haber tenido gato alguna vez en la vida como exposición, igual a 1 y el grupo referente no haber tenido gato alguna vez en la vida, categorizada como 0. Variables Materno-Familiares. – El hábito de fumar materno fue definido como fumar durante el embarazo del niño, categorizada como variable dicotómica, donde Si= 1 y No= 0, este fue el grupo referente; y hábito de fumar de la madre en la actualidad fue categorizada como variable dicotómica, donde Si= 1 y No= 0, el grupo referente. La opción no sabe fue convertida en dato perdido para facilitar el análisis.. 26.

(27) Antecedentes de asma en la madre fue definida como haber tenido ataques de silbido al pecho 3 o más veces y por un lapso de 3 días o el diagnóstico de asma hecho por un médico, categorizada como variable dicotómica, donde Si=1 y No= 0. Enfermedades alérgicas maternas, fue definida como tener eczema (granos o ronchas que piquen, localizados en el cuello, parte anterior del codo, posterior de la rodilla, tobillos y/o nalgas que aparecen y desaparecen y que hayan durado por lo menos 6 meses o diagnóstico de eczema hecho por un médico) o rinitis (estornudos, moqueo, picazón de la nariz o lagrimeo y picazón de los ojos, sin estar con gripe, más de una vez o diagnóstico de rinitis hecho por un médico), categorizada como variable dicotómica, donde: Si=1 y No= 0, fue el grupo referente. La opción no sabe fue convertida en dato perdido para facilitar el análisis.. Orden de nacimiento del niño fue definida considerando el número de hermanos mayores del niño, fue considerada como exposición cuando el niño ocupaba desde la cuarta lugar en adelante codificado como 1, el grupo de referencia fue desde el primer lugar de nacimiento hasta el tercer lugar = 0. Cuidado en guardería fue definida como cuidado en guardería durante la infancia, haber sido cuidado en guardería después del primer año de vida fue considerado mayor riesgo, codificado como 2; si fue cuando era menor de un año = 1 y el grupo de referencia fue el grupo de niños que nunca fueron a la guardería = 0. Lactancia materna fue definida como haber recibido seno materno en el primer año de vida, considerada como exposición cuando el niño nunca recibió el seno, codificada como 2, haber recibido durante 6 meses o menos = 1 y cuando la lactancia duró 6 meses o más = 0, grupo de referencia.. Nutricionales.- El Índice de Masa corporal (IMC) fue calculado dividiendo el peso para la talla2 y clasificado de acuerdo con los criterios de la OMS para niños y adolescentes usando los scores z, sexo y edad. IMC fue categorizado: Peso normal= 0; Peso Bajo=1; Sobrepeso/Obesidad= 2 Sedentarismo. – Fue definido como mayor exposición, cuando el niño veía la televisión más de 3 horas al día = 2, de 1 a 3 horas = 1 y no fue expuesto cuando solo veía a veces o nunca = 0.. 27.

(28) Frecuencia de ejercicio. – Definida como la frecuencia de prácticas de cualquier ejerccio hasta que el niño se canse, la exposición mayor fue ejercicio una vez o menos por semana = 2, menor exposición si hacía tres veces por semana = 1 y no fue expuesto cuando practicaba ejercicio diariamente = 0, fue la categoría de referencia. Variables Infecciosas. – La infección por geohelmintos fue analizada tanto por la presencia de huevos en las heces para cualquiera de los siguientes: A. lumbricoides, T. trichuira, Uncinaria, S. stercolaris, los expuestos fueron aquellos con resultados positivos = 1 y los que no fueron expuestos eran aquellos con resultado negativo = 0; de la misma forma se evaluó la exposición separadamente para A. lumbricoides Positivo = 1 y sin exposición Negativo = 0 de igual forma se hizo para T. trichuira donde la exposición fue resultado Positivo = 1 sin exposición el resultado Negativo = 0. También se cuantificó la carga parasitaria para A. lumbricoides, T. trichuira, tomando como punto de corte la mediana, categorizado como los más expuestos tener más de 432 huevos por gramo de heces fecales = 2, menos expuestos menos o igual a 432 huevos = 1 y los no expuestos aquellos sin huevos = 0; para T. trichuira los más expuestos fueron aquellos con más de 60 huevos por gramo de heces fecales = 2, menos expuestos menos o igual que 60 huevos por gramo = 1 y el referente fue aquellos con resultado Negativo = 0. Lugar de residencia. – Fue categorizada como: RURAL= 0 y URBANA= 1. 6. Modelo de análisis estadístico. La población de estudio fue el grupo de individuos no atópicos.. Para cálculos de. prevalencias y asociaciones se usó la Prueba de Chi cuadrado. Fue usado regresión logística con efecto aleatorio para ajustar por el efecto cluster (comunidad, barrio), para identificar asociaciones entre la variable dependiente asma no atópica y las variables independientes: demográficas, socio-económicas, ambientales, materno-familiares, nutricionales, sedentarismo, frecuencia de ejercicio e infecciosas por geohelmintos general y separadamente para área rural y urbana. Las variables que tuvieron un p≤ 0,20 en el análisis bivariado fueron retenidas, usando las asociaciones no ajustadas pero que se asociaron con asma no atópica por lo menos en una de las áreas de residencia.. 28.

(29) Se usó análisis de regresión logística con efecto aleatorio para explorar interacción del lugar de residencia, en las asociaciones de las variables independientes con asma no atópica, creando termos producto, con la presencia del lugar de residencia rural y urbana, las asociaciones que tuvieron p valor ≤0,20 en la razón de verisimilitud fue considerado interacción. En todas las asociaciones se estimó OR. e IC con 95%. La Fracción. Atribuible para Atopía fue calculado usando la siguiente fórmula: FA= Psr = x (OR – 1)/OR, donde: FA: Fracción Atribuible Psr: prevalencia de la reactividad dérmica en los niños con silbido en los últimos 12 meses.. Se comparó el grupo de niños no atópicos con silbido versus no atópicos sin silbido. Se usó el paquete estadístico STATA versión 10.. MODELO DE ANÁLISIS:. Demográficas Socioeconómicas Ambientales Maternofamiliares Nutricionales Sedentarismo Frecuencia de ejercicio Infecciosas por geohelmintos. LUGAR DE RESIDENCIA. ASMA NO ATÓPICA. 29.

(30) 7. Aspectos Éticos La aprobación ética para el proyecto fue obtenido en el Hospital Pedro Vicente Maldonado, Provincia de Pichincha, Ecuador. Se requirió de un consentimiento informado y escrito para cada niño participante en el estudio así como también el asentimiento del menor, luego de realizar una reunión. con los padres y/o los. representantes para explicar en qué consistía el trabajo que realizaríamos y los objetivos de la investigación. Los padres o representantes de los niños recibieron una copia de los resultados de laboratorio, y tratamiento en caso de ser necesario y recomendaciones específicas si se hacía necesario.. CAPITULO IV. RESULTADOS 1. Caracterización de la Población de estudio. A partir de de 6418 que formaban parte de la muestra total de SCAALA-Esmeraldas, fueron seleccionados 5677 niños no atópicos, de los cuales se realizaron el 100% de cuestionarios y la prueba dérmica, mientras que del 97% fue recolectada la muestra de heces fecales. La prevalencia de asma no atópica fue similar. en las dos áreas de. residencia 8,52% en el área urbana y 9,69% en el área rural, sin diferencias estadísticamente significantes, la Fracción Atribuible para Atopía en el área urbana fue de 3,67%.. Las características de la población en áreas rural y urbana se presentan en la Tabla 1. La mayor parte de la población fue compuesta por niños de 9 a 12 de edad (47,38% rural; 57,80% urbana), la media de edad fue 10,16 años, con un rango de 5 y la máxima de 19 años; la mayoría fueron Afro-ecuatorianos (92,44% rural y 83,29% urbano). Los niños del área rural tuvieron peores condiciones socioeconómicas, la mayoría tuvo ingreso económico inferior o igual 150 $USD (79,9%) y el 55,72% eran hijos de madre analfabeta, mientras que en el área rural el 11,32% no poseía ningún electrodoméstico, y solo el 1,90% no tenía en la urbana.. 30.

(31) La eliminación de excretas a campo abierto fue más frecuente en el área rural (36,66%) que en la urbana (7%); el 7,72% de los participantes usaban carbón para cocinar en el área rural y solo el 4,13% lo hacían en la urbana, la mayoría usaba gas para cocinar en las dos áreas. La mayoría de los individuos en ambas áreas tuvieron contacto con perro, aunque un mayor porcentaje se observó en el área urbana (80,18%), mientras que la mayoría no tenía contacto con puerco (83,84%) (Tabla 1).. El hábito de fumar materno fue más frecuente en al área rural; se observó familias más numerosas en el área rural (44,77%); la mayoría de los niños no asistieron a la guardería en ambas áreas, pero en el área urbana el porcentaje fue mayor (58,86%), en general la mayoría fue alimentado con leche materna más de 6 meses. Se observó mayor frecuencia de niños con bajo peso en el área rural (16,20%), mientras que en el área urbana se evidenció más casos de sobrepeso/obesidad (16,40%); se verificó que los niños del área urbana ven más televisión, también se observó que las infecciones parasitarias fueron más frecuentes en el área rural (71,02%), siendo la infección por Trichuris trichuira la más frecuente (56,15%). (Tabla 1).. 2. Análisis de Factores de riesgo para asma no atópica en la población total.. La tabla 2 presenta factores significativos asociados con asma no atópica en la población total. Se observó mayor prevalencia de asma no atópica en niños de 5 a 8 años (12,08%), la edad fue asociada positivamente con asma no atópica, ésta relación fue más fuerte en los niños de menor edad (OR: 2.02; IC: (1.51 – 2.71) estadísticamente significante. El número de electrodomésticos (OR: 0.69; IC: 0.51 – 0.94), el uso de gas para cocinar (OR: 0.53; IC: 0.35 – 0.79) presentaron asociación inversa. Antecedentes de asma y enfermedades alérgicas en la madre tuvieron asociación positiva con asma no atópica (OR: 3.59; IC: 2.96 – 4.36) (OR: 2.60; IC: 2.16 – 3.14) respectivamente; también no haber recibido nunca lactancia materna también presentó asociación positiva (OR: 1.68; IC: 1.02 – 2.78), infecciones por geohelmintos (OR: 1.22; IC: 1.00 – 1.49) e infecciones por Trichuris trichuira con carga parasitaria menor o igual a 60 huevos por gramo de heces (OR: 1.40; IC: 1.11 – 2.75) también presentaron asociación positiva con asma no atópica, estadísticamente significante (Tabla 2).. 31.

(32) 3. Análisis de Factores relacionados con Asma no atópica en el área rural. Los factores que presentaron asociación positiva con asma no atópica en el área rural fueron: la edad de 9 a 12 años (OR: 1.55; IC 1.12 – 2.16) y una relación más fuerte de los 5 a 8 años (OR: 2.17; IC: 1.55 – 3.05) estadísticamente significante. El ingreso económico ≤ 150 $USD (OR: 0,74; IC: 0.56 – 0.97); el uso de gas para cocinar también presentó asociación inversa (OR: 0.57; IC: 0.37 – 0.88) y orden de nacimiento (OR: 0.69; IC: 077 – 0.88) presentaron asociación inversa con asma no atópica, estadísticamente significante. También se observó asociación positiva con asma no atópica, el asma materna (OR: 3.39; IC: 2.66 – 4.32), enfermedades alérgicas (OR: 2.78; IC: 2.20 - 3.52) y lactancia materna (OR: 2.24; IC: 1.20 – 4.18) estadísticamente significante y sedentarismo presentó la misma relación aunque fue limítrofe (OR: 1.41; IC: 1.00 – 1.36) (Tabla 3).. 4. Análisis de Factores relacionados con Asma no atópica en el área urbana En la tabla 4 se puede observar los factores relacionados con asma no atópica en el área urbana. A pesar de que la mayor prevalencia de asma no atópica fue en la edad de 5 a 8 años, no se asoció significativamente. El uso de carbón tuvo asociación positiva con asma no atópica (OR: 2.54; IC: 1.43 – 4.51); el contacto con perro alguna vez en la vida presentó asociación positiva (OR: 1.45; IC: 1.03 – 2.03), la presencia de puerco alrededor de la casa (OR: 1.54; IC: 1.06 – 2.23), el hábito de fumar materno durante el embarazo (OR: 2.14; IC: 1.29 – 3.56), asma en la madre (OR: 3.97; IC: 2.87 – 5.50), enfermedades alérgicas en la madre (OR: 2.34; IC: 1.71 – 3.22) y las infecciones por Trichuris trichuira también fueron asociadas con asma no atópica, estadísticamente significante, y las infecciones por cualquier geohelminto igualmente presentó asociación positiva, pero el intervalo de confianza fue limítrofe.. 5. Análisis estratificado por lugar de residencia. En el análisis estratificado evaluando modificación de efecto del lugar de residencia se observó que la residencia fue un modificador de efecto en el ingreso mensual (p = 0.172), observándose que en el área rural fue un factor protector para asma no atópica, estadísticamente significante. Mientras que, en el uso de carbón para cocinar (p= <0.001), 32.

(33) puerco alrededor de la casa (p = 0.014) y haber tenido perro alguna vez en la vida (p = 0.100) también el lugar de residencia actúo como modificador de efecto presentando asociación positiva con asma no atópica en el área urbana, estadísticamente significante. El hábito materno de fumar durante el embarazo igualmente la residencia fue un modificador de efecto (p = 0.015) y se asoció positivamente con asma no atópica en el área urbana, estadísticamente significante, mientras que en la rural no presentó asociación significante. Además, se observó que la residencia fue un modificador de efecto en la frecuencia de ejercicio (p = 0.005) y presentó asociación positiva con asma no atópica en el área rural, aunque el intervalo de confianza se ubicó en el límite, en lo que se refiere a las infecciones por geohelmintos a pesar de que la residencia fue un posible modificador de efecto en la infección por Áscaris lumbricoides (p = 0.156) tuvo asociación positiva con asma no atópica en el área rural, pero el intervalo de confianza fue limítrofe (Tabla 5).. CAPITULO V.. DISCUSIÓN Nuestro estudio transversal identificó diferentes factores de riesgo para asma no atópica en el contexto rural y urbano, también verificó que el lugar de residencia modificó la asociación de algunos de esos factores relacionados con la ocurrencia de este fenotipo.. La prevalencia de asma no atópica fue de 8,52% en el área urbana y 9,69% en la rural. El asma no atópica ha sido identificada como la más frecuente en América Latina (14). A pesar de presentar prevalencias bajas en ambas áreas, un mayor porcentaje se observó en el área rural, esa diferencia probablemente sea debido al grado de severidad de asma no atópica. La Fracción Atribuible para atopía en el área urbana fue de 3,67%, siendo más baja del 20% que se ha observado en países no industrializados (ISAAC Fase II) y similar a la verificada en el área rural de Ecuador 2,4% (17). La Fracción atribuible para atopía puede alterarse conforme disminuye la prevalencia de atopía y ésta puede ser reducida por la exposición a infecciones microbianas por procesos de atenuación en la vía Th2 de las células ayudadoras de la inmunidad, o por infecciones por geohelmintos y nuestra muestra estudiada se caracteriza por ser endémica por infecciones parasitarias (18, 5).. 33.

(34) En el área rural la edad se asoció positivamente con asma no atópica, concordando con otro hallazgo de un estudio realizado en Brasil donde el 70% de los casos fueron asma no atópica en niños de 10 años (15). Nuestros resultados demuestran que el riesgo de ocurrencia de asma no atópica se incrementó conforme la edad disminuyó (OR: 2.17; IC: 1.55 – 3.05), pero el lugar de residencia no fue un modificador de efecto. EL ingreso económico bajo se asoció inversamente, en contraposición de otros estudios que han identificado el ingreso económico bajo o condiciones de pobreza como factor de riesgo para asma no atópica (12, 15, 56).. Se encontró también que el uso de gas para cocinar también fue un factor protector contra asma no atópica así como el orden de nacimiento, se ha observado que el número de hermanos mayores funciona como un riesgo para silbido no atópico (32), sin embargo esta investigación fue realizada en adultos; mientras que una revisión bibliográfica reportó 17 estudios que demostraron que el número de hermanos y el tamaño familiar presentaron asociación inversa con silbido/asma (65). Esta relación en nuestro estudio solo fue observada en el área rural, y el lugar de residencia fue un modificador de efecto de la asociación entre orden de nacimiento y asma no atópica (p = 0.024), mientras que en el área urbana la asociación fue positiva, pero no fue estadísticamente significante. Es importante reflexionar que la población rural de nuestro estudio es tradicionalmente de familias más numerosas que en la zona urbana, el número de niños que ocupaban el 4to. o más orden de nacimiento fue de 1575 (44,77%), mientras que en la urbana fueron 614 niños (28,48%).. Nuestros resultados también apuntaron al asma y las enfermedades alérgicas de la madre, como factores de riesgo para asma no atópica, otros estudios ya han detectado este tipo de asociación (12, 15, 17, 19, 20, 42, 56, 60). También no haber recibido nunca lactancia materna, fue un factor de riesgo en el área rural, estos resultados concuerdan con otros trabajos que también han identificado que la ausencia de lactancia materna como factor de riesgo para silbido no atópico (19, 20). Se ha demostrado que la falta de lactancia materna dejaría al niño desprotegido contra infecciones virales del tracto respiratorio inferior, relacionadas como causantes de silbido no atópico en estudios longitudinales (31); otro mecanismo probable de protección del seno materno parece ser por causalidad reversa, debido a que previene la obesidad que también ha sido asociada con asma no atópica (50). 34.

(35) El sedentarismo definido como ver televisión por 3 o más horas al día en nuestro estudio, también se asoció positivamente con asma no atópica en el área rural, según patrones de la OMS (Organización Mundial de la Salud) permanecer inactivo de 3 horas en adelante el metabolismo del niño puede sufrir cambios aumentando el riesgo de obesidad, patología que ya ha sido asociada con silbido no atópico, mientras que otro estudio reportó que el tiempo de duración para ver televisión fue asociado con el desarrollo de asma más tarde en la niñez (65).. La menor frecuencia de ejercicio también tuvo asociación positiva con asma no atópica en los individuos del área rural, estudios transversales han asociado menor frecuencia de práctica de ejercicios con asma no atópica (63, 65, 66) y el lugar de residencia fue un modificador de efecto en esta asociación (p = 0,005), que solo fue observada en la población rural de nuestro estudio, donde se observó mayor porcentaje de niños que solo practicaban ejercicio una vez o menos por semana (13,22%), comparado con el área urbana donde la frecuencia fue 11,77%.. Factores ambientales como el uso de carbón para cocinar, contacto con el perro alguna vez en la vida y la presencia de puerco alrededor de la casa fueron factores de riesgo para asma no atópica en la zona urbana, existe evidencia de que la exposición a mascotas en el primer año de vida está asociado con el desarrollo de asma no atópica (21) y el contacto con animales de finca incrementa el riesgo de asma no atópica (45).. A pesar de ser bien conocido el efecto del ambiente urbano para el incremento de la prevalencia de asma en general (7, 63). No existe mucha información sobre el efecto de ésta en los fenotipos de asma , sin embargo se ha evidenciado asociación positiva entre el contacto de mascotas en el primer año de vida con asma no atópica (21); mientras tanto un solo estudio comparó asma atópica y no atópica en poblaciones rurales y urbanas en Canadá y reportó que la exposición al perro en la infancia fue un factor protector para asma atópica y no atópica en ambas áreas (42), es importante señalar que este trabajo fue realizado en poblaciones de Canadá donde el estilo de vida y procesos de urbanización son diferentes comparados con los de Latinoamérica y por ende con los de Ecuador.. 35.

(36) El lugar de residencia fue un modificador de efecto en la exposición al carbón (p <0.001), cuyo efecto no fue observado en la zona rural, a pesar de que allí se usa más carbón para cocinar, eso podría ser explicado porque generalmente la cocina está en un espacio más abierto, facilitando la ventilación; en cambio en el área urbana el espacio es más reducido y eso facilitaría un mayor contacto con el humo del carbón, contaminando más el aire dentro de la casa, otro factor podría ser la presencia de la refinería de petróleo, gran fuente de contaminación ambiental, ubicada en la ciudad de Esmeraldas donde fue ejecutado nuestro estudio; tal vez esta contaminación agravaría la contaminación del aire de la casa, debido a la costumbre de dejar abiertas puertas y ventanas para facilitar la ventilación. Un estudio realizado en Perú comparando la ocurrencia de asma en Lima demostró que los niveles de contaminación del aire domiciliar es agravado por la contaminación del aire de fuera de la casa y el riesgo de asma fue mayor en Lima que en el área rural de Tumbes (6).. La residencia también fue un modificador de efecto en la asociación del contacto con el perro alguna vez en la vida (p = 0.100) y la presencia de puerco alrededor de la casa (p = 0.014), ese efecto tal vez podría deberse al espacio reducido de las casas, facilitando un mayor contacto que en las áreas rurales donde el espacio es más abierto y nuestra muestra de estudio eran niños que vivían en barrios de migrantes norteños (Eloy Alfaro y San Lorenzo) quienes mantienen costumbres parecidas a las rurales con la crianza de animales domésticos para su sustento, como el caso de los puercos.. Según los resultados de nuestro estudio otro factor asociado positivamente con asma no atópica en el área urbana, fue el hábito materno de fumar durante el embarazo, varios estudios han evidenciado que la exposición al humo del cigarrillo estaría asociada con la ocurrencia de asma no atópica (20, 22, 32), en esta asociación el lugar de residencia fue un modificador de efecto (p = 0.015). Además, el antecedente de asma materna fue un fuerte factor de riesgo para asma no atópica (OR: 3.97; IC: 287 – 5.50) y también presentó asociación positiva enfermedades alérgicas de la madre, definida como tener rinitis o eczema, sin embargo el lugar de residencia no modificó esas asociaciones, esos efectos fueron observados tanto en el área rural como en la urbana, varios estudios también han encontrado asociación positiva entre asma materna o paterna y asma no atópica (12, 15, 17, 19, 20, 42, 56, 60).. 36.