DEDICATÓRIA
Dedi co est e t rabalho a minh a bisavó , Lybi a (in memori am) e a minha avó Nívea (in memori am),
com as quais queria ter podido comp arti lh ar mais mom ent os da m inha vi da
.
AGRADECIMENTOS
Á mulh er d a mi nh a vida, M aria do Ro cio Barreto da S ilva, minh a m ãe, melhor ami ga, p resença co nst ant e, pelo amor mai or, pel a dedicação plena, pel a fo rça e p ers ev erança, e pela doçu ra extrema que nunca m e permitiu fraquejar.
Ao m eu p ai, Ân gel o Ferrei ra da Sil v a, méd ico no s enti do com pl eto da pal av ra, ex em plo d e dedi cação e real ização úni cas, por fazer da m edi cina um a art e.
Aos m eu s i rmãos, J únior, And ré e Ana Carolina, pedaços d e mim solt os pel o mund o, p elo m isto d e orgulho e al egri a, e por m e permitirem s er e dizer “su a i rm ã”.
À J aqu elin e, min h a paixão, pelo companhei rism o sem i gual, pel o cari nho anim al, e por me faz er ent ender que o am or é um s en tim ento além.
Àqu el e q ue a gen te nun ca es quece, pel os anos de carinho, dedicação e incenti vo, p el a si mpl es com p anhi a e feli ci dad e que m e permit i u.
À min h a ami ga, Kat h y Dadam S grott , i rmã q ue en cont rei pelo cami nho , por me fazer volt ar a s er criança, por me permiti r o ri so e o cho ro, por m e mostrar qu e a amizade co mpl et a existe.
Àqu el e q u e fez bril h ar novas est relas no meu céu.
Ao m eu o ri ent ad or, Dr. Mári o J úlio Franco , pel a simpl ici dade, cui d ado e dispo nibil id ad e; à Dra.Cl arice Biss ani pel a si mp ati a e at enção.
RESUMO
Objeti vos : av ali ar os result ad os peri natais do ex am e de d oppl ervelocim etria
alt erad o com cent ral ização d o fl uxo sanguín eo fet al , em recém natos com p es o ao nascer m enor que 1500 gramas .
Metod olo gia : foram an ali sados , ret ros p ectivam ent e, 18 cas os d e cent ralização
de fluxo s an guín eo fet al, em recém n as ci dos com pes o ao n as cim ento menor qu e 1500 gram as , int ern ado s n a Unid ade de Neonatol ogi a do Hospit al Universit ário da Uni versi d ad e Federal de S ant a C at ari na.
Resultados : ho uv e necessid ade de cui dados int ens ivos em 100 % do s fetos.O
núm ero de di as d e i nternação em unid ade de t erapi a int ensi va vari ou d e 6 a 61 dias co m média d e 26 dias.A ocorrênci a de óbito peri nat al foi d e 1/ 18 (5, 5%).C onsi derando -s e a i dade gest acional aval iada pelo m étodo de C apu rro, a inci dência d e nasci ment o de fet os com menos d e 36 s emanas foi de 17/18 (94 ,5 %).Cres cim ent o intra-uteri no rest rito ocorreu em 72,2% dos cas os e hem orragi a cerebral em 27, 7%.
Con clusão: A centralização do fluxo s anguín eo é um m arcador de sit uação
dan os a ao b em -est ar fet al e s eu estudo será de grande valia na ori en tação d a con dut a obst ét ri ca.
ABSTRACT
Objective: To ev al u at e th e p eri natal out come, of Do ppl er vel ocim et r y exam with
brain -sp aring effect , in ju st b orn with bi rt h wei ght l es s than 1500 grams.
Design : h ad b een an al yz ed 18 cas es, ret rospect ivel y, of b rain-sp arin g effect , in
newborns wi th birt h wei ght less t han 1500 gram s intern ed in the Neonat al Unit , of Uni versi t y Hos pit al, of Federal Uni versit y of S anta Catarina.
Results : it h ad necessit y o f int ensi ve cares in 100 % of the fetus es . Th e num ber
of d a ys o f i nternm ent in u nit of int ensi ve therap y vari ed of 6 t il 6 1 da ys wit h average o f 2 6 d a ys . Th e occurrence of perin at al deat h was o f 1/ 18 (5 .5 %). Considerin g it ges tat ional age evalu ated b y t he m eth od of Capurro, the i nci dence of bi rt h of fetu ses with l ess than 36 weeks was of 17/ 18 (94.5%). R est ri cted intraut erine growt h occu rred in 72,2 % of the cases and cerebral hemorrhage in 27,7%.
Con clusion : th e b rain- sp arin g effect is a marker o f h armful situat ion to fetal
wel l bein g and it s st ud y will be of great val ue i n th e ori entat i on of t he obst et ri cs beh av ior.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
HU Hosp ital Univ ersit ári o
SAME Serviço de Arquivo Médi co e Estatísti co UFSC Universid ade Federal de S ant a C at ari na IP Ín di ce de pul sat ibili dad e
IR Ín di ce de resi stência
IP AU Ín di ce de pul sat ibili dad e da art éri a ut eri na
IP ACM Ín di ce de pul sat ibili dad e da art éri a cerebral m édi a RC IU Rest ri ção d o crescim ent o int ra-ut eri no
SDR Síndrom e d o d es co nforto res pirat óri o
DHEG Do en ça hi pert ensi va especí fica da gravidez UT I Unidad e d e t erap ia i ntensiva
SUMÁRIO
FALSA FOLHA DE ROSTO ... I DEDICATÓRIA ...III AGRADECIMENTOS ... IV RESUMO...V ABSTRACT ... VI LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ... VII SUMÁRIO... VIII 1. INTRODUÇÃO ... 1 2. OBJETIVOS ... 5 3. MÉTODOS... 6 4. RESULTADOS ... 8 5. DISCUSSÃO ... 11
RE FE RÊNCI AS BI BLIO GRÁFI CAS ... 14
1. INTRODUÇÃO
A ultra-so no grafi a, com o método propedêutico, rev olucio nou a práti ca obst ét rica, po ssibi li tan do acesso a informações até ent ão desconh ecid as , facili tando muit o o des empen ho clí nico.
A introdu ção da do ppl erfluxom et ria 1 7 ass oci ada aos equi pam ento s de ultra-som em Obst etríci a, desde no i níci o da década de 80 , vem sendo intens ament e utiliz ad a p ara in vesti gar as circulações uteropl acent ária, fet opl acent ári a e d e div erso s órgãos e territó rio s do feto. O m étodo s e est ab el eceu como p art e int egrant e da propedêu tica da gest ação por prest ar-se para avali ação da perfus ão pl acent ári a, e p ara acomp anham ento fetal em situações de ris co, atrav és do estudo hem odinâmi co do concepto. A doppl erfluxometri a 1 7 baseia-s e na apli cação do Efei to Dopp l er, p rin cípi o físi co segund o o qu al a o nda u ltras sôni ca mu da de freqüên ci a ao ser absorvid a e refl etid a po r p artícu las em m ovim ento, com o o fluxo s an guíneo int ravas cul ar; mud an ça ess a qu e guard a rel ação com a velo cidade das part ícul as atingidas. A freq üência m áx ima é obs erv ada n a síst ole e a mínim a n a diás tol e cardí aca. A raz ão obti d a ent re a velo cid ad e de flux o na sí stol e e na di ás tole, express a, em últim a an ális e, a res istênci a vascul ar ao fluxo s anguín eo no t errit óri o estudado. Os result ad os são mostrados em form a de frações di v ers as , índices , s en do os mais utiliz ad os: í nd ice d e pul sati lidade 1 ( IP), í ndi ce d e resist ênci a 2 ( IR ), e rel ação síst ol e/di ást ole.3 Como regra geral, qu alquer t erritóri o vascul ar d o con cept o po de s er ex amin ad o pelo Dop pler, j á que a onda de v elocid ad e d e flux o é capaz d e inform ar o grau de resis tência dos vasos e, com o conseqü ênci a, as con di ções h emo din âmicas no t erritório pes quis ad o. Dois vasos, pri nci palm ent e, se p rest am p ara av al iação d as condi ções hem odinâmi cas d o concept o: a art éri a umbili cal e a art éri a cerebral m édi a, ambos de baixa resis tênci a em gestação norm al . À m edi da qu e a gestação norm al progri de, os vas os pl acentários to rnam -se vas os de b aixa resist ênci a, com aum ent o progressi vo no component e
dias tóli co fin al 4, especi alm ent e as art eríol as d o tercei ro vilo, facilit ando as tro cas gas os as e n utriti vas m at erno -fetais . 5 Qu ando na pres ença d e l es ão placent ária, ob serv a-se um a redução progres siva da v elocid ade de fluxo dias tóli co da artéri a um bili cal , ou sej a, ocorre um aum ento da res ist ên ci a vas cul ar n est a art éria. Us an do est es conhecim ent os, vári os p esquis adores com eçaram a rel atar a po ssibil idade de avali ar alt erações n a circul ação út ero -placent ária asso ci ad as às p ato logi as fet ais .
A pri nci p al indi cação da do ppl erfl uxometri a da art éri a cereb ral médi a é a det ecção d a cent rali zação do fl uxo s anguín eo fetal, fenôm eno hemo dinâmi co de ad apt ação fet al à h i pox emi a. No pro cess o de comp rom etim en to fet al do mo del o obst ruti vo d e so fri ment o fetal (hi póxia) o co rre p ro gres si va obliteração das art eríol as do sist em a vilos o t erci ário, que alt eram a ox i gen ação e a nutri ção do con cept o, e que d es encad ei am mecanism os de defes a tem porários, possibil itando ao fet o sob revi ver por p eríodos, m o deradament e, longos de restri ção d e ox igêni o, sem d es comp ens ação de órg ãos vit ais , p arti cul arm ente céreb ro e co ração . Ness as sit uaçõ es o concepto hipoxemi ado promove redist ribuição do fluxo s an guín eo, at rav és d e modificaçõ es na resist ên ci a ao fluxo n as art éri as periféri cas, pri vil egian do órgão n ob res, em det rimento de out ros s egm en tos co rpo rais m en os nobres, ou s ej a, ocorre vasoconst rição p eri férica e vas odil at ação cerebral. Po steriorm ent e const atou-s e que os fetos hum ano s qu e acion av am est e m ecanismo de defes a ap resent av am mai or ri sco de mo rt alid ad e e morbid ad e p erinat ais .
As respo st as cardi ovascul ares à oxi genação deficitári a se i nst al am rapidam ent e, m edi adas po r m ecan ismos nervosos e ho rmonai s. A res ult ant e d as alt erações no sist em a nerv oso autônomo é a redu ção da freqüên ci a (bradi cardi a), e a m an ut en ção d o d ébit o cardíaco (hipertens ão) e do fluxo s an guíneo um bili cal. A ativi dade al fa ad renérgica des em penha papel rel ev ant e na cent ralização do fluxo fet al, por s er resp ons áv el pel a vasoconst ri cção em vários ó rgãos permiti ndo ass egurar fl uxo sanguí neo preferencial na tent ativa de m ant er a norm oxia nos órgãos vit ais e na pl acent a. No curso do agravam ento da hipóx i a ess as respost as n ão são m ai s mantidas , exibindo o feto di m inui ção do d ébito
card íaco, qu eda da press ão art eri al e dos fl uxos s anguíneo s para o cérebro e coração . Com o emp rego d a doppl erflux omet ri a em o bst etrí cia, a cent ralização do fluxo fet al pass ou a s er revi sta de modo mai s preci s o e não invasiv o, permiti ndo caract erizar os prim eiros sinais d efensivos fet ais em face do sofrim ent o in traut eri no.
O diagnó sti co d a centralização p ode ser realizado pel a rel ação ent re o IP da art éri a umb ili cal e o IP d a art éri a cerebral m édi a ( IP AU/ IP ACM), qu e refl et e, melhor que o est ud o de um ú ni co vaso, as mo dificações hem odin âmi cas que ocorrem durant e o fenôm eno d e "preserv ação cerebral 6 , ass oci an do -s e a si gni fi cat ivo aum ent o d a morbil et alidade p eri nat al , q uando s uperior ou i gual a 1,0.
Tai s estu dos fo ram confi rm ado s com a rel ação inv ers a, ou sej a, com a rel ação ent re o IP d a art éri a cerebral m éd ia e o IP d a artéri a umbili cal. Tod os o val ores s up eri ores a 1,08 ent re a 3a e a 41a sem anas foram consid erad os n orm ais . Para result ad os p eri nat ais adversos a acurácia diagnó sti ca dest a rel ação foi d e 90%, comparada co m 78,8% e 83,3% para as art érias cerebral média e umbil ical, resp ectivam ent e.7
Para d et ermin ar a acurácia da relação ent re o IR (ín di ce de resistên cia) d a art éri a cereb ral méd ia e o IR da art éria umbilical , na predi ção de pro gnó sti co fet al , Ari as, em 199 4 8, estud ou paci ent es cuj o exame ult ra-so no gráfi co tinh a sido realiz ado at é d uas sem anas antes do nascimento . Concl uiu q ue a relação men or ou i gu al a 1 ,0 i dentificava o al to ris co para RC IU e para mo rbid ad e neo natal grav e, s u gerind o s er i nadequad a a av ali ação de fet os, apen as, com o Dop pler umbi lical , e qu e s e po deri a obt er m elh or indicad or do prognóst ico fetal pel a av ali ação con junta d a circulação um bilical e cerebral .
A redist rib ui ção s an güín ea que ocorre em fetos com rest ri ção d e cres cim ent o i ntra-ut eri no é regul ada por mai s d e um m ecani smo. A hipercapnia isol ad ament e, ou as soci ad a à acidemi a, des empenha um papel d e cont rol e das respo stas v as cul ares da art éri a carótida e da art éri a aort a, ao pas so q ue a hipoxemi a isoladam ent e, ou por meio da hi percapni a, seri a respons ável p el a resposta vas cul ar cerebral.9
Estud os recent es têm co nfi rm ado a as soci ação si gnificati va en tre a cent ralização san güín ea fetal e o aumento da mort alidade e mo rbid ad e em fetos com rest rição de crescimento . 1 8
2. OBJETIVOS
Est e estud o t em como objet ivo anali sar a repercuss ão neonatal , d a doppl erv elo cim et ri a alt erada com cent ralização da circulação fet al, em fetos nas cid os, com peso ab aix o de 1500gramas; con tri bui ndo para est ab el ecer a vali dade clíni ca dest e m éto do di agnósti co .
3. MÉTODOS
Trat a-se d e um estu d o clíni co-epidemi ológi co, obs erv aci onal e descriti vo. A pes quis a foi ap ro vad a pelo Comit ê d e Éti ca em Pesq uis a com S eres Hum ano s da Uni vers idade Federal de Santa C at arina (Pro jet o n. º 407/2005).
Fiz eram part e do estudo recém nas cid os com cent ralização do flux o san guín eo fet al e p eso ao n ascim ento men or que 1500 gramas, int ernados n a Unidad e de Neo nat olo gi a do Hospital Universit ário P ol ydoro Ern ani de São Thi ago (HU/ UFSC ), ent re m arço de 2003 e d ez embro de 2005.
Os nom es e regist ros dos p aci entes foram o btidos at ravés do liv ro d e regist ros do Serv iço de Neon at ologi a do Hospital Univ ersit ári o.
O di agnóst ico d e centralização foi obtido a p artir da fi ch a d e at endi ment o ao recém n as cid o n a sal a p art o, q ue é obri gatori am ent e preenchi da em todos os partos o corridos n a institu ição, onde s e pod e encont rar os result ados das ultra-sono grafias realizad as d urant e a gest ação de cada paci ent e; est e e t odo s os outros d ados utiliz ado s no trabal ho foram colet ados dos pront uári os dos paci ent es arquiv ados no Servi ço de Arquivo M édi co e Est at ístico (S AME) d o HU.
Foram ex cluíd as as gest ações gem el ares, as com m al formações fet ais , com distú rbi os gen éti co s e as com doença aut o imun e fet al; ex cluíram-s e tam bém as paci ent es cu jo parto não oco rreu n est a i ns titui ção.
An alis amo s os s egui ntes resul tados perin at ais: id ade gestaci onal , p eso d o con cept o, ad equação do p eso à id ade ges tacion al , mort alidad e perinat al, índices de apgar d e 1º e 5 º minuto, necessidade de int ernação em unidad e d e terapia intensiva e mo rbi dade p erin at al avaliada at ravés d a pres en ça d e: hi pogli cemi a, hipo calcemi a, m emb rana hi ali na, s ept icemi a, hemorragi a cerebral, h emo rragia pulmo nar e entero colit e n ecros ant e. Além dest es, a m orbi dad e peri nat al , também, foi av ali ad a atrav és da análi se dos diagnósti cos finai s que constavam na ficha de alt a dos recém-nas cidos.
A ad equ ação do p es o do concepto à id ade gest acion al foi avaliad a atrav és da cu rva de adequ ação de p eso de Lubchenco et al 1 1, adotada pelo S ervi ço de Neon atol o gi a do HU/ UFSC.
Para o di agn ósti co de hipo gli cemi a util izamos o s eguint e p arâm et ro d e norm ali dad e: gl icemi a m aio r ou i gual a 45mg/dL.
A h emo rragia cerebral foi di agn osti cada p el a pres ença de imagem hipo ecói ca su ges tiv a de h em orragi a, v is ualiz ad a po r m eio d e ult ra-son o grafi a trans fon tanel a durant e a i nternação.
Os result ad os o bti dos nes te es tudo foram apresent ados em n úm eros abs olut os e p ercentuais, di sp ens ando análise est atísti ca m ais acurada devi do ao pequeno núm ero de caso s.
4. RESULTADOS
Do to tal de 83 recém nasci dos com pes o ao nas cim ento menor que 1 500 gram as, no p erío do citado, fo ram excluído s: 2 paci ent es cujo p arto não acont eceu na in stitu ição, 15 gem el ares e 1 paci ent e com tri ssomi a, tot aliz and o 65 paci en tes in cluí dos no est udo. Des tes, apen as 18 p aci ent es apresent aram diagnós tico d e cent ralização do fl uxo s anguíneo fet al, tot aliz ando a casu ísti ca.
O pes o ao n as cim en t o variou de 505 a 1460 gram as , com valor m édio d e 1033,7 gram as . Peso inferio r a 1000 gramas foi obs ervado em 8 cri anças, s end o que três apres entaram p eso abaixo de 750 gram as .
Á épo ca d a int errup ção d a gravid ez, a i dade gest acional v ariou de 27,1 a 36,7 s em an as. A propo rção d e recém-nas cido s com menos de 30 s emanas de gest ação foi d e 3/1 8 (16, 6%), e observou-s e apen as um caso de recém-nas ci do com mai s d e 36 semanas d e gest ação (Tabel a 1).
Todo s o s p artos reali zados foram part os ces áreo s.
Quinz e gest antes fo ram con sideradas de alto ri sco (condi ção clí nica qu e pud ess e rep res ent ar al gum dano p ara a saúde m at erno fet al ), compon do 83 ,3 % da amos tra, tod as com diagon ósti co de DHEG (doença hipert ensiva específica da gest ação).
Todo s os recém -n at os neces sit aram de cui dados em unidade de t erapi a intensiva (UT I). O n úmero tot al de di as d e int ernação v ari ou de 6 a 61 di as , com médi a de 26 di as .
Tabel a 1 - Dis tri bui ção d os casos s egundo a idad e gestaci onal . Id ade Gestaci on al n % 27 s em 1 5,5 28 s em 2 11,1 29 s em 0 0 30 s em 4 22,2 31 s em 3 16,6 32 s em 4 22,2 33 s em 2 11,1 34 s em 0 0 35 s em 1 5,5 36 s em 1 5,5
Obt ev e-se um cas o de óbito durante a int ern ação, em paciente com sínd rom e d o d es co nforto res piratóri o, com set e dias de vi da, pes o ao n as cim ent o de 505 gramas e idad e gest acio nal de 27,1 sem anas (27 semanas e um di a).
Ao nascimento , o v alor do índice Apgar do 1º m inut o foi m enor que s ete em 2 casos (11, 1%). Ín di ce de Ap gar do 5º minuto menor que s et e não ocorreu em nenhum cas o.
A rest rição d e cres ci ment o intra-ut erino, av ali ada pela curva de Lub chenco et al 12, oco rreu em 72,2% dos casos.
As freqü ên cias d as com orbidades anali s ad as no perí odo pós -n at al fo ram de: h emo rragia cerebral - 27, 7%, sí ndro me do desconforto respi ratório - 22,2%, hipo glicemi a - 16, 6%, septi cemia - 5,5%, ent erocolit e necros ant e - 5 ,5%, hipo calcemi a - 5,5%, e hem orragi a pulm onar - n enh um caso en contrado (t ab el a 2). Ou tras i nt erco rrênci as en cont radas com bastant e freq üênci a n o p eríod o pós-nat al fo ram: ict erí ci a n eon at al em 88 ,8% (16/18) dos paci entes , sopro cardí aco inocente em 6 1,1% (11/18) dos casos , anemi a da prem at uri dade em 50% (9/18 ), infecção perinat al em 33,3 % (6/18), hipomagnes emi a em 22,2% (4/18), apnéi a d a
prem aturid ade em 16,6 % (3/18), d es confort o respi ratório ad aptativo 16 ,6 % (3/1 8), hipo cal cemia 16,6 % (3/18), acidose 5,5% (1/18) e hi p onatremi a em 5,5% (1/1 8) do s paci ent es.
Tabel a 2 - P ri nci pai s res ult ados p erin atais adversos .
Resultados Perin ata is Ad vers os n %
In t ern ação em UTI 18 100
Óbito perin at al 1 5,5
RC IU* 13 72,2
SDR† 4 22,2
Hipo gli cem ia 3 16,6
Hipo cal cem ia 1 5,5
Septi cemi a 1 5,5
Hem orragi a cereb ral 5 27,7
Ent erocolit e necros ante 1 5,5
* R C I U - R e s t r i ç ã o d o c r e s c i me n t o i nt r a - ut e r i no
5. DISCUSSÃO
O reco nh ecim ento antenat al de gestação com el ev ado ris co de resu ltados perin at ais adv erso s é um dos m aiores des afi os da prát ica obst ét rica. O diagnós tico preco ce d as alt erações da vital id ade fetal reduz a ocorrênci a d e result ados p erin at ai s advers os, porque facili ta a ação op ortu na do o bst et ra, permiti ndo a p revenção d e l esões neuroló gi cas decorrent es da hi poxemi a e acidemi a fet ais .
A pos sibil id ad e d e avali ação quali tati v a das condi ções hem odinâmicas do fet o int ra-u terin o, d e fo rm a n ão -invasiva, repres ent ou um grande avanço n est e con tex to.
Ap es ar dos s ério s di stúrbios hemodi nâmi cos , ob serv amos qu e o índi ce d e Apgar do 5º mi nut o nest e estud o, em médi a, foi maior que sete. Al guns pes quis ad ores 1 2 i gnoram o Apgar do 5º minuto por consi derá-l o inad equado n o diagnós tico de hi póx ia neon at al, poi s soment e 15% dos recém-n as cidos afetados por paralisi a cereb ral t êm ín di ces de Apgar baixos. S yke s et al 1 3 tamb ém en con traram fraca correl ação ent re índices de Apgar e v alores de pH umbili cal .
Neste estu do, apesar do gran de número de prematu ros , a i nci dênci a d a sínd rom e do des confort o res pirató ri o most rou-s e rel ativam ent e b aixa, pro vavelment e em d ecorrênci a de hip oxemia crôni ca e pel o u so d e corti co terapi a ant enat al sist em áti ca para estim ul ar a mat uração pulmonar fetal.
A mo rbi dade dos fetos com centralização de fl uxo sangüí neo é consid erável . Const ato u-s e nest e es tudo alt a inci dência de neces sid ad e d e intern ação em UTI n eon at al p or p erí odo s prol on gados, com m édi a d e i ntern ação de 26 d ias e a p res en ça de doenças fet ais grav es, t al como ent erocolit e necrotizant e, s ep sis e h emo rragi a cerebral (esta com alta in cidênci a, ocorrend o em 27, 7% dos cas os ).
O Dop pl er alt erado n a art éri a cereb ral est á as soci ado com pi or pro gnósti co fet al . Mari e Det er 1 4 const at aram 60% de sensi bilidade e 87% de especi fi cidade da art éri a cerebral m édi a alt erada, para result ados perinat ais advers os.
An alis an do a ad equ ação do peso a i dade gest acional ob serv ou -s e a ex trem a predom in ânci a de recém-nat os com RC IU (P IG). Ardui ni e Rizzo 6, estudand o 120 cas os d e rest rição do crescimen to fetal previ am ente av ali ados p el a doppl erv elo cim et ri a, obs erv aram que a anális e da art éria cereb ral m édi a ap resent a o s m elho res v alo res de pred ição para result ad os peri nat ais adv ersos .
Dob bin g e San ds 1 5 est udaram cérebros fet ais humanos e estim aram o núm ero tot al d e cél ulas , po r anális e química de ácido desoxirrib onu cl éi co n o cereb elo, tro nco e po rção ant erior do cérebro . Demons traram h aver dois perí odos de maio r multipli cação celu lar, da 15a à 2 0a sem ana e out ro que com eça no iní cio do t ercei ro t rim est re e p rovav elm en te termina no segun do ano de v ida, coi nci dindo com o p erí odo d e m enor resi stênci a vas cul ar. Est udos recent es t êm indi cado as so ci ação ent re centraliz ação e pós -datis mo com oli goâmnio .1 6
Devido ao gran de av anço t ecnol ó gi co na área d e di agn óstico médico, freq üent ement e o ob stet ra fica confuso na int erpret ação dos exam es e em su a con fi abil id ade, mu it as v ezes tendo dificuldade at é na escolha do melho r ex ame a ser soli cit ad o p ara um caso es pecí fi co. A acuráci a dos di versos mét odo s d e avali ação d e vit ali dad e fet al é vari ável em di ferent es estudos, est ando n a dep en dên cia d e v alo res de n orm ali dade adotados para os di ferentes méto dos e também da população estudada. At ualm ent e existe consenso de qu e a doppl erv elo cim et ri a é o m étod o m ais precoce de aval iação do bem -est ar fet al.
O di agnós tico d e centralização de flux o sangüí neo fetal est á intim am ent e ass oci ado com o sofriment o fet al. C omo j á rel at ado na revis ão de vários est udo s, é um m ecanism o d e defesa fet al em face da hipoxemi a. P ortanto, s eu di agn ósti co dev e s er crit erios o. Qu an do informamos ao obst et ra q ue o fet o en contra-s e “centraliz ado ”, geramos grande ansi ed ade n ão apenas no m édico, mas t am bém n a paci ent e e em seus famili ares.
Qu and o o obst et ra se depara com um fet o "cen traliz ado ", dev e ter em ment e qu e o s result ados perin atais adversos s ão m aiores nest es fet os do que os result ados esperad os em rel ação à prem aturidade apenas. P orém persist em as des vant agens da realização do parto prem aturo intem pestivo, no qual, ao s e interromper um a ges tação precocem ent e obj etivando evit ar l esões neurológi cas
fet ai s da hipóx i a, i n co rre-s e no ris co da ocorrênci a d e agravos deco rrent es d a imaturi dade fet al, além d e reduzi r as chances de se obt er um parto por vi a vagin al.Deve, ent retant o, considerar cri terio samente as pers pecti vas d e interrupção d a gravi dez, com a vis ão v ol tada p ara o Servi ço de Neonat ologia que deverá receber o concep to, e sua cap acid ade real de at ender crianças qu e ass oci am freqü ent em ent e p rem aturidade, restri ção prolo ngada de nut ri ção e d an o vari áv el d e su as con dições de saúde. Em gest açõ es próxim as ao termo, a decis ão para a con dut a a s er adot ada é efetuada com mai or facili dade, porém quando lon ge do termo, os ris cos deco rrent es da im aturi dade pu lmon ar influen ci am constant em ent e as m edi das a s erem adot adas .
O tem po ent re a centralização fet al e o des envol vimento de hipóx ia fetal pod e s er relativ am en te l on go, de t al mod o que out ro s parâmet ros de avali ação da vital id ad e fet al dev em ser uti lizad os p ara m elhor dis crim inação dos cas os qu e realm ente apres ent em mai or ri sco de so frim ento fet al.
Neste est udo, os fetos com cent ral ização de fluxo sangüín eo fet al diagnos ticado através da doppl ervelocim et ri a, apresen taram m orbid ad e consid erável , confi guran do sua utili dade para apoi ar deci sões cl íni cas obst ét ricas; d emo ns trando a importânci a d a aplicação de uma proped êut ica abran gent e do bem-estar fetal .
Ass im, ao s erem i d enti fi cados os casos de m aio r ris co d e um resul tado perin at al d es favo rável pel a o co rrência da cent ral ização fet al , ind icamo s a vi gil ân ci a ri go ro sa, procurando recon hecer os caso s q ue realment e s e benefi ciarão da reso lução i mediata da g est ação, p or m ei o da anális e de o utros parâmet ros d e vit alid ade fetal .
Por tu do iss o, o obs tet ra deve real izar s emp re um a anál is e crit eri os a dos result ados ob tido s nos exames ant enat ais, ori ent ando a conduta para pro po rci on ar m elho res resul tados para o binômi o m ãe-filho.
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NORMAS ADOTADAS
Est e t rabal ho foi realizado seguindo a norm atiz ação para t rabalhos d e con cl usão do C urs o d e Graduação em M edi cina, aprov ada em reu nião d o Colegiado d o Cu rso de Graduação em Medi ci na da Uni versidade Fed eral d e Sant a C at arin a, em 1 7 d e Novembro de 2005.
