A densitometria e a biópsia ósseas em pacientes
com escoliose idiopática do adolescente
*JOSÉ CARLOS MELO CHAGAS1, VERA LÚCIA SZEJNFELD2, VANDA JORGETTI3,
ALUIZIO BARBOSA DE CARVALHO3, EDUARDO BARROS PUERTAS4, ANTONIO ANDRADE DE FREITAS5,
ROSÉLIA RIBEIRO DOS SANTOS LOBÃO6, ANTONIO SÉRGIO MACEDO FONSECA7
* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med.-Uni-fesp, Curso de Pós-graduação em Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM. 1. Méd. Assist. do Grupo de Coluna da Disc. de Ortop. e Traumatol. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da EPM; Doutor em Med. pela Unifesp-EPM.
2. Profª Adjunta da Disc. de Reumatol. do Dep. de Med. da Unifesp-EPM. 3. Doutor do Dep. de Nefrologia da Unifesp-EPM.
4. Prof. Adjunto, Chefe de Clínica e Chefe do Grupo de Coluna do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.
5. Mestre do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM. 6. Pós-graduanda do Dep. de Nefrologia da Unifesp-EPM. 7. Pós-graduando do Dep. de Pediatria da Unifesp-EPM.
RESUMO
Os autores estudaram as alterações ósseas de pacientes com escoliose idiopática do adolescente através da densi-tometria óssea da coluna lombar e colo do fêmur e de biópsias da crista ilíaca. Todos os pacientes foram subme-tidos a tratamento cirúrgico da deformidade. Ao todo, foram estudados 24 pacientes do sexo feminino: 15 reali-zaram densitometria óssea, 15 biópsia de crista ilíaca. Não foi possível realizar todas as avaliações nos 24 pacientes. Para o estudo densitométrico, foram selecionados pacien-tes caucasóides adolescenpacien-tes e comparados com grupo-controle. Não foram evidenciadas pela densitometria ós-sea da coluna lombar e colo femoral, assim como pela histomorfometria óssea, alterações compatíveis com os-teoporose ou qualquer outra doença osteometabólica.
SUMMARY
Bone densitometry and biopsy in patients with adolescent idiopathic scoliosis
In order to study the bone of adolescent idiopathic scolio-sis, 24 female patients were evaluated. The technique uti-lized was a bone mineral density study of the lumbar spine and femoral neck, and the histomorphometric analysis of the
biopsy of the iliac crest. The biopsies were collected intraop-eratively. No alteration could be noticed in the bone mineral density of the lumbar spine and femoral neck, neither by the bone histomorphometry, that could be comparable to os-teoporosis or any other osteometabolic disease.
INTRODUÇÃO
Diferentes fatores têm sido sugeridos como causais da es-coliose idiopática, entre os quais podem ser citados o desvio do padrão de crescimento, as alterações neuromusculares ou do tecido conjuntivo, o crescimento assimétrico ou altera-ções da configuração sagital da coluna vertebral. Os fatores hereditários já são aceitos como partícipes de uma doença de caráter multifatorial. É difícil definir se as outras manifesta-ções são primárias ou secundárias à deformidade(9,16,24).
Enneking & Harrington(7), ao realizar estudo histológico, dos processos articulares posteriores das vértebras dos pa-cientes com escoliose idiopática, concluíram que a deforma-ção vertebral é produzida por fator extra-ósseo e as manifes-tações ósseas e cartilaginosas seriam secundárias. Entretan-to, evidências de associação entre escoliose idiopática e al-terações ósseas têm sido sugeridas por diferentes autores.
Burner III et al.(4) relataram redução significante no índice de Singh femoral de pacientes com escoliose idiopática ju-venil comparado com o de pessoas da mesma idade. Cook et
al.(6) e Thomas et al.(22), estudando um mesmo grupo de pa-cientes do sexo feminino com escoliose idiopática, transver-sal e longitudinalmente, utilizando densitometria de dupla emissão com fonte de raios X (DXA), verificaram que, quando comparadas com indivíduos normais da mesma idade, cerca de 50% das pacientes apresentavam osteoporose. Concluí-ram que a osteoporose não era transitória, sendo característi-ca da escoliose idiopáticaracterísti-ca. Todavia, Runge et al.(17), ao ava-liarem a densitometria óssea no rádio de pacientes com es-coliose idiopática com densitometria de emissão única (SPA), observaram não haver perda de massa óssea.
Dentre esses aspectos relativos à estrutura óssea, decidi-mos realizar estudo anatomopatológico do tecido ósseo da crista ilíaca e da densidade óssea em pacientes com escolio-se idiopática do adolescente.
MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi realizado em paciente com escoliose idiopá-tica do adolescente, acompanhadas no ambulatório de colu-na vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho) no período de junho de 1993 a abril de 1996.
Material
O diagnóstico de escoliose idiopática do adolescente foi firmado através da história clínica, exames físico geral, or-topédico específico e radiológico que seguiram a rotina do Setor de Coluna Vertebral. Outros exames foram solicitados, quando necessários.
A seleção das pacientes obedeceu aos seguintes critérios:
A) de inclusão: sexo feminino, adolescentes, caucasóides,
eumenorréicas, não tratadas cirurgicamente, desejo de parti-cipar do estudo.
B) de exclusão: presença de doenças que afetam o
meta-bolismo ósseo, tais como: hiperparatiroidismo, hipertiroidis-mo, diabetes melito, síndrome de má absorção, calculose renal, outras; uso de drogas que sabidamente alteram o me-tabolismo ósseo, tais como: corticosteróides, heparina, an-tiácidos contendo hidróxido de alumínio, metabólitos da vi-tamina D, anticoncepcionais orais, diuréticos de alça e anti-convulsivantes orais; alergia à tetraciclina; dieta vegetaria-na.
Vinte e quatro pacientes preencheram os critérios propos-tos para este estudo, das quais 15 realizaram densitometria óssea e 15, biópsia óssea da crista ilíaca.
Metodologia
AVALIAÇÃO CLÍNICA – Todas as pacientes foram avaliadas clínica e ortopedicamente pelo mesmo observador e subme-tidas a um protocolo previamente definido para o presente estudo, no qual se relacionaram os seguintes aspectos: hábi-tos alimentares, atividade física, tabagismo, etilismo, ante-cedentes ginecológicos e obstétricos, outras doenças e uso de colete. Realizou-se também avaliação de acordo com os critérios de Tanner(13) para o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
ESTUDOBIOQUÍMICO – A avaliação bioquímica foi realizada dois a três dias antes ou depois da realização da densitome-tria óssea. As seguintes dosagens séricas foram realizadas:
cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas. Foi dosado na urina: cálcio de 24 horas.
DENSITOMETRIA ÓSSEA – A avaliação da densitometria mi-neral óssea das pacientes com escoliose e das controles sau-dáveis foi realizada na coluna lombar (L2-L4) e colo femo-ral. O aparelho usado foi um densitômetro de dupla-emissão com fontes de raios X (Lunar, modelo DPX, Lunar
Radia-tion CorporaRadia-tion, Madison, WI). O coeficiente de variação
interexames desse trabalho é de 1,8% para a coluna e de 2,9% para o colo do fêmur(22).
Para o grupo-controle, foram selecionadas 24 adolescen-tes saudáveis, amigas das pacienadolescen-tes, com idade, início da menarca e desenvolvimento sexual semelhantes, avaliadas de acordo com os critérios de Tanner(13).
BIÓPSIAÓSSEA – As pacientes, ao serem admitidas no pro-tocolo de estudo, foram preparadas para a cirurgia corretiva da escoliose e para biópsia óssea. Dezenove dias antes da cirurgia, foi ministrada tetraciclina, na dosagem de 20mg/ kg/dia, durante três dias consecutivos. Seguiu-se um inter-valo de dez dias sem o medicamento e, após este período, prescreveu-se novamente o antibiótico por mais três dias. Três dias após a última tomada da tetraciclina as pacientes foram submetidas à cirurgia, biópsia óssea e muscular.
A biópsia óssea foi realizada utilizando-se trefina de Bor-dier, de 8mm de diâmetro. O procedimento foi executado após ato cirúrgico corretivo, aproveitando-se a mesma anes-tesia. O fragmento ósseo foi retirado do osso ilíaco marcan-do-se um ponto na borda da crista ilíaca a 2cm posterior à espinha ilíaca ântero-superior direita e, a partir deste ponto, perpendicularmente, a 2cm localizava-se o ponto de incisão.
Técnica histológica – O fragmento ósseo obtido através
da biópsia apresentava forma cilíndrica, com 0,7cm de diâ-metro por aproximadamente 1cm de comprimento. Foi cons-tituído de osso trabecular compreendido entre dois córtex, um interno e outro externo.
A análise histológica do osso não-descalcificado foi reali-zada no laboratório da disciplina de Nefrologia da Universi-dade de São Paulo, Serviço da Profª Drª Vanda Jorgetti, e no laboratório da disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, sob a respon-sabilidade do Dr. Aluizio Barbosa de Carvalho.
Histomorfometria óssea – Os parâmetros
histomorfomé-tricos estudados foram divididos em estáticos e dinâmicos, sendo os últimos analisados através de marcação pela tetra-ciclina. As denominações dos parâmetros, adaptadas à lín-gua portuguesa, assim como suas abreviações, obedeceram à
nomenclatura padronizada pela American Society of Bone
and Mineral Research(14).
Parâmetros estáticos – Os parâmetros estáticos das
pa-cientes com escoliose idiopática foram comparados com os de cinco adolescentes caucasóides, do sexo feminino, saudá-veis, previamente estudadas (dados não publicados obtidos pela Profª Drª Vanda Jorgetti). São eles: a) volume ósseo (BV/TV); b) volume osteóide (OV/BV); c) espessura osteói-de (O.Th); d) superfície osteóiosteói-de (OS/BS); e) superfície reab-sorvida (ES/BS); f) superfície osteoblástica (Ob.S); g) su-perfície osteoclástica (Oc.S).
Parâmetros dinâmicos – Devido à grande dificuldade em
realizar o estudo de biópsia óssea em indivíduos saudáveis, os resultados dos parâmetros dinâmicos observados nas pa-cientes com escoliose idiopática foram comparados com os habitualmente utilizados como referência em nosso país, ob-tidos em mulheres adultas saudáveis(5). São eles: a) superfície mineralizante (MS/BS); b) taxa de aposição mineral (MAR); c) taxa de formação óssea (BFR/BS); d) taxa de formação óssea corrigida (Aj. AR); e) intervalo de tempo para minera-lização (MLT).
MÉTODOESTATÍSTICO – Para a análise dos resultados foram utilizados testes não paramétricos devido à natureza das va-riáveis estudadas, isto é, não sabemos se ocorre tendência de distribuição simétrica ou assimétrica das variáveis.
A comparação das variáveis entre os diferentes grupos foi realizada através do teste para médias independentes de Krus-kal-Wallis(19) complementado pelo teste de contraste, quan-do necessário.
O teste para médias independentes de Mann-Whitney(19) foi utilizado para compararmos controles e pacientes dentro de um mesmo grupo.
Em todos os testes, fixou-se em 0,05% ou 5% (α ≤ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significativos.
As médias foram apresentadas somente para informação. Testes não paramétricos foram utilizados e, portanto, desco-nhecendo-se a distribuição das variáveis, não foram calcula-dos os desvios-padrões.
RESULTADOS
1) As características clínicas e demográficas das pacien-tes com escoliose idiopática do adolescente e o grupo de ado-lescentes saudáveis não mostraram diferenças significativas. Os níveis séricos de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e eletroforese de proteínas e o cálcio na urina de 24 horas esti-veram dentro dos limites normais em todas as pacientes.
2) Exames densitométricos da coluna lombar e colo do fêmur das pacientes com escoliose idiopática do adolescente e das controles saudáveis:
As pacientes com escoliose idiopática do adolescente, as-sim como as adolescentes normais, foram agrupadas segun-do os critérios de Tanner(13), que são: grupo I – M3P3 a M3P4 ou M4P3; grupo II – M4P4; e grupo III – M4P5 ou M5P4 a M5P5.
Os valores médios das vértebras L1, L2, L3, L4, L2-L4, colo do fêmur das pacientes e das controles saudáveis agru-padas, segundo os critérios de Tanner(13), estão nas tabelas 1, 2 e 3, respectivamente.
Não houve diferença estatisticamente significante, pelo método de Mann-Whitney, entre as densidades ósseas das pacientes com escoliose e as controles saudáveis em nenhum dos grupos formados e em nenhuma das regiões analisadas (tabelas 1, 2 e 3).
TABELA 1
Resultados médios da densidade mineral óssea (DMO em g/cm2) segundo as vértebras lombares L1, L2, L3, L4,
L2-L4 e colo femoral das pacientes portadoras de escoliose idiopática do adolescente e adolescentes normais-controles
com critérios de Tanner variando de M3P3 a M3P4 ou M4P3
Pacientes DMO Controles DMO Significância
L1 0,82 0,90 N.S. L2 0,86 0,96 N.S. L3 0,92 0,98 N.S. L4 0,94 0,99 N.S. L2-L4 0,90 0,97 N.S. Colo femoral 0,82 0,94 N.S. N.S. – não significante. TABELA 2
Resultados médios da densidade mineral óssea (DMO em g/cm2) segundo as vértebras lombares
L1, L2, L3, L4, L2-L4 e colo femoral das pacientes portadoras de escoliose idiopática do adolescente e adolescentes
normais-controles com critérios de Tanner M4P4
Pacientes DMO Controles DMO Significância
L1 0,94 0,99 N.S. L2 1,00 1,04 N.S. L3 1,03 1,09 N.S. L4 1,03 1,09 N.S. L2-L4 1,02 1,08 N.S. Colo femoral 0,89 0,93 N.S. N.S. – não significante.
Os parâmetros histomorfométricos da formação óssea das pacientes com escoliose do adolescente estão listados na ta-bela 5. Comparando nossos resultados com os valores médios obtidos em adolescentes saudáveis brasileiras, verificamos que o volume osteóide (OV/BV), a superfície osteóide (OS/ BS), a espessura osteóide (O.Th) e a superfície osteoblástica estavam normais em cercda de 70% das pacientes e a super-fície trabecular recoberta por osteoblastos (Ob.S) estava re-duzida em cerca de 30%.
TABELA 3
Resultados médios da densidade mineral óssea (DMO em g/cm2) segundo as vértebras lombares L1, L2, L3, L4,
L2-L4 e colo femoral das pacientes portadoras de escoliose idiopática do adolescente e adolescentes normais-controles
com critérios de Tanner variando de M4P5 a M5P4
Pacientes DMO Controles DMO Significância
L1 0,87 1,04 N.S. L2 0,94 1,13 N.S. L3 1,03 1,14 N.S. L4 1,02 1,07 N.S. L2-L4 1,00 1,11 N.S. Colo femoral 0,89 0,94 N.S. N.S. – não significante. TABELA 4
Volume trabecular ósseo (BV/TV), segundo o número de ordem e iniciais das pacientes com escoliose idiopática do adolescente e valores de referência
Número de ordem Iniciais Volume trabecular (%)
1 LF 16,30 2 KSM 15,30 3 PAG 29,80 4 SFCS 23,20 5 KSA 27,20 6 MFCO 23,50 7 AAFF 22,90 8 ECM 28,00 9 MTCB 20,20 10 FAR 24,70 11 LAS 23,30 12 CMB 23,40 13 AAT 19,00 14 MSS 25,00 15 DRG 29,00 Valores de 24,9 ± 5,5 referência
A comparação das pacientes dos diversos grupos entre si e das controles normais dos diversos grupos entre si também não revelou qualquer diferença estatisticamente significante pelo método de Kruskal-Wallis.
3) Parâmetros histomorfométricos obtidos nas biópsias ósseas da crista ilíaca das pacientes com escoliose idiopática do adolescente:
Os valores do volume trabecular ósseo (BV/TV) estão lis-tados na tabela 4. Doze das 15 pacientes (80%) que realiza-ram biópsia óssea apresentarealiza-ram valores normais e 3 em 15 (20%) tinham este valor baixo, quando comparadas com o grupo-controle saudável.
TABELA 5
Parâmetros de formação óssea: volume osteóide (OV/BV em %), superfície osteóide (OS/BS em %), espessura osteóide O.Th em micra) e superfície osteoblástica (Ob.S em %), segundo
número de ordem e iniciais das pacientes com escoliose idiopática do adolescente e valores de referência
Número Iniciais Volume Superfície Espessura Superfície
de osteóide osteóide osteóide osteoblástica
ordem (%) (%) (micra) (%) 1 LF 0,8 5,6 10,8 2,4 2 KSM 5,4 24,8 12,8 12,2 3 PAG 3,3 25,5 10,5 1,1 4 SFCS 4,3 22,5 13,6 0,8 5 KSA 1,2 10,9 13,7 1,7 6 MFCO 0,8 9,1 8,2 0,6 7 AAFF 4,6 25,9 9,2 4,5 8 ECM 0,9 6,6 8,4 0,0 9 MTCB 0,7 4,7 10,0 1,3 10 FAR 0,8 5,4 14,0 2,0 11 LAS 4,2 15,1 13,6 0,5 12 CMB 1,8 16,8 8,1 0,3 13 AAT 2,7 28,6 7,6 2,5 14 MSS 0,7 5,2 9,2 1,0 15 DRG 0,8 4,6 9,3 1,9 Valores 2,2 ± 1,5 11,3 ± 6,9 13,9 ± 4,6 3,1 ± 2,3 de referência
Os parâmetros da reabsorção óssea estão listados na tabe-la 6. Comparando nossos resultados com os obtidos em ado-lescentes saudáveis brasileiras, verificamos que 40% das pacientes apresentaram superfície de reabsorção normal, 40%, aumentada e 20%, baixa; 40% apresentaram superfície tra-becular recoberta por osteoclastos, 7% normal, 53% baixa. Estes dados sugerem que a reabsorção óssea nessas pacien-tes não apresentou alterações significativas.
Os valores dos parâmetros dinâmicos obtidos no tecido ósseo das pacientes com escoliose idiopática estão listados na tabela 7. Comparando-se esses valores com os obtidos em mulheres adultas saudáveis, verificamos que 4 em 15 pa-cientes (26%) não apresentaram marcação com tetraciclina.
TABELA 7
Parâmetros dinâmicos: taxa de aposição mineral (MAR), superfície mineralizante (MS/BS), taxa de formação óssea (BFR/BS), taxa de formação óssea ajustada (Aj.AR), segundo número de ordem
e iniciais das pacientes com escoliose idiopática do adolescente, e valores de referência
Número Iniciais Taxa de Superfície Taxa de Taxa de Intervalo de
de ordem aposição mineralizante formação formação tempo para
mineral (%) óssea óssea mineralização
(m/dia) (m3/m2/dia) ajustada (dias)
(m/dia) 1 LF 0,27 3,8 0,01 0,16 67,5 2 KSM 0,76 13,0 0,09 0,41 31,3 3 PAG 0,50 14,1 0,07 0,27 39,0 4 SFCS 0,70 7,8 0,05 0,20 62,0 5 KSA 0,60 10,6 0,06 0,61 22,4 6 MFCO 1,20 5,3 0,06 0,60 12,0 7 AAFF 1,40 11,6 0,16 0,60 14,0 8 ECM 1,10 2,9 0,03 0,48 17,5 9 MTCB – – – – – 10 FAR – – – – – 11 LAS – – – – – 12 CMB 0,42 10,7 0,04 0,23 35,0 13 AAT – – – – – 14 MSS 1,50 3,3 0,04 0,70 13,0 15 DRG 0,50 4,4 0,02 0,50 17,0 Valores de 0,65 ± 0,12 12,0 ± 5,0 0,07 ± 0,03 0,50 ± 0,20 23,7 ± 2,5 referência
Cerca de 30% apresentaram superfície mineralizante (MS/ BS), taxa de aposição mineral (MAR), taxa de formação ós-sea (BRF/BS) e taxa de formação corrigida (Aj.AR) baixas. O intervalo de tempo para mineralização (MIt) foi reduzido em 34% das pacientes. Esses dados sugerem que, aproxima-damente, 30% das pacientes apresentaram defeito de mine-ralização.
DISCUSSÃO
Nossos resultados sugerem que pacientes com escoliose idiopática do adolescente não apresentam perda de massa óssea, pois não observamos qualquer redução da densidade óssea, medida por densitometria de dupla emissão com fonte de raios X (DXA) na coluna e colo do fêmur, bem como, no tecido ósseo propriamente dito, não houve redução signifi-cativa do volume trabecular ósseo. Todavia, a associação entre escoliose idiopática e osteopenia generalizada foi relatada por outros autores(2,4).
Foi demonstrado, anteriormente, que alterações compatí-veis com osteoporose são precocemente detectadas no osso trabecular, no qual a remodelação é mais rápida e a
influên-TABELA 6
Parâmetros de reabsorção óssea: superfície de reabsorção (ES/BS) e superfície osteoclástica (Oc.S), segundo número de ordem e iniciais das pacientes com escoliose idiopática
do adolescente, e valores de referência
Número Iniciais Superfície de Superfície
de ordem reabsorção (%) osteoclástica (%)
1 LF 6,2 0,2 2 KSM 6,9 1,1 3 PAG 4,6 0,0 4 SFCS 1,9 0,0 5 KSA 1,5 0,2 6 MFCO 1,9 0,0 7 AAFF 5,4 0,6 8 ECM 2,5 0,0 9 MTCB 4,4 0,6 10 FAR 3,7 0,0 11 LAS 2,4 0,0 12 CMB 0,5 0,0 13 AAT 4,0 0,0 14 MSS 5,3 0,2 15 DRG 1,5 0,7 Valores de 3,0 ± 1,2 0,5 ± 0,3 referência
cia das alterações me-tabólicas é mais pro-nunciada(15). Por isso, no presente estudo, uti-lizamos a densitome-tria de dupla emissão com fonte de raios X (DXA) e a biópsia ós-sea, que permitem ava-liar regiões do esquele-to constituídas predo-minantemente por osso trabecular.
Cuidados especiais devem ser tomados quando se avalia a den-sidade óssea em pa-cientes com escoliose idiopática, pois as cur-vas provocadas pela doença acarretam dife-rentes graus de apoio, que podem causar, na coluna lombar, onde é realizado o exame, áreas de
hiperminera-lização ou de hipominerahiperminera-lização(6). Além disso, outro aspec-to de interpretação do exame que deve ser considerado: a densitometria óssea na coluna vertebral foi padronizada para as vértebras na projeção ântero-posterior. Em pacientes com escoliose estruturada, devido à rotação vertebral, ocorre la-teralização dos pedículos vertebrais, lâminas e processos es-pinhosos. Esse fato pode alterar o resultado do exame, le-vando a falsa interpretação da densidade óssea.
Em nosso estudo, também medimos a densidade mineral óssea do colo do fêmur, outra região rica em osso trabecular, com o objetivo de avaliar se a manifestação da doença é sis-têmica ou localizada na coluna vertebral. Analisamos somente o colo femoral direito baseados nos achados de Cook et al.(6), que realizaram medidas no colo femoral, bilateralmente, em pacientes com escoliose e não encontraram alterações signi-ficativas de um lado em relação ao outro, independentemen-te da magnitude e direção das curvas. Também Bonnick et
al.(3), avaliando a necessidade de realizar densitometria ós-sea da região proximal do fêmur direito e esquerdo em 198 mulheres adultas saudáveis, concluíram que não havia dife-renças significativas entre os dois lados.
Esqueletos em maturação podem apresentar grande varia-bilidade tanto em crianças como em adolescentes(10). Hans-son et al.(8), ao estudar a densidade óssea de pacientes com escoliose idiopática, utilizando densitometria de dupla emis-são com fonte de raios X (DXA), verificaram que a massa óssea desses pacientes era muito variável. Todavia, esses au-tores estudaram apenas a densidade óssea da 4ª vértebra lom-bar e não a compararam com grupo-controle. Em nosso estu-do, as pacientes com escoliose foram comparadas com as controles pela idade, raça, índice de massa corpórea, função menstrual e caracteres sexuais secundários, o que garantiu grande simetria no desenvolvimento do esqueleto entre os grupos.
Velis et al.(23), ao analisarem 79 indivíduos com escoliose idiopática instável (espondilolistese lateral com instabilida-de segmentar) e 67 indivíduos com escoliose estável, verifi-caram que o grupo com escoliose instável apresentava maior prevalência de osteoporose do que aqueles com escoliose estável. A densidade mineral no colo femoral também deter-minada por densitometria e dependendo da faixa etária foi de 26 a 48% mais baixa nas pacientes com escoliose instá-vel. Em nossa casuística, nenhuma paciente apresentou es-coliose instável e pode ser que este aspecto tenha contribuí-do para os valores normais de massa óssea por nós encontra-dos. É importante ressaltar que a instabilidade vertebral
late-ral é uma complicação pouco freqüente e tardia da escolio-se(23).
Nossos resultados foram diferentes dos observados por outros autores(6,22), que também utilizaram densitometria de dupla emissão. A diferença entre nossos dados e os desses autores pode ter ocorrido porque a média da curvatura de nossas pacientes foi maior do que a relatada por eles (72 vs. 25 graus Cobb).
O uso de órteses ou colete gessado em nossas pacientes não foi constante. Poucas usaram órteses durante um ano e a maioria já chegou com indicação de tratamento cirúrgico. Os autores referidos anteriormente relataram tratamento com colete de Milwaukee, por tempo prolongado, em grande nú-mero das pacientes(6). O uso de órteses, levando a imobiliza-ções e conseqüentes atrofias musculares, poderia explicar a presença de osteopenia em pacientes com escoliose idiopática. Entretanto, Snyder et al.(20), ao avaliar a influência do uso de órteses sobre a massa óssea em pacientes com essa doença, através da densitometria óssea de dupla emissão (DXA), ve-rificaram não haver diferenças significativas entre o conteú-do mineral ósseo da coluna vertebral e fêmur proximal das pacientes com e sem órteses e das controles saudáveis.
Dados semelhantes aos nossos foram observados por Run-ge et al.(17) que, utilizando densitometria de emissão única, no terço distal do rádio, também não observaram menor massa óssea em pacientes com escoliose idiopática.
Os resultados dos exames laboratoriais de nossas pacien-tes foram todos normais, não acrescentando informações em relação a seu metabolismo ósseo. Balaba(1) mencionou que pacientes com escoliose idiopática apresentavam redução da fosfatase alcalina sérica e aumento da excreção de oxiproli-na (metabólito do colágeno semelhante à hidroxiprolioxiproli-na), sugerindo que a atividade dos osteoblastos estava alterada nesses pacientes. A redução da atividade da fosfatase alcali-na, habitualmente, associa-se à menor formação óssea e esse dado se opõe aos nossos, pois verificamos nas biópsias ósseas que 70% das pacientes estudadas tinham formação óssea normal.
De modo geral, observamos que 70% de nossas pacientes apresentaram volume trabecular ósseo, parâmetros da for-mação e mineralização normais, sugerindo que a escoliose idiopática não evolui com qualquer alteração óssea signifi-cativa. Shapiro et al.(18), ao biopsiar duas vezes, com interva-lo de um ano, a crista ilíaca de uma paciente com escoliose idiopática, verificaram que esta apresentava osteoporose leve e baixa taxa de remodelação óssea. Relataram também que o colágeno tinha um padrão lamelar regular, afastando assim a
possibilidade de essa paciente ter qualquer forma frustra de osteogênese imperfeita, que caracteristicamente evolui com osso serpenteado (colágeno irregular). Nossas biópsias ós-seas também não mostraram a presença de osso serpenteado
(woven bone), o que nos permitiu concluir que a escoliose
idiopática não se associa à alteração do colágeno como su-gerido por Balaba(1). Assim, nossos dados indicam que a etio-patogenia da escoliose em pacientes com escoliose idiopáti-ca é diferente da que habitualmente aparece em idiopáti-casos com osteogênese imperfeita, caracteristicamente uma doença do colágeno(11).
As pacientes de número de ordem 1, 2 e 13 apresentaram baixo volume trabecular ósseo (20% dos casos), mas seus resultados de densitometria óssea foram normais quando com-parados com os de adolescentes saudáveis. A paciente de número de ordem 2 apresentou formação e tempo de minera-lização aumentados, sugerindo quadro de osteomalacia. O intervalo de tempo para mineralização óssea das pacientes com número de ordem 1 e 13 também estava aumentado, porém os parâmetros de formação e reabsorção óssea foram incaracterísticos.
As pacientes com o número de ordem 9, 10, 11 e 13 não apresentaram marcação para tetraciclina, mostrando baixa formação óssea e menor atividade dos osteoblastos. A longo prazo, essas alterações provocam redução da massa óssea com menor espessura das trabéculas e conseqüente diminui-ção do volume trabecular ósseo, que aconteceu apenas na paciente com número de ordem 13. Frente a tais dados, foi necessário supormos que as pacientes não tomaram a tetraci-clina ou a ingeriram junto a outros alimentos, prejudicando sua absorção. A segunda hipótese pareceu-nos a mais prová-vel, pois o patologista, embora não tendo avaliado os parâ-metros histomorfométricos do osso cortical, relatou haver marcações de tetraciclina nessa região. Assim, os dados re-ferentes à mineralização foram contraditórios e dependeram de variáveis difíceis de ser por nós controladas (tomaram ou não tetraciclina), ficando prejudicada sua interpretação e correta valorização no contexto de nossa pesquisa, impossi-bilitando, portanto, maiores informações a partir desses da-dos.
Outro aspecto que deve ser lembrado é o número de ado-lescentes que fizeram parte do grupo-controle para os parâ-metros histomorfométricos. Considerar como valores de re-ferência dados obtidos em apenas cinco indivíduos saudá-veis pareceu-nos bastante arriscado, mas foi do que dispú-nhamos.
Valores normais definitivos para os parâmetros histomor-fométricos são difíceis de conseguir, pois variam de labora-tório para laboralabora-tório(11). O ideal seria que cada centro tives-se um número de amostras normais, que tives-seriam obtidas em necrópsias de indivíduos saudáveis, de morte abrupta (aci-dentes de carro, armas, etc.). O problema ético de realizar biópsia óssea em indivíduos saudáveis impediu que estabe-lecêssemos esses parâmetros em adolescentes normais brasi-leiros. Por isso, utilizamos os dados fornecidos pela Drª Van-da Jorgetti, a única pesquisadora, no país, envolviVan-da em es-tabelecer os valores normais dessas medidas em adolescen-tes e adultos saudáveis brasileiros de ambos os sexos. Acre-ditamos que os valores por nós utilizados como controle, ainda que em pequeno número, foram melhores para compararmos com os obtidos em nossos pacientes. A comparação com in-divíduos de outra população com dieta, exposição solar, há-bitos de vida e, principalmente, características genéticas di-ferentes das nossas, pareceu-nos menos adequada.
O fato de as nossas pacientes com escoliose idiopática apresentarem densidade óssea no colo do fêmur e volume trabecular ósseo na crista ilíaca normais indica que essa doen-ça não está associada a qualquer estado de osteopenia gene-ralizada. O que está de acordo com os achados de Snyder et
al.(20), que concluíram não haver redução da densidade mine-ral óssea nesses pacientes.
CONCLUSÃO
Os pacientes com escoliose idiopática do adolescente ava-liados não apresentam perda da densidade óssea na coluna lombar e no colo femoral, assim como qualquer alteração histomorfométrica compatível com osteoporose ou qualquer outra doença osteometabólica.
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