UNIVERSIDADE DE SOROCABA

UNIVERSIDADE DE SOROCABA

PRÓ-REITORIA ACADÊMICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

Tânia Regina Ferreira

ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO

ESTEROIDES EM PRESCRIÇÕES PEDIÁTRICAS

Sorocaba - SP

2010

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Ficha catalográfica

Ferreira, Tânia Regina

F444a Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteróides em prescrições pediátricas / Tânia Regina Ferreira. -- Sorocaba, SP, 2010.

96 f: il.

Orientadora: Profª. Drª. Luciane Cruz Lopes

Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Universidade de Sorocaba, Sorocaba, SP, 2010.

1. Farmacologia pediátrica. 2. Medicamentos - Administração. 3. Crianças – Cuidado e tratamento. 4. Pediatria. I. Lopes, Luciane Cruz, orient. II. Universidade de Sorocaba. III. Título.

Tânia Regina Ferreira

ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO

ESTEROIDES EM PRESCRIÇÕES PEDIÁTRICAS

Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade de Sorocaba, como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Farmacêuticas

Sorocaba - SP

2010

Tânia Regina Ferreira

ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO

ESTEROIDES EM PRESCRIÇÕES PEDIÁTRICAS

Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre no Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade de Sorocaba.

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA:

Ass.:_____________________________________ Pres.: Prof.ª Dra. Luciane Cruz Lopes - Uniso

Ass.:_____________________________________ 1º Exam. : Prof.ª Dra. Maria Jacira Silva Simões -

Unesp

Ass.:_____________________________________ 2º Exam. : Prof. Dr. Silvio Barberato Filho - Uniso

Dedico este trabalho a meus pais,

minha família e à

AGRADECIMENTOS

“Perguntei a um sábio, a diferença que havia entre amor e amizade, ele me disse essa verdade... O Amor é mais sensível, a Amizade mais segura. O Amor nos dá asas, a Amizade o chão. No

Amor há mais carinho, na Amizade compreensão. O Amor é plantado e com carinho cultivado, a

Amizade vem faceira, e com troca de alegria e tristeza, torna-se uma grande e querida

companheira. Mas quando o Amor é sincero ele vem com um grande amigo, e quando a

Amizade é concreta, ela é cheia de amor e carinho. Quando se tem um amigo ou uma grande

paixão, ambos os sentimentos coexistem dentro do seu coração”.

William Shakespeare

Agradeço às pessoas que, direta ou indiretamente, ajudaram na elaboração deste trabalho. São elas: Meus pais, meus irmãos (cunhadas), irmãs e sobrinhos, pelo amor, carinho, paciência e apoio. A minha amiga Teonila pelo carinho e companheirismo. Minhas tias, por toda reza e motivação. Dona Nilza, pelo apoio logístico. Aos amigos: Angela, Eriane e Robin, pelo apoio técnico. Ao corpo docente do curso de mestrado, pelos ensinamentos. Aos professores Adriano Borgatto, Silvio Barberato Filho, Simone Sena Farina. Aos estagiários Ana Beatriz, Artur e Maria. Á minha orientadora, pelo entusiasmo, carinho, comprometimento e, sobretudo pela paciência. A todas as pessoas que convivi em todos estes anos como farmacêutica comunitária. E principalmente a Deus por mais essa etapa.

OBRIGADA

“Pratique duas coisas ao lidar com as doenças: auxilie ou não prejudique o paciente.”

Hipócrates (cerca 430 a.C.). Parágrafo 12, livro 1 da obra Epidemia1

.

“O homem guiado pela ética é o melhor dos animais; quando sem ela, é o pior de todos.”

Aristóteles (384-322 a.C.).

RESUMO

A prescrição pediátrica deve ser bastante minuciosa, levando em conta aspectos específicos desta população, tipos de formas farmacêuticas e formulações comercialmente disponíveis, dose e indicação clínica com evidências de segurança e eficácia. Com muita frequência, a prescrição nas faixas pediátricas é baseada em extrapolações de doses e/ou modificações de formulações para adultos, ignorando-se completamente as diferenças entre crianças e adultos. Estima-se que 30% dos medicamentos contidos em prescrições pediátricas pertençam ao grupo dos analgésicos, antipiréticos (AA) e/ou dos anti-inflamatórios não esteroides (AINE). A maioria dos AINE tem indicação restrita na faixa pediátrica. Considerando os aspectos relacionados ao uso racional de medicamentos em pediatria e a escassez de trabalhos brasileiros que avaliem e comparem o uso de medicamentos em pacientes assistidos pelo setor SUS e N-SUS, esta pesquisa se propõe avaliar a indicação e a utilização de AA e AINE em crianças, a partir de análise de prescrições pediátricas e de informações fornecidas pelos cuidadores no ano de 2009, em Sorocaba, SP. Amostra composta por 150 receitas (101 – SUS e 49- N-SUS) seguidas de entrevista foram obtidas em nove locais privados (drogarias) e em nove locais públicos (seis Unidades Básicas de Saúde, dois ambulatórios de unidades pré-hospitais e uma clinica de especialidades médicas). Observou-se no SUS maior prevalência da dipirona (61,8%) e no N-SUS do ibuprofeno (33%), p≤ 0,05. Todos os usos considerados contraindicados foram provenientes do N-SUS (10,2%). Cerca de 70% das indicações referidas não encontram respaldo na literatura. Esta análise mostrou que não existem prescrições pediátricas de AA e AINE nesta amostra, que atendam o critério de uso racional quando proveniente do setor N-SUS e em menos de 5% do SUS. Cabe ressaltar que os clínicos que prescrevem pelo N-SUS, selecionam de maneira apropriada o medicamento em 76,0% das vezes, dado este mais elevado que o SUS (60,0%). Porém, ambos se equivocam na escolha da dose, frequência, além de não especificar o tempo de duração do tratamento. Observando os elementos relacionados à prescrição verifica-se que em 50% da totalidade das receitas, não havia a presença da via de administração; em mais de 80% não foi encontrada a quantidade total do medicamento necessária para o tratamento completo e pelo menos em 70% não constava a concentração. Conclui-se que as prescrições pediátricas de ambos os setores são incompletas e precisam urgentemente ser melhoradas. Os tratamentos estão focados somente em condutas medicamentosas descritas de maneira incompleta, duvidosa, com usos off label relacionados à indicação, faixa etária, frequência, dose e duração do tratamento, não constando nenhuma orientação não medicamentosa por escrito.

Palavras-chave: Prescrição. Analgésicos. Antipiréticos. Anti-inflamatórios não esteroides. Pediatria. Receita médica. Uso racional de medicamentos. Uso off label.

ABSTRACT

Paediatric prescription must be very precise, taking into consideration specific aspects of this population, the different kinds of commercial formulas, dosage and clinical indications with supporting evidence of its safety and efficiency. Frequently paediatric prescription is based on the simple modification of adult dosage and formulations, usually completely ignoring the differences between children and adults. We estimate that 30% of paediatric prescriptions belong to the group of analgesics, antipyretics (AA) and/or non-steroid anti-inflammatory drugs (AINE). The majority of the AINE drugs have their prescription restricted for children. Considering aspects related to the rational usage of paediatric drugs and taking into account that there is a lack of Brazilian published research that can compare and evaluate the use of such medicine in patients treated by the public sector (SUS) and the private sector (N-SUS), this research and essay proposes to evaluate the indication and utilisation of the AA and AINE in children, analysing the prescriptions and information given by carers in the year 2009, in Sorocaba, SP. Samples were taken from 150 prescriptions (101-SUS and 49 - N-SUS) followed by interviews at nine pharmacies and eight public places (six Basic Public Health Units and two ambulatories at Public Hospitals). We observed that the majority of AA and AINE prescribed by SUS was dipyrone (61.8%) and at the N-SUS, ibuprofen (33%), p≤0.05. All the usage considered non-indicated came from prescriptions given by the N-SUS (10. 2%). Around 70% of the prescriptions were not based on scientific evidence. The analysis showed that none of the paediatric prescriptions of AA and AINE in this sample come up to the standard of rational usage when coming from the N-SUS sector and the corresponding figure is less than 5% at SUS. Another important point is that the doctors prescribing at the N-SUS prescribed inappropriately 76,0% of the time, which is a higher percentage than SUS(60,0%), and that they also give the wrong advice about the dosage, frequency and duration of treatment. Observing all the elements related to prescription we find that in 50% of the these prescriptions, there was no indication of the way the medicine should be administrated; and in more than 80% we could not find indication of the total amount of medication necessary for the course treatment and in at least 70% of cases there was no indication of the appropriate concentration. We conclude that paediatric prescription in both sectors is inappropriate and needs urgent revision. The treatments are based mainly on off label usage and incomplete prescriptions in relation to the indication, frequency, dosage and duration of the treatment, and they have no clear written instruction for the patients.

Key words: Prescription. Analgesics. Antipyretics. Non Steroid Anti inflammatory. Paediatry. Medical Prescription. The rational usage of drugs and medicines. Off- Label usage.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterização das prescrições pediátricas (n=150) contendo analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides, provenientes da rede pública (SUS) e privada (N-SUS) de Sorocaba-SP, jan./set. 2009

36

Tabela 2 Frequência dos diagnósticos referidos pelos entrevistados portadores das receitas pediátricas (n=150), provenientes da rede pública (SUS) e privada (N-SUS) de Sorocaba-SP, jan./set. 2009.

37

Tabela 3 Presença dos elementos relacionados ao prescritor, ao paciente, ao tratamento e à prescrição do AA e AINE, em receitas pediátricas provenientes da rede pública (SUS) e privada (N-SUS) de Sorocaba, SP, jan./set. 2009.

39

Tabela 4 Distribuição dos AA e AINE presentes nas receitas pediátricas atendidas por drogarias e farmácias da rede pública e privada de Sorocaba, SP, jan./set. 2009.

40

Tabela 5 Caracterização das interações medicamentosas quanto aos AA e AINE, prescritos e à severidade, em receitas pediátricas provenientes da rede pública (SUS) e privada (N-SUS) de Sorocaba-SP, jan./set. 2009.

40

Tabela 6 Caracterização do uso não recomendado e da contraindicação do AA e AINE presentes nas receitas, considerando as características do paciente e indicação clínica (diagnóstico referido), Sorocaba, SP, jan./set. 2009.

41

Tabela 7 Medicamentos prescritos utilizados pelos pacientes que constavam nas receitas pediátricas provenientes da rede pública e privada, Sorocaba, SP, jan./set. 2009.

42

Tabela 8 Medicamentos não prescritos utilizados pelos pacientes pediátricos referidos pelos cuidadores dos pacientes provenientes da rede pública (SUS) e privada (N-SUS) de Sorocaba-SP, jan./set. 2009.

Tabela 9 Diagnósticos referidos pelos cuidadores e a utilização dos AA e AINE, suas respectivas aprovações na Anvisa e FDA, níveis de evidência e recomendação (Micromedex) e o percentual de diagnósticos, segundo a origem da prescrição (SUS ou N-SUS), Sorocaba-SP, jan./set. 2009.

44

Tabela 10 Distribuição dos fármacos AA e AINE segundo a frequência das indicações sem evidências científicas, referidas pelos cuidadores, SUS e N-SUS, Sorocaba, jan./set. 2009.

46

Tabela 11 Uso off label dos medicamentos presentes nas prescrições pediátricas emitidas pelo SUS e N-SUS, Sorocaba-SP, jan./set. 2009.

46

Tabela 12 Conformidade das prescrições pediátricas do SUS e N-SUS contendo AA e AINE segundo os indicadores para o uso racional de medicamentos, Sorocaba-SP, jan./set. 2009.

47

Figura 1 Mapa da cidade de Sorocaba-SP, com a indicação dos locais do

estudo. Fonte: Plano Municipal de Saúde 2006 – 2009.

LISTA DE ABREVIATURAS

AA: analgésicos e antipiréticos AAS: ácido acetilsalicílico

AINE: anti-inflamatório não esteroide

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária ATC: Anatomical Therapeutic Chemical

CEP- UNISO: Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Sorocaba CID 10: Código Internacional de Doenças, décima edição

CHMP: Committee for Medicinal Products for Human Use CRM: Conselho Regional de Medicina

CS: centro de saúde

DCB: Denominação Comum Brasileira DCI: Denominação Comum Internacional EMEA: European Medicines Agency EUA: Estados Unidos da América FDA: Food and Drug Administration FTN: Formulário Terapêutico Nacional

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística N-SUS: Não-SUS

OMS: Organização Mundial da Saúde OPAS: Organização Panamericana de Saúde RAM: reações adversas a medicamentos

RENAME: Relação nacional de medicamentos essenciais SUS: Sistema Único de Saúde

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TGI: trato gastrintestinal

UBS: Unidades Básicas de Saúde UPA: Unidade de Pronto Atendimento UPH: Unidade pré-hospitalar

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 14

2 REVISÃO DA LITERATURA ... 17

2.1 O uso de medicamentos em pediatria ... 17

2.2 Uso de AA e AINE em pediatria ... 21

2.3 A prescrição de medicamentos no setor público (SUS) e no setor privado (N-SUS)...27

3 OBJETIVO ... 29 3.1 Geral...29 3.2 Específicos... 29 4 CASUÍSTICA E MÉTODO ... 30 4.1Tipo de estudo ... 30 4.2 Universo da amostragem ... 30

4.3 Período de realização da pesquisa ... 32

4.4 Critérios de inclusão ... 32

4.5 Critérios de exclusão ... 32

4.6 O instrumento de pesquisa e as variáveis do estudo ... 32

4.7 Procedimentos para a coleta dos dados ... 33

4.8 Análise dos dados ... 33

5 RESULTADOS ... 35

6 DISCUSSÃO ... 48

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 60

REFERÊNCIAS. ... 62

APÊNDICE A - Documento do CEP ... 73

APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido ... 76

APÊNDICE D - Principais indicações e seus respectivos níveis de evidência, grau de recomendação e eficácia... ...81

APÊNDICE E - Tabelas de interações medicamentosas ... 90 APÊNDICE F - Classificação do nível de evidência clínica, da eficácia e grau de

recomendação... 99 APÊNDICE G - Tabela de padrão de doses...102

1 INTRODUÇÃO

Define-se uso racional de medicamentos como a situação na qual o paciente recebe um medicamento, segundo suas necessidades clínicas, nas doses individualmente requeridas, por um adequado período de tempo, a baixo custo para ele e sua comunidade (OMS, 1985).

Uso racional de medicamentos inclui: escolha terapêutica adequada; indicação apropriada, ou seja, a razão para prescrever deve estar baseada em evidências clínicas; medicamento apropriado, considerando, segurança, conveniência para o paciente e custo; dose, administração e duração do tratamento apropriados; paciente apropriado, isto é, inexistência de contraindicação e mínima probabilidade de reações adversas; dispensação correta, incluindo informação adequada sobre os medicamentos prescritos; adesão ao tratamento pelo paciente; seguimento dos efeitos desejados e de possíveis eventos adversos consequentes do tratamento (MARIN et al., 2003). Este princípio se converteu em um objetivo importante do papel não só dos médicos, mas de todos os profissionais que compõe as equipes de saúde e daqueles que definem a política de cada nação.

Segundo Dupuy e Karsenty (1980) as influências sócio-culturais podem muitas vezes levar o prescritor a se destituir dos princípios que regem a farmacoterapia racional por sentir-se pressionado a prescrever algum medicamento a despeito das reais necessidades do paciente.

SWINYARD em 1983, já citava em seus textos, que a mais cuidadosa prescrição poderia tornar-se ineficaz, caso não transmitisse claramente ao farmacêutico e ao paciente como fazer uso do medicamento. Referindo-se a prescrição como um importante documento e principal elo de comunicação entre o médico e o paciente, pois contem instruções para restauração da saúde do doente (SWINYARD, 1983).

A prescrição pediátrica deve ser bastante minuciosa levando-se em conta aspectos gerais e específicos desta população, os tipos de formulações e formas farmacêuticas comercialmente disponíveis, as dificuldades na administração de medicamentos e a falta de clareza sobre o seu uso em crianças (WALSON; GETSCHMAN, 1993).

Com muita frequência, a prescrição nas faixas pediátricas é baseada em extrapolações de doses e/ou modificações de formulações para adultos, ignorando-se completamente as diferenças entre crianças e adultos, e submetendo aquelas aos riscos de eficácia não comprovada (CHRISTENSEN et al., 1999; KAUFFMAN, 1999).

Crianças são fisiologicamente incompletas, este fato faz com que a farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos se modifiquem ao longo do seu desenvolvimento,

tornando-as especialmente vulneráveis quanto à utilização de medicamentos. Por motivos legais, éticos e econômicos, elas não são incluídas em ensaios clínicos para o desenvolvimento de novos medicamentos, sendo chamadas de "órfãos terapêuticos” (MEINERS; BERGSTEN-MENDES, 2001).

A Resolução nº196/96, de 10 de outubro, de 1996, que dispõe sobre: Diretrizes e Normas Regulamentadoras Sobre Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, traz em seu texto:

Em pesquisas envolvendo crianças e adolescentes, portadores de perturbação ou doença mental e sujeitos em situação de substancial diminuição em suas capacidades de consentimento, deverá haver justificação clara da escolha dos sujeitos da pesquisa, especificada no protocolo, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, e cumprir as exigências do consentimento livre e esclarecido, através dos representantes legais dos referidos sujeitos, sem suspensão do direito de informação do indivíduo, no limite de sua capacidade (BRASIL, 1996).

Entretanto, paradoxalmente, a legislação que dificulta a execução de ensaios clínicos em crianças, não tem o poder para restringir ou normalizar a utilização dos medicamentos, em pediatria. Apenas na fase IV (pós-comercialização), os medicamentos passam a ser usados em crianças, de forma empírica e muitas vezes questionável (MEINERS; BERGSTEN-MENDES, 2001).

Uma vez que o consumo de medicamentos é indicador indireto de qualidade dos serviços de saúde, o uso de medicamentos em crianças e adolescentes pode representar grupos fortemente predispostos ao uso irracional dos mesmos (PEREIRA et al., 2007). Segundo estudo realizado em creches municipais de São Paulo, 65% dos antibióticos utilizados foram considerados inadequados, houve grande consumo de medicamentos de valor terapêutico questionável e de fármacos não aprovados para utilização, em crianças (BRICKS; LEONE, 1996).

TOLEDO (2003) estudou a ocorrência de eventos adversos a medicamentos, em crianças atendidas pelo Hospital das Clínicas da UNICAMP, em 2001 e verificou o despreparo da equipe de saúde em diagnosticar reações adversas a medicamentos (RAM). SANTOS et al., (2009) investigaram a relação existente entre o uso de fármacos não autorizados em crianças e a relação entre o aparecimento de reações adversas em um hospital do nordeste brasileiro. De 160 crianças que utilizaram pelo menos um medicamento não

autorizado, 26 delas desenvolveram 34 RAM, enquanto apenas 7 crianças, entre as 105 que não utilizaram, desenvolveram 13 RAM (RR2,44; 95% CI 2.12, 2.89).

Ponderando vários dos aspectos relacionados à prescrição pediátrica levantados, em 2009, a OMS lança pela segunda vez, uma lista de medicamentos essenciais para crianças mostrando a preocupação com esta parcela da população(WHO, 2009).

A prescrição pediátrica é direcionada ao acompanhante da criança, geralmente a mãe, que será responsável pela correta execução do tratamento, cujo sucesso depende óbvia e integralmente deste fato. Para que haja compreensão das prescrições, elas devem ser sempre escritas com letra legível, não devem conter símbolos e/ou abreviaturas e devem trazer explicações de todo seu conteúdo, adequado ao grau de entendimento do cuidador. Importante detalhar a forma de utilização dos medicamentos prescritos (via de administração, horários, dosagens e possíveis efeitos adversos), bem como fornecer explicações sobre a doença e o que se espera dos medicamentos (SANO et al., 2002).

Em se tratando de prescrição pediátrica, estima-se que 30% dos medicamentos (prescritos ou não por médicos) pertençam ao grupo dos anti-inflamatórios não esteroides - AINE (BRICKS; LEONE, 2003). Como demonstra estudo realizado com adolescentes escolares do município de Porto Alegre-RS, sobre o consumo de medicamentos, 49,5% dos adolescentes entrevistados consumiu algum medicamento nos sete dias anteriores à aplicação do questionário. Entre as declarações de consumo, o grupo de medicamentos de maior uso foi de anti-inflamatórios não esteroides (32,5% dos fármacos consumidos) destaque para o ácido acetilsalicílico e derivados, seguido por paracetamol e pela dipirona sódica (SILVA; GIUGLIANI, 2004).

Por falta de estudos, a maioria dos anti-inflamatórios não esteroides tem indicações restritas na faixa pediátrica, exceção feita ao ibuprofeno (BRICKS, 2003). Ressalta-se ainda que, no Brasil, a dipirona é ampla e indiscriminadamente utilizada na faixa etária pediátrica, mesmo com a falta de dados reais sobre benefícios e riscos (CICACCIA, 2004).

Considerando os aspectos relacionados ao uso racional de medicamentos em pediatria e a escassez de trabalhos brasileiros que avaliem e comparem o uso de medicamentos em pacientes provenientes do setor público e privado, esta pesquisa se propõe avaliar a indicação e utilização de analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides em crianças através de prescrições pediátricas, na cidade de Sorocaba, Estado de São Paulo.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Para a elaboração do referencial teórico, consideraram-se artigos publicados em inglês, espanhol, francês e português, buscados a partir dos descritores: AINE, pediátricas, crianças, prescrição, analgésicos, antitérmicos, antipiréticos, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, ácido acetilsalicílico, nimesulida, paracetamol e dipirona (metamizol), nas bases de dados científicas PubMed, LILACS, COCHRANE e SCIELO, sem restrição de data. Os medicamentos identificados na amostra foram avaliados quanto à força da eficácia, ao nível de evidência e ao grau de recomendação, de acordo com as informações disponíveis na base de dados Thomson Micromedex® (KLASCO, 2010) e no Formulário Terapêutico Nacional (BRASIL, 2008).

A revisão apresenta-se dividida da seguinte forma: uso de medicamentos em pediatria; o uso de analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides em pediatria e a prescrição de medicamentos no setor público (SUS) e no setor privado (N-SUS).

2.1 Uso de medicamentos em pediatria

A farmacocinética de medicamentos na infância apresenta características próprias. Por exemplo, a velocidade do trânsito intestinal possui diferenças conforme a idade, atingindo o nível do adulto apenas aos 2 anos, fato este que pode diminuir a absorção entérica dos medicamentos. À medida que a criança se desenvolve, a composição corporal se modifica e com ela a distribuição dos fármacos. A quantidade de água nos espaços extracelulares pode ser importante para determinar a concentração do fármaco nos sítios receptores, principalmente para os hidrossolúveis. No caso de recém-nascidos prematuros, estes apresentam dificuldade de concentrar fármacos lipossolúveis, pois possuem menor quantidade de gordura corporal (FUCHS et al., 2004).

Desta forma, os dados de estudos clínicos realizados na população adulta não podem ser simplesmente extrapolados para uso em pediatria. A investigação farmacológica-clínica em crianças tem critérios próprios e mais específicos. Além disso, problemas éticos, dificuldades logísticas e consentimentos legais dificultam ou mesmo impedem a realização de pesquisas na infância. A indústria farmacêutica ainda tem muita resistência em conduzir

estudos paralelos em crianças, indicar precisamente as doses pediátricas e desenvolver novos fármacos cujo uso em adultos não seria indicado (MEINERS; BERGSTEN-MENDES, 2001).

A União Européia (EU), têm buscado através da FDA desenvolver medidas regulatórias, com sucesso parcial e questionado, motivando economicamente a indústria farmacêutica a suprir as carências de medicamentos necessários e adequados para uso em crianças(STEPHENSON, 2006). Entrou em vigor na Europa, em 26 de janeiro de 2007, o REGULATION (EC) nº1901/2006, que entre outros, estabelece um sistema de normas, recompensas e incentivos, juntamente com as medidas horizontais para assegurar o desenvolvimento de pesquisa de medicamentos voltados às necessidades terapêuticas da criança. De acordo com a agência européia (EMEA) a ausência de produtos voltados a essa faixa etária deixa os profissionais de saúde, sem alternativa senão a utilização de produtos off-label e de uso não autorizado, com os riscos de ineficácia e / ou reações adversas (Public Health, 2010).

Esforços para garantir que as crianças tenham medicamentos adequados às suas características fisiopatológicas foram intensificados pela OMS com o lançamento de uma campanha chamada "Faça medicamentos do tamanho da criança" (Make Medicine Child Size). O objetivo desta campanha é incentivar as indústrias farmacêuticas, por meio do oferecimento de benefícios, a desenvolver pesquisas clínicas, que gerem medicamentos apropriados para uso em pediatria. Junto a esta campanha, em 2007, foi lançada a primeira lista de medicamentos essenciais para crianças (First list of essential medicines for children) (WHO, 2007). Esta lista continha 206 medicamentos que são considerados seguros para as crianças e reflete as condições prioritárias. Em 2009, a lista foi atualizada (WHO, 2009).

Segundo Hans Hogerzeil, diretor de políticas de seleção de medicamentos da OMS, existem muitos medicamentos considerados prioritários que não se encontram adaptados às crianças (falta de forma farmacêutica apropriada, esquema posológico, etc.), além disso, metades dos medicamentos atualmente utilizados em pediatria foram desenvolvidos, testados e autorizados para o uso em adulto. Países pouco desenvolvidos, onde o acesso a medicamentos é mais restrito, aproximadamente seis milhões de crianças não chegam aos 15 anos de idade, morrem de condições tratáveis. Tem-se como exemplo, a pneumonia que mata aproximadamente, dois milhões de crianças menores de cinco anos e o HIV com 330 000 vítimas com menos de 15 anos (OPAS, 2008).

Por outro lado, a prescrição de medicamentos em pediatria deve seguir os mesmos princípios da que é feita para os adultos, embora existam mais particularidades e muitas vezes menos dados sistemáticos de comprovação científica (CARVALHO et al., 2003).

Considera-se que a prescrição Considera-seja a instrução sobre a terapêutica a Considera-ser efetuada. Também é o documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/terapêuticas ali arrolados (BRASIL, 2008b).

É importante que a prescrição seja clara, legível e em linguagem compreensível. Alguns preceitos gerais, definidos em lei (BRASIL, 1973; BRASIL, 1999) são obrigatórios; outros correspondem a Boas Práticas (BRASIL, 2001) e ao código de ética médica (BRASIL, 2009).

A Organização Mundial da Saúde (1998) sugeriu seis etapas para o processo de prescrição racional de medicamentos. É preciso que o profissional acolha as informações vindas do paciente, investigue e interprete seus sinais e sintomas (1ª etapa). Corresponde à definição do problema apresentado pelo paciente e seu diagnóstico. Uma vez realizado o diagnóstico, o profissional de saúde, com conhecimento dos diversos fatores que podem influenciar a resposta terapêutica, pode melhor especificar os objetivos terapêuticos (2ª etapa) e selecionar o tratamento que considera mais seguro e mais efetivo (3ª etapa) para aquele paciente. O ato da prescrição se dá após um processo de decisão que pode conter medidas medicamentosas e/ou não medicamentosas (4ª etapa). Muitas vezes algumas medidas terapêuticas não medicamentosas contribuem sobremaneira para a melhoria das condições de saúde do paciente. Ambas as terapêuticas, medicamentosas ou não, devem constar de forma compreensível e detalhada na prescrição, não apenas para facilitar o uso pelo paciente, mas também a dispensação medicamentosa. Nos momentos seguintes se consolida a interação profissional de saúde/ paciente. Segue-se a etapa de informar ao paciente sobre a terapêutica selecionada (5ª etapa) e depois o monitoramento do tratamento que foi proposto (6ª etapa) (BRASIL, 2008).

Sendo resultante de um conjunto amplo de fatores, a prescrição pode finalizar em diferentes desfechos. Em pediatria, a prática clínica se depara, muitas vezes, com incertezas, especialmente quanto às consequências, em termos de risco e de benefícios, que podem advir de uma tomada de decisão (ABREU et al., 2006). Por isso, no ato da prescrição, o profissional médico deve utilizar além de sua experiência clínica, as informações que adquire de diferentes fontes de informação baseadas em evidências científicas que favoreçam a seleção do melhor tratamento e sua adesão. Levando-se em conta a carência destas fontes, muitas prescrições resultarão do uso empírico, não apropriado e off label (ANVISA, 2005).

O emprego de medicamentos cuja indicação, dose, via de administração, faixa etária e frequência difere daquela constante na bula ou aprovada pela agência reguladora caracteriza-se como uso off label, ou caracteriza-seja, o uso não aprovado. Assim, o médico pode, por sua conta e

risco, prescrever o medicamento que ainda não recebeu aprovação da agência reguladora ou querer tratar pacientes que tenham certa condição que, por analogia com outra semelhante, ou por base fisiopatológica, ele acredite possam vir a se beneficiar de um determinado medicamento não aprovado para esta doença. Esta prática pode eventualmente vir a caracterizar um erro médico (ANVISA, 2005).

No Brasil a comercialização de um medicamento só pode ocorrer após seu registro no Ministério da Saúde (BRASIL, 1999) o que implica em sua aprovação pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). As bulas deverão conter as indicações para as quais o medicamento foi aprovado e que são respaldadas pela Agência. Este registro de medicamento novo será concedido após comprovadas a qualidade, a eficácia e segurança do produto, sendo que estas duas últimas serão avaliadas mediante a realização de ensaios clínicos para que estas indicações sejam testadas (ANVISA, 2005). O processo de aprovação de um medicamento é dinâmico e novas indicações podem vir a ser aprovadas pela Anvisa e passarem a constar na bula. Estudos concluídos ou realizados após a aprovação inicial podem ampliar o uso do medicamento para outra faixa etária, para uma fase diferente da mesma doença para a qual a indicação foi aprovada, ou para outra doença, assim como o uso pode se tornar mais restrito do que inicialmente se aprovou (ANVISA, 2005).

Chalumeau et al. (2000), realizaram um estudo em consultórios médicos de Paris, onde foram analisadas 2522 prescrições de medicamentos, indicados para 989 pacientes, com menos de 15 anos. Os resultados demonstraram que 844 (33%) dos pacientes utilizavam medicamentos não aprovados, concluindo que em 550 (56%) receitas constavam prescrição de um ou mais medicamentos com indicação off label. Atualmente, existe uma tendência de harmonização dos critérios de aprovação entre as agências mundiais, isto inclui a Anvisa, mas, pode ocorrer de um medicamento já estar aprovado em um país e em outro ter seu uso classificado como off label.

A partir do panorama descrito, a prescrição em pediatria deve obedecer a indicação precisa, seleção de fármaco eficaz e seguro nesta faixa etária, dose específica, forma farmacêutica adequada e esquema de administração que atenda às peculiaridades farmacocinéticas em crianças, evitando-se preferencialmente o uso de medicamentos de introdução recente no mercado. O paciente, neste caso o cuidador, deve ser informado sobre o que está sendo prescrito para a criança e sobre o que pode esperar de benefícios e de problemas relacionados às terapêuticas prescritas. Deve ter clareza do por que, de como e por quanto tempo deve continuar o tratamento, como guardar e o que fazer com as sobras dos medicamentos (ARRAIS et al., 2007).

2.2 Uso de analgésicos, antipiréticos (AA) e anti-inflamatório não esteroides (AINE) em pediatria

Estima-se que mais de 30 milhões de pessoas no mundo tomem anti-inflamatórios diariamente, apesar de sua toxicidade e de seus efeitos adversos. Entre os efeitos adversos incluem-se os gastrintestinais, agranulocitose, neutropenia, anemia hemolítica ou aplásica, cefaleia, confusão, parestesia ou ainda hepatotoxicidade. Além destes, esta classe de medicamentos pode induzir ou agravar a hipertensão arterial, provocar a insuficiência renal, síndrome nefrótica, necrose papilar e outras formas de doenças renais (BRICKS; SILVA, 2005).

A toxicidade e experiência limitada na utilização dos anti-inflamatórios não esteroides em crianças, restringe sua escolha a poucos medicamentos para o tratamento da febre e dos processos dolorosos nesta população (BRICKS, 2003).

Considerando como referencial os dados disponibilizados pelo Thomsom Micromedex (KLASCO, 2010), Formulário Terapêutico Nacional (BRASIL, 2008a), o registro das indicações contidas na Anvisa e FDA, os analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios em cuja indicação consta o uso em pediatria incluem: ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno e dipirona. Alguns deles como nimesulida, diclofenaco, naproxeno, piroxicam e cetoprofeno têm seu uso não indicado para crianças embora algumas pesquisas no Brasil mostrem que os clínicos ainda os prescrevem para esta população (FEGADOLLI et al., 2002).

Muitas vezes estes medicamentos são indicados para o tratamento da febre, sendo esta uma das causas mais frequentes de consultas em pediatria. A febre é um sinal resultante de um processo infeccioso, não é a enfermidade em si. Há controvérsias com relação ao posicionamento terapêutico a ser adotado nesta condição. Considera-se que a elevação da temperatura seja uma resposta imunológica a um agente patológico invasor e mesmo que obviamente este processo possa ser considerado lesivo a febre pode ter efeito benéfico como defesa do organismo ao agressor. Para alguns autores, o tratamento deste sintoma pode influenciar o desenvolvimento da doença. As vantagens do tratamento incluiriam minimização do mal estar das crianças o que diminuiria a possibilidade de debilitação devido à impossibilidade de ingestão de proteínas, líquidos e eletrólitos e também a diminuição da ansiedade dos pais (MELAMUD et al., 2008).

A deficiência de esclarecimento sobre os verdadeiros benefícios e riscos destes medicamentos tem levado ao seu uso indiscriminado, especialmente no meio pediátrico.

A seguir, alguns fármacos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides selecionados considerando o uso na população infantil, já detectado em trabalhos realizados no Brasil, serão destacados quanto aos aspectos de indicação de uso e riscos, segundo a faixa etária.

Ácido acetilsalicílico (AAS): este fármaco está classificado como analgésico não opioide, possui propriedades que modificam mecanismos periféricos e centrais envolvidos no desenvolvimento da dor. São indicados por tempo curto, particularmente para dores tegumentares leves e moderadas (BRASIL, 2008a). É um medicamento bastante estudado, pois foi introduzido na prática clínica em 1899, o que significa ter mais de um século de uso. Possui atividade anti-inflamatória, antipirética, analgésica e antitrombótica (inibidora da agregação das plaquetas sanguíneas). Para crianças, praticamente, não é prescrito, exceto em pacientes com síndrome de Kawasaki (BRASIL, 2008a). É preocupante o consumo de ácido acetilsalicílico na pediatria, sendo inclusive contraindicado nos casos de febre com suspeita de etiologia viral devido à associação desse produto com a Síndrome de Reye, encefalopatia aguda associada com degeneração gordurosa do fígado (BRUNTON, 2006). Apesar da raridade desta síndrome (incidência anual inferior a um caso por 10.000 crianças), as autoridades sanitárias de diversos países - como os Estados Unidos e a Inglaterra - passaram a desaconselharo uso de ácido acetilsalicílico em menores de doze anos (BÉRIA et al., 1993).

Deverá ser utilizado com cautela, na menor dose e tempo possíveis, especialmente quando há antecedentes de doença péptica, distúrbios de coagulação, doenças renais ou hepáticas (PEREIRA et al., 2007). Está indicado na dose de 325 a 650 mg, por via oral para crianças com idade superior a 12 anos e na dose de 40-60 mg/Kg/dia para aquelas com idade até 12 anos (dividida entre 4 a 6 tomadas, não ultrapassando 4g/24h) para tratar febre ou dor (KLASCO, 2010). Apresenta efeito máximo (teto), de modo que incrementos de doses não determinam analgesia adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. As reações idiossincrásicas são relacionadas à sensibilidade individual e prevalentemente descritas em pacientes de meia idade com urticária crônica, asma, rinite, pólipos nasais, mas são raras em crianças. Praticamente não é utilizado em crianças e adolescentes, exceto nos seguintes casos: artrite juvenil em doses de até 130mg/kg/dia, por via oral, divididos em 4 a 6 doses; prevenção de formação de trombos após cirurgia cardíaca em crianças de 1 mês a 12 anos em dose s de 3-5mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia, sem ultrapassar a dose máxima de 75 mg/dia; em neonatos poderá ser usado em caso de prevenção de formação de trombo após cirurgia cardíaca em doses de 1-5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, sem ultrapassar a dose máxima de 75 mg/dia, no mais este fármaco esta contraindicado para menores de 16 anos.

Quanto às reações adversas, as mais comuns são as gastrintestinais, sangramentos, zumbido no ouvido (uso crônico), broncoespasmo, angioedema, reações de hipersensibilidade e Sindrome de Reye em crianças (BRASIL, 2008a).

Acetaminofeno ou paracetamol é um fármaco com propriedades analgésicas, mas sem propriedades anti-inflamatórias clinicamente significativas. Tem o uso aprovado pela FDA e em conformidade com o Drugdex, classificado como efetivo classe I, para uso em crianças e adultos, no tratamento da febre e dor. Atualmente, é um dos analgésicos mais utilizados por ser bastante seguro quanto à sua capacidade de interação, porém tem índice terapêutico muito estreito, isto torna a dose muito próxima daquela onde se considera haver sobredosagem, transformando-se em um fármaco relativamente perigoso e passível de causar danos significativos ao fígado. Em crianças, doses acima de 200 mg/kg podem potencialmente causar toxicidade. Este limiar mais alto em crianças é devido ao fato destas terem os rins e fígado proporcionalmente maiores ao tamanho do corpo que os adultos e por isso, serem mais tolerantes à superdosagem de paracetamol que os adultos (KLASCO, 2010).

A dose pediátrica de paracetamol pode variar de 10 a 15 mg/kg/dose (200mg equivale de 14 a 16 gotas), com intervalos de 4 a 6 horas entre cada administração. Deve ser administrado 1 gota/kg até a dosagem máxima de 35 gotas, não excedendo a 5 administrações, em doses fracionadas, em um período de 24 horas. Para crianças abaixo de 11 kg ou 2 anos, estes valores devem ser reavaliados. Em crianças, em caso de dor, não deverá ser administrado por mais de 5 dias e para febre até 3 dias (ANVISA, 2005). A dose preconizada para tratar febre e dor leve a moderada é de 250-500 mg, por via oral, a cada 4-6 horas (de 6 a 12 anos idade); de 120-250 mg para aquelas com 1 a 5 anos e de 60-120 mg para aquelas com 3 meses a 1 ano de idade (BRASIL, 2008a).

Cetoprofeno – Está classificado como anti-inflamatório não esteroide com propriedades analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias (KOROLKOVAS et al., 2005). O uso na pediatria não é aprovado pela FDA, porém é utilizado em casos de dor e febre em crianças com idade de três meses a 14 anos, sendo 0,5mg a 1mg/kg/dose por via oral (Klasco, 2010). Os benefícios e riscos potenciais devem ser avaliados antes do inicio do tratamento com anti-inflamatórios não esteroides (AINE), inclui-se aqui o cetoprofeno, sendo que outras opções de tratamento também devem ser consideradas. Para reduzir o risco de efeitos adversos graves deverá ser usado na menor dose eficaz, durante o menor tempo possível e em conformidade com as características individuais do usuário (FDA, 2005). Para crianças é utilizado em: osteoartrite, nas doses de 25 a 50 miligramas, para alívio da dor e rigidez matinal, em crianças com artrite juvenil crônica (BHETTAY; THOMSON, 1978); tratamento

da febre, nas doses de 0,5 a 1 mg / kg, em crianças com idades de 3 meses a 14 anos (KEINANEN-KIUKAANNIEMI et al., 1980). Efeitos adversos sérios como: agranulocitose, reações anafiláticas, anemia, broncoespasmo, acidente cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva, hemorragia gastrintestinal, perfuração gastrintestinal, hepatites, hipertensão, reações de hipersensibilidade imunológica, transtornos da função renal, transtornos inflamatórios do trato digestivo, nefrite intersticial, icterícia, falência hepática, desordens renais, trombocitopenia, tendência a eventos trombóticos entre outros (KLASCO, 2010).

A bula do fabricante recomenda o uso de cetoprofeno em crianças com idade acima de 1 ano, na dose de 1 gota por kg de peso, a cada 6 ou 8 horas; de 7 a 11 anos de idade, 25 gotas, a cada 6 ou 8 horas. E ainda traz os dizeres “a segurança e eficácia do uso de cetoprofeno em crianças abaixo de um ano de idade ainda não foram estabelecidas” (ANVISA, 2005).

Dipirona sódica ou metamizol sódico é um medicamento classificado como analgésico antipirético, destituído de atividade anti-inflamatória. Há muita controvérsia quanto ao uso como analgésico. É comumente utilizado para o tratamento da dor pós-operatória, dor da cólica, dor do câncer e enxaqueca, e em muitos países, por exemplo, Rússia, Espanha, Brasil, e em muitas partes da América do Sul e África, é o mais popular analgésico não opioide. Porém, foi proibido em outros países (EUA e Reino Unido), por causa de sua associação à agranulocitose, discrasia sanguinea potencialmente fatal. A dipirona está disponível na Áustria, Bélgica, França, Alemanha, Itália, Holanda, Espanha, Suíça, África do Sul, América Latina, Rússia, Israel e Índia (REES et al., 2001; WONG, 2002). Segundo a conclusão dos autores desta revisão, a dipirona em dose única parece ser de eficácia semelhante ao ibuprofeno 400 mg e outros analgésicos frequentemente utilizados no tratamento da dor pós-operatória moderada a grave. Os efeitos adversos mais comuns foram sonolência, desconforto gástrico e náuseas. No FTN a indicação deste fármaco para crianças é recomendada para o tratamento de dor leve a moderada e febre na dose de 20 mg/Kg, por via oral até 4 vezes ao dia (BRASIL, 2008a).

O ibuprofeno teve sua aprovação pela FDA para utilização em crianças desde 1995. A efetividade em baixas doses tem sido testada em tratamentos de curta duração para reduzir o risco de eventos adversos graves. Após a resposta inicial ao tratamento, a dose inicial pode ser frequentemente reduzida e adaptada às necessidades individuais do paciente (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON DRUGS, 2005 apud KLASCO, 2010). Pode ser utilizado em casos de febre, dor suave a moderada, artrite reumatoide, em crianças com idades que variam entre 6 meses a 12 anos em doses ajustadas conforme o peso, na

frequência de 6 a 8 horas. A utilização não deverá ser superior a 10 dias. Já o FTN recomenda o uso para crianças em idades que variam de 1 mês a 12 anos, com doses variadas e frequências de 3 a 4 vezes ao dia. O limite máximo da dose em crianças é de 40 mg/kg/dia. Também pode ser indicado para o tratamento da artrite idiopática juvenil em crianças com peso corporal acima de 5 kg, 30 – 40 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses, não ultrapassando 60 mg/kg/dia (BRASIL, 2008a). Pursse (2002), em revisão sistemática, comparou o tratamento da febre com ibuprofeno e paracetamol e concluiu que: ambos são eficazes antipiréticos, ambos são bem tolerados, não há nenhuma evidência de diferenças significativas quanto aos efeitos adversos em curto prazo, porém o maior tempo de atuação do ibuprofeno pode torná-lo melhor em algumas circunstâncias.

A nimesulida é atualmente vendida em mais de 50 países, incluindo os da União Européia, América Central, América do Sul, China, Índia e sudeste da Ásia. Devido a múltiplos relatos sobre as graves reações adversas, desde abril de 1999, em Portugal, o uso de nimesulida foi suspenso em crianças. Em 2002, foi reavaliada devido a seu potencial hepatotóxico e retirada do mercado na Finlândia e Espanha. Em outros países como Israel, teve sua comercialização inicialmente suspensa e depois liberada com restrição para uso sob monitoramento (KLASCO, 2010). Os relatos mais frequentes foram de reações dermatológicas e hepáticas incluindo dois casos fatais de Síndrome de Reye. A avaliação do risco / benefício da nimesulida encontra-se em andamento (KLASCO, 2010).

A FDA não a recomenda para uso em crianças assim como o Micromedex não o recomenda para o tratamento de febre. A EMEA sugeriu recentemente, alterações nas bulas dos medicamentos com este fármaco para que fossem incluídas novas restrições de uso. Os medicamentos que contém nimesulida e que são vendidos nos países membro da União Européia devem conter nas bulas entre outras informações, a contraindicação para pacientes com febre e/ou sintomas gripais e em crianças menores de 12 anos (EMEA, 2007). Foram notificadas 17 reações de natureza dermatológica e hepática, incluindo Síndrome de Reye, principalmente em terapias com outros fármacos (amoxicilina e ácido clavulânico, lisina salicilato) (KLASCO, 2010). No Brasil é contraindicado para crianças menores de 12 anos (ANVISA, 2005).

Piroxicam - Classifica-se por sua ação como analgésico, antirreumático, agente músculo esquelético, atuando no sistema nervoso central, anti-inflamatório não esteroide (KOROLKOVAS et al., 2010). Possui também propriedades analgésicas e antipiréticas. O uso em adultos e em crianças maiores de 12 anos de idade é indicado em osteoartrite e artrite reumatoide em doses diárias de 20 mg/dia em dose única ou divida em duas vezes. Porém

ressalta-se que deve ser utilizado nas menores doses efetivas e em breves períodos de tempo, sendo que a dose e frequência devem ser ajustadas após observação da resposta individual do paciente. A FDA não aprova a utilização do piroxicam em crianças (KLASCO, 2010). A posologia sugerida de piroxicam para as crianças é de 0,2 a 0,3 miligramas / kg / dia, administrada uma vez por dia, a dose máxima é de 15 miligramas / dia (TAKETOMO et al., 1997 apud KLASCO, 2010).

Em 2007, a EMEA recomendou restrições no uso de produtos médicos contendo piroxicam, devido ao risco de efeitos colaterais gastrointestinais e reações dermatológicas graves. O Agency's Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) determinou que o piroxicam não devesse mais ser utilizado para condições inflamatórias e de dor agudas.

O piroxicam pode ser prescrito para o alívio dos sintomas da osteoartrite, artrite reumatóide e espondilite anquilosante, mas não deve ser o tratamento de primeira escolha para estas desordens. Ainda segundo a EMEA, o piroxicam deve ser indicado por um médico com experiência no tratamento de tais condições e o medicamento deve ser utilizado em doses baixas (não mais que 20 mg/dia), por um período de tempo o mais breve possível. O tratamento deve ser revisto em 14 dias. Medicamentos tópicos contendo o piroxicam não foram incluídos nas novas restrições. As notificações nas bases de dados da OMS para este fármaco incluem: desordens do trato gastrointestinal (gerais) - 6692 (para todo o trato GI); gastrite – 224; hemorragia GI – 1167; hematêmese – 568; melena – 1003; dor abdominal – 764; dispepsia – 503; náusea – 472; úlcera gástrica – 522; úlcera gástrica hemorrágica – 413; desordens dermatológicas – 26 (EMEA, 2007). Nas bulas dos fabricantes no Brasil, entre as contraindicações está a administração em menores de 12 anos (ANVISA, 2005). A forma farmacêutica solução oral, apresentação em gotas 9mg/ml, não consta no bulário da Anvisa. Pelo serviço de atendimento ao consumidor (SAC), obteve-se junto ao fabricante de uma das marcas disponíveis no mercado, a informação de que o mesmo é contraindicado para menores de 16 anos, porém esta informação não corresponde à da bula do produto.

Anti-inflamatórios não esteroides como diclofenaco, naproxeno, piroxicam e cetoprofeno não têm seu uso em crianças aprovado pela FDA e podem ser responsáveis por inúmeros casos de reações adversas (KLASCO, 2010).

Por não terem sido encontradas, nesse estudo, prescrições com os fármacos diclofenaco e naproxeno, estes não foram descritos nesta revisão.

2.3 A prescrição de medicamentos no setor público (SUS) e no setor privado (N-SUS)

A lei federal nº 5.991/ 1973, em seu CAPÍTULO VI, que corresponde ao receituário, no art. 35, traz os dizeres:

Somente será aviada a receita: a) que estiver escrita a tinta, em vernáculo, por extenso e de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais; b) que contiver o nome e o endereço residencial do paciente e, expressamente, o modo de usar a medicação; c) que contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do consultório ou da residência, e o número de inscrição no respectivo Conselho profissional (BRASIL, 1973).

O Conselho Federal de Medicina em 2010 publicou a retificação da Resolução nº 1931/2009, que trata do código de ética médica, em cujo Capitulo III, referente às responsabilidades do profissional médico traz os dizeres:

É vedado ao médico: Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência, [no Art. 11] Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco, folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos, [um pouco mais adiante, no Capítulo VIII, referente à remuneração profissional, lê-se, entre outros] É vedado ao médico: Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza (BRASIL, 2010).

Nos serviços privados de saúde, a prescrição ficará a critério do profissional responsável, podendo ser realizada sob o nome genérico ou comercial, que deverá ressaltar, quando necessário, as restrições à intercambialidade.

Quanto ao setor público, diz-se que o Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas de saúde do mundo. Abrange desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Amparado por um conceito ampliado de saúde, o SUS foi criado, em 1988 pela Constituição Federal Brasileira, para ser o sistema de saúde dos mais de 180 milhões de brasileiros. Além de oferecer consultas, exames e internações, também promove campanhas de vacinação e ações de prevenção e de vigilância sanitária – como fiscalização de alimentos

e registro de medicamentos – atingindo, assim, a vida de cada um dos brasileiros (BRASIL, 2007).

No SUS, as prescrições feitas pelo profissional responsável, adotarão obrigatoriamente a Denominação Comum Brasileira DCB, ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional – DCI (BRASIL, 2001). No capitulo V da “Carta dos direitos dos usuários da saúde”, estão relacionadas os elementos que deverão estar presentes na prescrição médica, são eles: o nome genérico das substâncias prescritas; clara indicação da posologia e dosagem; escrita impressa, datilografadas ou digitadas, ou em caligrafia legível; textos sem códigos ou abreviaturas; o nome legível do profissional e seu número de registro no órgão de controle regulamentação da profissão; a assinatura do profissional e data (BRASIL, 2007).

3 OBJETIVO

3.1 Geral

Avaliar o uso de analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides em crianças através de prescrições provenientes dos serviços públicos (SUS) e privados (N-SUS) de saúde da cidade de Sorocaba-SP.

3.2 Específicos

 caracterizar as prescrições pediátricas contendo analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides provenientes do SUS e N-SUS, quanto:

 à presença dos dados relativos aos medicamentos, aos pacientes e aos prescritores;

 ao uso off label considerando faixa etária, dose, frequência, via de administração e indicação clínica.

 às indicações referidas considerando as evidências científicas de eficácia e segurança.



4 CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1 Tipos de estudo

Trata-se de estudo observacional, transversal, analítico, realizado a partir de análise de prescrições pediátricas e de informações fornecidas pelos cuidadores.

4.2 Universo e Amostragem

A amostra foi composta por receitas pediátricas, provenientes da rede pública e privada e entrevistas com os portadores das mesmas, responsáveis pela administração dos medicamentos. Inicialmente, estimou-se uma amostragem de 300 receitas seguidas de entrevistas com os cuidadores que portavam as mesmas, distribuídas em 150 do SUS e 150 do N-SUS. De acordo com dados fornecidos pelo Conselho Regional de Farmácia em dezembro de 2008, o município de Sorocaba possuía aproximadamente 170 farmácias e drogarias privadas regularizadas. Inicialmente calculo-se a coleta de dados em 10% deste desse universo, isto é, em 17 locais privados, estrategicamente localizados, de modo que as diversas regiões da cidade fossem abrangidas. Porém, devido às dificuldades em se obter autorização das empresas e/ou proprietários dos estabelecimentos para a permanência da pesquisadora dentro destes locais privados, esta estimativa teve que ser adequada e a pesquisa ocorreu em nove drogarias situadas em pontos estratégicos. As drogarias estudadas pertencem a redes privadas distintas, localizadas em corredores urbanos considerados como via de acesso para diversas regiões da cidade, o que permitiu-nos grande diversidade, contemplado variadas classes sociais, oriundas das seguintes regiões: Além Ponte, Além Linha, Cerrado, Zona Norte e região Central, (Figura 1).

Quanto ao SUS, Sorocaba conta com uma rede de atenção básica composta por 30 Unidades Básicas de Saúde (UBS), três Unidades de Pronto Atendimento (UPA), duas Unidades Pré-hospitalares (UPH), uma clínica de especialidades médicas (Policlínica), um ambulatório de saúde mental (ASM) e um ambulatório de doenças sexualmente transmissíveis/AIDS (DST/AIDS). Para compor os locais de coleta da rede pública elegeram-se, seis UBS, duas UPH e a Policlínica. As seis UBS foram escolhidas por estarem inseridas em bairros populosos e possuírem populações diferenciadas entre si, são eles: CS Escola, CS Vila Barão, CS Éden, CS Vila Angélica, CS Márcia Mendes, CS Vila Hortência. As duas

Unidades Pré-Hospitalares ficam uma na zona norte e outra na zona oeste. A Policlínica está localizada no bairro de Santa Rosália.

A coleta da amostra também ocorreu na Farmácia Comunitária Vital Brazil, que se localiza próximo ao Hospital Regional, no bairro Jardim Faculdade. Esta farmácia não tem fins lucrativos, atua como farmácia-escola sendo administrada pela Universidade de Sorocaba com apoio da PUC-SP. Atende gratuitamente um público bastante diversificado proveniente de varias regiões de Sorocaba e cidades vizinhas, com receitas da rede pública e privada. Para compor a amostra neste local foram selecionados apenas receitas de Sorocaba.

Os voluntários foram escolhidos para participar do estudo por meio de amostragem, por conveniência e não probabilística.

Escala 297 X 210 mm. P l a n o

Figura 1: Mapa da cidade de Sorocaba-SP, com a indicação dos locais do estudo.

Fonte: Plano Municipal de Saúde 2006 – 2009.Disponível em: <http://www.sorocaba.sp.gov.br >. Acesso em 27-04-2010.

Farmácia Comunitária Vital Brazil Unidades Pré-Hospitalares (Zona Norte e Zona Oeste)

Centros de Saúde Policlínica Municipal

4.3 Período de realização da coleta de dados

A coleta de dados foi iniciada após a aprovação do projeto pelo CEP- UNISO (Documento 037/08, 19/11/2008, Apêndice A), no mês de janeiro de 2009 e estendeu-se até setembro do mesmo ano.

4.4 Critérios de Inclusão

Para este estudo foram consideradas as prescrições para crianças de 0 a 12 anos de idade, independente de etnia e sexo e entrevista aos cuidadores (responsáveis) maiores de 18 anos responsáveis diretamente pelos medicamentos da criança, portando prescrição pediátrica contendo analgésico, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides (AA e AINE), que se dispuseram a participar, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B), conforme Resolução 196/96, CNS.

4.5 Critérios de Exclusão

Foram excluídos os voluntários que mesmo portando a prescrição pediátrica não eram os cuidadores ou a pessoa que administraria o medicamento na criança.

4.6 O instrumento da pesquisa e as variáveis do estudo

Foram desenvolvidos quatro pilotos e inicialmente aplicados nos locais da pesquisa para a estruturação do instrumento final. Desta forma, o formulário para a coleta de dados (Apêndice C) está composto por perguntas estruturadas, fechadas e abertas, divididas em quatro partes que contemplaram as respectivas variáveis:

a) Elementos relativos ao prescritor: CRM, especialidade, carimbo, assinatura, data e procedência.

b) Elementos relacionados ao paciente: nome, idade, sexo, peso, diagnóstico referido, se já fez uso desse medicamento, se utiliza outros medicamentos não incluídos na prescrição, se possui alguma doença crônica, tipo de vínculo do cuidador com a criança e grau de escolaridade do cuidador.

c) Elementos relacionados à prescrição do AA e AINE: nome, indicação de uso, forma farmacêutica, concentração, quantidade, dose, via de administração, frequência, duração do

tratamento, recomendações de uso (se dor, se febre, perto das refeições, em jejum, com suco, outros), orientações não medicamentosas (dietas especiais, líquidos, banhos, outros).

d) Elementos relacionados ao uso racional de AA e AINE: numero de medicamentos na prescrição, nomes desses medicamentos, posologia.

4.7 Procedimento para a coleta dos dados

A coleta de dados foi adequada a cada local, às drogarias privadas e Farmácia Comunitária “Vital Brazil” e aos locais da rede pública isto é CS, UPH e Policlínica. Nos locais privados e também na Farmácia Comunitária “Vital Brazil”, o cuidador/responsável, ora denominado voluntário, foi abordado no momento da aquisição do medicamento. Assim, o voluntário que atendeu aos critérios de inclusão foi convidado pelo pesquisador a tomar parte da pesquisa, sendo esclarecido sobre os objetivos, os riscos e os benefícios envolvidos com sua participação e a assinar o TCLE. A receita foi solicitada para que dela fossem copiados os dados necessários e imediatamente devolvida ao cuidador. A seguir, o voluntário, foi entrevistado quanto aos dados ergométricos relativos à criança, diagnóstico referido, se a criança estava sendo submetida a outros tratamentos de saúde, sobre doenças pré-existentes na criança, seu grau de parentesco e nível de escolaridade.

Já na rede pública os voluntários foram abordados na saída dos consultórios quando nas UBS ou da unidade, quando se tratavam de UPH, onde não há farmácia para fornecimento do medicamento. Para o procedimento da coleta das informações seguiu-se o descrito para a rede privada.

4.8 Análise dos dados

Para o presente estudo, a variável dependente é a prescrição de AA e AINE na pediatria. Consideraram-se as prescrições onde havia a indicação de no mínimo um produto contendo um fármaco desta categoria ou uma associação deles.

Foram analisados ainda os seguintes itens: tipo de AA e AINE, se prescrito pelo nome genérico ou comercial, se constava na Rename-2008, se o medicamento estava apropriado, se a dose, frequência e duração estavam de acordo com a classificação de evidência clínica, eficácia e grau de recomendação, se havia presença de interações medicamentosas (graves e contraindicadas) com os outros medicamentos da receita e se uso off label estava caracterizado.

Para a classificação da indicação segundo evidência clínica de eficácia e grau de recomendação, análise do uso não recomendado (pode ser usado com precauções) e do uso contraindicado (absolutamente impeditivo de uso) e para verificação da adequação da dose, da frequência e da duração utilizou-se e consideraram-se como referencial os dados provenientes Klasco R. K. Ed: Drugdex® System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA e as respectivas bulas.

Para a análise das interações medicamentosas foram consideradas somente aquelas classificadas no Drugdex (Thomson Micromedex, 2010) como contraindicadas (que absolutamente impedem o uso) ou graves (aquela que pode por em risco a vida do paciente e requer intervenção médica para prevenir ou minimizar os efeitos adversos graves).

O uso off label dos medicamentos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides presentes nas prescrições analisadas foi avaliado em relação à indicação para uso clínico, à faixa etária, à dose, à frequência, à via de administração, comparando-se as informações contidas nas receitas com aquelas citadas nas bulas.

Considerou-se medicamento apropriado aquele cuja indicação foi adequada à condição clínica e características do paciente; e sua prescrição não apresentava riscos de interações graves ou contraindicadas.

Para avaliação do uso racional considerou-se o medicamento ser apropriado, se constava da Rename 2008 e se a dose, frequência e duração estavam adequadas. A Relação nacional de medicamentos essências (Rename) foi usada como referência por se tratar de uma seleção de medicamentos elaborada por especialistas e basear-se em evidências cientifica de eficácia, efetividade e segurança.

Foram verificadas possíveis associações entre SUS e N-SUS com diferentes variáveis. Para analise da relação que existente as variáveis, aplicou-se o teste Qui-Quadrado. Entretanto este teste exige algumas pressuposições, entre elas que não existam muitos valores iguais a zero na tabela. Em algumas situações, as pressuposições foram violadas, isto é, havia resultados iguais a zero, nestes casos utilizou-se o teste Exato de Fisher, como alternativo ao Qui-Quadrado, no qual tais pressuposições não existem.

Quando necessárias algumas variáveis foram agrupadas para a aplicação dos testes estatísticos.

A força da associação entre o desfecho e as variáveis independentes foi estimada