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A BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO
-MAXIL O -F ACIAL V10 N1 P . 91-96 Recebido em 28/10/09 Aprovado em 01/03/10
Implicações e Tratamento dos Portadores de Fissuras Lábio-Palatinas com Enxerto
Ósseo Autógeno
Implications and Treatment of Cleft Lip and Palate in Patients with an Autognenous
Bone Graft
Ana Paula Guerreiro Mattos Rodrigues|CD, Especialista em CTBMF PUC-MG
Carlos Henrique Bettoni Cruz de Castro|CD, Especialista em CTBMF PUC-MG
Peter Reher|CD, MSc, PhD, Professor Adjunto do Dep. de Morfologia da UFMG, Professor Adjunto da Faculdade
de Odontologia da PUC-MG, Coordenador do Capitulo IV do Colégio Brasileiro de CTBMF
RESUMO
As fissuras labiopalatais são deformidades congênitas mais comuns e necessitam de um tratamento mul-tidisciplinar. As intervenções cirúrgicas e ortodônticas são realizadas de acordo com o desenvolvimento do indivíduo, como por exemplo, a queiloplastia e a palatoplastia, que acontecem em tenra idade. Após as primeiras cirurgias reparadoras, seguindo o desenvolvimento do paciente, é necessária a realização de novos procedimentos para a reconstrução do rebordo alveolar e posteriormente, sua reabilitação. O enxerto ósseo alveolar reconstrói o arco dental, fecha a fistula nasal, proporciona suporte para base alar, facilita a erupção espontânea do dente adjacente à fissura, facilitando a reabilitação com implantes. Esse artigo discutirá qual a melhor idade para realização da cirurgia e o enxerto que proporcionará melhores resultados ao longo do tratamento do fissurado e fará o relato de um caso clínico.
Unitermos: Transplante Ósseo; Fenda Labial; Fissura Palatina; Cirurgia.
Abstract
Cleft lip and palate are the most common congenital deformities and require multidisciplinary treatment. Surgical and orthodontic procedures are performed according to the patient’s stage of development, for example keloplasty and palatoplasty in the first years of life. After the initial repair procedures, it is neces-sary to carry out grafting of the alveolar ridge with autogenous bone. Alveolar bone grafting restores the continuity of the dental arch, closes the oronasal fistula, supports the alar base, and promotes the spon-taneous eruption of permanent teeth adjacent to the cleft, thereby facilitating rehabilitation with implants. This article discusses the best age for surgery and which graft for the alveolar ridge will yield the best results for the patient. A case report is also described.
Key Words: Bone transplantation; cleft lip; cleft palate; surgery.
Introdução
As fissuras labiopalatais são deformidades congê-nitas, caracterizadas pela ausência de continuidade entre as estruturas labiais e palatais, que se origi-nam da ausência de nivelamento dos processos nasais mediais e laterais entre si e destes com os processos maxilares lateralmente. Ocorrem devido a alterações no desenvolvimento embrionário entre a 4ª e a 10ª semana de gestação, com etiologia multifatorial 1. Muitos estudos têm sido realizados
na correção de deformidades faciais desde a déca-da de 1950 2. A incidência das fissuras labiopala-tais é de cerca de 1: 700 nascidos, podendo variar de acordo com raça e gênero.3
O tratamento das fissuras labiopalatais é multidisci-plinar e necessita de vários procedimentos até sua conclusão. Assim, as intervenções cirúrgicas e/ou ortodônticas são realizadas de acordo com o de-senvolvimento do indivíduo. O acompanhamento de outros profissionais da área médica torna-se
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primordial para que o paciente possa ser integrado à sociedade e ao convívio familiar 4. Após as cirur-gias reparadoras primárias, queiloplastia e palato-plastia, torna-se necessária a correção cirúrgica do rebordo alveolar do fissurado através de enxertos ósseos.
As cirurgias reparadoras em tenra idade são ne-cessárias, porém controversas. A queiloplastia e a palatoplastia têm papéis importantes na reabilita-ção inicial do paciente, principalmente quanto à nutrição e fala, todavia podem causar sequelas. Estas restringem progressivamente o deslocamen-to anterior e espontâneo da maxila ao longo do crescimento crânio facial e também reforçam o deslocamento natural medial dos processos pala-tinos individualizados pela fissura. Dessa maneira, poderemos ter mordida cruzada anterior e um va-riável retrognatismo maxilar. Tornam-se necessárias outras intervenções cirúrgicas e ortognática assim como o acompanhamento do paciente por uma equipe transdisciplinar.5
As indicações dos enxertos ósseos alveolares (EOA) estão relacionadas à necessidade de osso de supor-te para os densupor-tes erupcionados ou não adjacensupor-tes à fissura na estabilização da pré-maxila nos casos de fissuras bilaterais, na continuidade do rebordo alveolar, no suporte da base alar e do contorno nasolabial e na eliminação da fístula oronasal .6 A classificação internacional encontrada na lite-ratura de enxertos ósseos é um tanto confusa. A Associação Alemã de Cirurgia Oral e Maxilofacial em 1990 adotaram a classificação baseada no es-tágio de desenvolvimento dental: enxerto primário durante o primeiro estágio de dentição; enxerto se-cundário durante o estágio misto de dentição; en-xerto terciário após o completo segundo estágio de erupção.4
O enxerto secundário é realizado em pacientes na faixa etária dos 09 aos 12 anos (fase de dentição mista, mais precisamente quando 2/3 da raiz esti-verem formados), é o mais recomendado, segundo a literatura 3,6,7. Este elimina a necessidade da utili-zação de uma prótese no lugar da fissura, ajuda na erupção espontânea do dente adjacente à fissura e, ainda, possibilita a movimentação ortodôntica
ne-cessária à oclusão ideal do paciente. Os pacientes não enxertados podem evoluir para uma periodon-tite no dente adjacente à fissura devido à ausência de um septo ósseo nesta região. A descontinuidade do rebordo alveolar impossibilita a erupção espon-tânea dos dentes na área da fissura bem como mo-vimentos ortodônticos.
Relato do Caso Clínico
Paciente V A B N, com 12 anos de idade, porta-dor de fissura lábio-palatina unilateral à esquerda foi levado ao bloco cirúrgico do Hospital do Baleia para realização de cirurgia de enxerto secundário, com sítio doador sua crista ilíaca esquerda (Figuras 1 a 9).
Figura1 - Vista extraoral.
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Figura 9- Pós-operatório de uma se-mana radiográfico.
Figura 3- Vista Intraoral palatina.
Figura 4- Leito receptor do enxerto (fistula).
Figura 5- Leito doador crista ilíaca.
Figura 6- Fissura preenchida pelo enxerto ósseo.
Figura 7- Fissura suturada.
94 Implicações e T ratamento dos P ortadores de F issuras Lábio -Pa la tin as c om E nx er to Ó ss eo a ut óg en o Rodrigues , et al. Discussão
O “follow-up” dos enxertos chamados primários, que acontecem nas idades abaixo de 02 anos e meio, tem levado a resultados de restrição de cres-cimento maxilar lateral, culminando em más oclu-sões, mordida cruzada e outras deformidades. O enxerto definido como secundário precoce, em que há certa dificuldade para definir o período que o mesmo deverá ocorrer (em média dos 02 aos 05 anos de idade), teoricamente deverá estabilizar os fragmentos maxilares, promovendo uma correção mais precoce da deficiência alveolar, fornecendo um soalho nasal e promovendo uma certa preven-ção das distorções da cartilagem nasal, o que ele-varia a base do nariz com a colocação do enxerto.7 Assim o enxerto deve ser encarado não somente como um estabilizador ou suporte para os segmen-tos do arco mas sim como um tecido ativo e parte integral do arco maxilar.8
A mais significante sequela do enxerto primário e do enxerto secundário precoce seria a inibição do crescimento maxilar. Dessa forma, foram compa-rados os resultados dos pacientes que receberam o enxerto alveolar em idade de dentição decídua com pacientes não enxertados. Levando, assim, a desuso essa técnica em vários centros.
O crescimento transversal e sagital da maxila é ces-sado por volta dos 08 a 09 anos de idade9 . As chances do enxerto secundário interferir neste cres-cimento são mínimas. De acordo com o autor 2, isso poderá ser constatado através da cefalometria, durante o pré e pós-operatório dos pacientes, mais uma vez nos levando à preferência pelo enxerto se-cundário.
O enxerto alveolar primário, quando realizado, cria uma ponte óssea através do defeito congênito, isso não significa que a fístula será fechada ou que um osso adequado será formado. Já o enxerto secun-dário consegue fechar a fístula oro-nasal.10
Com a introdução do enxerto secundário, preconi-zada por autores 7, esta técnica tem sido realizada para restauração do rebordo alveolar em fissu-rados, mostrando sua eficácia no fechamento da fístula oro-nasal, estabilizando os segmentos
ma-xilares, restaurando a crista alveolar, promovendo suporte ósseo para os dentes adjacentes à fissura, minimizando os distúrbios de crescimento da maxi-la, preparando o caminho para erupção dos den-tes e posteriormente para movimentos ortodônticos e implantes 9,11,12. Dessa forma, faz-se necessário investigar fatores clínicos que possam afetar a esta-bilidade do enxerto, como o estágio de erupção do canino (esse deve estar com 2/3 da raiz formados), a largura da fissura, a relação da fissura com a cavidade nasal, a relação da fissura com a abertu-ra piriforme e a qualidade e quantidade de tecido gengival para o fechamento do enxerto.
O enxerto secundário serve para fortalecer a área da fissura e a área vizinha, permitindo movimentos de dentes adjacentes à fissura, principalmente do canino e do pré-canino, obtendo sua erupção den-tro dessa área 4. Finalmente, o enxerto daria condi-ções para uma condição normal de erupção, sem desarmonia esqueletal, a fim de que o fechamento do arco dental fosse realizado sem fendas ou resí-duos da fissura, levando a uma condição normal de overjet e overbite .9
Um dos pré-requisitos para o sucesso do enxerto al-veolar é a perfeita técnica operatória, para que não haja tensão vestibular mucoperiosteal do retalho e recobrimento adequado de gengiva ceratinizada sobre o enxerto. O pré-operatório ortodôntico do tratamento não deverá causar um colapso do sep-to ósseo que circunda o dente adjacente à fissura, para que não haja laceração do tecido com o posi-cionamento do enxerto sobre as raízes do dente.4 Há discussões sugerindo que o enxerto secundário realizado em fissuras lábio-palatinas favoreceria o suporte dental de erupção para os pacientes, po-rém aumentaria a prevalência de impactação des-tes. Foi realizado um estudo envolvendo métodos radiográficos para avaliar a posição do canino permanente antes e depois do enxerto ósseo secun-dário assim como a associação entre a posição do canino e a do enxerto secundário e a associação da posição do canino e do incisivo lateral adjacen-te. A conclusão do estudo foi que pacientes fissura-dos têm maior risco que pacientes não fissurafissura-dos a terem impacção do canino. A presença do enxerto
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secundário e do incisivo lateral influencia na pro-babilidade de impacção do canino. Dessa forma, o enxerto deverá ser planejado de acordo com o desenvolvimento maxilofacial e com a erupção dos dentes adjacentes à fissura.9
Conclusão
O procedimento do fechamento intraoral do pro-cesso alveolar de fissurados com enxertos ósseos autógenos, na faixa etária dos 09 a 12 anos (enxer-to alveolar secundário) é uma boa alternativa para estabilização dos segmentos maxilares, reconstru-ção do rebordo alveolar, ajuda na erupreconstru-ção espon-tânea do dente adjacente à fissura, estabiliza a pré-maxila (em casos de fissuras bilaterais), contribui no contorno nasolabial e no suporte da base alar e na eliminação da fístula oronasal. Posteriormente pos-sibilitará a movimentação ortodôntica para se obter uma oclusão satisfatória do paciente e aposição de implantes.
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Autora: Ana Paula G. M. Rodrigues Email: ianaparo@hotmail.com
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