REVISÃO DA LITERATURA

P

REVALÊNCIA

DE

FLUOROSE

DENTÁRIA

EM

ESTUDANTES

DE

ESCOLA

PÚBLICA

DE

D

IAMANTINA

- MG

D

D

-MG

Resumo: A fluorose dentária é um distúrbio ou defeito de formação do esmalte dental, causado pela ingestão excessiva de fluoretos, por via sistêmica, em período de tempo prolongado, em conseqüência da associação concomitante de diferentes fontes (água de abastecimento, ingestão acidental de dentifrícios, medicamentos e complexos mínero-vitamínicos, suplementação dietética, entre outros) e de seu efeito cumulativo, no período de desenvolvimento dentário. Clinicamente é caracterizada inicialmente pelo esmalte branco-opaco (cor de giz), cujas manchas variam do branco ao marrom escuro, podendo também apresentar áreas hipoplásicas e de erosão, nas situações mais graves. Para esta pesquisa foram examinadas 321 crianças de ambos os sexos, com idade entre 9 e 11 anos, de uma escola da rede pública de Diamantina – MG. Os resultados demonstraram a existência de 9,7% de prevalência de fluorose dentária na população estudada.

Unitermos: Fluorose; Epidemiologia; Escolares.

Maria Idalba Antunes Orsine Silva1 Maria Madalena Canuto Lemos2 Roberval de Almeida Cruz3

I

NTRODUÇÃO

A fluorose dentária é um distúrbio ou defeito de formação do esmalte dental, causado pela exposição prolongada a altas concentrações de fluoretos, durante a amelogênese (Viegas, 1961).

Clinicamente, caracteriza-se pelo esmalte dental opaco e manchas de coloração, variando do branco ao marrom escuro, podendo também apresentar áreas hipoplásicas e de erosão, dependendo do grau de envolvimento. A ingestão diária excessiva ou concomitante de fluoretos, durante extenso período de tempo, seja pela água de beber, pelo uso tópico de produtos fluoretados ou por fontes dietéticas, pode resultar na alteração, que afeta principalmente a

dentição permanente (Murray, 1992). Ultimamente ela tem se tornado cada vez mais freqüente, sendo importante que todos os profissionais ligados à área de saúde oral tenham conhecimento das fontes, potencial de risco e do limiar da dose que poderá desencadeá-la, para poder prevenir seus efeitos indesejáveis.

O objetivo deste trabalho foi verificar a prevalência de fluorose em escolares de 9 a 11 anos de idade, em uma escola da rede pública de Diamantina – MG.

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EVISÃO

DA

L

ITERATURA

displasia do esmalte dental que, por ser um distúrbio de desenvolvimento, sempre afeta igualmente os dentes homólogos e todas as suas superfícies, caracterizando a simetria, dado importante para o diagnóstico (Giambro et al., 1995). Este fato é melhor observável após a irrupção dentária (Kock et al., 1995). Nos casos mais brandos, ela é clinicamente caracterizada pelo esmalte dental branco-opaco (cor de giz), com variações de linhas a áreas menores ou mais extensas (Villena & Cury, 1998).

Nem sempre todos os dentes são igualmente afetados. Aqueles cuja irrupção ocorre mais cedo (incisivos e primeiros molares) são os menos susceptíveis, ao contrário daqueles cuja erupção ocorre mais tarde (pré-molares e segundos molares). Este padrão parece ser diferente nas áreas com alto teor de fluoretos, porque os molares, em particular, tendem a exibir mudanças bem marcadas pós-erupção (Fejerskov et al., 1994).

Os primeiros sinais são observados nas cúspides e bordas incisais dos dentes. Após sua limpeza e secagem, podem ser distinguidas linhas opacas ao longo das periquimáceas. Quanto mais afetados são os dentes, mais pronunciadas e amplas as linhas se tornarão, até que toda a superfície dentária exiba áreas brancas irregulares e opacas. Mesmo superfícies dentárias mais afetadas tornam-se inteiramente opacas, ocorrendo erosões no esmalte.

Os dentes com fluorose mais acentuada exibem perda total da superfície do esmalte, combinada com descoloração amarronzada, devido à ingestão de agentes provenientes da dieta (Kock et al., 1992).

O esmalte fluorótico é caracterizado pela estrutura mais porosa, com hipomineralização da subsuperfície. Estudo ultra-estrutural confirmou a presença de cristais hexagonais planos e altamente uniformes na porção externa do esmalte, enquanto nas regiões mais internas existem cristais irregulares (Denbesten & Thariani, 1992).

Existem evidências do aumento na prevalência de fluorose dentária, devido à ingestão de maiores quantidades de fluoretos. O grau de comprometimento está relacionado com o teor de flúor na água de beber, associado à ingestão simultânea e excessiva proveniente de outras fontes, tais como decorrentes da deglutição de dentifrícios e enxaguatórios fluoretados, além de aplicações tópicas e da suplementação dietética inadequada de fluoretos, durante período de tempo prolongado (Szpunar & Burt, 1988; Hoore & Van Nieuwenhuysen, 1992; Newbrun, 1992; Holloway, 1994; Stookey, 1994; Lalumandier & Rozier, 1995; Pendrys, 2000). Assim, é possível estimar a relação dose e efeito, que pode ser balizada pelo esquema recomendado por Viegas (1961), dependendo da temperatura média anual da comunidade referida:

Flúor ingerido (ppm*) Percentual da população

1,0 livre de fluorose

1,2 14 a 16% de fluorose muito leve

1,8 40 a 50% de fluorose leve

2,0 a 2,3 60 a 70% de fluorose moderada 4,0 78% de fluorose moderada para severa 8,0 a 14,0 80% de fluorose severa

Existe probabilidade mínima ou quase nula de dentição decídua ser afetada, porque grande parte do esmalte dental é formada em vida intrauterina, quando ocorrem menores níveis séricos fetais de flúor (Kock et al., 1992). Entretanto, é contra-indicado o uso tópico de fluoreto caseiro em crianças de pouca idade, pois elas podem ingerir acidentalmente porções consideráveis do agente, com os efeitos indesejáveis se manifestando na dentição permanente (Silverstone, 1980). Foi relatado o aumento de 67% no risco de fluorose em crianças que sempre realizaram bochechos com flúor (Szpunar & Burt, 1988) , apesar do dado ser controverso (Horowitz, 1995).

Há alguns anos, foi publicada uma avaliação do grau de fluorose em crianças de 7 a 12 anos de idade, quando foi detectado 34,3% de fluorose, com os graus variando de 1 a 5, num total de 102 crianças examinadas. Foi concluído que a ocorrência não poderia ser atribuída a uma única fonte de fluoretos, devido a utilização concomitante de diversos compostos fluoretados, incluindo a água de abastecimento (Valois et al., 1999), o que foi compartilhado por Pendrys (2000).

O fator que deve ser considerado é a dose máxima de flúor que pode ser submetida uma criança diariamente (Whitford, 1990). Ela varia em torno de 0,05 a 0,07 mg de F/por kilo de peso. Isso leva a crer que uma criança entra na faixa de risco de fluorose dentária comprometedora, quando ingere mais de 0,07 mg de flúor por dia, por cada quilo de seu peso (Burt et al., 2000).

O tratamento restaurador para a fluorose dentária inclui o uso de agentes químicos (McEvoy, 1989), desgaste e polimento da superfície do esmalte (Croll, 1991), aplicação tópica de fluoretos (Kock et al., 1992), colocação de coroas (Fejerskov et al.,

M

ATERIAL

E

M

ÉTODOS

Foram examinadas 321 crianças de ambos os gêneros, com idade entre 9 a 11 anos, de classes sócio-econômicas similares, da Escola Estadual Matta Machado, da rede pública da cidade de Diamantina – MG. O exame clínico foi realizado por único examinador, com o objetivo de assegurar uniformidade nos critérios de diagnóstico. Para tal, foram usados espelho clínico e secagem dos dentes com jatos de ar. Foi utilizada a classificação T.F. (Thylstrup & Fejerskov, 1978), por ser considerada versátil para medir os efeitos da exposição aos fluoretos, em populações que apresentam desde a mais branda, até a mais grave forma de fluorose.

A aparência clínica da fluorose dentária foi classificada em dez classes:

TF grau 0 – esmalte com translucidez normal, mesmo depois de seco.

TF grau 1 – finas linhas brancas cruzam a superfície do esmalte.

TF grau 2 – linhas brancas opacas mais pronunciadas, fundindo-se para formar áreas nebulosas.

TF grau 3 – fusão de linhas brancas e as áreas nebulosas de opacidades se espalham por muitas partes. TF grau 4 – toda a superfície com opacidade marcante.

TF grau 5 – toda a superfície opaca, existindo depressões redondas.

TF grau 6 – pequenas depressões fundidas ao esmalte opaco.

TF grau 7 – perda de esmalte externo em áreas irregulares, com o esmalte intacto restante opaco. TF grau 8 – perda de esmalte externo em mais da metade do esmalte.

Os dados foram registrados em ficha própria e tabulados para a confecção dos quadros. Concomitantemente ao exame clínico, foi enviado um questionário aos pais, para obtenção de informações, tais como: nome da criança, idade, tipo de alimentação nas refeições, freqüência de escovações, dentifrício utilizado, (uso de algum

suplemento vitamínico contendo fluoreto).

R

ESULTADOS

E

D

ISCUSSÃO

Os resultados podem ser visualizados nos Quadros I e II. As Figuras I a V ilustram um caso de paciente com fluorose característica, envolvendo a dentição permanente. Idade (anos) TF1 TF2 TF3 9 04 01 0 10 06 04 03 11 09 03 01 Total 19 08 04 QUADRO I QUADRO II Prevalência de fluorose

Idade (anos) Normal

n (%) Fluorose n (%) Total n 9 131 (96,3%) 5 (3,7%) 136 10 139 (91,4%) 13 (8,6%) 152 11 20 (60,6%) 13 (39,4%) 33 Total 290 (90,3%) 31 (9,7%) 321

A fluorose é uma forma de alteração freqüentemente caracterizada por alteração de cor e da superfície do esmalte dental, atingindo grupos de dentes, em conseqüência da ingestão de fluoreto acima do total diário recomendado, nos primeiros anos de vida da criança (Baratieri et al., 1996). A manifestação depende não apenas da dose ingerida, mas também do tempo de duração desta exposição e também da resposta individual de cada um (Denbesten, 1994).

Várias são as explicações dadas para a etiologia da fluorose dentária, todas consideradas relevantes. Elas estão relacionadas com a interferência na amelogênese e na função enzimática da mineralização, podendo alterar o processo. Pode ainda ocorrer interferência com o crescimento do cristal, afetando o mecanismo homeostático do cálcio. Estes fatos ocorrem sob a influência de excesso de fluoreto com o processo de secreção da matriz do esmalte dental, interferindo em sua maturação (Fejerskov et al., 1994).

O declínio da cárie tem sido acompanhado pelo aumento da prevalência de fluorose dentária (Szpunar & Burt, 1988; Pendrys; 2000). O aumento dos casos é mais evidente nas categorias leve à moderada, sendo as conseqüências estéticas cosmeticamente aceitáveis. Mas há também pequeno aumento nos casos de fluorose moderada a severa. O período de susceptibilidade denominado crítico, para alterações estéticas que afetariam os incisivos centrais superiores permanentes foi considerado como intervalo de 4 meses, compreendendo o período de 22 aos 26 meses de vida (Burt et al., 2000). No entanto, considera-se que, em termos de segurança, é melhor identificar este período de risco estético, dos 20 aos 30 meses de vida (Fejerskov et al., 1996).

O período de desenvolvimento em que os

Stamm, 1989). Para os incisivos, é perigosa a ingestão de flúor em excesso até 36 meses após este período crítico. Isto significa que o risco de fluorose para os incisivos permanentes perdura até, aproximadamente, os 5,5 anos de idade.

Fato difícil de ser entendido é que, mesmo no caso de fluorose, a quantidade de fluoreto nos líquidos orgânicos é baixa (Ekstrand & Whitford, 1989). Uma das explicações está baseada no fato de que o pico do nível de flúor nos fluidos orgânicos ocorre imediatamente após sua ingestão. Outra explicação é que, mesmo em baixas concentrações de fluoreto no fluido orgânico, pode haver flúor livre em quantidades altas o suficiente, para afetar os ameloblastos (McClure, 1943).

É importante observar que, há mais de 50 anos, Dean (1942) relatou a prevalência de 10% de fluorose em regiões com água fluoretada em níveis ótimos. Levantamento nacional, realizado nos Estados Unidos da América nos anos 1986 e 1987, encontrou a prevalência média de 22,30% (Shulman et al., 1995). Ao examinarem escolares de Belo Horizonte – MG, Silva & Paiva (1995) determinaram a prevalência de 25,4% de fluorose nas crianças examinadas.

Foi detectado o índice de 9,7% no levantamento agora concluído. Embora não represente resultado preocupante, deve ser tratado como problema de saúde coletiva.

As principais fontes de fluoreto responsáveis pelo aparecimento de fluorose são bastante questionadas, principalmente sob a forma de suplementação (Naccache et al., 1992; Stookey, 1994; Levy et al., 1995; Skotowski et al., 1995). Os profissionais de saúde devem ter conhecimento das margens de segurança, quando prescrevem tais

Existem diversas formas de tratamento para a fluorose dentária, conforme o grau de alterações dentárias conseqüentes.

De acordo com informações obtidas na COPASA (Companhia de Saneamento de Minas Gerais), a fluoretação da água de abastecimento da cidade de Diamantina teve início em 1981, mantendo-se desde o início a concentração de 0,8 ppm. A dosagem foi calculada levando-se em consideração a temperatura média anual, a altitude e a presença de flúor natural.

Por outro lado, em relação aos dados obtidos através dos questionários distribuídos aos pais dos escolares, todos responderam que a alimentação era a básica. No café da manhã: café, leite e pão; no almoço: feijão, arroz, carne, macarrão, verduras e legumes; no jantar ou lanche: o mesmo do almoço ou leite com pão, bolo e biscoito. Quanto à freqüência de escovação, a que predominou foi 3 vezes ao dia, sendo o tipo de dentifrício mais utilizado o da marca Sorriso®. Ninguém fez uso de qualquer suplemento vitamínico de flúor. As respostas ao questionário podem não ter contribuído muito, posto que a maioria das crianças era de classe sócio-econômica baixa, em grande parte freqüentando a escola para usufruírem a merenda escolar. Em relação à escovação, apesar de afirmarem freqüência de 3 vezes ao dia, quase sempre foi constatada higiene bucal deficiente.

Neste trabalho foi pesquisada a fluorose dentária em crianças de 9 a 11 anos de idade, apesar de Fejerskov et al. (1994) recomendarem que os levantamentos devam ser efetuados apenas entre crianças com 12 e 15 anos de idade, pelo fato do esmalte poroso hipomineralizado sofrer mudanças com o tempo, após a erupção do dente. No entanto, agora o índice maior de fluorose encontrado foi em crianças com faixa etária de 11 anos.

Em qualquer das situações e do grupamento etário observado, é fundamental a participação do profissional de saúde, aconselhando e orientando os pais em relação ao uso indevido de fluoretos, prevenindo o aumento de fluorose no esmalte dental.

C

ONCLUSÕES

1) Há correlação direta entre a quantidade de fluoreto ingerido durante a formação do esmalte e o grau de alterações fluoróticas;

2) É de importância fundamental o conhecimento e a orientação dos profissionais de saúde quanto ao uso indevido de fluoretos, para a prevenção de fluorose; 3) Dos 321 escolares examinados houve 31 casos (9,7%) de fluorose, sendo 19 casos correspondentes a TF₁, 8 a TF₂ e 4 a TF₃.

A

BSTRACT

Dental fluorosis is the result of a disturbance during different stages of tooth formation, which is caused by excessive and chronic fluoride ingestion. Clinically, an opaque enamel and coloration stains that vary from white to brown characterize this tooth anomaly. In addition, hypoplasic and eroded areas are frequently observed. There are a number of factors that can be responsible for the development of dental fluorosis: fluoride ingestion above normal levels, supplementary fluoride diet, inadequate amount of fluoride in drinking water, and other sources. Different treatment approaches for teeth presenting fluorosis, dependent upon the severity of the malformation, have been described in the literature. During this research, 321 children (both sexes, between the ages of 9 and 11 years) from a public school in Diamantina, MG, Brazil, were examined in order to evaluate the prevalence of dental fluorosis. The results showed a fluorosis incidence index of 9,7%.

U

NITERMS

Fluorosis; Epidemiology; Students.

R

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Recebido em: 31/05/2006 Aceito em: 03/08/2006

Maria Madalena Canuto Lemos Curso de Odontologia da UFVJM Rua da Glória, 157