Tabela de preços planos de saúde coletivo por adesão

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SÃO PAULO

Tabela de preços

planos de saúde

coletivo por

adesão

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DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

DATA DE VIGÊNCIA

Titular

Associados às entidades de classe. Dependentes

Cônjuge:

Cópias RG + CPF + Certidão de casamento. Companheiro(a):

Declaração pública de união estável feita pelo tabelionato de notas (feita em cartório).

Enteados(as), Filhos(as), naturais ou adotivos(as), solteiros(as), até 39 anos, 11 meses e 29 dias: Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento.

Para o filho adotivo: Cópias:

Certidão de Nascimento + Documento de Adoção.

Filhos inválidos em caráter permanente de qualquer idade: Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante da incapacidade. Tutelados(as) e menores sob guarda até 18 (dezoito) anos incompletos: Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de tutela. Exclusivo para as entidades estudantis

Titulares de 06 até 17 anos, 11 meses e 29 dias: Pai e mãe.

Titulares acima de 18 anos:

Seguirá a regra de dependentes acima.

Regra para inclusão de RN e RC:

• Recém Nascido: O Associado terá o prazo de até 30 dias à contar da data de nascimento, para encaminhar à Operadora a inclusão do(a) dependente filho(a) recém nascido.

• Recém Casado: O Associado terá o prazo de até 30 dias à contar da data de casamento, para encaminhar à Operadora a inclusão do(a) dependente esposo(a).

• Titular e Dependentes: Cópia da Carteira Nacional de Saúde (CNS).

Período de vendas Data de vigência Vencimento

dia 01 a 10 dia 01 do 1ª mês subsequente dia 1ª de cada mês dia 11 a 20 dia 10 do 1ª mês subsequente dia 10 de cada mês dia 21 a 31 dia 20 do 1ª mês subsequente dia 20 de cada mês

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ENTIDADES DE CLASSE

ABRAENG: Associação Brasileira dos Especialistas em Engenharia e Arquitetura

Arquitetos, Urbanistas, Engenheiros, Engenheiros Agrônomos, Geólogos, Geógrafos, Meteorologistas, Tecnólogos e Técnicos Agrícolas.

Comprovação:

• Ficha de Filiação à Entidade + Cópia da Carteirinha do CREA ou CONFEA. AMICOSERV: Associação de Ajuda Mutua para o Comércio

Funcionários CLT do Comércio de Bens e Serviços. Comprovação:

• Ficha de Filiação à Entidade + Cópia do Holerite + Cópia da CPTS.

ANCE: Associação Nacional de Capacitação e Desenvolvimento Culturas dos Estudantes

Ensino fundamental; Ensino médio; Graduação do ensino superior; Pós-graduação do ensino superior. Comprovação:

• Ficha de Filiação a Entidade + Documento comprobatório da matrícula do estudante em instituições reconhecidas pelo MEC; Instituição de ensino particular: Apresentar mensalidade (recente) quitada OU declaração (eletrônica ou em papel timbrado com CNPJ - DEVIDAMENTE COMPROVADA) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, telefone e assinatura OU cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo); Instituição de ensino público: Apresentar declaração (eletrônica ou em papel timbrado – DEVIDAMENTE COMPROVADA) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, telefone e assinatura OU cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo).

EXCLUSIVO PARA OS PRODUTOS SEM OBSTETRÍCIA: COM COPARTICIPAÇÃO - SMART 200 UP - 487.206/20-1 SMART 300 GE - 487.208/20-8 E ADVANCE 600 - 486.241/20-4 E SEM COPARTICIPAÇÃO SMART 200 UP RM+CA - 487.205/20-3 SMART 300 GE - 487.207/20-0 E ADVANCE - 486.239/20-2.

ANMEP: Associação Nacional de Microempresários e Profissionais Liberais

Os pequenos empresários, micro-empresários, empresários individuais e os profissionais liberais que atuam nas seguintes categorias profissionais definidas no art. 3º do estatuto: Administradores (Técnicos, Bacharéis e Tecnólogos de Gestão); Contabilistas (Técnicos em Contabilidade e Bacharéis em Ciências Contábeis); Técnicos Industriais (nas diversas atividades da indústria); Bacharéis em Filosofia e Filósofos; Enfermeiros e Técnicos em Enfermagem; Arquitetos; Advogados; Engenheiros; Médicos; Psicólogos; Sociólogos; Dentistas; Economistas; Ge-ólogos; Jornalistas; Biomédicos; Publicitários; Químicos; Físicos; Teólogos; Atuários; Biólogos; Músicos; Pedago-gos; Veterinários; Fisioterapeutas; Terapeutas Ocupacionais; Estatísticos; Nutricionistas; Artistas Plásticos; Urba-nistas; Decoradores; Designers Gráficos; Professores; Farmacêuticos; Assistentes Sociais; Corretores de Seguros; Fonoaudiólogos; Profissionais de Hotelaria e Turismo; Profissionais de Letras; Profissionais de História; Profissio-nais de Matemática; Profissionais de Comércio Exterior; Profissionais de Gastronomia; Técnicos de Segurança do Trabalho; Técnicos Agrícolas; Técnicos em Laboratório; Técnicos em Eletricidade; Técnicos em Eletrônica, Técnicos em Telecomunicações, Técnicos em Computação e área de Tecnologia da Informação.

Comprovação:

• Demonstre que estão vinculados à Entidade com a ficha de filiação à entidade; E

• Comprove que atua em uma das categorias do art. 3º do estatuto com o cartão CNPJ e Contrato Social; E • Comprove sua formação com o Diploma ou Certificado de Conclusão de curso.

Taxa de filiação

R$ 5,00 para as entidades: (ABRAENG, AMICOSERV E ANCE). R$ 6,00 para a entidade: (ANMEP) Essas condições são para os profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Clube Care. Valores sujeitos a alterações por parte da entidade. O profissional deverá consultar sua entidade de classe.

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ÀREA DE COMERCIALIZAÇÃO

Smart 200 SP CAPITAL São Paulo.

Smart 150 ABC

Diadema, Santo André e São Bernardo do Campo.

Smart 200 SP OESTE

Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra. Smart 200 GUARULHOS

Arujá, Guarulhos.

Smart 200 ABC + BAIXADA

Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires.

Smart 200 AMERICANA

Americana, Nova Odessa, Santa Bárbara D`Oeste e Sumaré. Smart 200 CAMPINAS

Campinas e Hortolândia. Smart 200 JUNDIAÍ

Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo. Smart 200 SOROCABA

Itu, Sorocaba e Votorantim. Smart 200 ALTO TIETE

Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano. Smart 200 UP

Smart 300

Todas as cidades dos Smart 200 e mais:

SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçú, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande.

SÃO PAULO INTERIOR: Artur Nogueira, Cabreuva, Cosmópolis, Itatiba, Monte Mor, Paulínia, Salto de Pirapora, Valinhos.

RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaboraí, Magé, Maricá, Queimados.

Americana, Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Hortolândia, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Nova Odessa, Osasco, Poá, Santa Bárbara D`Oeste, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, São Paulo, Sumaré, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim.

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CARÊNCIA PLANO DE SAÚDE

Carências Contratual Padrão Redução 1 Redução 2

1 Urgência e emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 2 Consultas médicas – rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 3 Consultas médicas – rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 4 e 5 Exames simples – rede própria e rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 6 e 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico

zero – rede própria e rede credenciada. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas 8 e 9 Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações

Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto o

item 10 e 11 - rede própria e rede credenciada. 180 dias 180 dias 90 dias 60 dias 10 Transplantes, Implantes, Terapia Imunobiológica,

Próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, Diálise/ hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida 1.

180 dias 180 dias 180 dias 120 dias

11 Parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias

Smart 400

Todas as cidades do Smart 200 , Smart 300 e mais: BAIXADA: Peruíbe.

SÃO PAULO INTERIOR: Aracoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiuna, Itapira, Iperó, Jaguariuna, Porto Feliz, Salto, São Roque e Tatuí.

Não serão aceitas propostas comercializadas em outros Municípios e/ou Estados.

Smart 500

Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais: BAIXADA: Caraguatatuba e São Sebastião.

SÃO PAULO INTERIOR: Guaratingueta, Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-Mirim. RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaguai e Petrópolis.

Advance 600 e Advance 700

Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400, Smart 500 e mais: SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio e Mairinque.

Premium 900

Todas as cidades da linha Smart e Advance. Referência Basic

Todas as cidades da linha Smart e Advance.

Em caso de Doença ou Lesão Pré Existente (DLP) declarada na Declaração de Saúde, haverá o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), ou seja, restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com plano contratado.

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TABELA DE PREÇO - COM COPARTICIPAÇÃO

Smart 150

ABC Smart 200Jundiaí Smart 200Sorocaba Smart 200ABC Smart 200SP GuarulhosSmart 200

ANS 481.928/18-4 474.403/15-9 474.329/15-6 477.845/17-6 477.827/17-8 477.832/17-4 Acomodação Enfermaria Enfermaria Enfermaria Enfermaria

0 a 18 anos _{R$ 101,45} 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou + Plano Smart

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto.

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

Enfermaria Enfermaria

Smart 200

SP Oeste Smart 200Alto Tiete AmericanaSmart 200 CampinasSmart 200 Smart 200UP Smart 300

0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou +

Plano Smart Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

Enfermaria Enfermaria R$ 136,94 R$ 161,83 R$ 169,08 R$ 174,73 R$ 192,20 R$ 249,87 R$ 324,82 R$ 422,27 R$ 608,61 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 106,78 R$ 144,14 R$ 170,35 R$ 177,98 R$ 183,92 R$ 202,30 R$ 263,00 R$ 341,90 R$ 444,46 R$ 640,60 R$ 126,60 R$ 170,89 R$ 201,95 R$ 211,00 R$ 218,05 R$ 239,86 R$ 311,81 R$ 405,36 R$ 526,97 R$ 759,51 R$ 131,01 R$ 176,83 R$ 209,00 R$ 218,34 R$ 225,64 R$ 248,19 R$ 322,65 R$ 419,45 R$ 545,27 R$ 785,89

(7)

Advance

600 Advance600 Advance700 Advance700 Premium900.1

ANS 474.337/15-7 474.336/15-9 474.343/15-1 474.434/15-9 474.353/15-9 Acomodação Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou +

Plano Advance Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

TABELA DE PREÇO - COM COPARTICIPAÇÃO

Smart 400 Smart 400 Smart 500 Smart 500

ANS 474.464/15-1 474.463/15-2 474.451/15-9 474.450/15-1 Acomodação Enfermaria Apartamento Enfermaria

Apartamento R$ 142,04 R$ 181,04 R$ 191,74 R$ 244,39 R$ 226,60 R$ 288,81 R$ 236,74 R$ 301,76 R$ 244,67 R$ 311,82 R$ 269,11 R$ 343,03 R$ 349,85 R$ 445,91 R$ 454,79 R$ 579,67 R$ 591,23 R$ 753,59 R$ 852,13 R$ 1.086,18 R$ 165,73 R$ 223,69 R$ 264,37 R$ 276,19 R$ 285,43 R$ 313,96 R$ 408,15 R$ 530,59 R$ 689,78 R$ 994,16 R$ 210,67 R$ 284,35 R$ 336,05 R$ 351,11 R$ 362,83 R$ 399,10 R$ 518,84 R$ 674,49 R$ 876,84 R$ 1.263,79 R$ 200,89 R$ 271,18 R$ 320,47 R$ 334,84 R$ 346,01 R$ 380,60 R$ 494,79 R$ 643,19 R$ 836,18 R$ 1.205,17 R$ 242,39 R$ 228,39 R$ 263,77 R$ 547,07 R$ 327,18 R$ 308,24 R$ 356,05 R$ 738,45 R$ 386,66 R$ 364,30 R$ 420,75 R$ 872,67 R$ 403,98 R$ 380,61 R$ 439,60 R$ 911,78 R$ 417,45 R$ 393,33 R$ 454,32 R$ 942,23 R$ 459,22 R$ 432,66 R$ 499,74 R$ 1.036,49 R$ 596,99 R$ 562,46 R$ 649,66 R$ 1.347,39 R$ 776,07 R$ 731,19 R$ 844,51 R$ 1.751,60 R$ 1.008,91 R$ 950,54 R$ 1.097,91 R$ 2.277,09 R$ 1.454,11 R$ 1.370,02 R$ 1.582,42 R$ 3.281,98

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TABELA DE PREÇO - SEM COPARTICIPAÇÃO

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto. Smart 150

ABC Smart 200Jundiaí Smart 200Sorocaba Smart 200ABC Smart 200SP GuarulhosSmart 200

Enfermaria Enfermaria

Smart 200

SP Oeste Smart 200Alto Tiete AmericanaSmart 200 CampinasSmart 200 Smart 200UP Smart 300

Enfermaria Enfermaria R$ 134,01 R$ 141,05 R$ 180,87 R$ 190,40 R$ 213,77 R$ 225,01 R$ 223,35 R$ 235,10 R$ 230,80 R$ 242,95 R$ 253,88 R$ 267,24 R$ 330,04 R$ 347,40 R$ 429,05 R$ 451,63 R$ 557,77 R$ 587,12 R$ 803,92 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 141,05 R$ 190,40 R$ 225,01 R$ 235,10 R$ 242,95 R$ 267,24 R$ 347,40 R$ 451,63 R$ 587,12 R$ 846,21 R$ 167,24 R$ 225,73 R$ 266,78 R$ 278,72 R$ 288,04 R$ 316,84 R$ 411,89 R$ 535,45 R$ 696,10 R$ 1.003,28 R$ 211,21 R$ 285,09 R$ 336,92 R$ 352,01 R$ 363,79 R$ 400,16 R$ 520,19 R$ 676,25 R$ 879,12 R$ 1.267,09

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TABELA DE PREÇO - SEM COPARTICIPAÇÃO

Advance

600 Advance600 Advance700 Advance700

Basic Referência

ANS 474.441/15-1 474.440/15-3 474.435/15-7 474.342/15-3 474.425/15-0 Acomodação Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Enfermaria 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou +

Plano Advance Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

Smart 400 Smart 400 Smart 500 Smart 500

ANS 474.454/15-3 474.465/15-9 474.453/15-5 474.452/15-7 Acomodação Enfermaria Apartamento Enfermaria

Apartamento R$ 224,55 R$ 278,38 R$ 303,09 R$ 375,76 R$ 358,20 R$ 444,06 R$ 374,25 R$ 463,96 R$ 386,76 R$ 479,46 R$ 425,44 R$ 527,41 R$ 553,06 R$ 685,62 R$ 718,98 R$ 891,31 R$ 934,67 R$ 1.158,71 R$ 1.347,14 R$ 1.670,04 R$ 259,41 R$ 350,15 R$ 413,81 R$ 432,33 R$ 446,78 R$ 491,45 R$ 638,90 R$ 830,57 R$ 1.079,75 R$ 1.556,23 R$ 321,63 R$ 434,13 R$ 513,06 R$ 536,04 R$ 553,94 R$ 609,33 R$ 792,12 R$ 1.029,75 R$ 1.338,69 R$ 1.929,45 R$ 282,87 R$ 336,64 R$ 319,89 R$ 364,69 R$ 589,70 R$ 381,82 R$ 454,42 R$ 431,78 R$ 492,26 R$ 795,98 R$ 451,24 R$ 537,03 R$ 510,28 R$ 581,75 R$ 940,68 R$ 471,45 R$ 561,10 R$ 533,15 R$ 607,81 R$ 982,82 R$ 487,19 R$ 579,83 R$ 550,95 R$ 628,10 R$ 1.015,64 R$ 535,91 R$ 637,82 R$ 606,06 R$ 690,91 R$ 1.117,20 R$ 696,69 R$ 829,18 R$ 787,86 R$ 898,19 R$ 1.452,37 R$ 905,69 R$ 1.077,92 R$ 1.024,22 R$ 1.167,65 R$ 1.888,08 R$ 1.177,40 R$ 1.401,30 R$ 1.331,50 R$ 1.517,95 R$ 2.454,50 R$ 1.696,97 R$ 2.019,71 R$ 1.919,07 R$ 2.187,81 R$ 3.537,67 Premium 900.1 474.425/15-0 Apartamento R$ 728,09 R$ 982,78 R$ 1.161,45 R$ 1.213,49 R$ 1.254,01 R$ 1.379,41 R$ 1.793,23 R$ 2.331,21 R$ 3.030,58 R$ 4.367,97

(10)

TABELA DE PREÇO - ESTUDANTE

Smart 200 UP Smart 200 UP Smart 300 Smart 300

Com Coparticipação Sem Coparticipação Com Coparticipação Sem Coparticipação

ANS 487.206/20-1 487.205/20-3 487.208/20-8 487.207/20-0 Acomodação Enfermaria Enfermaria Enfermaria Enfermaria 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou + Advance 600 Advance 600

Com Coparticipação Sem Coparticipação

ANS 486.241/20-4 486.239/20-2

Acomodação Enfermaria Enfermaria

0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou + Plano Smart Plano Advance

Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia (com e sem coparticipação)

R$ 167,24 R$ 126,60 R$ 225,73 R$ 170,89 R$ 266,78 R$ 201,95 R$ 278,72 R$ 211,00 R$ 288,04 R$ 218,05 R$ 316,84 R$ 239,86 R$ 411,89 R$ 311,81 R$ 535,45 R$ 405,36 R$ 696,10 R$ 526,97 R$ 1.003,28 R$ 759,51 R$ 785,89 R$ 131,01 R$ 176,83 R$ 209,00 R$ 218,34 R$ 225,64 R$ 248,19 R$ 322,65 R$ 419,45 R$ 545,27 R$ 1.267,09 R$ 211,21 R$ 285,09 R$ 336,92 R$ 352,01 R$ 363,79 R$ 400,16 R$ 520,19 R$ 676,25 R$ 879,12 R$ 282,87 R$ 381,82 R$ 451,24 R$ 471,45 R$ 487,19 R$ 535,91 R$ 696,69 R$ 905,69 R$ 1.177,40 R$ 1.696,97 R$ 200,89 R$ 271,18 R$ 320,47 R$ 334,84 R$ 346,01 R$ 380,60 R$ 494,79 R$ 643,19 R$ 836,18 R$ 1.205,17

(11)

Planos Consultas Exames* Terapias Internação*** Limite máximo_pagamento**

Eletivas PS Simples Especiais Simples Complexas

Smart 150 ABC _{R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00} _{R$ 8,00} _Isenta _{R$ 200,00} _{R$ 75,00}

Smart 200 **** _{R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00} _{R$ 8,00} _Isenta _{R$ 200,00} _{R$ 75,00}

Advance 600 _{R$ 25,00 R$ 40,00 R$ 12,00 R$ 30,00} _{R$ 8,00} _Isenta _{R$ 250,00} _{R$ 150,00}

Advance 700 _{R$ 30,00 R$ 45,00 R$ 12,00 R$ 35,00} _{R$ 8,00} _Isenta _{R$ 250,00} _{R$ 150,00}

Premium 900.1 _{R$ 35,00 R$ 50,00 R$ 15,00 R$ 40,00 R$ 10,00} _Isenta _{R$ 400,00} _{R$ 200,00}

*A classificação dos exames pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica. **Desconto máximo por beneficiário / mês - exceto internação.

VALORES DE COPARTICIPAÇÃO

Smart 300 GE _{R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00} _{R$ 8,00} _Isenta _{R$ 200,00} _{R$ 75,00}

Smart 400 _{R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00} _{R$ 8,00} _Isenta _{R$ 200,00} _{R$ 75,00}

Smart 500 _{R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00} _{R$ 8,00} _Isenta _{R$ 200,00} _{R$ 100,00}

TABELA DE REEMBOLSO

Exemplo de reembolso Advance₆₀₀ Advance₆₀₀ Advance₇₀₀ Advance₇₀₀ Premium ₉₀₀

Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento

Hemograma R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,32 R$ 9,53

Fisioterapia R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 19,03 R$ 60,88

Sessão de psicoterapia individual R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 59,38 R$ 190,02

US - obstetrica R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 68,95 R$ 152,70

Consulta R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 240,00

Tomografia de coluna lombo-sacra R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 290,51 R$ 391,93

Parto R$ 1.000,00 R$ 2.000,00 R$ 1.000,00 R$ 2.000,00 R$ 5.000,00

O REEMBOLSO DE EVENTOS POR LIVRE ESCOLHA SE DARÁ APENAS PARA OS PRODUTOS RELACIONADOS NESTA TABELA.

***Não haverá cobrança de coparticipação para internações realizadas na rede própria. Estes valores poderão sofrer reajustes, conforme previsão contratual.

****Smart 200 SP - Capital, Oeste, Guarulhos, ABC + Baixada, Americana, Campinas, Jundiaí, Sorocaba, Alto Tiête e Up.

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17

/11

/2020

Clube Care Administradora Grupo Notredame Intermédica

Tabela de preços planos de saúde coletivo por adesão

SÃO PAULO