Autolesão em Adolescentes: Uma breve Revisão da Literatura
Stephanie Cristin Otto Josafá Moreira da Cunha Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO)
Resumo: A autolesão pode ser definida por um ato de violência infligida ao próprio corpo para fins não socialmente sancionados e sem a intenção de suicídio, embora possa gerar graves danos ao corpo e levar a morte. Dessa forma, o presente trabalho examina o fenômeno da autolesão em adolescentes através de uma revisão de literatura. Para localizar um maior número de estudos utilizou-se a ferramenta de busca Google Acadêmico através das palavras chave: self-harm e self-injury. Os resultados deste estudo revelam que a autolesão tem prevalência elevada em adolescentes 14%-21% e ocorre mais em mulheres 11.2% v 3.2%. O tipo mais comum de autolesão é cortar a própria pele, seguido por bater em si mesmo, se beliscar, se arranhar e se morder. As formas de autolesão podem ser divididas em: maior, estereotipada, compulsiva e impulsiva, e em geral, o comportamento é uma forma de lidar com a dor emocional, não podendo ser definido como um fenômeno que ocorre exclusivamente em patologias. Os resultados deste estudo mostraram que profissionais da área de saúde apresentam dificuldade em reconhecer adolescentes e jovens adultos que se autolesionam e podem ser involuntariamente enganados na avaliação do risco de suicídio dessas pessoas.
Palavras – Chave: Autolesão, Automutilação, Adolescente, Cutting.
Introdução
“E Clarisse está trancada no banheiro E faz marcas no seu corpo com seu pequeno canivete Deitada no canto, seus tornozelos sangram... E a dor é menor do que parece Quando ela se corta ela se esquece Que é impossível ter da vida calma e força (...) Clarisse só tem 14 anos...”.
(Clarisse, Legião Urbana, 1997).
A autolesão não se configura como um fenômeno totalmente desconhecido no Brasil, aparecendo sempre relacionada a algumas patologias, como sintomas de pacientes clínicos, em estudos de caso (FILHO et al., 1999) e em atendimento de emergência em hospitais. Entretanto a autolesão em si raramente é estudada como foco específico, ao menos não em nosso país.
A autolesão pode ser definida por um ato de violência infligida ao próprio corpo para fins não socialmente sancionados e sem a intenção de suicídio, embora possa gerar graves
danos ao corpo e levar a morte (Barrocas et al., 2013; Hawton & James, 2005; Nock & Prinstein, 2004, 2005; Hawton et al., 2002; Muehlenkamp et al., 2011, Nock & Mendes, 2008; Whitlock, Eckenrode, Silverman, 2006).
A autolesão não suicida (ANS) é definida pela Sociedade Internacional para o Estudo da Autolesão como: a destruição deliberada e autoinflingida a um tecido do corpo sem a intenção de suicídio. E como tal, a ANS se distingue de comportamentos que envolvem a intenção de morrer, da overdose de drogas, e de comportamentos socialmente sancionados realizados para exibição ou para fins estéticos, como, por exemplo, piercing e tatuagem (ISSS, 2007).
Este estudo tem como objetivo compreender o fenômeno da autolesão através de uma revisão de literatura. A escolha de apreender o fenômeno da autolesão em adolescentes advém da maior prevalência do fenômeno em adolescentes. (Ross & Heath, 2002; Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006; Nock & Mendes 2008), e pelo fato da escassa existência de estudos científicos publicados sobre a autolesão utilizando amostras de participantes brasileiros. Investigar a autolesão é de extrema relevância, uma vez que há pouca informação científica sobre este fenômeno.
Método
Para localizar um maior número de estudos utilizou-se a ferramenta de busca Google Acadêmico. A palavra chave utilizada na busca inicial foi: “Automutilação”, mas como nenhum estudo foi encontrado, partiu-se para a definição em inglês Harm” e “Self-Injury”, posteriormente foi utilizada na busca a tradução de self-harm: “Autolesão”, mas nenhum estudo foi encontrado. Desta forma toda a literatura utilizada nesta pesquisa é de fonte estrangeira.
Foram selecionados 15 estudos que abordavam a autolesão em adolescentes no período de 2000 a 2013, sendo que apenas artigos disponíveis em acesso livre foram utilizados nesta etapa.
Resultados
A autolesão é um comportamento comum entre adolescentes e vem aumentando (Wood, 2009). A autolesão pode ser definida por um ato de violência infligida ao próprio corpo para fins não socialmente sancionados e sem a intenção de suicídio, embora possa gerar graves danos ao corpo e levar a morte (Barrocas et al., 2013; Hawton & James, 2005; Nock & Prinstein, 2004, 2005; Hawton et al., 2002; Muehlenkamp et al., 2011, Nock & Mendes,
2008; Whitlock, Eckenrode, Silverman, 2006). E tem prevalência elevada entre adolescentes 14%-21% (Ross & Heath, 2002; Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006; Nock & Mendes 2008).
Hawton e James (2005) sugerem que o termo autolesão é preferível a “tentativa de suicídio” ou “parassuicídio”, pois a gama de motivos e razões para este comportamento inclui várias intenções não suicidas, ou seja, embora o adolescente que se autolesiona alegue que quer morrer a motivação é muito mais uma expressão de angustia e desejo de fuga de situações preocupantes. (Hawton e James, 2005). Assim, mesmo quando a morte é o resultado de um comportamento autolesivo isso pode não ter sido planejado (Hawton & James, 2005, p. 891). Whitlock e colaboradores (2006) demonstram que muitos centros de controle e prevenção de doenças não diferenciam ferimentos auto-infligidos sem ou com intenção suicida (Whitlock, 2006).
Recentemente a autolesão não suicida foi adicionada ao DSM-5, em uma sessão sobre condições que requerem mais investigação antes de serem consideradas como distúrbios formais. Kapur (2013) relata que desenvolvimentos recentes na terminologia da autolesão ocorreram em prol do reconhecimento de que alguns jovens que estavam se autolesionando não preenchiam os critérios para o transtorno de personalidade borderline ou doença psiquiátrica do DSM. O autor aponta que os motivos por trás da introdução da autolesão não suicida no DSM-5 são de evidência é fraca, sendo que poucos estudos foram realizados em adultos e que a maioria do trabalho foi conduzida na América do Norte, além de não existirem muitos estudos longitudinais sobre a autolesão (Kapur et al., 2013). Desta maneira, tal comportamento deve ser considerado como sinal de alerta relevante quanto à possibilidade do desenvolvimento de ideações suicidas.
Apesar disso, Kapur (2013) aponta que o termo autolesão não suicida acabou ganhando popularidade nos Estados Unidos e por isso foi proposta a sua inclusão no DSM-5 na área de desordens da Infância e Adolescência. O autor ressalta que o termo autolesão não suicida é enganoso, pois estudos longitudinais identificaram que a autolesão é um dos mais importantes fatores de risco para tentativas de suicídio (Kapur et al., 2013).
A partir de pesquisas Ross & Heath (2002) definem como o tipo mais comum de autolesão cortar a própria pele, seguido por bater em si mesmo, se beliscar, se arranhar e se morder (Ross & Heath, 2002). Whitlock e colaboradores (2006) deixam claro que embora o comportamento autolesivo esteja geralmente assossiado ao termo "cutting", que se associa ao corte e que egloba uma variedade de comportamentos como entalhar e cortar a pele e o tecido subcutêneo, a autolesão também pode ser definida por pessoas que arranham excessivamente
a pele, que queimam a pele, arrancam ou puxam a pele e os cabelos, que engolem substâncias tóxicas, que se machucam de propósito e que quebram seus ossos.
Favazza (2006) sendo um autor que estuda e trata pacientes que se autolesionam há 25 anos, relata que até o final da década de 80 a maioria dos psiquiatras e psicólogos considerava a autolesão como um comportamento singular, horrível e sem sentido que estava de alguma forma ligada ao suicídio, simbolicamente ou de fato, e mostra que apenas alguns pesquisadores tentaram compreender as especificidades este fenômeno.
A partir de seus estudos este mesmo autor dividiu o comportamento autolesivo em quatro tipos: Maior, Estereotipada, Compulsiva e Impulsiva. A Maior tem como características a enucleação dos olhos e amputações de membros, este tipo de autolesão é rara e está associada com a psicose, com o transexualismo e com intoxicações. A Estereotipada tem como características bater a cabeça e bater em si mesmo, e não é incomum em retardo mental e síndrome de Tourette. A Compulsiva envolve a escoriação grave da pele e roer as unhas ao extremo. A Impulsiva, que é a mais comum, tem como característica cortar-se, queimar-se e talhar a pele (Favazza, 2006).
A autolesão geralmente aparece como um fenômeno feminino (Ross & Heath, 2002; Hawton et al., 2002; Nock & Prinstein, 2004; Wood, 2009; Favazza, 2006; Barrocas et al., 2013). O fato de a autolesão estar associada ao corte pode explicar a crença de que esta representa um fenômeno feminino, pois as mulheres são mais propensas do que os homens para se cortar (Whitlock et al., 2006, p. 1945). Young e colaboradores (2007) atestam que mulheres jovens estão mais propensas a se cortar e tomar comprimidos, enquanto homens jovens são mais propensos a utilizar métodos violentos (Young et al., 2007).
Em geral, o comportamento é uma forma de lidar com a dor emocional, e não pode ser definido como um fenômeno que ocorre exclusivamente em patologias, ou em uma patologia específica, pois a autolesão tem prevalência em uma lista heterogênea de características psicossociais, como em adolescentes com pensamentos suicidas, na depressão, em estados de ansiedade, no estresse pós-traumático, na impulsividade adolescente, em casos de agressividade, em sentimentos de solidão, isolamento social e desesperança (Ross & Heath, 2002; Nock & Prinstein, 2004; Favazza, 1998), nos transtornos alimentares (Whitlock et al., 2006; Muehlenkamp et al., 2011), como forma de expressar a raiva, de punir-se, e recuperar o domínio sobre a angústia (Fagin, 2006).
Em um estudo feito em 41 escolas na Inglaterra de 2000 a 2001 com adolescentes de 15 e 16 anos sobre a autolesão, apenas 12,6% dos episódios de autolesão dos adolescentes resultaram em ida a algum hospital para tratar os ferimentos. A maior prevalência da
autolesão ocorreu em mulheres 11,2%, para elas os fatores incluídos para o comportamento autolesivo foram a recente autolesão por amigos, pela família, depressão, ansiedade, impulsividade e baixa autoestima. No sexo masculino os fatores foram comportamento suicida em amigos e familiares e baixa autoestima. Para ambos os sexos existe um aumento na autolesão com o aumento do consumo de cigarros ou bebidas alcoólicas. (Hawton et al., 2002).
Entretanto Nock & Prinstein (2005), em um estudo com 89 pacientes psiquiátricos sobre a autolesão, indicam que adolescentes se autolesionam impulsivamente, sem o uso de álcool e drogas, não tendo a sensação de dor física no momento do ato (Nock & Prinstein, 2005, p. 143). Os autores pontuam ainda que o primeiro ato não ocorre de forma impulsiva, no entanto para os adolescentes que já praticam a autolesão os atos subsequentes podem ocorrem forma impulsiva, por fatores internos e externos imediatos e não como resultado de um longo prazo de tomada de decisão e planejamento (Nock & Prinstein, 2005). Quanto ao quesito da ausência de dor física, os achados dos autores sugerem que o ato pode ser reforçado pela liberação de endorfinas endógenas, que serve também para bloquear a experiência de dor e produzir efeitos calmantes (Nock & Prinstein, 2005, p. 144).
Autores sugerem que ter amigos e familiares que se autolesionam é um agravante para começar (Nock & Prinstein, 2005; Hawton e James, 2005), sugerindo que alguns adolescentes podem acreditar que o comportamento dos seus amigos foi bem sucedido em induzir comportamentos sociais específicos de outros no contexto interpessoal, podendo agir de duas formas, para solicitar ajuda de outras pessoas, ou para remover as expectativas percebidas dos outros (Nock & Prinstein, 2005).
Favazza (2006) aponta que os adolescentes que se autolesionam impulsivamente e episodicamente podem desenvolver a síndrome da autolesão deliberada (DSH), na qual o adolescente entra em grupos sobre a autolesão e se identifica como um “cortador” (cutter) ou “queimador” (burner), ocorrendo alivio rápido e temporário de sintomas de ansiedade, de despersonalização e de depressão (Favazza, 2006, p. 2283). O autor pontua ainda que a autolesão deliberada ocorre geralmente na adolescencia, a partir da qual os adolescentes que se lesionam podem desenvolver transtornos alimentares, cleptomania, e abuso de alcool e outras substâncias. Neste ponto estes adolescentes estariam em alto risco de overdose suicida devido à grande desmoralização sentida sobre sua incapacidade de controlar o comportamento de se autolesionar, assim como um grande desgosto sobre o corpo cheio de cicatrizes e isolamento social (Favazza, 2006). Um adolescente que se autolesiona repetitivamente faz cerca 15 ou 20 atos autolesivos, as pessoas que contem a síndrome da autolesão deliberada já
se feríram no mínimo 50 vezes, sendo que alguns já se cortaram centenas e até milhares de vezes (Favazza, 2006).
Em um estudo feito com 440 adolescentes do ensino médio de duas escolas, Ross & Heath (2002) perceberam que diferenças de etnia e status socioeconômico não apresentam divergências quanto à prevalência da autolesão, tendo resultados semelhantes. Neste estudo uma média de 13,9% dos estudantes relatou ter se lesionado ao menos uma vez, uma incidência bastante elevada. (Ross & Heath, 2002). Outras pesquisas corroboram este achado, demostrando que a autolesão tem incidencia de 14%-21% entre adolescentes (Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006; Nock & Mendes 2008).
Os estudos de Favazza (2006) sobre a autolesão corroboram com os achados de Ross & Heath (2006) quando o autor mostra que os quatro tipos de autolesão, todas são encontrados em todas as classes sociais e em muitas nações do mundo (Favazza, 2006, p. 2283).
Nock e colaboradores (2005, 2008) perceberam que o envolvimento com a autolesão ocorre em resposta a intoleráveis reações emocionais e como resultado de déficits na habilidade de resolução de problemas sociais (Nock & Prinstein, 2005; Nock & Mendes, 2008). E ainda que os adolescentes que se autolesionam tem menor capacidade para lidar com sentimentos de angustia, tendo hiperestimulação fisiológica em resposta a eventos estressantes (Nock & Mendes, 2008, p. 34), o que faz com que estes adolescentes se autolesionem para regular suas emoções (Nock & Mendes, 2008).
Whitlock e colaboradores (2006) apontam que a autolesão é reconhecida amplamente como um método para lidar com a angústia e alguns a percebem como uma alternativa ao suicídio, entretanto não há evidências de que a autolesão faz parte de um continuum do comportamento suicida, mas sim que ela sinaliza sofrimento não resolvido. Neste estudo 66% de todos aqueles que haviam se envolvido com a autolesão relataram nunca ter considerado uma tentativa de suicídio (Whitlock et al., 2006).
Os autores pontuam ainda que a autolesão tem um caráter epidêmico, e que comunidades sobre a autolesão na internet são prevalentes e visitadas com frequência, fornecendo um meio para a divulgação da prática. A tendência é de que a autolesão siga os padrões de epidemia em contextos institucionais, como hospitais e centros de detenção, se refletindo também em contextos não clínicos como escolas e universidades. (Whitlock et al., 2006, p. 1945).
Um dos agravantes é o de que a maior parte dos casos de autolesão não chega ao conhecimento dos serviços médicos, principalmente o caso de cortes (Hawton e James, 2005).
Whitlock e colaboradores (2006) em sua pesquisa com universitários constatam que alguns universitários indicaram que se autolesionaram mais severamente do que o esperado e que deveriam ter procurado ajuda médica, mas muito poucos procuraram, reforçando a tese de que a autolesão provoca sentimentos de vergonha e isolamento (Whitlock et al., 2006).
Wood (2009) destaca que autolesionar-se não é uma doença, embora ela tenha sido implantada recentemente no DSM-5. Kapur (2013) em resposta ao fato da autolesão aparer na proposta do DSM-5 como um disturbio do comportamento suicida, ressalta “é apenas um comportamento, e não um distúrbio” (Kapur et al., 2013, p. 327).
Os comportamentos podem representar uma necessidade não atendida de jovens, e como já foi dito, de lidar com a dor emocional. O autor deixa claro a importancia do engajamento em um diálogo com o adolescente, com entendimento compartilhado de seu comportamento e dos riscos deste, apontando que os profissionais devem ter calma, que devem conter o comportamento, mas não podem fazer julgamentos. Os jovens podem requerer atenção médica e o profissional deve ser capaz de identificar essas necessidades e responder adequadamente (Wood, 2009, p. 437).
Em um estudo realizado por Young e colaboradores (2007), oito em quarenta mulheres jovens disseram que a ajuda profissional e informal as ajudou a parar de se autolesionar, mas este resultado não foi o mesmo para os homens jovens que se autolesionavam. Uma possível explicação é que as intervenções terapêuticas atuais são mais adaptadas para as mulheres, que podem achar mais fácil discutir as dificuldades emocionais do que os homens (Young et al., 2007, p. 48).
Fagin (2006) enfatiza que embora a conscientização pública sobre a autolesão deliberada em adolescentes e jovens adultos ser maior, os serviços de saúde mental ainda estão atrasados na implantação de estratégias de prevenção, avaliação e gestão. Essa demora revela para o autor uma atituide negativa em relação às pessoas que se ferem, pois o aumento do conhecimento sobre as forças psicológicas que incitam esse comportamento podem aumentar as chances destes pacientes serem ajudados a ganhar o domínio sobre suas emoções (Fagin, 2006, p. 199).
A eficácia da psicoterapia a coloca como o principal tratamento para a autolesão, com excessão a pacientes com sindromes neurológicas. Quanto à farmacologia não existem estudos que demonstram benefícios ou eficácia destas para a autolesão e tais recomendações de tratamento são baseadas na experiência clínica (Favazza, 2012, p. 23).
Favazza (2006) aconselha que cada médico ou profissional de saúde mental pergunte sobre autolesão durante um primeiro contato com um paciente como parte do exame do
estado mental, e que durante o exame físico o médico deve procurar cicatrizes, hematomas e sinais da autolesão. Uma vez identificados deve-se conversar com este paciente, o advertindo sobre o vício que a autolesão pode provocar, e que pode evoluir para a autolesão deliberdada. O autor ainda sinaliza que a autolesão é uma forma morbida de pedir ajuda e que apesar de eficaz para diminuir sintomas de ansiedade e despersonalização, entretanto seus efeitos são de curta duração e as cicatrizes podem resultar em uma vida de isolamento social e vergonha (Favazza, 2006, p. 2284).
Considerações Finais
A partir da literatura de outros países a autolesão apresentou prevalência elevada entre adolescentes 14%-21% (Ross & Heath, 2002; Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006; Nock & Mendes 2008) e que ocorre mais em adolescentes mulheres 11.2% v 3.2% (Hawton, 2002). Quanto às estratégias utilizadas na autolesão, cortar-se apareceu como a forma mais comum (Ross & Heath, 2002).
A autolesão esta associada a transtornos mentais de personalidade, depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, e distúrbios alimentares, mas também ocorre em adolescentes sem nenhuma patologia como forma de controlar as emoções, de punir-se, e em momentos de isolamento social e de desesperança. Ter um amigo ou familiar que se autolesiona é relevante para começar, sugerindo relações entre dor e influências internas e socias. E tal como acontece com pensamentos e comportamentos suicidas, a adolescência parece ser um período de maior risco para a autolesão (Nock & Prinstein, 2004).
Os resultados deste estudo mostraram que profissionais da área de saúde apresentam dificuldade em reconhecer adolescentes e jovens adultos que se autolesionam e podem ser involuntariamente enganados na avaliação do risco de suicídio dessas pessoas.
A luz das evidências atuais, a investigação ampliada sobre a autolesão deve ser considerada como uma parte normal e necessária de toda a história de rotina e exames físicos de pacientes adultos jovens e adolescentes. Claramente mais pesquisas sobre causas, detecção, prevenção e tratamento da autolesão são um imperativo de saúde pública. Expandir a base de conhecimento sobre a autolesão em adolescentes brasileiros é extremamente necessário, sendo este um fenomeno pouco estudado cientificamente, não existindo conhecimento sobre a prevalência da autolesão em adolescentes em nosso país, não existindo estudos sobre possiveis fatores sociais que possam influenciar a autolesão e não existindo formas de aconselhamento oficial aos profissionais de saúde brasileiros na forma de como detectar o problema, tratá-lo e previní-lo.
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