Infecção em pacientes hematológicos: e
agora, o que eu faço?
Doença viral: quando devo
suspeitar?
Plínio Trabasso
Prof. Associado – Depto. Clínica Médica
F.C.M. - Unicamp
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que não possuo qualquer
conflito de interesses que possa
influenciar o conteúdo ou as conclusões
desta apresentação.
a infecções virais
Eosinófilos DC IFN-I CD4+: Th1, Th2, Th17 e Treg CD8+: CTL IgM IgG IgA• Defeito na defesa do hospedeiro
– Supressão linf B: ↓ produção anticorpos
– Supressão linf T: ↓ resposta mediada células
– Imunoglobulinas e C’
• Quebra barreira
⇔ porta entrada
– Mucosas TGI, TR, TGU
Patogênese
Infecções virais em indivíduos
imunossuprimidos
Doença
Condição
Facilita
Leucemia aguda
TCPH
▼ CitotoxicidademucositeEnterovirus
HSV, EBV,
CMV
LLC, MM, linfoma
linfocítico, agama- e
macroglobulinemia
▼ Prod. imunoglobulinas
Enterovirus
LH, LNH, LLA, LLC,
TCPH
▼ Treg
▼CD4+ (
Th1, Th2, Th17, Treg),
CD8+ (
CTL), IFN-
γ
RSV/outros
HBV, HCV
HSV, VZV,
EBV, CMV,
HHV-6, BKV
Doenças hematológicas
com
repercussão atividade linfocitária
Fármaco
Ação
Facilita
Corticoesteroide
▼ ativação/proliferação linf-T
▼ expressão citocinas Th1
▼ expresão MHC-I
▼ ativação linf-B
Herpesvirus
Ciclosporina
▼ expressão citocinas Th1
▼ ativação/proliferação linf-T
▼ transdução sinais
CMV
EBV
Ac policlonal
(ATG)
▼ expressão citocinas Th1
HSV, VZV,
EBV, CMV
Anticorpos
monoclonais
Depletam linfócitos T
HSV, VZV,
EBV, CMV,
HHV-6
Imunossupressores
com atividade
anti-linfocitária (hematologia)
MAb
Alvo
Uso
Alentuzumab
CD52
LLC
Brentuximab
CD30
LH, ALCL*
Gemtuzumab
CD33
LMA
Rituximab
CD20
LNH, LLA
Tositumumab
CD20
Linfoma folicular
*ALCL: anaplastic large cell lymphoma
MoAbs c/ atividade anti-linfócito
usados em hematologia
Patologia associada a infecções virais
Multiplicação intracelular Efeito citopático - HSV - VZV - EBV - CMV - HHV-6 Expressão auto-antígenos D. auto-imune - DM-1, etc. CD-8Expressão Ag virais reconhe cidos p/ Ac./células efetoras
Reação hipersensibilidade - DENV - CHKG - ZIKV - HCV, HBV CD-4 CD-8
Doenças virais em hematologia
• Oportunistas
– Reativação infecção latente
• HSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6, ADV, BKV
– Agudas
• Respiratórias
– FLU, HPIV, ADV: pneumonia intersticial
– RSV, HMPV, coronavirus, bocavirus: bronquiolite
– Cocksakie & Echovirus: trato respiratório sup./inf.
• Epidêmicas
– Norovírus: diarreia
Doenças virais em hematologia,
antes atribuídas a toxicidade
Síndrome
Causa não
infecciosa
Patógeno reconhecido
Mucosite
Citotoxicidade
HSV
Cistite hemorrágica Citotoxicidade
BKV, ADV, CMV
Pneumonia
intersticial
Citotoxicidade
CMV, VZV, virus
respiratórios
,
(
PCP)
Mielossupressão
Rejeição (TCPH)
CMV, HHV-6
Diarreia
DECH
CMV, ADV, norovirus
,
(Clostridium difficile,
Diagnóstico
• Alta susceptibilidade (doença de
base E/OU tratamento)
• DDX muito difícil
– Sinais e sintomas inexpressivos,
retardados
– Exames de imagem não elucidativos
Doenças com quadro clínico
específico
• CMV
: lesões ulcerativas TGI. Odinofagia /
dor abdominal / diarreia.
Pneumonia
intersticial
.
• BKV
: cistite hemorrágica
• HHV-6
: meningo-encefalite (TCPH
alo/haplo) (reativação)
• HSV
: lesões vesiculares, agrupadas,
base eritematosa. Mucosa ou transição
cutâneo-mucosa
• VZV
: lesões vesiculares, agrupadas
base eritematosa. Polimofismo regional
(varicela). Distribuição metamérica e
neurite (zoster).
Pneumonia intersticial
Doenças com quadro clínico
específico
Diagnóstico laboratorial de infecções
virais em imunossuprimidos
Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção
CMV qRT-PCR
Antigenemia pp65 (<S Lø<1000) Histopatologia
GCV, valganciclovir, foscarnet,
cidofovir
VZV qRT-PCR (LCR, LBA, lesões) ACY. Vacina contra-indicada
HSV qRT-PCR (LCR, LBA, lesões) Citologia / histopatologia ACY HHV-6 qRT-PCR (LCR, sangue, soro) Antigenemia (baixa E) RNM (encefalite) Foscarnet, GCV, cidofovir
(nenhum aprovado FDA) ® cruzada CMV
Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção
BKV qRT-PCR (soro, urina)
Citologia urina (decoy cells) Histopatologia
Levofloxacina, cidofovir (não aprovados FDA)
Echo/ Cock.
RT-PCR (lesões, fezes, urina, LCR, esfregaços)
Higiene mãos/precauções contato. S/ vacina
Diagnóstico laboratorial de infecções
virais em imunossuprimidos
Decoy cells
Doenças com quadro
clínico
inespecífico
• RSV, HPIV, HMPV, ADV, coronavirus,
bocavirus
: envolvimento trato respiratório:
febre, tosse, dispneia, sibilância, crepitação,
estertoração. Insuficiência respiratória
aguda. Bronquiolite.
Surtos
• FLU, CMV, VZV
: pneumonia intersticial.
Alta
mortalidade
Virus Método diagnóstico Tratamento/prevenção
FLU RT-PCR
Captura rápida Ag (secreções)
Oseltamivir. Zanamivir
Vacinação anual
HPIV PCR*, cultura (LLC-MK2) Suporte
ADV PCR*, cultura (HeLa / HEp2), histopatologia (LBA, secreções)
Cidofovir (aprovado FDA)
2011: vacina virus vivo [C-I]
RSV Captura rápida Ag
PCR*
Cultura (HEp2)
Ribavirina (± CE) (aprovado FDA)
HMPV RT-PCR Suporte
*Plataforma multiplex, não aprovado FDA
