Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
DOENÇA DEGENERATIVA DA VALVA MITRAL EM CÃES
RITA FERNANDES FRUTUOSO
Orientador: Professora Doutora Maria João Miranda Pires
Coorientador: Dra. Raquel Taveira Tomé
iii
DECLARAÇÃO
NOME: RITA FERNANDES FRUTUOSO
C.C: 13939802
TELEMÓVEL: +351914537551
CORREIO ELETRÓNICO: [email protected]
DESIGNAÇÃO DO MESTRADO: MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA: DOENÇA
DEGENERATIVA DA VALVA MITRAL EM CÃES
ORIENTADORES
PROFESSORA DOUTORA MARIA JOÃO MIRANDA PIRES DRA. RAQUEL TAVEIRA TOMÉ
ANO DE CONCLUSÃO: 2015
DECLARO QUE ESTA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO É RESULTADO DA MINHA PESQUISA E TRABALHO PESSOAL E DAS ORIENTAÇÕES DOS MEUS SUPERVISORES. O SEU CONTEÚDO É ORIGINAL E TODAS AS FONTES CONSULTADAS ESTÃO DEVIDAMENTE MENCIONADAS NO TEXTO E NA BIBLIOGRAFIA FINAL. DECLARO AINDA QUE ESTE TRABALHO NÃO FOI APRESENTADO EM NENHUMA OUTRA INSTITUIÇÃO PARA OBTENÇÃO DE QUALQUER GRAU ACADÉMICO.
VILA REAL, SETEMBRO DE 2015 RITA FERNANDES FRUTUOSO
v
“Dogs do speak, but only to those who know how to listen” Orhan Pamuk
vii
Agradecimentos
Medicina Veterinária foi uma agradável surpresa na minha vida. Apesar de não ter feito parte do meu “quando for grande quero ser”, foi a minha escolha e sou, todos os dias, seduzida por ela. Nenhum percurso escolar ou académico se concretiza com sucesso se estivermos sozinhos. E eu…”lucky me” estive sempre tão bem acompanhada! Por isso tenho muito a agradecer.
Começo por deixar a minha gratidão à universidade que tão bem me acolheu, a UTAD, e a todos os que fazem dela uma instituição com tanto prestígio. Incluo, pois claro, a Professora Doutora Maria João Pires, que não só foi quem me mostrou a beleza da cardiologia, como foi quem me guiou, com tanta paciência, nesta dissertação. Por toda a ajuda incansável e dedicação, muito obrigada professora. Tive ainda a ajuda na orientação da Dra. Raquel Tomé, cardiologista no HVBV, onde estagiei, foi brilhante comigo. Tenho de agradecer por me ter deixado pôr “as mãos na massa” e por me acompanhar nesta aprendizagem intensiva de cardiologia e, principalmente ecocardiografia. A seu lado, e a quem tenho muito a agradecer, esteve sempre a Dra. Inês Fonseca, que me incentivou a pesquisar mais e mais e a mergulhar sem medo na cardiologia. Para terminar em grande, alguém por quem nutro um enorme carinho, Dra. Cláudia Abreu. Porque me ensinou, intensivamente, que para ser uma grande cardiologista, temos de ser grandes em tudo o resto. Temos de ser grandes médicas gerais, grandes mulheres, grandes amigas, grandes para o mundo. E eu nunca vou esquecer esse mês, obrigada por ter partilhado o seu trabalho, e no fundo, a sua vida, comigo!
Nos locais onde estagiei, aprendi sobre tudo. Aprendi que não se deve ter medo de dizer “não sei”, desde que no instante seguinte se procure saber. Obrigada Dra. Sónia Miranda pelos cinco meses de estágio, e obrigada a todos os outros médicos, enfermeiros e auxiliares. Construí amizades incríveis.
Aos “sem-abrigo” por me terem acompanhado em todos os momentos, são a minha família longe de casa e sei que convosco vou continuar a ter muito a agradecer ao longo da vida. Às MACFRI pela amizade contruída e pelos momentos proporcionados. Inês Miranda, Ana Costa, Flávia Poças, Mariana Almeida, Carolina Figueiredo, Filipa Pires, João Ramos, obrigada. E claro, Tiago Cunha, um especial obrigado por sempre acreditares em mim e por me incentivares a ser o melhor de mim todos os dias.
Aos meus pais, que fizeram parecer que Vila Real ficava a um segundo de casa, obrigada por fazerem tudo por mim sem hesitar. À Bia por ser o exemplo que sigo na vida e à Céu que está, simplesmente, presente em tudo. E claro, não podia esquecer, o Crispy Alberto, por ser o gato mais cão que conheço, e que por ser tão igual a mim, chega a ser eu!
ix
Resumo
A doença degenerativa da valva mitral é a doença cardíaca adquirida mais frequente em cães adultos, representando cerca de 75% a 80% das doenças cardíacas na espécie canina. A sua prevalência aumenta com a idade e é mais frequente em cães de raça pequena. A radiografia torácica e a ecocardiografia são exames complementares fundamentais para o seu diagnóstico. O seu tratamento geralmente é de carácter paliativo ou seja, realizado com o intuito de melhor a qualidade de vida. Assim, o objetivo deste trabalho é acompanhar todos os procedimentos clínicos e meios complementares de diagnóstico de casos clínicos de cães com esta doença, a fim de poder interpretar todos os dados obtidos e comparar com a bibliografia.
No presente trabalho foram observados cinco casos clínicos, três dos quais acompanhados no Hospital Veterinário do Baixo Vouga, em Águeda, e os restantes dois no acompanhamento do trabalho da Dra. Cláudia Abreu, em Cardiologia Veterinária Móvel, na região do Porto. Nesta dissertação, apesar do pequeno número de casos clínicos, foi verificado que todos são cães de raça pequena. Dos cinco casos, três eram machos. As apresentações clínicas variaram consoante o estadio, porém, de modo geral, a tosse e a presença de sopro sistólico apical esquerdo estavam presentes. Nos exames complementares de diagnóstico, a cardiomegalia foi o sinal radiográfico mais frequente e, na ecocardiografia, a presença de regurgitação mitral e de lesão da valva mitral foram alterações constantes. O tratamento de cada caso foi consistente com as diretrizes de diagnóstico e tratamento da doença valvular mitral crónica canina de American College of Veterinary Internal Medicine.
Conclui-se neste trabalho que a apresentação clínica e as alterações observadas nos diferentes exames complementares de diagnóstico descritas na bibliografia foram identificadas neste trabalho.
Palavras-chave: cão, doença degenerativa da valva mitral, valva mitral, radiografia,
xi
Abstract
Myxomatous mitral valve disease is the most common acquired cardiac disease in adult dogs, representing 75% to 80% of cardiac diseases. Its prevalence increases with age and it’s more common in small breed dogs. Chest radiography and echocardiography are crucial complementary exams to diagnose. The treatment is usually palliative, which means that it’s made to improve life quality. So, the objective of this work is to follow the clinical procedures and complementary diagnostic exams of dogs with the disease, to be able to interpret every case and compare with bibliography.
In this work, five clinical cases were followed. Three of those where accompanied at Hospital Veterinário do Baixo Vouga, in Águeda, and the other two at the department of Cardiologia Veterinária Móvel with Dra. Cláudia Abreu, in Porto.
In this work, despite the small number of animals, it was verified that all cases referred to small dogs and three were males. The clinical presentations varied depending on the stage of the disease. However, in general, cough and left systolic murmur were present. Cardiomegaly was the most frequent radiographic sign and, on echocardiography, mitral regurgitation and valve injury were constant alterations. The treatment was consistent with American College of
Veterinary Internal Medicine guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease.
In conclusion, the clinical presentation and the changes observed on complementary diagnostic exams described in bibliography, were identified in this work.
Keywords: dog, myxomatous mitral valve disease, mitral valve, radiography,
xiii Índice Declaração ... iii Agradecimentos ... vii Resumo ... ix Abstract ... xi
Índice de figuras ... xvii
Índice de tabelas ... xviii
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos ... xxi
CAPÍTULO I – Revisão Bibliográfica ... 1
1. Introdução ... 1
1.1. Aparelho valvular mitral ... 1
2. Doença Degenerativa da Valva Mitral ... 2
2.1. Definição ... 2 2.2. Epidemiologia ... 3 2.3. Etiologia ... 4 2.4. Fisiopatologia ... 5 2.4.1. Patologia ... 5 2.4.2. Histopatologia ... 6 2.4.3. Mecanismos moleculares ... 8
2.4.4. Determinantes do volume regurgitante ... 8
2.4.5. Regurgitação mitral ligeira ... 9
2.4.6. Regurgitação mitral moderada ...11
2.4.7. Regurgitação mitral grave ...11
2.5. Classificação da doença e insuficiência cardíaca ...12
xiv
2.6.1. História clínica ...13
2.6.2. Exame físico ...14
2.6.3. Meios complementares de diagnóstico ...15
2.6.3.1. Análises clínicas e pressão arterial ...16
2.6.3.2. Radiografia torácica ...16
2.6.3.3. Eletrocardiograma ...17
2.6.3.4. Ecocardiografia ...18
2.6.4. Cateterização cardíaca ...29
2.6.5. Biomarcadores ...29
2.6.6. Recomendações de ACVIM para o diagnóstico ...30
2.7. Tratamento ...31
2.7.1. Tratamento médico ...31
2.7.2. Tratamento cirúrgico ...35
2.7.3. Recomendações da ACVIM para o tratamento ...35
2.8. Monitorização e complicações ...36
2.9. Prognóstico ...37
Capítulo II - Objetivos ...39
Capítulo III – Casos Clínicos ...41
1. Introdução ...41
2. Casos Clínicos ...41
2.1. Identificação dos animais ...41
2.2. Apresentação clínica ...42
2.3. Exames complementares ...43
2.3.1. Análises laboratoriais ...43
xv 2.3.3. Ecocardiografia ...45 2.4. Tratamento ...52 2.5. Estadiamento da DDVM ...53 2.6. Monitorização ...53 Capítulo IV - Discussão ...57 Capítulo V - Conclusão ...67 Referências Bibliográficas ...69 Anexo 1 ...75
xvii
Índice de figuras
Figura 1 - Imagem do interior do VE ... 1
Figura 2 - Gráfico de barras que mostra a distribuição percentual dos quatro graus de lesão valvular crónica de Whitney, por idade, em 200 cães. ... 6
Figura 3 – Imagens post mortem de dois ventrículos e átrios esquerdos de cães com DDVM ... 7
Figura 4 – Ecocardiografia em modo 2D: cúspides da valva mitral ...19
Figura 5 – Ecocardiografia em modo 2D:cúspides da valva mitral ...19
Figura 6 – Ecocardiografia em modo 2D: cúspides da valva mitral ...20
Figura 7 – Ecocardiografia em modo M: rutura de corda tendinosa ...20
Figura 8 – Ecocardiografia em modo 2D: prolapso da valva mitral ...21
Figura 9 – Ecocardiografia em modo 2D: rácio AE/Ao ...22
Figura 10 – Ecocardiografia em modo 2D: presença de trombos no saco pericárdico ...23
Figura 11 – Ecocardiografia em modo M: VE ...24
Figura 12 – Ecocardiografia em modo doppler de cor: fluxo de regurgitação ...25
Figura 13 – Ecocardiografia em modo doppler espetral: padrão do fluxo regurgitante ...28
Figura 14 – Ecocardiografia em modo doppler espetral: onda v ...28
Figura 15 – Ecocardiografias em modo doppler espetral: padrão do fluxo regurgitante ...29
Figura 16 – Radiografia torácica: avaliação estrutural. ...44
Figura 17 - Radiografia torácica: avaliação estrutural ...45
Figura 18 – Ecocardiografia em modo 2D do caso 1: avaliação da valva mitral ...49
Figura 19 – Ecocardiografia em modo 2D do caso 2: avaliação da valva mitral. ...49
Figura 20 – Ecocardiografia em modo 2D do caso 3: avaliação da valva mitral ...49
Figura 21 – Ecocardiografia em modo 2D do caso 4: avaliação da valva mitral. ...49
xviii
Figura 23 – Ecocardiografia em modo 2D do caso 5: avaliação do AE. ...50
Figura 24 – Ecocardiografia em modo M do caso 1: avaliação do VE ...50
Figura 25 – Ecocardiografia em modo M do caso 3: avaliação do VE ...50
Figura 26 – Ecocardiografia em modo doppler de cor do caso 1: avaliação de fluxo regurgitante. ...51
Figura 27 – Ecocardiografia em modo doppler de cor do caso 2: avaliação de fluxo regurgitante. ...51
Figura 28 – Ecocardiografia em modo doppler espetral do caso 3: avaliação do fluxo regurgitante ...51
Figura 29 – Ecocardiografia em modo doppler espetral do caso 1: avaliação do fluxo transmitral. ...52
Figura 30 – Ecocardiografia em modo Doppler espetral do caso 5: avaliação do fluxo transmitral ...52
Índice de tabelas Tabela 1 - Sistema de classificação da DDVM segundo o consenso da ACVIM.. ...12
Tabela 2 – Diretrizes para o diagnóstico da DDVM segundo a ACVIM. ...31
Tabela 3 – Casuística de cardiologia observada durante o período de estágio. ...41
Tabela 4 – Identificação dos animais. ...42
Tabela 5 – Apresentação clínica dos cinco casos clínicos de DDVM. ...42
Tabela 6 – Análises laboratoriais dos cinco casos clínicos de DDVM. ...43
Tabela 7 – Alterações radiográficas dos cinco casos clínicos de DDVM. ...44
Tabela 8 – Alterações ecocardiograficas dos cinco casos clínicos de DDVM. ...46
Tabela 9 – Classificação do grau de insuficiência da valva mitral dos cinco casos clínicos com DDVM, segundo os critérios de classificação de Fuentes, 2010. ...48
Tabela 11 – Tratamento médico dos cinco casos. ...52
xix
Tabela 12 – Acompanhamento da evolução dos cinco casos clínicos de DDVM. ...54 Tabela 13 – Recomendações da ACVIM de tratamento da DDVM nos vários estadios. ...75
xxi
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
2D – bidimensional
ACVIM – American College of Veterinary Internal Medicine
ANP – péptidos natriuréticos atriais AE – Átrio esquerdo
AFMA – aortic forward flow mapping área Ao – Aorta
AOR – Área do orifício regurgitante AORE – Área do orifício regurgitante
efetiva
BNP – péptidos natriuréticos tipo B
C-ANP – produto em estado final ativado
terminal C ANP
C-BNP – produto em estado final ativado
terminal C BNP
CKCS – Cavalier King Charles Spaniels DDVM – Doença degenerativa da valva
mitral ECG - Eletrocardiograma EV – Endovenosa FR – Fração de regurgitação FE – Fração de encurtamento HTP – Hipertensão pulmonar
HVBV – Hospital Veterinário do Baixo
Vouga
ICC – Insuficiência cardíaca congestiva IECA – inibidor da enzima de conversão da
angiotensina
ISACHC – International Small Animal Cardiac Health Council
IVRT – Tempo de relaxamento
isovolumétrico
MEC – Matriz extracelular
MRMA – mitral regurgitant jet mapping area
NT-proANP – produto terminal N inativado
ANP
NT-proBNP – produto terminal N inativado
BNP
PISA – Área de isovelocidade proximal PO – Per Os (via oral)
Rpm – Respirações por minuto SIV – Septo interventricular
TSVE – Trato de saída do ventrículo
esquerdo
VE – Ventrículo esquerdo VHS – Vertebral heart size
CAPÍTULO I – Revisão Bibliográfica 1. Introdução
1.1. Aparelho valvular mitral
A valva mitral, também conhecida por valva atrioventricular esquerda (ou sinistra) ou valva bicúspide é uma valva unidirecional que permite a passagem de sangue do átrio para o ventrículo esquerdo (VE) durante a diástole ventricular e evita o refluxo durante a sístole ventricular (Kittleson, 1998; König et al., 2004).
O aparelho valvular esquerdo é constituído por duas cúspides, a septal ou anterior e a parietal ou posterior, pelo anel mitral, pelas cordas tendinosas e músculos papilares e ainda pelas paredes atrial e ventricular esquerdas (Figura 1) (Mucha, 2001; Aupperle e Disatian, 2012; Fox, 2012). Existem ainda cúspides comissurais (secundárias) nas terminações das duas principais (Evans e Lahunta, 2010).A cúspide septal é duas a três vezes maior que a parietal, mas as duas apresentam forma semicircular(Sisson et al., 1999). A valva mitral tem cordas tendinosas de primeira ordem, que ligam as extremidades das cúspides aos músculos papilares. As cordas de segunda e terceira ordem ligam as porções médias e a área comissural das cúspides aos músculos papilares e parede ventricular (Boon, 2011;Fox, 2012). A base das cúspides é aderida ao anel mitral, região fibrosa entre o átrio e o VE (Fox, 2012). A base da cúspide septal é contígua com a raiz aórtica (Kittleson, 1998).
Anatomicamente, as cúspides da valva mitral são translúcidas e finas. No entanto, as suas extremidades, onde as cordas tendinosas se ligam à superfície ventricular, são mais opacas e rugosas. Tal acontece porque, durante a sístole, as duas cúspides contactam entre si, na chamada zona rugosa (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999; Fox, 2012).
Histologicamente, a valva mitral é composta por quatro camadas. Do átrio para o ventrículo encontram-se a camada atrialis (endocárdica), a esponjosa, a fibrosa e, por fim, a ventricularis (endocárdica). A atrialis é maioritariamente constituída por fibras elásticas com algum colagénio tipo I e III. Possui ainda uma camada fina de músculo liso. A esponjosa é formada por proteoglicanos e glicosaminoglicanos com uma grande quantidade de colagénio e poucas células blásticas, chamadas células intersticiais valvulares. Contém ainda células adiposas. A camada fibrosa, que se estende pelo anel mitral e cordas tendinosas, é formada por ligações de colagénio e algumas fibras elásticas. Finalmente, a fina camada ventricularis é constituída por fibras de colagénio, fibras elásticas, células Anichkove fibroblastos que se encontram sobre uma camada de mucopolissacarídeos, essencialmente ácido hialurónico e sulfato de condróitina(Mucha, 2001; Oyama e Levy, 2009;Aupperle e Disatian, 2012;Orton et al., 2012). No terço basilar da valva mitral, já se encontra tecido do miocárdio e estruturas vasculares (Sisson et al., 1999). A cobrir a superfície das cúspides da valva encontram-se as células endoteliais, que constituem o segundo grupo de células do tipo valvular mais frequente (Oyama e Levy, 2009; Orton et al., 2012).Além destas, existem ainda as células do músculo liso e cardiomiocitos que se estendem para as porções basilares das valvas cardíacas (Orton
et al., 2012). A matriz extracelular (MEC) é produzida pelas células endoteliais e intersticiais
valvulares, sendo uma rede complexa, física e quimicamente, constituída por vários componentes, como colagénio, elastina e proteoglicanos (Aupperle e Disatian, 2012).
2. Doença Degenerativa da Valva Mitral
2.1. Definição
A doença degenerativa da valva mitral (DDVM) é uma doença valvular, primária e adquirida. É a doença cardíaca, não parasitária, mais frequente nos cães (Suzuki et al., 2013b; Kim e Park, 2014; Ljungvall et al., 2014; Nakamura et al., 2014). Esta doença é responsável por 75% a 80% das doenças cardíacas caninas(Crosara et al., 2010;Olsen et al., 2010; Parker e Kilroy-Glynn, 2012; Wolf et al., 2013). Nos Estados Unidos, 2,3 a 5,3 milhões de cães (3% a 6,8% da população canina), apresentam esta doença (Orton, 2012).
A valva mitral é a mais afetada, de forma isolada em 62% dos casos, juntamente com a tricúspide em 33% e com a aórtica em 2,5%. É raro o envolvimento isolado da tricúspide ou da aórtica (1,3%) (Mucha, 2001; Muzzi et al., 2009; Fox, 2012). Segundo Sisson et al. (1999), três quartos dos cães com sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) sofrem de regurgitação mitral causada por esta doença. É considerada uma das causas de morte mais frequente em cães (Häggström et al., 2009; Terzo et al. 2009; Moonarmart et al., 2010). Segundo Lacerda et al. (2009), já provocou 20.000 mortes e mais de 90.000 hospitalizações no mesmo país.
A DDVM é conhecida, na área da Medicina Veterinária, por outras denominações: degeneração mixomatosa valvular, degeneração valvular crónica, transformação mixomatosa, endocardiose, doença valvular crónica, fibrose crónica valvular, degeneração mitral, entre outros (Abbott, 2008; Borgarelli e Buchanan, 2012; Fox, 2012). Kittleson (1998) refere que muitas denominações não são apropriadas à doença, por não a descreverem completamente ou por poderem referir-se a outras doenças, como a endocardite bacteriana crónica.
É importante referir que a DDVM não é a única causa de insuficiência mitral. A regurgitação mitral por insuficiência valvular pode ser secundária a doenças do miocárdio que causem sobrecarga de volume do coração esquerdo e, consequentemente, dilatação das câmaras cardíacas esquerdas, aumento do diâmetro do anel mitral e disfunção ventricular e dos músculos papilares (Sisson et al., 1999).
2.2. Epidemiologia
A prevalência da doença em cães está relacionada com a raça e com a idade e, apesar de menos relatado, também com o género (Borgarelli e Buchanan, 2012; Borgarelli et al., 2012; Fox, 2012). Christopher Orton (2012) refere ainda uma relação com o tamanho corporal. A DDVM pode aparecer em todas as raças. No entanto, é predominante em raças de pequeno e médio porte (animais com menos de 20 kg), como Papillon, Poodle, Lulu da Pomerânia, Yorkshire Terrier, Schnauzer miniatura, Cocker Spaniel, Fox terrier, Boston terrier, Pequinês, Caniche, Shi Tzu, Chihuahua, Dachshund, animais sem raça definida e, claro, Cavalier King Charles Spaniel (CKCS) (Mucha, 2001; Atkins et al., 2009;Häggström, 2010;Wolf et al., 2013; Mangklabrucks e Surachetpong, 2014). Segundo Kittleson (1998), o Dobermen pinscher foi a única raça grande identificada como possuindo risco acrescido de desenvolver a doença.
Embora menos frequente, raças como Dálmata e Pastor Alemão também podem apresentar DDVM (Kittleson, 1998; Chetboul e Tissier, 2011).
A prevalência da doença aumenta com a idade, observando-se um maior número de casos sintomáticos entre os 8 e os 11 anos de idade (Mucha, 2001; Aupperle e Disatian, 2012; Mangklabrucks e Surachetpong, 2014). Häggström (2010) afirma que, animais de raças predispostas atingem uma prevalência de mais de 90% se tiverem mais de 10 anos. Um estudo post mortem apresenta percentagens semelhantes – evidências de DDVM grave em 58% de cães com mais de 9 anos, e alterações moderadas em 90% de cães com mais de 13 anos (Abbott, 2008).Kittleson (1998) aborda a predisposição dos CKCS, onde se consegue auscultar um sopro mitral em 10% dos cães com menos de 1 ano de idade. Refere ainda um estudo em que 10% dos CKCS apresentam um sopro sistólico na zona apical esquerda com idades entre 1 e 2 anos, 20% dos 2 a 4 anos, 35% dos 4 a 6 anos, 56% dos 5 aos 6 anos e 67% quando têm 7 a 9 anos de idade.
Os machos parecem ser mais afetados do que as fêmeas, num rácio de 1.5 para 1.0 (Atkins
et al., 2009;Aupperle e Disatian, 2012; Mangklabrucks e Surachetpong, 2014).Está também descrito que, para além da maior prevalência, apresentam uma forma mais grave da doença, com início mais precoce e evolução mais rápida (Häggström, 2010;Fox, 2012).
2.3. Etiologia
A causa da DDVM é, até ao momento, desconhecida (Atkins et al., 2009; Olsen et al., 2010; Aupperle e Disatian, 2012).Porém, existem algumas teorias que tentam explicar esta doença e as alterações existentes na valva mitral (Mucha, 2001).
Estudos realizados nos CKCS e nos Duchshunds demonstram uma possível predisposição genética com hereditariedade poligénica, isto é, múltiplos genes influenciam o fenótipo e há um limiar mínimo de expressão de genes que tem de ser atingido antes que se comece a desenvolver a DDVM. Os machos apresentam um limiar de expressão mais baixo, hipótese corroborada pela prevalência de machos com início de doença em idades mais jovens (Olsen
et al., 2010; Aupperle e Disatian, 2012;Fox, 2012; Parker e Kilroy-Glynn, 2012).
Outra teoria admite a possibilidade de uma alteração sistémica do tecido conjuntivo. Esta teoria é fundamentada no facto de raças condrodistróficas, que estão predispostas ao desenvolvimento de DDVM, terem outros problemas relacionados com alterações no tecido conjuntivo, como doença do disco intervertebral, rutura dos ligamentos cruzados e traqueobroncomalacia (Mucha, 2001; Abbott, 2008; Aupperle e Disatian, 2012). Kittleson
(1998) e Sisson et al. (1999) fazem ainda a comparação com a Medicina Humana, pois as alterações valvulares que ocorrem nos cães são idênticas às pessoas que sofrem de prolapso da valva mitral, juntamente com outros problemas de tecido conjuntivo como a Síndrome Ehlers-Danlos, causada por defeito no colagénio I, III ou V. Porém, Kittleson (1998) refuta esta hipótese porque alguns estudos em Medicina Humana provaram a falta de relação entre estes tipos de colagénio e o prolapso mitral. Outros estudos sugerem ainda que o excesso de produção de proteoglicanos pode estar na origem da doença pela sua interferência na normal construção das fibras de colagénio e elastina (Sisson et al., 1999).
Por fim, causas como stresse, hipertensão arterial, hipoxia, infeção bacteriana prévia e alterações endócrinas foram também estudadas sem serem encontradas associações com a DDVM. O aumento do cortisol circulante, causado por stresse, parece induzir lesões semelhantes às da DDVM, pelas consequências na regulação de colagénio (aumento na síntese do inibidor da colagenase, enzima que provoca a lise do colagénio) (Sisson et al., 1999).
2.4. Fisiopatologia
2.4.1. Patologia
O correto funcionamento do aparelho valvular mitral depende da ação coordenada dos seis componentes anteriormente descritos. Qualquer alteração num deles, pode ter como consequência uma má coaptação das cúspides, levando a insuficiência mitral, ou seja, regurgitação de sangue do ventrículo para o átrio esquerdo (AE), durante a sístole ventricular, em cada ciclo cardíaco (Aupperle e Disatian, 2012; Fox, 2012; Nakamura et al., 2014). O componente mais afetado do aparelho valvular mitral é a valva mitral (Abbott, 2008).Esta apresenta engrossamento das extremidades das cúspides com áreas de formação de nódulos, podendo mesmo ocorrer prolapso das mesmas (Atkins et al., 2009; Oyama e Levy, 2009; Mangklabrucks e Surachetpong, 2014). Christopher Orton (2012) acrescenta, com base em Medicina Humana, que o prolapso da valva mitral é também um fator de risco para regurgitação mitral e, não deve por isso, ser usado como sinónimo de DDVM.Terzo et al. (2009) corroboram afirmando que o prolapso da valva mitral pode preceder a regurgitação mitral, porém, a regurgitação mitral pode estar presente com ou sem o prolapso.
A gravidade e a extensão das lesões da DDVM são dependentes da idade e variam muito (Fox, 2012). Whitney (1967) publicou uma classificação para a progressão das lesões valvulares, dividindo-a em quatro classes (Figura 2). Assim, as lesões da classe I são
caracterizadas por pequenas áreas de opacidade ou nódulos na região de aposição valvular. Os nódulos começam a aumentar em número e tamanho, sendo também possível visualizar aderências dos mesmos, nas lesões da classe II. Nas lesões da classe III, os nódulos são ainda maiores, aparecendo agora em forma de placa. Além disso, nesta classe, as cordas tendinosas já se mostram espessadas, na zona onde se ligam às cúspides. A valva torna-se menos flexível e todas as porções são afetadas. Observam-se áreas de calcificação e hemorragia no estroma valvular. Nesta classe é já comum a presença de insuficiência mitral. Por fim, na classe IV, as cúspides da valva mitral encontram-se extremamente engrossadas e os seus bordos livres enrolam-se, com frequência, sobre si. As cordas tendinosas estão engrossadas e alongadas e podem sofrer rotura. Esta classe é descrita como “abalonamento” ou “forma de paraquedas”, devido ao contorno feito pelas cúspides (Whitney, 1967).
2.4.2. Histopatologia
As primeiras alterações histopatológicas consistem na proliferação endotelial e aumento do número de fibroblastos subendoteliais (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999). O endotélio sofre lesão, ficando o aparelho valvular com zonas sem células endoteliais, apenas com matriz de colagénio, especialmente a extremidade das cúspides e a ventricularis (Kittleson, 1998). A camada atrialis apresenta uma acumulação de células valvulares intersticiais transformadas
Figura 2 - Gráfico de barras que mostra a distribuição percentual dos quatro graus de lesão valvular crónica de
(Aupperle e Disatian, 2012). Com a progressão da doença, as fibras elásticas entre esta primeira camada e a esponjosa separam-se (Kittleson, 1998). Há, então, espessamento da camada esponjosa e degeneração da camada fibrosa (Sisson et al., 1999;Fox, 2012).Esta alteração da camada esponjosa tem a aparência de tecido mesenquimatoso embrionário, daí ser conhecido por tecido mixomatoso. Este tecido é caracterizado pela presença de células estreladas e fusiformes, e ainda, um marcado aumento e desorganização da MEC com infiltração de mucopolissacarídeos (principalmente ácido hialurónico e sulfato de condróitina), proteoglicanos e proliferação de substância fundamental edematosa (Aupperle e Disatian, 2012;Fox, 2012; Orton, 2012).
Nas valvas lesadas aparecem também miofibroblastos e músculo liso. É na camada esponjosa que ocorre a proliferação dos miofibroblastos, formando nódulos pequenos. Na camada fibrosa, os feixes de colagénio ficam edemaciados e sofrem hialinização e fragmentação, acabando por desaparecer (Kittleson, 1998; Mucha, 2001; Lacerda et al., 2009).
Assim, a valva mitral sofre um processo degenerativo que se caracteriza por acumulação de glicosaminoglicanos (proliferação mixomatosa), inicialmente na camada esponjosa e posteriormente na fibrosa, e fibrose da valva mitral e das cordas tendinosas (Figura 3) (Abbott, 2008; Lacerda et al., 2009; Häggström, 2010; Borgarelli e Buchanan, 2012). Em estadios avançados torna-se difícil distinguir a camada esponjosa da fibrosa (Fox, 2012).
Figura 3 – Imagens post mortem de dois ventrículos e átrios esquerdos de cães com DDVM moderada (A) e grave
(B), com as respetivas imagens microscópicas (C) e (D) coradas com a coloração de azul alciano. É possível visualizar, em (A) e (B) as alterações valvulares: espessamento, nódulos nos bordos livres e áreas que protrudem para o AE. Em (C) e (D) há uma marcada deposição de glicosaminoglicanos nas camadas fibrosa e esponjosa. AE – átrio esquerdo VE – ventrículo esquerdo (Adaptado de Olsen et al., 2010).
2.4.3. Mecanismos moleculares
Pouco se sabe sobre os mecanismos moleculares que estão na base da fisiopatologia da DDVM (Arndt et al., 2009).No entanto, é importante considerar os estímulos mecânicos e químicos (Orton et al., 2012).
Os primeiros exercem a sua ação sobre a valva, através de quatro tipos de forças: de tensão, de cisalhamento, de compressão e de flexão, levando a uma alteração da MEC, que constitui uma marca típica da doença (Orton et al., 2012).
Relativamente aos estímulos químicos, o fator mais estudado e relatado na literatura é a serotonina, nomeadamente a do pool plaquetário. Uma hipótese postulada admite que a adesão das plaquetas às valvas (eventualmente facilitada por lesões mecânicas das mesmas) e consequente libertação da serotonina plaquetária constituiria um estímulo químico para, de um modo ainda pouco compreendido, desencadear os mecanismos moleculares que acabariam por ativar as, habitualmente quiescentes, células intersticiais valvulares (Arndt et
al., 2009; Oyama e Levy, 2009; Cremer et al., 2014;Mangklabrucks e Surachetpong, 2014). Um estudo de Arndt et al. (2009) demonstrou a presença de níveis mais elevados de serotonina sérica em cães com menos de 15Kg com DDVM e em cães de raça CKCS do que nos cães do grupo controlo, de raça grande.Porém, Mangklabruks e Surachetpong (2014) estudaram a concentração de serotonina no plasma e nas plaquetas de cães de raça pequena com e sem DDVM, e não encontraram diferença entre os dois grupos no que respeita quer aos níveis plasmáticos de serotonina, quer aos níveis plaquetários (Mangklabrucks e Surachetpong, 2014).
2.4.4. Determinantes do volume regurgitante
O mecanismo responsável pelo encerramento da valva mitral durante a sístole ventricular é passivo. No início da sístole, a pressão do VE excede a do AE, forçando as cúspides até à aposição das mesmas. As cordas tendinosas, que estão ligadas às cúspides, evitam o seu prolapso para o AE (Abbott, 2008).
Com as alterações cardíacas, anteriormente descritas, principalmente da valva mitral, torna-se evidente que esta fica incompetente, resultando num quadro de insuficiência, permitindo a regurgitação (Mucha, 2001).
A gravidade da doença depende da quantidade de sangue regurgitada. Esta, por sua vez, depende da área do orifício regurgitante (AOR) da valva mitral, do gradiente de pressão entre
o átrio e o ventrículo esquerdos, da duração da sístole e depende ainda da compliance ventricular(Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999;Abbott, 2008). A AOR é determinada pela gravidade das lesões na valva e nas cordas tendinosas, sendo também influenciada pelo tamanho e funcionamento do anel mitral (Kittleson, 1998). A dilatação do anel mitral é a maior determinante da regurgitação mitral. Num estudo foi simulada a dilatação ventricular, aumentando o anel mitral para 1,75 vezes o seu normal, observando-se como consequência um aumento muito marcado da regurgitação mitral (Obadia et al., 1997). O volume regurgitado depende da relação entre a resistência ao fluxo aórtico e a resistência oferecida pelo AE (Kittleson, 1998). Esta relação pode ser favorecida através do uso de vasodilatadores, que diminuindo a resistência sistémica, diminui o refluxo (Kittleson, 1998;Abbott, 2008).
2.4.5. Regurgitação mitral ligeira
Numa situação aguda de regurgitação mitral ligeira, a única alteração encontrada é a pequena quantidade de sangue que volta para o AE, reduzindo o volume sistólico aórtico. Todos os outros parâmetros, nomeadamente o diâmetro do VE e a espessura da parede ventricular no fim da sístole e diástole, a fração de encurtamento (FE), e ainda o volume de ejeção sistólico total encontram-se normais. A fração de regurgitação (FR) representa a percentagem de volume sistólico total que é regurgitado para o átrio. É calculada através da divisão do volume sistólico regurgitante com o volume sistólico total (diferença entre o volume diastólico final e o volume sistólico final). Um valor inferior a 50% de FR é o espectável em cães com regurgitação mitral ligeira. Nesta fase, ainda não ocorreu nenhum mecanismo de compensação. Apesar do volume sistólico total se manter, há uma parte do sangue que não segue para a aorta, o que resulta em hipoperfusão. Este processo acaba por levar ao aumento da pressão do AE e, consequentemente, nas veias pulmonares, podendo determinar a ocorrência de edema pulmonar (Kittleson, 1998).
Neste ponto, pode notar-se uma diminuição da pressão arterial(Kittleson, 1998; Mucha, 2001) e uma diminuição da perfusão renal. A compensação inicia-se nesta fase (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999). Assim, uma vez detetada a diminuição da pressão pelos barorecetores, o sistema nervoso simpático é ativado. Consequentemente ocorre um aumento de norepinefrina e epinefrina circulantes que se vão ligar aos recetores adrenérgicos, primeiramente no coração e vasculatura. Esta ligação, nos dois locais, aumenta o cálcio intracelular, o que no coração provoca uma resposta ino e cronotrópica positiva e, nos vasos, uma resposta de vasoconstrição (Oyama, 2009). A nível cardíaco ocorre aumento do débito cardíaco, o que soluciona quer o problema da hipotensão arterial, quer o da hipoperfusão
tecidular. Este mecanismo de compensação ocorre antes da resposta renal (Sisson et al., 1999; Oyama, 2009).
Porém, a contratilidade vai diminuindo novamente, por falta de recetores do miocárdio. Como o fluxo sistémico volta a baixar, iniciam-se outros mecanismos de compensação cardiovasculares (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999). Estando já numa fase crónica da doença, o mecanismo compensatório passa pela hipertrofia excêntrica do VE (Abbott, 2008; Oyama e Levy, 2009). O rim, nesta fase, quer pela hipoperfusão, quer pela diminuição da concentração de sódio nos túbulos renais, ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (Mucha, 2001; Oyama, 2009). A angiotensina II tem ação a vários níveis, nomeadamente no sistema nervoso central (sensação de sede), córtex da glândula adrenal (produção de aldosterona), coração e músculo liso dos vasos (aumento da contratilidade, remodelação do miocárdio e vasoconstrição), rins (retenção hidrossalina) (Sisson et al., 1999; Oyama e Levy, 2009;Oyama, 2009).Como consequência, o retorno venoso aumenta e, como há regurgitação mitral, o VE sofre uma hipertrofia excêntrica (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999).
Para compensar os efeitos da aldosterona, são também produzidos péptidos natriuréticos, principalmente os péptidos natriuréticos atriais (ANP) e os péptidos natriuréticos tipo B (BNP) (Kittleson, 1998;Oyama, 2009).Os ANP e BNP são libertados na forma de pro-hormona, mas rapidamente passam a produto terminal N inativado (NT-proANP e NT-proBNP), bem como ao estado final ativado terminal-C (C-ANP e C-BNP). Estes ligam-se ao recetor de péptido natriurético que está localizado no coração, rim, músculo liso dos vasos, cérebro e glândula adrenal. Como resultado, ocorre vasodilatação, aumento do fluxo glomerular e taxa de filtração, baixa captação de sódio, com natriurese e diurese (Oyama, 2009). Pederson et al. (1995) detetaram aumentos da atividade plasmática de renina e elevada concentração de aldosterona em CKCS com DDVM assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos. Noutro estudo realizado em cães com DDVM avançada sem sinais ou com sinais ligeiros de ICC, verificou-se também um aumento das mesmas (Smith et al., 2010).Pelo contrário, Ooi et al. (2000) reportaram o oposto. Também investigadores suecos encontraram níveis baixos de angiotensina II e aldosterona em CKCS com DDVM 1 ano antes, 1 a 6 meses antes e no início da insuficiência cardíaca esquerda, marcada por edema pulmonar. Concluíram com este estudo que os mecanismos de retenção de sódio e água poderiam não ser devidos à ativação do SRAA. Pensaram também na possibilidade de supressão do SRAA pelos ANP em cães com doença em fase inicial (Sisson et al., 1999). Estudos confirmaram que os ANP e os NT-proANP estão elevados em cães com regurgitação mitral antes de desenvolverem ICC (Takemura et al., 1991).
O sistema vasopressina arginina também influencia a regulação neuro-hormonal que ocorre na doença. Um primeiro recetor provoca vasoconstrição e, um segundo, reabsorção de água, pelas suas propriedades antidiuréticas (Oyama, 2009). A remodelação cardíaca estimula a libertação de troponina cardíaca, proteínas miofibrilhares que regulam a ação do cálcio através dos filamentos de actina e miosina nas células do músculo cardíaco. A lesão do miocárdio provoca a libertação destas proteínas. Se a libertação exceder a síntese das mesmas, a função contrátil do coração fica afetada (Falk et al., 2013).
Após a compensação cardiovascular, ocorrem mais alterações, como o aumento no volume sistólico total, que permite ao ventrículo compensar a regurgitação, o volume diastólico final vai, então, estar aumentado, mantendo-se o volume sistólico final normal, com FE aumentada. O AE, por ter de acomodar mais sangue do que o normal, aumenta o seu tamanho (hipertrofia excêntrica), sem alterar a pressão, não causando como tal, edema pulmonar (Kittleson, 1998).
2.4.6. Regurgitação mitral moderada
Com a progressão da doença e numa idade aproximada de 9 anos, as alterações anteriormente referidas começam a agravar-se (Kittleson, 1998).
A FR passa dos 50%. O volume sistólico final continua normal, porém, o volume diastólico final, de modo geral, dobra o seu valor e, como tal, também o volume sistólico total aumenta. A hipertrofia ventricular excêntrica por sobrecarga de volume mantem-se, o que permite que o volume sistólico aórtico continue normal. A FE aumenta para valores que rondam os 45% (Kittleson, 1998).
2.4.7. Regurgitação mitral grave
Os cães com DDVM e com regurgitação mitral grave, desenvolvem insuficiência cardíaca (Kittleson, 1998). A FR nesta fase é superior a 75%, e, como consequência, há uma diminuição do volume sistólico que segue para a aorta. Inicialmente, a hipoperfusão é evitada à custa de um aumento da frequência cardíaca. O diâmetro e volume tele-sistólico continuam normais, pela normal contratilidade do miocárdio. Porém, como o diâmetro do VE em diástole final está muito aumentado, a FE também está muito acima dos valores normais (Kittleson, 1998).Nesta fase, como o organismo continua a reter água e sódio, o ventrículo começa a chegar ao seu limite de distensibilidade. Como a pressão diastólica do VE está muito aumentada, também a do átrio está, que se encontra dilatado. Desta forma, há um aumento
de pressão nas veias pulmonares, provocando edema pulmonar e insuficiência cardíaca esquerda (Sisson et al., 1999;Abbott, 2008).
Numa fase terminal da doença, a contratilidade do miocárdio diminui, resultando num aumento do volume no final da sístole. A diminuição do volume de ejeção sistólico é compensada por um aumento do volume diastólico final. Adicionalmente, a FR encontra-se acima dos 83%. Como a contratilidade está agora afetada, a FE diminui, aparecendo dentro dos valores normais (Kittleson, 1998).
Em cães de porte grande, o desenvolvimento de ICC ocorre mais cedo do que em animais de porte pequeno. Além disso, a depressão na contratilidade ocorre de forma mais frequente e aparece cedo na doença. As restantes alterações são iguais às que ocorrem num cão de pequeno porte, quando atinge essa fase (Atkins et al., 2009).
2.5. Classificação da doença e insuficiência cardíaca
Existem vários sistemas de classificação da insuficiência cardíaca, nomeadamente a proposta pelo American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM, 2009). Neste sistema, os animais avançam de um estadio para o seguinte a menos que a progressão da doença seja alterada pelo tratamento (tabela 1) (Atkins et al., 2009).
Tabela 1 - Sistema de classificação da DDVM segundo o consenso da ACVIM. (Adaptado de Atkins et al., 2009).
Estadio Descrição
A Doentes com alto risco de desenvolver DDVM mas que, atualmente, não têm qualquer
alteração estrutural (exemplo: CKCS).
B Doentes com doença cardíaca estrutural (exemplo: sopro cardíaco por regurgitação da valva
mitral), mas que nunca desenvolveram sinais clínicos causados por insuficiência cardíaca. Por questões de prognóstico e tratamento, este estadio é subdividido:
B1 o Doentes assintomáticos que não apresentam alterações radiográficas nem ecocardiográficas de remodelação cardíaca.
B2
o Doentes assintomáticos com regurgitação hemodinamicamente significativa, comprovada por alterações radiográficas e ecocardiográficas de dilatação das câmaras cardíacas esquerdas.
C Doentes com sinais clínicos de insuficiência cardíaca associada a alterações estruturais.
D Doentes em estadio final de doença com sinais clínicos de insuficiência cardíaca refratários
2.6. Diagnóstico
O início clínico da doença ocorre entre os 6 e os 9 anos de idade (Kittleson, 1998). Esta doença tem um longo período pré-clínico com aumento da gravidade da regurgitação mitral, antes de progredir para ICC (Moesgaard et al., 2012). Os CKCS são exceções e, por norma, apresentam sopro cardíaco mais cedo. A partir do momento em que este sinal clínico é identificado a doença pode progredir rapidamente para ICC, sendo este quadro mais frequente nos CKCS. Nos restantes cães, a evolução é gradual e crónica, a não ser que ocorra rutura de cordas tendinosas, motivo para uma progressão aguda para ICC (Häggström et al., 2009; Reynolds et al., 2012; Nakamura et al., 2014).
2.6.1. História clínica
É frequente o diagnóstico da DDVM em consultas de rotina. Apesar de menos frequente, é possível o aparecimento de um animal em fase de descompensação por ICC, confirmando-se posteriormente o diagnóstico desta doença (Abbott, 2008; Chetboul et al., 2009).Porém, o diagnóstico de insuficiência cardíaca em cães pode ser dificultado pela pouca especificidade dos sinais clínicos apresentados (Kim e Park, 2014).
A tosse é um sinal clínico muito frequente em cães com regurgitação mitral e é a alteração mais citada pelos proprietários (Chetboul et al., 2009; Muzzi et al., 2009). Segundo Kittleson (1998), a tosse secundária a edema pulmonar, em cães de raça pequena, pode ser suave ou áspera. Tem curso paroxístico e predomínio noturno, sendo ainda exacerbada com exercício físico (Kittleson, 1998; Mucha, 2001). No entanto, Tilley et al. (2008) e Belerenian et al. (2001) separam os dois tipos de tosse, sendo a tosse suave, com expetoração atribuída ao edema e a tosse áspera e seca atribuída a uma causa mecânica, resultante da compressão do brônquio principal esquerdo, pelo AE dilatado (Mucha, 2001;Abbott, 2008).
Os episódios de tosse são geralmente seguidos de dispneia, taquipneia, ortopneia, perda de apetite e letargia (Muzzi et al., 2009).
Outros sinais de insuficiência cardíaca incluem a fraqueza muscular, a letargia, a perda de peso e a intolerância ao exercício (Sisson et al., 1999; Chetboul et al., 2009; Häggström, 2010). A síncope pode aparecer isolada, ou estar associada aos restantes sinais clínicos (Kittleson, 1998).Esta pode dever-se a arritmias, vasodilatação aguda ou uma crise de tosse grave (Abbott, 2008; Muzzi et al., 2009; Häggström, 2010). Quando também existe insuficiência da valva tricúspide, originando insuficiência cardíaca direita, pode desenvolver-se distensão abdominal causada por ascite (Kittleson, 1998; Abbott, 2008).
Os cães com DDVM podem morrer subitamente, quando ocorre tamponamento cardíaco agudo causado pela rutura da parede atrial (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999). Apesar de não ser frequente, os cães que sofrem esta rutura, causada pelo fluxo de regurgitação, podem recorrer ao veterinário por terem sofrido síncope. Também a rutura aguda de uma corda tendinosa primária pode ser causa de morte súbita (Abbott, 2008).
2.6.2. Exame físico
Em cães em insuficiência cardíaca, podem-se auscultar arritmias sinusais (Häggström, 2010). A taquicardia sinusal pode ocorrer em cães excitados. Habitualmente, na DDVM, a frequência cardíaca está aumentada (Kittleson, 1998).As arritmias auscultadas mais frequentemente em cães de raça pequena com DDVM são os complexos prematuros atrioventriculares (Häggström, 2010). Já em raças grandes são mais frequentes os complexos prematuros ventriculares (Kittleson, 1998).
A auscultação cardíaca realizada por um bom examinador é a forma mais prática e económica de detetar e diagnosticar a regurgitação mitral (Sisson et al., 1999). Ao exame físico, o sopro constitui a alteração clínica mais precoce, sendo facilmente auscultado no ápice cardíaco esquerdo, no 5.º espaço intercostal mas também irradia para a direita, dorsalmente, cranialmente e/ou caudalmente (Sisson et al., 1999; Mucha, 2001; Muzzi et al., 2009). Segundo Muzzi et al. (2009), começa por ser mesossistólico progredindo para holossistólico (Abbott, 2008; Borgarelli e Buchanan, 2012).
A classificação do sopro e da sua intensidade é muito importante, aumentando com a idade e sendo mais frequente nas raças condrodistróficas e em machos (Borgarelli e Buchanan, 2012; Ljungvall et al., 2014). Ljungvall et al. (2014) realizaram um estudo em cães de raça pequena com DDVM. Com uma classificação em sopro leve, moderado, alto e com frémito, concluíram que a intensidade do sopro ajuda a prever o estadio da doença. Assim, nenhum cão com sopro leve tinha ICC e, a maioria das vezes, encontrava-se num estadio inicial da doença, sem remodelação cardíaca. No outro extremo, cães com frémito raramente apresentavam doença subclínica e, a maioria, tinha grande probabilidade de desenvolver ICC e hipertensão pulmonar (HTP).
O primeiro som cardíaco corresponde ao fecho das valvas atrioventriculares. Em cães com DDVM, a intensidade deste som está aumentada por duas razões. A primeira pela grande amplitude de abertura da valva mitral e a segunda pela rápida velocidade a gerar força (Kittleson, 1998).
À auscultação pulmonar, os ruídos podem estar normais ou revelar crepitações difusas, dependendo do estadio da doença (Muzzi et al., 2009).No entanto, estes sons, apesar de poderem estar presentes em cães com edema pulmonar, são mais comuns nas doenças respiratórias (Kellihan e Stepien, 2012).
O pulso femoral está, geralmente, normal. Porém, Abbott (2008) chama a atenção para um pulso fraco aquando de uma regurgitação mitral muito grave.
No exame físico é também possível detetar se o lado direito do coração também está afetado, ou seja, se a valva tricúspide está, juntamente com a mitral, insuficiente, ou mesmo se está a ocorrer HTP como complicação da DDVM (Kittleson, 1998;Abbott, 2008). Pode ser distinguido um novo sopro do lado direito, porém a auscultação não é o método mais eficaz (Kellihan e Stepien, 2012). Como o sopro mitral irradia para o lado direito, é difícil discernir se um sopro auscultado no lado direito é primário ou irradiado (Muzzi et al., 2009). Assim, devem ser procurados sinais de HTP como cianose, pulso sistólico jugular, ou distensão jugular (Kittleson, 1998; Kellihan e Stepien, 2012) e fazer palpação abdominal pesquisando hepatomegalia ou ascite(Chetboul et al., 2009; Kellihan e Stepien, 2012). Apesar de menos frequente, não devemos esquecer o edema subcutâneo e o derrame pleural (Chetboul et al., 2009).
2.6.3. Meios complementares de diagnóstico
As alterações encontradas no exame físico servem como guia para selecionar exames complementares de diagnóstico. Deste modo, é possível excluir hipóteses de diagnósticos e confirmar um diagnóstico definitivo. Os benefícios de recorrer a estes exames estão dependentes da sua escolha pertinente, da exigência no seu processamento e da capacidade de interpretação dos resultados obtidos (Hahn e Overley, 2010).
Para a realização da maioria dos procedimentos diagnósticos, sobretudo na ecocardiografia, é necessário o uso de sedativos seguros e efetivos, para promover um estudo de alta qualidade. É recomendada a combinação de maleato de acepromazina, a 0,03 mg/Kg via endovenosa (EV) e buprenorfina, a 0,0075 mg/Kg EV, a qual, além de bem tolerada hemodinamicamente, permite excelente sedação, sem deteriorar a função cardiorrespiratória. Outra vantagem de utilizar o sedativo é a diminuição da frequência cardíaca, que pode estar aumentada pelo próprio mecanismo fisiopatológico da doença ou pelo stresse dos exames, alterando os valores de diagnóstico (Muzzi et al., 2009).
2.6.3.1. Análises clínicas e pressão arterial
As análises hematológicas e bioquímicas podem dar informações sobre o estado geral do doente. Em casos mais graves da doença pode observar-se evidência de azotemia pré-renal. O ionograma deve ser realizado e posteriormente comparado, devido aos efeitos de alguns fármacos usados no tratamento (Häggström, 2010; Hahn e Overley, 2010).
A medição da pressão arterial deve ser realizada para identificar cães com hipertensão sistémica ou, pelo contrário, se apresentam hipotensão, com sinais de baixo débito cardíaco, pela presença de arritmias por exemplo (Häggström, 2010).
Os parâmetros acima referidos são essenciais como forma de controlo da evolução da doença, bem como dos tratamentos aplicados em cada caso (Häggström, 2010).
2.6.3.2. Radiografia torácica
A radiografia torácica é um elemento importante no diagnóstico da DDVMe é crucial na determinação da gravidade da regurgitação mitral (Kittleson, 1998; Abbott, 2008). Com o avançar da doença, observa-se, neste exame, um aumento da silhueta cardíaca (Abbott, 2008).A dilatação do AE é a alteração radiográfica mais consistente (Sisson et al., 1999). Os cães com regurgitação mitral grave por rutura de cordas tendinosas podem não apresentar dilatação atrial esquerda (Kittleson, 1998).
Na projeção laterolateral direita, quando o AE se encontra dilatado, o coração fica numa posição mais vertical, empurrando a traqueia dorsalmente. Com o agravar da dilatação atrial ocorre compressão do brônquio principal esquerdo. A traqueia adota uma posição paralela à coluna vertebral (Sisson et al., 1999;Mucha, 2001;Abbott, 2008). A cardiomegalia pode ser confirmada pelo método vertebral heart size (VHS), que compara o tamanho do coração, medido em dois eixos, com o comprimento das vértebras torácicas. As medidas do eixo longo e do eixo curto são transpostas para a coluna vertebral e interpretadas como número de vértebras, a iniciar no bordo cranial da vértebra torácico número 4. Os valores são somados para darem o resultado do VHS (Buchanan e Bücheler, 1995).Segundo um estudo, 98% dos cães (sem sinais de doença cardíaca ou pulmonar) obtiveram valores de VHS menores de 10,5 vértebras, tendo-se sugerido que seria este o valor de limite superior de um coração normal, da maioria das raças. Os cães com tórax mais curto têm um limite um pouco mais elevado (11 vértebras) e o contrário (9,5 vértebras) acontece para cães com tórax mais longo (Buchanan e Bücheler, 1995).
Na projeção ventrodorsal, a dilatação atrial esquerda é caracterizada por uma protuberância do bordo cranial esquerdo (entre as 2h e as 3h, comparando com um relógio analógico) (Sisson et al., 1999; Mucha, 2001). O VE dilatado também é visualizado na radiografia, deixando o bordo esquerdo do coração mais convexo e, à medida que a doença agrava, a protuberância cranial pode ficar escondida (Sisson et al., 1999). Ainda nesta projeção, o brônquio principal assume um ângulo obtuso, consequência do aumento atrial esquerdo (Sisson et al., 1999;Häggström, 2010).Esta imagem radiográfica é conhecida como “crab
sign” ou “bowlegged cowboy” (Abbott, 2008).
A radiografia é o exame mais sensível para detetar congestão pulmonar (Sisson et al., 1999). As veias, dilatadas, aparecem mais radiodensas e largas que as respetivas artérias. Começa a haver passagem de fluídos dos capilares pulmonares para o interstício (Sisson et al., 1999). Desta forma, desenvolve-se edema pulmonar caracterizado, nos cães, por uma distribuição central, peri-hilar (Abbott, 2008). A presença de edema pulmonar alveolar é indicador de insuficiência cardíaca grave e está associado a um stresse respiratório grave (Abbott, 2008). Kittleson (1998) refere a importância de um controlo respiratório em casa, quando o cão está em repouso – mais de 30 respirações por minuto (rpm) poderá indicar presença de edema pulmonar.
2.6.3.3. Eletrocardiograma
O eletrocardiograma (ECG) não permite o diagnóstico definitivo de DDVM, regurgitação mitral ou insuficiência cardíaca, sendo considerado inespecífico para a doença (Muzzi et al., 2009; Häggström, 2010).Porém, é útil para diagnosticar arritmias, e fornece também a informação, indiretamente, de dilatação das câmaras cardíacas (Abbott, 2008). Está frequentemente normal em cães com regurgitação mitral, mesmo aquando de alterações noutros exames complementares, como cardiomegalia sugerida pela radiografia ou ecocardiografia (Sisson et
al., 1999).
A dilatação atrial esquerda pode provocar um aumento da duração da onda P, apresentando um valor superior a 0,04 segundos (Sisson et al., 1999; Mucha, 2001). A dilatação ventricular esquerda pode evidenciar-se através do aumento da duração do complexo QRS, com valores acima dos 0,06 segundos, ou pelo aumento da amplitude da onda R, nas derivações II, III e AVF, com mais de 0,3 mV. Belerenian et al. (2001) referem que o aumento da duração do complexo QRS pode dever-se ainda a um bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, pelo
que é imprescindível a realização de outros exames complementares para determinar a presença da dilatação das câmaras.
Segundo Crosara et al. (2010), as arritmias mais frequentes nesta doença são os complexos prematuros ventriculares e a taquicardia supraventricular. Num estudo realizado por este autor, foi demonstrada a importância de um estudo Holter, pois foram detetadas algumas diferenças no tipo de arritmia detetada nos mesmos animais em ECG e em Holter. Outras arritmias também comuns são a fibrilhação e o flutter atriais (Mucha, 2001).
2.6.3.4. Ecocardiografia
A ecocardiografia transtorácica standard é o exame complementar não invasivo mais importante para o diagnóstico de DDVM. Este exame permite a deteção precoce de lesões associadas à doença e o impacto desta na função e remodelação cardíaca. É ainda possível a avaliação da gravidade da DDVM e a sua classificação em leve, moderada e grave, com base nas características do fluxo regurgitante e do tamanho do AE. Também o espessamento das cúspides septal e parietal têm boa correlação com o grau da regurgitação mitral, sendo um método útil na classificação da insuficiência cardíaca (Muzzi et al., 2009; Misbach et al., 2014).
Avaliação bidimensional e em modo M
As alterações que melhor caracterizam a DDVM incluem a dilatação do átrio e ventrículo esquerdos, a hipertrofia excêntrica da parede ventricular e septo interventricular (SIV), as alterações das cúspides da valva mitral (espessamento, formação de nódulos, prolapso), o espessamento das cordas tendinosas, o aumento dos parâmetros da função sistólica e do movimento da parede e do SIVe ainda um aumento do declive E-F muito íngreme (Boon, 2011; Chetboul e Tissier, 2011; Ljungvall et al., 2011;Sargent et al., 2014). As alterações menos frequentes incluem o derrame pericárdico, a ausência de hipertrofia, a diminuição dos parâmetros da função sistólica e ainda a rutura das cordas tendinosas (Boon, 2011).Kittleson (1998) refere a semelhança dos sinais ecocardiográficos da valva mitral entre a DDVM e a endocardite bacteriana, reforçando a necessidade de recorrer à história e sinais clínicos para as diferenciar. Os cães com DDVM têm tendência a ser mais velhos, apresentando-se sem febre ou outros sinais sistémicos, apenas com sopro sistólico de regurgitação mitral. Nos cães de raça grande com DDVM, apesar da presença de regurgitação mitral, não se encontram tantas alterações na estrutura da valva.
O melhor plano para avaliar a valva mitral é o plano paraesternal direito longitudinal, na imagem de quatro câmaras (Figura 4) (Muzzi et al., 2009). Neste plano, o comprimento das cúspides deve ser medido desde a borda até à sua inserção no anel mitral e a espessura no terço médio. Ambas as medidas devem ser realizadas no final da diástole, ao nível da onda Q do ECG e expressas em milímetros (Muzzi et al., 2009).A imagem do trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE) é também muito boa, porém pode fazer parecer a valva mais espessa do que é na realidade, se não estiver no plano perfeito. Os planos transversais são mais usados para avaliar lesões de maiores dimensões (Figura 5) (Terzo et al. 2009).
Em modo M, pode ser visualizada a cúspide anterior irregularmente espessada, com diminuição da distância entre a valva mitral e o SIV, sugerindo um estado hipercinético (Chetboul e Tissier, 2011).
A maioria dos cães que apresentam evidência ecocardiográfica de rutura de cordas tendinosas têm regurgitação mitral grave, com base na avaliação com o doppler de cores (Chetboul e Tissier, 2011). A cúspide mais afetada é, na maioria das vezes, a septal. Esta fica
Figura 5 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano
paraesternal direito transversal, imagem ao nível da valva mitral. Lesão nodular na valva mitral (seta). VE – ventrículo esquerdo (Adaptado de Boon, 2011).
Figura 4 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano
paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro câmaras. As extremidades das cúspides da valva mitral apresentam-se ligeiramente espessadas, arredondadas e curvas, caracterizando uma fase inicial da doença mitral (setas). AE – átrio esquerdo; AD – átrio direito; VE – ventrículo esquerdo; VD – ventrículo direito; PLV – parede livre ventrículo esquerdo; SIV – septo interventricular (Adaptado de Boon, 2011).
solta, o que pode ser diagnosticado quando, durante a sístole, se observa que a cúspide se desloca para dentro do AE (Figura 6). Em diástole, a cúspide poderá dobrar-se sobre si mesma para o TSVE. Após a rutura da corda tendinosa, a valva mitral apresenta um movimento caótico, visualizado em modo bidimensional (2D) e modo M. Por vezes, a corda que sofreu rutura pode ser observada no TSVE (Figura 7). Estas alterações podem ser visualizadas nos planos paraesternais direito e esquerdo e ainda apicais (Boon, 2011).
O prolapso da valva mitral pode cursar na ausência de qualquer grau de insuficiência cardíaca. Parece ser geneticamente influenciado nos CKCS e nos Dachshunds, que tendem a apresentar prolapso assintomático em idade precoce. Estes cães têm alta incidência de regurgitação mitral mais tarde (Boon, 2011).A cúspide septal é a mais afetada por esta complicação, sendo rara a envolvência da cúspide parietal (Terzo et al. 2009). O diagnóstico de prolapso da valva mitral é feito quando uma ou ambas as cúspides fazem uma curvatura para o AE, durante a sístole (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999). Na imagem do TSVE em plano paraesternal direito, o anel mitral é identificado por uma linha que vai desde a base da
Figura 7 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano
paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro câmaras. Observa-se a cúspide septal da valva mitral solta e a apontar para dentro do AE (seta). AE – átrio esquerdo; VE – ventrículo esquerdo; VM – valva mitral; VD – ventrículo direito; VP – veia pulmonar (Adaptado de Boon, 2011).
Figura 6 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano
paraesternal direito longitudinal, modo M da imagem do TSVE. A corda que sofreu rutura pode ser visualizada no TSVE (seta). VD – ventrículo direito; VM – valva mitral. (Adaptado de Boon, 2011).
valva aórtica até ao ponto de ligação da cúspide parietal (Boon, 2011).Chetboul e Tissier (2011) descrevem um estudo de 537 cães com DDVM e prolapso, que mostrou uma correlação significativa entre a presença de prolapso e a gravidade da regurgitação, bem como a classificação de insuficiência cardíaca segundo International Small Animal Cardiac
Health Council (ISACHC). Este estudo salienta ainda que o prolapso ocorre na cúspide
anterior em 48% dos animais, na posterior em 7% e em ambas em 45%(Chetboul e Tissier, 2011). Na imagem de quatro câmaras do plano paraesternal direito, a identificação é feita por uma linha que une o ponto de ligação das duas cúspides. Normalmente, o corpo das cúspides da valva mitral não ultrapassa esta linha e, se tal acontecer, pode ser diagnosticado o prolapso das mesmas (Figura 8) (Boon, 2011). Segundo Terzo et al. (2009), esta segunda imagem é melhor para diagnosticar o prolapso da valva mitral.
Outra alteração ecocardiográfica da DDVM é a dilatação das câmaras esquerdas e deve-se à sobrecarga de volume do átrio e ventrículo esquerdos, tendo significado hemodinâmico. Tidholm et al. (2013) avaliaram a função do AE, medindo a fração de ejeção do mesmo. Verificaram que a fração de ejeção é inversamente proporcional ao aumento de volume do VE na sístole e diástole, sugerindo que a sobrecarga de volume do VE prejudica a função contrátil do AE.Devido à regurgitação mitral e consequente dilatação atrial, deixa de haver a relação de 1:1 entre o AE e a aorta (rácio AE/Ao) (Mucha, 2001;Chetboul e Tissier, 2011). Segundo Kittleson (1998), um rácio entre 0,9 e 1,6 é normal. Este rácio deve ser determinado no plano paraesternal direito transversal (Nakamura et al., 2014). O diâmetro da aorta deve ser medido ao longo da comissura entre as cúspides não coronária e coronária esquerda,
Figura 8 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro câmaras.
Ambas as cúspides ultrapassam a linha T, o que corresponde a um prolapso da valva mitral grave. A seta é um indicador de gravidade do prolapso, pelo que ultrapassa a linha limite (Adaptado de Terzo et al., 2009).
numa imagem da aorta com as cúspides fechadas. O diâmetro do AE é medido através da extensão da mesma linha desde a parede aórtica até à parede do AE do lado oposto (Figura 9) (Kittleson, 1998).Uma relação entre o AE e a aorta maior que 1,7 piora o prognóstico de forma significativa. Apesar de as imagens obtidas em 2D serem melhores para avaliar o tamanho das câmaras do que o modo M, requerem-se vários planos para determinar a dilatação (Boon, 2011).
Quando a dilatação atrial é grave, com elevadas pressões no átrio, é possível a rutura da parede desta câmara cardíaca. Pode aparecer no septo interatrial, criando um defeito de septo ou pode ser na parede do átrio ou do apêndice auricular, o que resulta em derrame pericárdico. A presença de trombos neste derrame é um importante indicador ecográfico da sua origem, diferenciando de um derrame secundário a ICC. Estes aparecem como camadas lineares, hiperecogénicas, que se adaptam à forma do coração (Figura 10) (Boon, 2011).
Figura 9 – Ecocardiografia em modo 2D obtida de dois cães com doença mitral em diferentes estadios. (A) - plano
paraesternal direito transversal, imagem ao nível da valva aórtica, em final de diástole; classe I, segundo a ISACHC; o diâmetro do AE ainda está normal, mantendo um rácio AE/Ao de 1. (B) - plano paraesternal direito transversal, imagem ao nível da valva aórtica, em final de diástole; classe III, segundo a ISACHC; o diâmetro do AE está marcadamente aumentado, fazendo um rácio AE/Ao de 2,86. AE – átrio esquerdo; Ao – aorta; TSVD – trato de saída do ventrículo direito; Aur – aurícula esquerda (Adaptado de Chetboul e Tissier, 2011).
