Edição
tEmática
ciRURGia
BaRiátRica
Evidências em Obesidade
e Síndrome Metabólica
R E v i S t a
EStá é UMa pUblicaçãO da abESO nú MERO 109 | M a R ç O / ab R il 2021ALTERAÇÕES
DA COMPOSIÇÃO
CORPORAL
Além da diminuição
da gordura, o tratamento
cirúrgico da obesidade
pode levar a uma
redução da massa magra.
Como então
evitar a sarcopenia?
tÉcNicaS
ciRÚRGicaS
Principais parâmetros para
uma escolha individualizada
SÍNdRomE dE
DUMPING E HiPoGLicEmia
O que pode ser feito
diante desses dois problemas
REGaNHo
dE PESo
Do tratamento clínico
à cirurgia revisional
No site, na revista bimensal
e nas redes sociais, a Abeso
reforça o seu compromisso
de sempre divulgar
as principais evidências do
vasto campo de estudos
da obesidade, incluindo
pesquisas da Medicina,
da Nutrição e de outras áreas
que, atuando em conjunto,
ajudam a enfrentar uma das
doenças crônicas mais sérias
e complexas da atualidade.
#OBESIDADE EU ME ATUALIZO
/o b e s i d a d e a b e s o @ _ a b e s o /evidenciasemobesidade @abeso_ evidenciasemobesidadeSiga a Abeso nas diversas
plataformas e mantenha-se
sempre atualizado.
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Diretoria 2021 Presidente
Dra. Cintia Cercato
Vice-Presidente
Dr. Fabio Trujilho
Primeira Secretária
Dra. Jacqueline Rizzolli
Segunda Secretária
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tesoureira
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Lúcia Helena de Oliveira
Direção de arte e Projeto Gráfico Guilherme Freitas revisão Lívia Teixeira Foto da capa Montagem Guilherme Freitas Fotos e ilustrações Freepik edição VITAMINA Conteúdo Tel.: (11) 94278-5635 E-mail: ola@vitaminaconteudo.com.br impressão Companygraf E-mail: comercial@cpny.com.br Tel.: (11) 5668-5422 Periodicidade: bimestral tiragem: 1.000 exemplares
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au-tores, não necessariamente a da Abeso.
PaLavRa da PRESidENtE
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ciasemobesidade
A
World Obesity Federation definiu 4de março como o Dia Mundial da
Obesidade. A finalidade foi criar uma
comunidade internacional para direcionar esforços globais com o objetivo de reduzir, prevenir e tratar a obesidade. Neste ano de 2021, no Brasil, a Abeso e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) se uniram para o desenvolvimento da campanha “Cuidar de Todas as Formas”.
A expressão “todas as formas” tem uma razão, Ela remete a “todas as formas de corpo”, abrindo o espaço para a aceitação, o acolhimento e a compreensão do indivíduo com obesidade. E também reforça que estamos lidando com uma condição de saúde que precisa dos cuidados de uma equipe multidisciplinar. As formas de cuidar da obesidade vão além da Medicina — passam inclusive por políticas públicas que priorizem um ambiente mais saudável para a população.
cUidaR
dE todaS
aS
foRmaS
Você pode visitar o nosso site www.abeso.org.br e baixar três e-books da campanha. O primeiro deles é um manifesto assinado por 14 associações e sociedades médicas sobre como
cuidar melhor dos pacientes com excesso de peso, trazendo a visão de diferentes especialidades. O segundo e-book, elaborado pelos departamentos de obesidade infantil e de nutrição da Abeso, sugere como montar uma lancheira bacana para as crianças levarem para escola. E o terceiro e-book traz dicas e receitas de famosos chefs de cozinha do Brasil que mostram como podemos preparar alimentos de forma mais saudável e gostosa.
Além disso, fizemos lives com grandes especialistas sobre alimentação, atividade física, obesidade infantil, hormônios e seu papel na obesidade, desafios do tratamento clínico e lições sobre a cirurgia bariátrica.
É possível acompanhar tudo isso no IGTV do nosso Instagram - @abeso_evidenciasemobesidade. Não deixe de nos seguir pois teremos muitas novidades neste ano, principalmente ao nosso associado, que ganhará uma série de benefícios na área restrita do nosso site.
E não se esqueça de salvar na agenda a data do Congresso Brasileiro
de Obesidade e Síndrome Metabólica, entre os dias
23 e 25 do próximo mês de setembro.
dra. cintia cercato
Presidente da Abeso
EditoRiaL
Um gosto
pela doçUra
poderia predizer o resUltado
da bariátrica?
coNSciENHEaLtH
pOR
tEd KyLE, dO www.cOnscienhealth.Org
S
erá que um gosto pelo sabor doce poderia prever se alguém irá se sair bem depois da cirurgia bariátrica? Um estudo observacional prospectivo publicado no AmericanJournal of Clinical Nutrition sugere
que sim. Ele aponta dois preditores de perda de peso após observar uma coorte de 96 pacientes. Um deles seria um paladar intenso para a doçura. O outro seria a fome hedônica, isto é, o impulso de comer por prazer.
No entanto, esses dois preditores atuaram em sentidos opostos. O gosto por alimentos doces indicaria uma maior perda de peso após a cirurgia. Mas a fome hedônica se revelou um preditor de menor perda de peso.
Resultado suRpReendente
O estudo envolveu, no princípio, 212 pacientes que buscaram a cirurgia bariátrica. No final, os autores acompanharam 146 deles por 18 meses. Destes, 50 formaram o grupo controle, porque ainda estavam em lista de espera e, portanto, não tinham sido operados. Dos 96 indivíduos que passaram pela cirurgia, 36 foram submetidos à técnica de sleeve, enquanto 60 foram submetidos ao bypass gástrico.
Naqueles que perderam mais peso com
É
com muita honra e motivação que inicio como editor científico da nossa revista Abeso – Evidências emObesidade e Síndrome Metabólica.
Sei que será uma enorme responsabilidade dar seguimento
ao belo trabalho feito pelos editores que me antecederam e pegar o bastão do Dr. rodrigo
lamounier, que esteve à frente da publicação
nos últimos dois anos e que contribuiu muito para o seu crescimento e o seu fortalecimento.
Desafios como este me motivam, mas esse trabalho será realizado com o apoio da Diretoria da Abeso e de todos os colegas que contribuirão com artigos e sugestões.
As edições temáticas têm colaborado de forma objetiva para o dia a dia de quem trabalha com obesidade, pois trazem um panorama atual sobre assuntos relevantes, com textos assinados por grandes especialistas na área e com
conteúdo de grande valor na prática clínica. Por isso, daremos continuidade às edições temáticas e já escolhemos com cuidado assuntos importantes que serão trabalhados ao longo
o dESafio dE LHE ENtREGaR
Uma ótima REviSta
do ano e que certamente serão proveitosos aos nossos associados e aos assinantes.
Nesta edição, focamos na cirurgia bariátrica e teremos quatro assuntos que considero “quentes”. São eles: técnicas cirúrgicas e parâmetros de escolha; a investigação e a abordagem terapêutica da síndrome de dumping e das hipoglicemias no pós-bariátrico; como monitorar e cuidar das alterações
da composição corporal após a cirurgia bariátrica, com destaque aqui para a sarcopenia; a abordagem do reganho de peso, discutindo desde o tratamento clínico até a cirurgia revisional. Ou seja, temas bastante presentes no dia a dia de quem trabalha com obesidade.
Os artigos foram escritos e assinados por colegas que são autoridades no assunto e abordaram os principais tópicos de forma clara e objetiva, tornando esta obra agradável.
Boa leitura!
Dr. Fábio trujilho
Editor Científico
ÍNdicE
a bariátrica, a percepção de doçura era mais intensa antes da cirurgia. Ela diminuiu após a operação, assim como a aceitação de alimentos doces. O neuropsiquiatra português
Albino Oliveira-Maia, líder do trabalho, não esperava esse achado: “Foi surpreendente ver que duas formas diferentes de recompensa por meio dos alimentos iriam predizer o resultado da cirurgia de maneira oposta”, ele disse.
Consistente Com
obseRvações anteRioRes
Em uma outra coorte
de pacientes submetidos à bariátrica, os pesquisadores encontraram um padrão semelhante. Eles já sabiam, porém, que a cirurgia traz alterações na percepção do paladar
e nas preferências de sabores. Kimberley Steele e seus colegas, por exemplo, relataram mudanças nas preferências de sabor doce
e salgado após a cirurgia. No entanto, esta é a primeira vez que alguém revela que a percepção da doçura antes da operação poderia prever a perda de peso.
Claro, vale reforçar que esse é um estudo observacional. Ele oferece pistas importantes sobre como direcionar diferentes tratamentos para diferentes pacientes. Mas precisamos de mais pesquisas capazes de dizer como usá-las.
fO tOS © Ra w pix El
5
coNSciENHEaLtH UM gOStO pEla dOçURa pOdERia pREdizER O RESUltadO da baRiátRica?6
REGaNHo dE PESo: do tRatamENto cLÍNico à ciRURGia REviSioNaL10
tÉcNicaS ciRÚRGicaS E PaRâmEtRoS dE EScoLHa18
SÍNdRomE dE dUmPiNG E HiPoGLicEmia: iNvEStiGação E tRatamENto14
aLtERaçõES da comPoSição coRPoRaL aPóS a BaRiátRica. como moNitoRaR E cUidaR?IMC entre 30-34,9 kg/m² e refratariedade ao tratamento clínico.
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) divulgou em 27 de outubro de 2020 dados sobre a cirurgia no Brasil. Em 2019, foram realizados 68.530 procedimentos, 7% a mais do que em 2018, quando foram feitas 63.969 cirurgias. Na saúde pública, foram realizadas 12.568 CB no mesmo período, o que representa um crescimento de 10,2%, se comparado a 2018.
Em 2020, foram divulgados apenas dados da saúde pública. Entre janeiro e junho desse ano, foram feitas 2.859 CB pelo Sistema Único de Saúde (SUS) Em 2019, no mesmo período, já haviam sido feitas 5.382 cirurgias. A queda de 60% pelo SUS se deve à suspensão de cirurgias eletivas com o início da pandemia provocada pelo novo coronavírus.
Em maio, as cirurgias passaram a ser retomadas após recomendação do CFM. O órgão considerou que pacientes portadores de doenças graves e/ou crônicas, como a obesidade, precisavam de tratamento e que a sua postergação poderia resultar no aumento da morbidade e da mortalidade, tendo em vista que a população é a mais afetada por quadros graves de covid-19.
As cirurgias aceitas pelo CFM, consideradas não experimentais (além do balão intragástrico, como procedimento endoscópico), foram divididas em não derivativas (banda gástrica laparoscópica ajustável e gastrectomia vertical ou sleeve
gastrectomy/SG) e derivativas (derivação
gástrica com reconstrução do trânsito intestinal em Y de Roux ou bypass bástrico em Y de Roux/BGYR) ou cirurgia de Fobi Capella e derivações biliopancreátricas à Scopinaro e duodenal swich. A derivação jejunoileal exclusiva (término-lateral ou látero-lateral ou parcial) está proscrita em decorrência da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. As técnicas cirúrgicas mais comumente realizadas no Brasil e no mundo são a SG e o BGYR.
Os cuidados visando obtenção de adequada perda de peso no pós-operatório e sua manutenção precisam ser iniciados já no período pré-cirúrgico. Os pacientes devem ter acesso a sessões educacionais
aRtiGo
por
Livia Lugarinho
REgAnhO DE PESO:
do tRatamENto cLÍNico
à ciRURGia REviSioNaL
Engordar depois de ser operado não é algo incomum e os mecanismos envolvidos
ainda não estão totalmente esclarecidos. O que fazer?
REganhO dE pESO
A
obesidade configura como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, com projeção de mais de 700 milhões de indivíduos com essa doença em 2025. Para proporcionar aos pacientes a redução nos índices de mortalidade e a melhora de comorbidades clínicas, a cirurgia bariátrica (CB) é adotada como um consistente recurso para o seu tratamento.As indicações formais para operações bariátricas são índice de massa corporal (IMC) maior do que 40 kg/m² ou 35 kg/ m², com uma ou mais comorbidades relacionadas e intratabilidade clínica por dois anos. Em 2016, o Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resolução 2131/15, aumentou o rol de comorbidades para a indicação de CB em pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m2.
Além de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronária e osteoartrites, constam na nova resolução doenças cardiovasculares, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatite aguda de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão.
Acrescenta-se a ausência de uso de drogas ilícitas ou alcoolismo, ausência de quadros psicóticos ou demenciais moderados e graves, além da compreensão, por parte dos pacientes
e familiares, dos riscos e das mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e o entendimento da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar em longo prazo.
Em 2012, o Ministério da Saúde (MS) autorizou a redução da idade mínima para a realização do procedimento de 18 para 16 anos. Em menores de 16 anos, ela é considerada experimental e pode ser realizada somente sob as normas da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Nos pacientes com mais de 65 anos, por sua vez, deve ser feita uma avaliação específica, considerando o risco cirúrgico e anestésico, a presença de comorbidades e a expectativa de vida. Em 2017, o CFM autorizou a realização de cirurgia metabólica para pacientes com DM2 com menos de dez anos de doença,
taBELa 1
Definições de reganho de peso
após a bariátrica
Qualquer reganho de peso ganho de mais de 10 kg do nadir aumento de 5 kg/m² ou mais do imc do nadir imc ≥ 35 kg/m² após uma perdade peso bem sucedida aumento de mais de 25% do excesso de peso do nadir
Em pacientes com dm2, qualquer ganho de peso após remissão do diabetes
Magro et al relataram que 78% dos
pacientes tiveram reganho de peso 18 meses após BGYR – 60% deles evitaram acompanhamento nutricional e 80% nunca tiveram acompanhamento psicológico no pós-operatório. Outros estudos reportaram reganho em 87% dos pacientes submetidos ao mesmo procedimento após um seguimento de quatro anos.
Os mecanismos envolvidos no reganho de peso não estão totalmente esclarecidos. Eles podem estar associados à baixa aderência do paciente às
mudanças no estilo de vida, à utilização de medicações associadas a ganho de peso ou que podem comprometer a sua perda, desenvolvimento de comportamentos alimentares inadequados, complicações psicológicas ou psiquiátricas, alterações cirúrgicas como alargamento da bolsa gástrica, dilatação anastomótica ou formação de uma fístula gastro-gástrica naqueles submetidos ao BGYR. Alguns fatores de risco para o reganho estão listados na tabela 2.
multidisciplinares nos centros em que realizarão o procedimento. Avaliações endocrinológica, nutricional e psicológica ou psiquiátrica são mandatórias.
Irá se considerar que o tratamento cirúrgico foi bem sucedido se houver perda de no mínimo 50% do excesso de peso. Após a CB, a perda ponderal tende à estabilização em média 18 meses após o procedimento, intervalo em que geralmente ocorre perda de peso máxima. O sucesso cirúrgico no longo prazo envolve a aderência do paciente à mudança de estilo de vida, com prática de atividade física regular e alimentação saudável, bem como acompanhamento médico para suplementação vitamínica-mineral adequada.
O reganho de peso após a CB, entretanto, é uma condição comum que está normalmente associada a sentimentos de vergonha e culpa que podem inibir a procura de ajuda médica. Ele pode ocorrer meses ou anos após a intervenção. Sua definição varia conforme o autor, o que pode dificultar as análises estatísticas. Na tabela 1 estão listadas as classificações de reganho mais comumente utilizadas na literatura.
taBELa 2
Fatores de risco para voltar a ganhar
peso após a cirurgia
Perda de peso inadequada antes da cirurgia Baixa aderência à mudança
de estilo de vida Sexo masculino idade avançada raça negra Predisposição genética e fatores epigenéticos Presença de comorbidades (dm2, hipertensão) elevação da sinalização orexigênica (grelina) e redução
da sinalização anorexigênica (GlP-1, PYY, insulina, leptina)
comportamentos alimentares inadequados
aRtigO
REganhO dE pESO
Embora uma perda de peso inadequada antes da cirurgia possa ser cogitada como um fator de risco para o futuro reganho, alguns autores contestam essa informação. Uma análise retrospectiva avaliando 1.432 pacientes submetidos à CB demonstrou que eles não obtiveram melhores resultados em dois anos, a despeito de terem participado de um programa pré-operatório de perda de peso exigido pelo seguro de saúde. De forma similar, Deb et al também evidenciaram que a perda de peso pré-operatória não afetou os resultados no pós-operatório de longo prazo.
No caso de perda insuficiente de peso ou de reganho, a intervenção deve primeiramente envolver ajustes e reforços na dieta e na atividade física. Os pacientes precisam ser orientados a seguir uma alimentação saudável com inclusão de, pelo menos, cinco porções diárias de frutas e vegetais frescos e um consumo mínimo de 60g/dia de proteína, chegando até 1,5 g/kg de peso ideal por dia.
Maiores aportes diários de proteína precisam ser individualizados. Salvo contra-indicações específicas, atividade física moderada é recomendada — de 150 a 300 minutos de exercício aeróbico por semana, incluindo treinamento de força 2-3 vezes por semana. Mudanças comportamentais e intervenções psicoterápicas também são necessárias com frequência. Posteriormente, terapia farmacológica e /ou cirurgia revisional estão indicadas.
Estudos retrospectivos sugerem que medicações para tratar a obesidade devam ser iniciadas quando o platô de peso é alcançado e não apenas após o início do reganho, embora as evidências indicando essa recomendação sejam relativamente fracas.
Stanford et al analisaram
retrospectivamente 319 pacientes (258 submetidos ao BGYR e 61 à gastrectomia vertical) que receberam farmacoterapia após perda de peso inadequada ou reganho pós CB. Quinze drogas foram avaliadas nesse estudo, entre elas: fentermina, topiramato, bupropiona, orlistate, liraglutida, naltrexona, lorcaserina e sibutramina. Resposta estatisticamente significativa na perda de peso foi observada com o topiramato. Mas a falta de um grupo controle, a natureza retrospectiva do estudo e limitações metodológicas impediram uma avaliação comparativa entre as diferentes medicações estudadas.
Em outro estudo retrospectivo, 209 pacientes com as mesmas características do trabalho anteriormente descrito foram analisados. Eles receberam fentermina, fentermina/topiramato de liberação prolongada, lorcaserina e naltrexona/bupropiona de liberação prolongada. A seleção das medicações foi individualizada com base em comorbidades e contra-indicações.
O intervalo médio entre a cirurgia e o início da farmacoterapia foi de 38 meses. Um ano após o início da farmacoterapia, 37% dos pacientes perderam 5% ou mais
do peso total. Esse estudo não identificou diferença entre as drogas utilizadas.
Em 2012, o Departamento de Cirurgia Digestiva e de Endocrinologia da Universidade de São Paulo (USP) publicou um dos primeiros estudos utilizando liraglutida no reganho de peso após a CB. Foram estudados retrospectivamente 15 pacientes que receberam uma dose média de 1,8 mg. Esses pacientes já haviam recebido sibutramina, sertralina, fluoxetina ou topiramato, sem sucesso.
A liraglutida foi usada durante um período entre 8 e 28 semanas e, ao longo do tratamento, todos os pacientes relataram um aumento da saciedade com uma perda de peso variando de 2 kg a 18 kg. Não houve relato de qualquer evento adverso com a medicação.
Com a aprovação do uso de liraglutida na dose de 3,0 mg para tratamento da obesidade, estudos utilizando essa dose para manejo do reganho pós CB começaram a ser publicados. Wharton et al avaliaram os benefícios da medicação na perda de peso após diferentes técnicas cirúrgicas. Foram incluídos 107 pacientes para análise que haviam perdido
peso insuficiente ou reganhado peso após BGYR, gastrectomia vertical ou banda gástrica. A perda de peso observada com a medicação foi similar, independentemente da técnica cirúrgica utilizada. Os pacientes obtiveram uma perda significativa já com 1 ou 2 meses de uso de 3,0 mg da medicação e
continuaram a perder peso até um ano após início da droga.
Os resultados do estudo sugeriram que os efeitos colaterais experimentados nos pacientes pós-CB eram similares aos reportados por pacientes não bariátricos usando 3,0 mg de liraglutida (predominantemente gastrointestinais), reforçando a hipótese de a medicação ser segura para esse grupo específico de pacientes.
As dietas de muito baixa caloria e cetogênica (very low calorie diet, ou VLCD, e very low calorie ketogenic diet, ou VLCKD) vêm ganhando ênfase como tratamento auxiliar no período pré-operatório da CB, demonstrando eficácia e segurança na redução do peso e no controle de comorbidades associadas nesse período. Mais recentemente, essas dietas passaram também a ser consideradas como possível tratamento capaz de auxiliar na perda de peso pós-bariátrica.
Em 2018, o relato de caso de uma paciente de 65 anos submetida ao BGYR e que reganhou peso após o procedimento foi publicado. Com a realização de dieta cetogênica, houve uma perda de 46,4Kg, resultando em uma melhora significativa dos marcadores inflamatórios. Recentemente, no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) um trabalho de conclusão de curso (TCC) teve como objetivo analisar
retrospectivamente 11 pacientes submetidos ao BGYR que reganharam peso e que foram submetidos a uma dieta cetogênica comercialmente disponível.
Apesar da amostra pequena, os resultados evidenciaram que todos os participantes evoluíram com redução significativa de peso, IMC e circunferência abdominal após a dieta. O presente trabalho também demonstrou que não ocorreram mudanças significativas ou prejudiciais nas funções renal e hepática, bem como nos níveis de ácido úrico, além de uma melhora significativa dos níveis de glicemia e HbA1C. Nesse contexto, estudos com um número maior de pacientes se fazem necessários para verificar a dieta cetogênica nesse grupo específico e ela se solidificar como tratamento viável, eficaz e seguro.
Uma metanálise com 175 estudos — a maioria deles retrospectivos em um único centro — analisou pacientes com perda de peso inadequada após a CB. Depois da cirurgia revisional, foi demonstrada melhora na perda de peso e uma redução das comorbidades, embora as taxas de complicação tenham sido maiores com a reoperação em comparação com a cirurgia primária. Em uma análise de comparação de caso 1:1 de BGYR primário versus revisional, a resolução de comorbidades e a perda de peso total foram similares, com perda de peso após a cirurgia revisional menor do
que após a cirurgia primária.
A conversão da banda gástrica para o BGYR com o objetivo de perda de peso e controle de comorbidades pode ser efetiva. Entretanto, pela natureza complexa do procedimento, está associada a uma elevada morbidade. Já a conversão da gastrectomia vertical para o BGYR tem se tornado uma prática cada vez mais comum em casos de insucesso cirúrgico e/ou reganho.
AlSabah et al analisaram 1.300 pacientes submetidos inicialmente à gastrectomia vertical. A conversão para BGYR foi associada a uma perda média de excesso de peso de 61,3% após um ano. Finalmente, a cirurgia revisional também tem sido realizada para melhorar o controle glicêmico nos pacientes que persistem com DM2, com subseqüente melhora da patologia em 65% a100% dos casos.
Com base na análise retrospectiva de duas coortes, a revisão da
gastrojejunostomia endoscópica demonstrou maior eficácia do que a terapia medicamentosa para manejo do reganho de peso após o BGYR. Entretanto, considerando o baixo risco da terapia medicamentosa comparada com a cirurgia revisional, a farmacoterapia adjuvante deve ser a primeira opção nos pacientes apropriados. Mais estudos são necessários para determinar a medicação antiobesidade ideal e o melhor tempo para o início após realização da CB.
rEfErências bibliOGráficas
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livia lugaRinho
é doutora em endocrinologia pela Universidade Federal do rio de Janeiro.
Diretora da associação de ensino e Pesquisa do Instituto Estadual de Diabetes e endocrinologia Luiz Capriglione (asseP-IeDe), ela é ainda coordenadora do serviço de obesidade, Transtornos alimentares e Metabologia
do mesmo IeDe e diretora do Departamento de obesidade da sbeM.
©
Ra
w pix
aRtiGo
por
Luiz vicente Berti e felipe Popreaga Nara
tÉcNicaS
ciRÚRGicaS
E PaRâmEtRoS
dE EScoLHa
O objetivo deste artigo é abordar
os atuais tipos de cirurgia bariátrica
e discutir os principais parâmetros
que podem contribuir
para uma escolha individualizada
EScOlha da técnica
A
obesidade é uma doença que tem seus primeiros relatos há milhares de anos, porém apenas há algumas décadas ela passou de acometimento raro a uma epidemia com alta prevalência mundial. Por estar associada à ocorrência de diversas outras comorbidades, seu tratamento é fundamental. Ao final do século XIX, começaram a ser usados medicamentos, mas somente no século XX a cirurgia bariátrica se tornou uma das alternativas possíveis para tratar a obesidade, modificando intensamente o curso do resultado de tratamento dessa doença.um pouCo do Contexto históRiCo
Como mencionado, a obesidade não é uma doença recente. Há relatos a seu respeito que datam de 25 mil anos, ainda na Era Paleolítica. Entretanto, enquanto na Antiguidade ela era considerada exceção, com a industrialização e com uma oferta cada vez maior de alimentos, ricos principalmente em gorduras e carboidratos, somados a um estilo de vida cada vez mais sedentário, a obesidade se tornou uma epidemia, aumentando concomitantemente a ameaça de diversas outras doenças. Ela é um fator de risco importante para diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), hipertensão arterial, dislipidemia, infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais, entre outras.1
A prevalência de obesidade triplicou mundialmente entre 1975 e 2016, atingindo níveis de 36,2% da população em países desenvolvidos como os Estados Unidos 2. No entanto, ela não é uma exclusividade
desses países, uma vez que atinge também aqueles
Em 1978, o conceito de bandagem gástrica foi introduzido por Wilkingson. Tratava-se de uma cirurgia muito atrativa, uma vez que consistia em um procedimento menos agressivo, rápido e de aprendizagem e execução menos complexas. O grande avanço com esse procedimento aconteceu em 1983, com a utilização, por Kuzmak, de uma banda de Dacron reforçada com silicone, suturando o estômago à sua volta e evitando, assim, o deslizamento.
Em 1985, o mesmo Kuzmak coloca a primeira banda ajustável, com um anel de silicone dotado de uma câmara interior expansível, conectada a um reservatório subcutâneo, que permitia o ajuste de calibre da banda, com a introdução de mais ou menos líquido.6
Em 1985, Garren-Edwards iniciou a utilização dos balões intragástricos, que não necessitavam de realização de uma cirurgia para sua colocação e que possuíam também um conceito de restrição alimentar.
Ainda que a bandagem e o balão intragástrico tenham sido procedimentos muito realizados — inclusive, continuam sendo até hoje —, eles são puramente restritivos ou temporários. E, no caso do balão, com resultados a longo prazo não tão eficientes na manutenção da perda de peso. O balão intragástrico passou a ter uma indicação mais seletiva, sendo opção para pacientes com sobrepeso ou obesidade leve e, às vezes, sendo indicado de forma temporária e adjuvante de perda de peso em pacientes com obesidade mórbida acentuada, mas que posteriormente seriam submetidos a uma cirurgia bariátrica. O objetivo, então, seria diminuir os riscos cirúrgicos com o emagrecimento pré-operatório.
Já as bandagens estão cada vez mais em desuso e praticamente não são mais realizadas no mundo todo. O insucesso terapêutico superior a 40%, somado às complicações de uma prótese de silicone em contato com a parede gástrica em longo prazo foram sem dúvida os principais fatores para o seu quase total abandono.
Iniciaram-se também, na mesma época, os chamados procedimentos em desenvolvimento como o Brasil,
em que o percentual de pessoas com obesidade chega a 19,8% (IMC ≥ 30) e a alarmantes 55,7% para os portadores de sobrepeso (IMC ≥ 25).3
O tratamento farmacológico do excesso de peso começou em maior escala ao final do século XIX — quando extratos de hormônios tireoidianos foram prescritos como terapia antiobesidade devido às suas propriedades termogênicas — e evoluiu até os dias atuais. Hoje, existe um grande número de fármacos com diferentes mecanismos de ação que são utilizados na tentativa de combater essa doença. Foi apenas no século XX, porém, que se iniciou o tratamento cirúrgico.
a evolução
das téCniCas CiRúRgiCas
A primeira cirurgia de que se tem relato foi realizada por Kremen e Linner , em 1954, e recebeu o nome de desvio jejuno-ileal. Ela consistia em uma anastomose entre o jejuno proximal e o íleo distal, contornando grande parte do intestino delgado, sendo executada para tratar formas graves de dislipidemia. Essa cirurgia tinha grandes consequências nutricionais, de modo que a maioria dos pacientes sofreu de diarreia grave, hipoproteinemia chegando a quadros severos de insuficiência hepática — o que demonstrou, portanto, que ainda não estava pronta para adoção convencional.
Várias modificações de
procedimentos de desvios do intestino foram relatadas nos anos seguintes, mas nenhuma delas obteve ampla aceitação.4 Em 1966, Manson, um
cirurgião da Universidade de Iowa, nos Estados Unidos, observando que os pacientes com gastrectomias por câncer de estômago perdiam uma quantidade considerável de peso, propôs uma cirurgia para tratar a obesidade baseada nesse princípio. Inicialmente a ideia era de uma transecção gástrica horizontal com uma íleogastrostomia em alça. Mas, por acarretar um grande refluxo, essa técnica foi adaptada com a realização de um Y de Roux, o que representou um avanço importante nos resultados da cirurgia bariátrica.5
ainda que
a bandagem e o
balão intragástrico
tenham sido
procedimentos
muito realizados
— inclusive,
continuam sendo
até hoje —,
eles são
puramente
restritivos ou
temporários.
E, no caso do
balão, com
resultados
a longo prazo
não tão eficientes
na manutenção
da perda de peso
mistos, que usam uma associação da restrição alimentar com reduções gástricas e desvios intestinais disabsortivos. Dois dos principais procedimentos de derivações biliopancreáticas foram relatados. Em 1979, foi apresentado o bypass biliopancreático, descrito por Scopinaro, associando uma redução gástrica com retirada de dois terços distais do estômago. Essa técnica se baseava em uma agressiva disabsorção de nutrientes, com um escoamento das secreções biliares e pancreáticas em uma anastomose em Y de Roux a apenas algo entre 50 centímetros e 100 centímetros da junção ileocecal.
Já em 1987, Tom DeMeester descreveu a técnica conhecida como duodenal switch7, que consiste
em uma associação entre uma gastrectomia vertical, com retirada de aproximadamente 60% do estômago ao longo da curvatura maior, com uma derivação biliopancreática em Y de Roux, manutenção da parte proximal do duodeno na alça alimentar e uma anastomose a aproximadamente 75 a 150 centímetros da válvula ileocecal. Ainda que com grande capacidade de emagrecimento, ambas as técnicas levam a complicações significativas, como a deficiência na absorção de ferro, cálcio e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Desse modo, com o surgimento de novos procedimentos menos agressivos, o uso das duas técnicas foi muito reduzido.
No início da década de 1990, Fobi e Capella iniciaram a realização de uma cirurgia que dividia o estômago em uma cavidade menor, com capacidade para aproximadamente 30 mililitros em sua porção proximal, e outra distal. Ela excluía o restante do estômago e o duodeno do trânsito alimentar, com uma conexão em Y de Roux com o delgado, porém distando aproximadamente 100 centímetros do ângulo de Treitz — o que tornava essa técnica consideravelmente menos disabsortiva quando comparada com a cirurgia de Scopinaro e com o duodenal
switch. Esse tipo de cirurgia apresentou
ótimos resultados e uma menor taxa
de complicações, tornando-se o procedimento bariátrico mais realizado no mundo, chamado de gastroplastia em Y de Roux (GYR) e também conhecido como bypass gástrico.
A gastrectomia vertical (GV), também chamada de sleeve gástrico, embora já descrita desde o início da segunda metade do século XX, passou a ser mais realizada apenas no século XXI e consiste em uma gastrectomia vertical, com retirada de grande parte do estômago (de 70% a 80%), sem derivação de nenhuma parte do trato gastrointestinal. A retirada do fundo do estômago reduz os níveis hormonais de grelina que, associado à restrição gástrica pela gastrectomia, leva a uma menor ingesta alimentar e a perdas de peso significativas, mas com menor morbidade se compararmos com as outras técnicas que permitem reduções de peso similares.8
Além dos procedimentos cirúrgicos citados, muitos outros foram descritos e realizados, porém sem a mesma relevância. Pela resolução mais recente do Conselho Federal de Medicina, os procedimentos cirúrgicos aprovados para o tratamento da obesidade no Brasil são a bandagem gástrica, a gastrectomia vertical, a gastroplastia em Y de Roux e as derivações
biliopancreáticas , Scopinaro e duodenal
switch, além da colocação endoscópica
de balões intragástricos. Entretanto, devido aos resultados de diversos trabalhos, a GV e a GYR consistem hoje a base cirúrgica do tratamento da obesidade.
Independentemente da técnica utilizada, o avanço tecnológico cirúrgico permite a realização dos diversos tipos de cirurgia bariátrica por via minimamente invasiva, com o uso da laparoscopia. Isso representa uma significativa melhora em relação às cirurgias abertas
por oferecer mais segurança, menor taxa de hérnias incisionais, menos dores pós-operatórias e uma recuperação clínica com alta hospitalar mais rápida,
entre outros benefícios.
a indiCação individualizada
Por serem os dois procedimentos cirúrgicos para o tratamento da
obesidade mais realizados no mundo atualmente, a GV e a GYR estão sendo muito comparadas entre si, em busca dos benefícios e das desvantagens de cada técnica, a fim de conseguir a melhor indicação possível para cada paciente.
Em relação à fisiopatologia do emagrecimento, a GV conta principalmente com o componente restritivo da gastrectomia associada à redução dos níveis hormonais da grelina, que é orexígena. Já a GYR, além de proporcionar os dois mecanismos da GV, é associada a um aumento do hormônio GLP-1, envolvido com a diminuição da motilidade gastrointestinal e participante da modulação da ingestão alimentar como indutor de maior saciedade. O GLP-1 está, ainda, associado à menor secreção de glucagon e ao aumento da proliferação e diferenciação das células beta-pancreáticas. Além de possuir ação no trato gastrointestinal, esse hormônio possui efeitos vagais e no sistema nervoso central, integrando a complexa interação entre hormônios anorexígenos e a sensação de saciedade. 9 Juntamente
com esses fatores, está associado o componente disabsortivo causado pelo desvio biliopancreático.
Os estudos relacionados à GYR são mais antigos e o conhecimento relacionado ao procedimento mais extenso quando comparado ao que se sabe da GV, que teve o seu uso popularizado mais recentemente. Em relação à dificuldade técnica, ainda que pareça intuitivo e que vários estudos já tenham demonstrado uma maior rapidez na realização da GV, ressaltamos que, após um treinamento adequado e uma ampla experiência em ambos os procedimentos, a manutenção de uma correta padronização da GV pode ser muitas vezes mais desafiadora do que manter a padronização da realização da GYR.
Com o objetivo principal de levar à redução do excesso de peso, a comparação da resolubilidade da obesidade de ambas é muito comum. Em 2016, uma metanálise realizada por Saeed Shoar, comparando diversos estudos realizados sobre o tema,
rEfErências bibliOGráficas
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Médico graduado pela Faculdade de Medicina do abC, Felipe popReaga
naRa é cirurgião do aparelho digestivo
e pós-graduando do grupo de Cirurgia Metabólica e de obesidade pela Irmandade da santa Casa de Misericórdia de são Paulo.
aRtigO
demonstrou que no período de três a cinco anos a redução do excesso de peso foi semelhante em ambas as técnicas. No entanto, foi observada uma perda de peso significativamente melhor a longo prazo com a realização da GYR.10
Já em relação à melhora de
comorbidades, uma metanálise publicada em 2020 por Marco Castellana analisou de modo específico os resultados referentes à melhora da DM2 em dez trabalhos, com o resultado de remissão entre a GYR e a GV respectivamente, de 73% e 53% em um ano; de 60% e 48%, em três anos; de 51% e 43%, em cinco anos — o que demonstrou uma superioridade da GYR.11
Outra ampla metanálise de Jian-Fang Li, publicada em 2014, corroborou os achados de melhora significativa da DM2 com o uso da GYR e demonstrou também maior melhora de outras comorbidades, como hipertensão, hipercolesterolemia, artrite e refluxo gastroesofágico (DRGE).12 Em relação a
essa comorbidade, Paulo Nassif realizou uma revisão bibliográfica em 2014 com a conclusão de que as alterações estruturais causadas pela técnica operatória na GV apresentam maior comprometimento dos mecanismos antirrefluxo, predispondo mais à indução da DRGE no pós-operatório quando comparada com a técnica operatória realizada na GYR.13
Por fim, em relação às
complicações e reoperações, o estudo previamente referido de Jian-Fang Li demonstrou que o grupo de GYR teve uma maior incidência de complicações pós-operatórias do que o grupo GV (19,86% vs. 9,67%) e que as reoperações também foram mais comuns no grupo GYR do que no grupo GV (4,09% vs. 1,69%).12
Levando-se em conta a nossa experiência prática e os trabalhos mencionados, entre outros, nossas considerações são de que, atualmente, a GV e a GYR são os métodos mais adequados de tratamento cirúrgico da obesidade, enquanto o uso do balão gástrico é indicado apenas como método adjuvante pré-operatório em pacientes de obesidade mórbida acentuada ou com terapêutica para pacientes com sobrepeso.
A escolha entre os dois métodos deve ser feita de forma individualizada, levando-se em consideração diversos fatores, como comorbidades, cirurgias prévias, peso, entre outros, e a decisão deve ser tomada conjuntamente com o paciente. De maneira geral, não aconselhamos a realização de GV em pacientes portadores de DRGE e indicamos preferencialmente a GYR para os pacientes portadores de DM2. Em pacientes grandes obesos, temos também preferência pela GYR devido à maior perda de peso no longo prazo.
Como a taxa de obesidade é crescente e seu tratamento é desafiador, as técnicas cirúrgicas para seu tratamento e a
tecnologia médica evoluem constantemente com um número de estudos cada vez maior a respeito dessa doença, o que por sua vez nos permite prover um tratamento cada vez mais individualizado e melhor aos pacientes. Aprendemos também nesses trinta anos dedicados à cirurgia bariátrica e metabólica que a obesidade é uma doença crônica e, portanto, não tem cura e, sim, tratamento — sendo o procedimento cirúrgico responsável por 50% dele e, quando somado às mudanças comportamentais e ao correto seguimento com um equipe multiprofissional, trará a médio e a longo prazo saúde e qualidade de vida, o que sempre é o objetivo final.
EScOlha da técnica
Professor convidado do serviço de Cirurgia do estômago e obesidade Mórbida da santa Casa de são Paulo,
luiz viCente beRti é vice-presidente
executivo, ex-presidente e fundador da sociedade brasileira de Cirurgia
bariátrica e Metabólica, além de diretor do Centro de excelência
em Cirurgia bariátrica e Metabólica do Hospital são Luiz, em são Paulo.
aRtiGo
por
Ricardo de a. oliveira
AlterAções dA composição
corporAl Após A bAriátricA.
COMO MOnITORAR E CuIDAR?
Ao mesmo tempo que a cirurgia promove uma diminuição da massa gorda,
que é o seu objetivo, o paciente operado pode perder algum grau de massa magra, o que aumenta
o risco de sarcopenia. A discussão a seguir é no sentido de como preveni-la
A
cirurgia bariátrica representa uma modalidade terapêutica para aqueles indivíduos com obesidade grau 3 (índice de massa corporal, ou IMC, ≥ 40 kg/m2) ou com obesidade grau 2 (IMC entre 35 e 40 kg/m2) na presença de comorbidades relacionadas ao excesso de peso, como HAS, DM2, doença hepática gordurosa, entre outras.A gastroplastia vertical (sleeve) e a gastroplastia em Y de Roux representam as principais técnicas cirúrgicas em nosso país. Em linhas gerais, ambas promovem uma perda de peso expressiva e parcialmente sustentada.
Entretanto, a mudança de peso corpóreo e, por conseguinte do IMC, não reflete de modo preciso as mudanças nos dois principais compartimentos corporais, a saber: o que representaria a
massa magra (MM) e o que representaria a massa gorda (MG).
Acompanhando a perda de MG, objetivo principal de qualquer modalidade terapêutica para a obesidade, observa-se também algum grau de perda de MM, aumentando a probabilidade de surgir a sarcopenia.
Ao longo deste artigo de revisão, discutiremos como monitorizar tais alterações, assim como qual seria a melhor abordagem na prevenção da sarcopenia que pode ocorrer após o tratamento cirúrgico de obesidade.
massa goRda e massa magRa
Com a perda de peso
pós-operatória, advém não só uma redução de MG, como também uma redução variável de MM (figura 1). A questão é que a MM representa o principal
componente metabolicamente ativo de nosso organismo, guardando uma estreita relação com gasto energético basal (GEB). Desta feita, uma menor MM contribui para um menor GEB e, portanto, para uma menor perda de peso e/ou maiores taxas de reganho de peso (RP).
Estudos observacionais apontam para uma associação entre altos níveis de massa e força musculares com uma maior longevidade e uma menor incidência de doenças cardiometabólicas. Em contrapartida, a presença de baixos níveis de força muscular — a chamada dinapenia — e de massa muscular, que seria a sarcopenia, guardam relação estreita com doenças cardiometabólicas.
Em geral, esses dois compartimentos apresentam cinéticas distintas quanto à redução de seus componentes.
Se, por um lado, a redução da MM costuma ser mais dramática no período pós-operatório mais precoce, a redução de MG costuma apresentar um padrão mais gradual e sustentado.
Um recente estudo de um grupo francês de um centro de obesidade em Montpelier acompanhou 30 pacientes submetidos à gastroplastia vertical com o objetivo de avaliar as alterações de composição corporal precoces (após um mês) e tardias (após 12 meses). Os pesquisadores encontraram uma perda de peso média em um mês de 9,7 kg e de 32,1 kg em 12 meses. Só que houve uma perda equivalente entre os dois compartimentos na avaliação mais precoce (um mês), enquanto a perda de MG foi a principal responsável na avaliação tardia (12 meses). Os autores sugerem que estratégias capazes de minimizar a perda de MM na fase pós-operatória precoce podem ser relevantes no sucesso a longo prazo de perda e manutenção dos quilos eliminados.
A figura 2 mostra as alterações evolutivas, em termos percentuais, dos diferentes compartimentos antes da cirurgia bariátrica, depois um mês
fiGURa 1
O papel da sarcopenia na questão do peso
sarcOPEnia
maiOr rEGanhO dE PEsO mEnOr GastO
EnErGéticO basal mEnOr PErda dE PEsO
e 12 meses após o procedimento.
os métodos de avaliação de Composição CoRpoRal na obesidade
A quantificação dos diferentes compartimentos corporais é de suma importância no acompanhamento dos pacientes que se submeteram ao tratamento cirúrgico da obesidade.
É sabido que a presença de tecido adiposo visceral (TAV) tem uma maior associação com o risco de doença cardiometabólica e com a resistência insulínica do que o tecido adiposo subcutâneo (TAS).
Se, por um lado, exames de imagem como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada são descritos de longa data com sendo o padrão-ouro na quantificação do chamado TAV, é notório que os custos e a disponibilidade acabam tornando impeditivo o uso de tais ferramentas na prática clínica. Altos níveis de radiação — no caso específico da tomografia computadorizada — e questões relacionadas ao peso máximo inerente a cada aparelho são outros aspectos complicadores.
Com isso, novas técnicas como a de absortimetria de raios-x em duas energias (DEXA) — amplamente usadas para a mensuração de massa e densidade mineral óssea (DMO) — ganharam destaque na avaliação de composição corporal nos últimos anos.
A DEXA é atualmente considerada a melhor alternativa aos métodos considerados padrão-ouro. Por meio da utilização de raios X em duas energias é possível diferenciar com elevada precisão os tecidos ósseo, muscular e adiposo.
Sua principal limitação se deve ao fato de que a quantificação de tecido muscular não se dá de modo direto e, sim, através de fórmulas e cálculos com base na massa livre de gordura (fat free mass – FFM). Por esse motivo, é considerado um método indireto de avaliação de composição corporal.
Bem recentemente, um grupo de pesquisadores holandeses da Universidade de Groningen abordou em um artigo de revisão os aspectos mais atuais nessa área de conhecimento.
A tabela 1 faz um resumo das principais características relacionadas a esses métodos.
fiGURa 2
mmSS: membros superiores; mmii: membros inferiores
cRéditO: REtiRadO dE MOntpElliER StUdy gROUp Of baRiatRic SURgERy. acUtE and lOngER-tERM bOdy cOMpOSitiOn changES aftER baRiatRic SURgERy. SURg ObES RElat diS. 2019 nOv;15(11):1965-1973
Alterações agudas e crônicas na composição corporal após a cirurgia bariátrica
cOMpOSiçãO
cORpORal
massa magRa total
massa goRda
MMSS tronco MMii MMSS tronco MMii
rEfErências bibliOGráficas
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Suplementos, exercícios e esportes: uma visão endorinológica / Socie-dade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. – São Paulo: Editora Clannad, 2018.
aRtigO
o endocrinologista RiCaRdo
de a. oliveiRa é mestre em Ciências
Médicas pela Universidade Federal do rio de Janeiro e professor-assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do estado do rio de Janeiro, com título de especialista em Endocrinologia
pela sbeM e pela Dubai Health authority. É, ainda, membro da American Association
of Clinical endocrinologist (aaCe).
taBELa 1
Características dos métodos de avaliação de composição corporal
limite de peso (em média = 200 kg), limite espacial limite de peso (em média = 230 kg), limite espacial ausência de validação em obesidade limite de peso (em média = 204 kg), área de escanea-mento em torno de 60 cm subestimativa de massa gorda e superestimativa de massa magra subestimativa de massa gorda e superestimativa de massa magra custo, limite, claustrofobia
custo, radiação método indireto método indireto, radiação
(baixa), interferência de edema/desidratação
método duplamente indireto, múltiplos fatores
de interferência alto custo, método indireto sem radiação, quantificação
de compartimentos específicos Quantificação de compartimentos específicos
não-invasivo, rápido, portátil, baixo custo menor custo que tc/irm, alta correlação com irm/tc
não-invasivo, rápido, baixo custo não-invasivo, rápido irm tc USg DeXa Bia aDP <1% <1% 2% 1-3% <2% 1% dEsvantaGEm/ oBeSiDaDe dEsvantaGEm vantaGEm métOdO dE imaGEm erro técnicO (validade)
iRm, RESSoNâNcia maGNÉtica; tc, tomoGRafia comPUtadoRizada; USG, ULtRaSSoNoGRafia; dEXa, aBSoRtimEtRia dE RaioS-X Em dUaS ENERGiaS; Bia, BioimPEdâNcia ELÉtRica; adP, PLEtiSmoGRafia dE dESLocamENto aÉREo
fiGURa 3
A contribuição do treinamento resistido
EXErcíciO reSiStiDo
manUtEnÇÃO dO PEsO PErdidO aUmEntO/ PrEsErvaÇÃO dE mm maiOr gaSto EnErGéticO papel do tReinamento Resistido e da suplementação pRoteiCa
Em indivíduos que se submetem ao tratamento cirúrgico da obesidade, a prática de atividade física se associa em diversos estudos com benefícios de perda de peso, saúde metabólica e cardiovascular.
Como citado anteriormente neste artigo, a preservação ou a atenuação de perda de massa muscular pode minimizar a redução do GEB que ocorre com a redução de MM. O exercício resistido (ER), que tem nos treinos de musculação seu maior protótipo, já demonstrou ser eficaz na melhora da composição corporal em diversas populações, incluindo a dos indivíduos com obesidade. Em combinação ao ER, um aporte proteico adequado é fundamental para se atingir um balanço
-0,24; p = 0,008), não tendo havido significância no grupo randomizado apenas para TR.
De acordo com a força tarefa da
European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management de 2017, o uso
de suplementos proteicos (porções de até 30 gramas) pode facilitar ou até mesmo viabilizar o atingimento da cota de proteínas recomendada para cada indivíduo de acordo com o seu peso (nível de evidência 4; grau de recomendação D).
A diretriz preconiza, ainda, que o treinamento resistido
(musculação, por exemplo) deveria ser realizado pelo menos entre duas e três vezes por semana (nível de evidência 1; grau de recomendação A).
Apesar de um corpo de evidências crescente, porém limitado, parece notório que a prática de treinamento resistido acompanhada de uma ingesta de proteínas satisfatória deve ser a recomendação médica para se evitar ou minimizar a diminuição da massa magra que tende a ocorrer com a robusta de perda de peso que acompanha a cirurgia bariátrica. Os suplementos proteicos, com destaque para proteína do soro do leite (whey protein) podem ser uma estratégia prática no atingimento das cotas diárias de proteína.
nitrogenado (BN) positivo e, com isso, minimizar a perda de MM que é esperada em uma situação de déficit energético, como aquela que se segue à cirurgia bariátrica.
Entretanto, geralmente há uma redução da ingesta proteica após a cirurgia bariátrica, sendo comum uma preferência por alimentos pobres em proteína após a operação, em especial nos primeiros meses que se seguem ao procedimento.
Embora a ingestão de proteína tenda a aumentar com o passar dos meses, ainda é comum que não se atinja uma ingestão proteica mínima de 60 g/dia e até 1.5 g/kg peso ideal/dia, conforme a recomendações da força tarefa da European Association for the
Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management de 2017.
De acordo com esta mesma diretriz, um aporte proteico de até 2,1 g/kg peso ideal/dia pode ser necessário em casos selecionados.
Em 2018, o seleto grupo do Departamento de Nutrição do tradicional Hospital Pitié-Salpetriére avaliou 76 mulheres que haviam acabado de se submeter à CB (bypass em Y de Roux) e as randomizou para placebo, whey protein ou, ainda, whey protein com treinamento resistido por 18 semanas. Embora uma menor perda de MM tenha ocorrido no grupo que recebeu whey protein e que fez TR, não houve significância estatística (-8,8 kg x -8,2 kg x -7,7 kg,
respectivamente; p = 0,899). Entretanto, quando avaliada a força muscular, esse grupo obteve maiores ganhos com significância estatística (+0,6 x +0,1 x +0,2 kg/kg de massa; p = 0,021). Os autores concluíram que a perda de força muscular e, possivelmente, de MM que ocorre com a CB podem ser atenuadas através de um protocolo envolvendo TR e suplementação com whey protein.
Um outro trabalho, conduzido por um grupo alemão da Universidade de Hohenheim, avaliou 22 pacientes que tinham sido submetidos à CB. Um grupo foi randomizado para receber suplemento protéico (SP), enquanto o outro recebeu apenas placebo. Diferentemdente do estudo anterior, neste não houve intervenção com TR. Desta vez, os autores encontraram não só aumento de força como também uma menor perda de massa magra (21 x 27%; p = 0,05).
Bem recentemente, um grupo brasileiro avaliou o impacto do treinamento resistido e da suplementação proteica em pacientes em pós-operatório tardio de CB (2-7 anos), população até então era pouco estudada no que diz respeito à composição corporal e às intervenções para combater a sarcopenia. Mais uma vez, o grupo que recebeu a intervenção combinada com treinamento resistido mais suplementação proteica (30 gramas de whey protein) apresentou maior ganho de MM (+1,46 kg X
cOMpOSiçãO
cORpORal
sUPlEmEntOs PrOtéicOs
