ANA MARIA DA SILVA BAIMA JÉSSICA SOARES NEGREIROS
A APLICABILIDADE DA ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DISFAGIA OROFARÍNGEA: Revisão Bibliográfica
TERESINA 2018
ANA MARIA DA SILVA BAIMA JÉSSICA SOARES NEGREIROS
A APLICABILIDADE DA ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DISFAGIA OROFARÍNGEA: Revisão Bibliográfica
Trabalho de Conclusão de Curso – TCC, apresentado ao Centro Universitário UNINOVAFAPI, como requisito para obtenção do título de Bacharel de Fonoaudiologia.
Orientadora: Profª. MSc. Thaíza Estrela Tavares.
TERESINA 2018
Catalogação na publicação Antonio Luis Fonseca Silva– CRB/1035 Francisco Renato Sampaio da Silva – CRB/1028 B152a Baima, Ana Maria da Silva.
A Aplicabilidade da eletroestimulação no tratamento de pacientes com disfagia orofaríngea: revisão bibliografica / Ana Maria da Silva Baima; Jéssica Soares Negreiros. – Teresina: Uninovafapi, 2018.
Orientador (a): Prof. Me. Thaiza Estrela Tavares; Centro Universitário UNINOVAFAPI, 2018.
53. p.; il. 23cm.
Monografia (Graduação em Fonoaudiologia) – Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, 2018.
1. Fonoaudiologia. 2. Estimulação eletrica nervosa transcutânea. 3. Disfagia. 4 Reabilitação . I.Título. II.
Negreiros, Jéssica Soares. III.Tavares, Thaiza Estrela. CDD 616.845
ANA MARIA DA SILVA BAIMA JÉSSICA SOARES NEGREIROS
A APLICABILIDADE DA ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DE
PACIENTES COM DISFAGIA OROFARÍNGEA: Revisão Bibliográfica
Trabalho de Conclusão de Curso – TCC apresentado ao Centro Universitário UNINOVAFAPI, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fonoaudiologia.
Data de aprovação ___ /___/_____.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________ Thaíza Estrela Tavares
Centro Universitário UNINOVAFAPI Orientadora
____________________
_________________________________________ Cláudio Martins Correia Lima
Centro Universitário UNINOVAFAPI 1º Examinador
________________________________________ Méssia Pádua Almeida Bandeira
Centro Universitário UNINOVAFAPI 2ª Examinadora
À nossa família por tão grande apoio, carinho e compreensão durante essa etapa de minha vida.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente а Deus pоr tеr nos dado saúde е força pаrа superar аs dificuldades, permitindo essa grande conquista e possibilidade de novas oportunidades. Às nossas famílias pelo amor, incentivo е apoio incondicional, por darem suporte em todos os momentos de dificuldade e compartilhar das nossas alegrias.
À professora MSc. Thaíza Estrela Tavares, a quem admiramos muito, que nos permitiu adquirir grandes conhecimentos pelos seus ensinamentos, além do suporte nо pouco tempo qυе lhe coube, pelas suas correções е incentivos.
Aos professores e preceptores do curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário UNINOVAFAPI pela dedicação e por nos proporcionarem o conhecimento ao longo desse processo de formação profissional.
Aos nossos amigos, pela cumplicidade e apoio em todos os momentos.
A todos qυе direta оυ indiretamente fizeram parte dа nossa formação, nosso muito obrigado.
Que todos os nossos esforços estejam sempre focados no desafio à impossibilidade. Todas as grandes conquistas humanas vieram daquilo que pareciam impossível.
RESUMO
Introdução: A disfagia caracteriza-se como uma alteração no processo normal de
deglutição e pode levar o indivíduo a apresentar um quadro de contínua instabilidade clínica, trazendo para si diversos problemas. Dessa forma, alguns estudos afirmam que a utilização da eletroestimulação neuromuscular pode favorecer, de forma significativa, a melhora da fisiologia da deglutição e a qualidade de vida do paciente. Metodologia: A pesquisa foi desenvolvida por meio da busca de materiais, como artigos científicos e teses, nos seguintes sites de busca: Scielo e Pubmed. Foram utilizados como critérios de inclusão: publicações que continham o tema abordado, artigos na língua portuguesa e na língua inglesa, dentro do período de 2013 a 2018. Os critérios de exclusão foram: estudos que não apresentaram o assunto abordado, que não abrangeram a atuação fonoaudiológica, os que não se encontravam dentro do período estabelecido e demais estudos que não mencionavam os objetivos propostos do presente trabalho. Os dados foram coletados de agosto a outubro de 2018. Resultados: No que se refere à caracterização da disfagia orofaríngea, dos 15 artigos encontrados, há um consenso entre os autores, descrevendo-a como qualquer alteração que impossibilite o ato de deglutir de forma segura e eficaz, que acomete a fase oral e faríngea, podendo ser causada por um comprometimento de origem mecânica, neurogênica, senil e psicogênica. No que diz respeito à discussão da qualidade de vida do paciente com disfagia dos 13 artigos encontrados, também foi possível observar um consenso entre os autores, pois, apesar da deglutição ser uma ação complexa, é essencial para manter a nutrição estando diretamente ligada à manutenção da saúde, bem como a socialização do indivíduo. Deste modo, a disfagia pode trazer consequências para o paciente, uma vez que afeta significativamente sua qualidade de vida, porque aumenta o risco de morbidade e mortalidade, inabilidade alimentar, ocasionando problemas no âmbito social, físico e psicológico, além de maiores gastos com sua saúde. Dos 21 artigos sobre a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando como método a eletroestimulação, autores citam a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) como uma opção de tratamento adjuvante na recuperação da disfagia, sendo utilizada por fonoaudiólogos no trabalho com adultos e crianças com distúrbios da deglutição. O mesmo envolve a aplicação de uma corrente elétrica nos alvos teciduais periféricos, proporcionando o fortalecimento da musculatura envolvida e/ou estimulando as vias sensoriais fundamentais, melhorando a função da deglutição. Conclusão: O uso da eletroestimulação neuromuscular é eficaz nos casos de disfagia orofaríngea, uma vez que sua aplicação permite melhora nas funções de deglutição, desde a fase oral à fase faríngea. Todavia, estudos apontam que existe uma melhor efetividade na reabilitação dos casos de disfagia quando o tratamento associa a terapia convencional com a eletroestimulação neuromuscular.
Descritores: Fonoaudiologia. Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea. Disfagia.
ABSTRACT
Introduction: Dysphagia is characterized as a change in the normal swallowing process
and may lead the individual to present a picture of continuous clinical instability, bringing several problems to himself. Thus, some studies affirm that the use of neuromuscular electrostimulation can significantly favor the improvement of the physiology of swallowing and the quality of life of the patient. Methodology: the research was developed through the search of materials as scientific articles and theses in the next search engines: Scielo and Pubmed. Inclusion criteria were: publications containing the topic approached, articles in Portuguese and English, which were within the period from 2013 to 2018. And using the exclusion criteria: studies that did not present the subject approached, which did not cover speech-language pathology, those that were not within the established period and other studies that did not mention the proposed objectives of the present study. Data were collected from August to October 2018. Results: Regarding the characterization of oropharyngeal dysphagia, of the 15 articles found, there is a consensus among the authors, describing it as any alteration that makes it impossible to swallow safely and effective, being any alteration that affects the oral and pharyngeal phase and can be caused by an impairment of mechanical, neurogenic, senile and psychogenic origin. Concerning the discussion of the life quality of the patient with dysphagia, in the 13 articles found, it was also possible to observe a consensus among the authors, because although swallowing is a complex action, it is essential to maintain nutrition being directly linked to the maintenance of the health, as well as, the socialization of the individual. By this way, dysphagia can bring consequences to the patient, since it significantly affects their quality of life, because it increases the risk of morbidity and mortality, food inability, causing problems in the social, physical and psychological scope, besides greater spending on your health. In the 21 articles of speech therapy in dysphagia, using electrostimulation method, authors mention neuromuscular electrical stimulation (NMES) as a adjuvant treatment option in the in recovery from dysphagia, being used by speech therapists in the work with adults and children with swallowing disorders. Which involves the application of an electric current in the peripheral tissue targets, providing the strengthening of the involved musculature and/or stimulating the fundamental sensorial pathways, improving the swallowing function. Conclusion: The use of neuromuscular electrostimulation is effective in cases of oropharyngeal dysphagia, since its application allows an improvement in swallowing functions, from the oral phase to the pharyngeal phase. However, the studies indicate that there is a better effectiveness in the rehabilitation of dysphagia cases when the treatment associates conventional therapy with neuromuscular electrostimulation.
Key-Words: Speech, Language and Hearing Sciences. Transcutaneous Electric Nerve
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EENM Estimulação Elétrica Neuromuscular EES Esfíncter Esofágico Superior
SE Sistema Estomatognático QV Qualidade de Vida
FES Estimulação Elétrica Funcional
NMES Estimulação Eletrica Neuromuscular TES Estimulação Elétrica Transcultânea
TENS Estimulação Elétrica Nervosa Transcultânea IC Corrente Interferencial
UTI Unidade de Terapia Intensiva FDA Food and Drug Administration SNC Sistema Nervoso Central AVC Acidente Vascular Cerebral TCE Traumatismo Crânio Encefálico PES Estimulação Elétrica Faríngea FMS Estimulação Magnética Funcional
EMTr Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva ETCC Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua PAS Estimulação Associativa Emparelhada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11 2 OBJETIVOS 13 2.1 OBJETIVO GERAL 13 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 13 3 REFERÊNCIAL TEÓRICO 14 3.1 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 14 3.2 FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO 15 3.3 DISFAGIA 183.3.1 DISFAGIA OROFARÍNGEA MECÂNICA 18
3.3.2 DISFAGIA OROFARÍNGEA NEUROGÊNICA 19
3.3.3 DISFAGIA ESOFÁGICA 20 3.3.4 DISFAGIA PSICOGÊNICA 21 3.3.5 PRESBIFAGIA 22 3.4 ELETROESTIMULAÇÃO 25 3.5 ELETROESTIMULAÇÃO E DISFAGIA 27 4 METODOLOGIA 30 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 32 6 CONCLUSÃO 45 REFERÊNCIAS 46 ANEXOS 54
1 INTRODUÇÃO
A disfagia caracteriza-se como uma alteração no processo normal de deglutição, ou seja, refere-se a um problema no ato de engolir os alimentos, que prejudica a ingestão oral de maneira adequada, segura e eficaz; devido a ineficiência na passagem do bolo alimentar da boca até o estômago (MITUUTI, 2015). Além disso, pode levar o indivíduo a apresentar um quadro de contínua instabilidade clínica, trazendo para si diversos problemas, como desidratação, desnutrição, pneumonia aspirativa, podendo levar à morte, dependendo do grau de comprometimento. Desse modo, diversas propostas vêm sendo apresentadas para o tratamento das disfagias orofaríngeas em diferentes estudos, destacando-se, dentre elas, uma nova abordagem, de aplicação não invasiva, chamada de eletroestimulação neuromuscular (EENM) (GUIMARÃES; FURKIM; SILVA, 2010), “que funciona por meio da passagem de pulsos elétricos, que estimulam terminações nervosas sensoriais e fibras musculares” (BORGES et al., 2016, p.90).
A eletroestimulação neuromuscular (EENM) vem sendo utilizada desde a década de 90, internacionalmente, com a finalidade de auxiliar na reabilitação dos casos de disfagia orofaríngea, todavia, no Brasil, a sua utilização está evidenciada há pouco tempo. (LOBO et al., 2016).
Segundo Marques (2018), a eletroterapia apresenta várias formas de aplicação para o tratamento das disfagias, podendo ser, tanto em relação aos problemas encontrados na fase oral da deglutição, como na fase faríngea, objetivando por meio da estimulação das estruturas orais a melhoria das funções que se encontram alteradas. De acordo com alguns estudos realizados, foi possível constatar que a EENM é um recurso que apresenta grande efetividade na reabilitação de pacientes com problemas no processo normal de deglutição, e quando associado à terapia tradicional, os resultados são ainda mais satisfatórios. De acordo com Mituuti (2015), a EENM tem sido sugerida como um modelo de tratamento coadjuvante, para aprimorar os efeitos dos exercícios fundamentados na terapia de disfagia.
A EENM é caracterizada como um método eficaz, pois é mencionada na literatura com um papel significativo na reabilitação, em diversas formas clínicas, pois pode ser usada tanto para alcançar um aumento de força da musculatura, como também nas
limitações de amplitude dos movimentos das articulações, na diminuição da fraqueza na atividade neuromuscular, reduzindo a incapacidade relacionada à espasticidade, na diminuição da fraqueza de controle de movimento e para possibilitar um feedback que aumente a atividade muscular depois da presença de contração muscular de forma voluntária (GUIMARÃES; FURKIM; SILVA, 2010).
Alguns estudos afirmam que a utilização da eletroestimulação neuromuscular pode favorecer de forma significativa, na melhora da fisiologia da deglutição e na qualidade de vida do paciente (MITUUTI, 2015). Portanto, diante do exposto, esse trabalho tem por objetivo investigar a aplicabilidade da eletroestimulação na reabilitação de indivíduos com disfagia orofaríngea descrita na literatura, bem como caracterizar a disfagia orofaríngea, discutindo os prejuízos na qualidade de vida do paciente disfágico e descrever a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando como método a eletroestimulação.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
• Investigar a aplicabilidade da eletroestimulação na reabilitação de indivíduos com disfagia orofaríngea descrita na literatura.
2.2 Objetivos Específicos
• Caracterizar a disfagia orofaríngea;
• Discutir os prejuízos na qualidade de vida do paciente com disfagia;
• Descrever a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando a eletroestimulação como método.
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Sistema Estomatognático
Sistema Estomatognático (SE) é uma área anátomo-funcional que compreende a região de cabeça e pescoço, sendo composta por partes ósseas, dentárias, musculares, glandulares, nervosas e articulares, intimamente ligadas às atividades orais. O SE é um sistema que compreende a participação de estruturas que desempenham funções na cavidade oral e tem como suporte a participação do osso mandibular. Esse sistema abrange um conjunto de estruturas orais denominadas estáticas e dinâmicas, que se encarregam em realizar harmonicamente as funções faciais, sendo administradas pelo Sistema Nervoso Central. As estruturas estáticas são constituídas pelos “arcos osteodentários, maxila, mandíbula, articulação temporomandibular, pelos ossos do crânio e o osso hioide”. Já as dinâmicas são responsáveis por movimentar as estruturas estáticas. Essas duas estruturas desempenham as funções neurovegetativas, que são elas: sucção, mastigação, deglutição, respiração e fonação (CARDOSO, 2010, p.18).
O Sistema Estomatognático, é composto por ossos, dentes, articulação temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios. Sobre os ossos estão as partes moles e, portanto, ao examinarmos as partes duras, poderemos prever como ocorrem as funções. Qualquer alteração, principalmente sobre os dentes, tenderá a levar a um desarranjo de todo o sistema. Dentre os principais ossos que compõem a face destacaremos a maxila e a mandíbula. Sobre estas bases estão implantados os dentes. O ser humano nasce, cresce se desenvolve e envelhece. Ocorrerão modificações durante toda a vida. Sendo assim, não podemos tomar um único parâmetro de normalidade para a avaliação. Devemos ter sempre em mente que nossas estruturas, dentro de um processo normal de desenvolvimento, se modificam constantemente. (MARCHESAN, 1997, p. 763)
O Sistema Estomatognático apresenta-se como uma entidade fisiológica funcional, definida e integrada a partir de um conjunto de órgãos e tecidos diversos, na qual apresentam biologia e fisiopatologia independentes, em que a saúde desse sistema depende de uma harmonia da função dos seus constituintes fisiológicos (CORÓ,1999).
Tais estruturas estão relacionadas, ou seja, trabalham conjuntamente, de modo que, se apresentar uma alteração em alguma delas, todas apresentarão uma desordem ou um desequilíbrio (CASTRO et al., 2012).
3.2 Fisiologia da Deglutição
Segundo Silva e Cunha (2011), a deglutição é um mecanismo imensamente complexo, englobando a organização e a participação de alguns músculos, como os da boca, faringe, laringe e esôfago. Como definição simples, deglutir é um processo que consiste em uma ação motora automática, na qual estão envolvidos músculos da respiração e do trato gastrointestinal e tem como função conduzir o bolo alimentar da cavidade oral até o estômago, sem que ocorra penetração de nenhuma substância no trato respiratório. Para que ocorra o processo de deglutição de forma segura e eficaz, é preciso que haja uma coordenação das estruturas envolvidas, especialmente nas fases oral e faríngea.
De acordo com Marchesan (2004), a deglutição é um processo constante, entretanto, pode ser dividida em fases, para que possa ser mais bem entendida. Assim, a deglutição é dividida em três fases, que são elas: oral, faríngea e esofágica. A primeira é subdividida em duas, preparatória e oral propriamente dita, que envolvem tanto estruturas duras como estruturas moles.
As estruturas duras são compostas de: ossos hióide, esfenoide, mandíbula e vértebras cervicais. Os músculos e outros tecidos importantes são: músculos constritores faríngeos, palato mole, língua (genioglosso, hioglosso e estiloglosso), epiglote esôfago, cartilagens cricóide e tireóide e os músculos do pescoço. Dos nervos encefálicos fazem parte: o trigêmeo V (motor e sensitivo), o facial VII (motor e sensitivo), o glossofarígeo IX (motor e sensitivo), o vago X (motor e sensitivo), o hioglosso XII (motor) e o espinal – cervical 1-3 (motor). Se considerarmos a necessidade do pescoço estar bem posicionado para uma deglutição harmoniosa, poderíamos também incluir o nervo acessório XI (motor). (MARCHESAN, 2004. p. 4).
A primeira fase da deglutição é dividida em dois estágios, ambos de ação voluntária, que consiste no oral preparatório, isto é, o alimento é conduzido até a cavidade
oral “e transformado em bolo alimentar coeso, incluindo o processo da mastigação com a fragmentação deste bolo em partículas menores em uma depressão formada na superfície da língua e pressionado contra o palato duro” e no estágio oral quando o “bolo é impulsionado posteriormente, em direção à orofaringe” (CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009, p. 2).
Ainda sobre a fase oral preparatória, este estágio pode ser considerado a própria mastigação, dividida em três fases: incisão, trituração e pulverização. Nesta fase, a saliva mistura-se com o bolo alimentar, e se este processo não acontecer de forma apropriada, prejudicará a fase seguinte. É importante que ocorra o vedamento labial, para que o material posto dentro da boca não escorra para fora. E quanto maior for o tempo gasto para mastigar, mais longa se tornará essa fase (MARCHESAN, 2004).
Já na fase oral propriamente dita, após ocorrer a preparação do bolo alimentar, o mesmo é posto sobre a língua, no qual a sua extremidade apoia-se em direção às bordas do alvéolo maxilar ou dos incisivos superiores. A língua, nesse estágio, desempenha diversos papéis em ambas as fases: conduz o alimento para ser mastigado, faz a junção desse alimento, envolve o bolo produzido, comporta-o e o conduz para trás. Assim, a língua se junta ao palato duro, dando início a um movimento de frente para trás, levando o alimento para a orofaringe, desencadeando, assim, o reflexo de deglutição (MARCHESAN, 2004).
Dando seguimento ao processo de deglutição, quando o alimento chega à orofaringe, dá-se início à fase faríngea, caracterizada como inconsciente e involuntária. No instante em que ocorre esse estágio, é importante que apresente concomitância com a respiração, evitando, dessa forma, a passagem de alimento para as vias aéreas inferiores.
Como proteção, deve suceder nessa fase a ação do músculo levantador do palato, para aposição do palato mole contra a parede da faringe, evitando-se a passagem retrógrada do fluxo para as narinas posteriores, para os músculos suprahioídeos e para os intra-laríngeos. Promovendo, assim, a elevação laríngea, coaptação das pregas vocais e ariepiglóticas, bem como o deslizamento horizontal da epiglote, para evitar a aspiração do alimento que está sendo deglutido, além de apresentar uma interrupção inspiratória e uma compressão negativa para a movimentação do bolo alimentar
(CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009, SILVA; CUNHA 2011). Essa fase conclui-se com o relaxamento do esfíncter esofágico em sua parte superior e a sequente condução do alimento para a fase esofágica (MARCHESAN, 2004).
A fase esofágica da deglutição apresenta-se de forma inconsistente e involuntária, é iniciada através do relaxamento do esfíncter esofágico superior (EES), situado na extremidade superior do esôfago, liberando a passagem do alimento ao caminho do esôfago (CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009). Abrange contrações musculares que realizam a propulsão do bolo, por meio do EES até o esôfago. Essa ação é chamada de movimentos peristálticos, que consiste em contrações e distensões do tecido esofágico que impelem o bolo alimentar em direção ao estômago. A duração do trânsito da fase esofágica pode ser observada a partir do local onde o bolo entra no esôfago pela constrição cricofaríngea até atravessar para o estômago pela constrição gastroesofágica. “O trânsito normalmente varia de 8 a 20 segundos” (SILVA; CUNHA 2011, p. 122).
O movimento peristáltico que se inicia na faringe, no momento em que o reflexo de deglutição é disparado, o mesmo prossegue continuamente através do esôfago. O bloqueio que ocorre na parte superior e inferior atenua o risco de refluxo gastroesofágico ou retorno do alimento do esôfago para o interior da faringe. “O refluxo gastroesofágico, é também evitado através da contração tônica do músculo cricofaríngeo” (SILVA; CUNHA 2011, p.122).
Esse padrão de quatro estágios pode parecer simples e claro, porém, se cada vez mais se estudar e explorar o processo de deglutição, mais se aprenderá e confirmará que se trata de uma atividade que resulta de adaptação, onde sua particularidade pode variar significativamente de acordo com o conteúdo deglutido, como o tamanho do bolo alimentar, consistência, temperatura, viscosidade, sabore forma de administração, assim como dependerá de quem está deglutindo e de suas características, conforme a idade, o sexo e as diferenças anatômicas (CORBIN-LEWIS; LISS; SCIORTINO, 2009).
Pode-se definir o termo disfagia como uma alteração que pode acometer qualquer fase da deglutição, seja na fase oral, faríngea ou esofágica; isto é, um comprometimento no funcionamento adequado do ato de deglutir, que vai da boca até o estômago,Donner (1986, citado por FURKIM, 2009, p.129).
Ainda sobre o termo disfagia, segundo Malagelada et al. (2014), refere-se às dificuldades que podem ocorrer tanto no início da deglutição, como a estase dos alimentos, sejam eles líquidos ou sólidos, em qualquer parte do trato digestivo. Desse modo, a disfagia é considerada qualquer alteração que impeça o transporte do bolo alimentar. Araújo, Bicalho e Di Francesco (2005, p. 47) destacam alguns dos sinais mais comuns em pacientes com disfagia, sendo eles:
(...) engasgos, tosse, regurgitamento nasal, resíduo alimentar na cavidade bucal, alteração vocal, emagrecimento, recusa alimentar, preferência por alimentos macios e pastosos e pneumonias de repetição, que em casos mais graves, podem levar ao óbito.
De acordo com Furkim (2009, p. 129), o distúrbio na deglutição pode levar o paciente a ter várias complicações como “aspiração de alimentos e/ou saliva para a árvore traqueobrônquica, desnutrição e desidratação”, além de outras complicações que podem levá-lo à óbito, se não houver nenhuma intervenção.
Segundo Resende et al. (2015), qualquer alteração que dificulte a maneira correta de deglutir, levando a um processo de deglutição ineficiente e sem segurança, denomina-se disfagia. A disfagia é o sintoma de uma doença de base, de origem neurogênica, mecânica, psicogênica ou senil.
3.3.1 Disfagia Orofaríngea Mecânica
A disfagia de origem mecânica caracteriza-se por um distúrbio nas estruturas orofaringolaríngeas, levando a uma dificuldade no transporte do alimento até o estômago, não havendo comprometimento neurológico central e de nervos periféricos, pois a alteração se encontra nas estruturas anatômicas participantes do processo de deglutição do indivíduo (TURRA, 2013). Tal alteração pode ser causada por vários fatores, sendo
eles: câncer de cabeça e pescoço, ressecções cirúrgicas, intubação orotraqueal, trauma de face, ferimentos na região orofacial-cervical, entre outros (FURKIM, 2009).
3.3.2 Disfagia Orofaríngea Neurogênica
A disfagia orofaríngea neurogênica é caracterizada por alterações no processo normal de deglutição, ocasionado em detrimento de lesões neurológicas. Os distúrbios de origem neurológica podem influenciar negativamente as funções dos músculos responsáveis pela condução do alimento da cavidade oral até o estômago (SANTINI, 2004).
De acordo com Zaffari (2004), em pacientes acometidos por lesões neurológicas, é possível observar alguns sinais sugestivos de disfagia orofaríngea neurogênica, como dificuldade para deglutir o alimento, permanência de alimento na região da orofaringe, regurgitação do alimento pelo nariz, várias deglutições para conseguir engolir o bolo alimentar, voz molhada, tosse, engasgos, desnutrição, pneumonias, entre outros.
Abaixo, segue as desordens neurológicas que levam ao aparecimento de disfagia, segundo Buchholz e Robbins (1997), citados por Santini (2004, p. 22):
Quadro 1 – Desordens Neurológicas associadas à Disfagia
- Acidente Vascular Cerebral - Traumatismo Craniano
- Mal de Parkinson e outros Distúrbios de Movimento ou Neurodegenerativa
- Paralisia Supranuclear Progressiva
▪ Atrofia Olivopontocerebelar ▪ Doença de Huntington ▪ Doença de Wilson
- Torcicolo
▪ Discinesia Tardia
- Doença de Alzheimer e outras demências
- Doença do neurônio motor (Esclerose Lateral Mútipla)
- Síndrome de Guillan-Barré e outras polineuropatias
- Doenças Iatrogênicas
▪ Efeitos colaterais de medicamentos ▪ Disfagia neurogênica pós-cirúrgica, como cirurgia de pescoço, cirurgia de fossa posterior e radioterapia de cabeça e pescoço.
- Neoplasmas e outras desordens estruturais
▪ Tumores cerebrais
▪ Tumores de tronco cerebral intrínsecos e extrínsecos ▪ Tumores de base de crânio ▪ Meningites neoplásticas
- Esclerose Múltipla
- Síndrome pós-poliomielite - Infecções
▪ Meningite infecciosa crônica ▪ Sífilis e doença de Lyme ▪ Difteria ▪ Botulismo ▪ Encefalite virótica - Miastenias Gravis - Miopatias ▪ Polimiosites, dermatomiosite, miosite, sarcoidose
▪ Distrofia muscular miotônica e oculofaríngea
▪ Hiper e hipotiroidismo Fonte: Furkim; Santini, (2004).
3.3.3 Disfagia Esofágica
A disfagia caracteriza-se como um dos principais sintomas das doenças que acometem o esôfago, consistindo na dificuldade em deglutir o alimento no percurso da orofaringe até chegar no estômago (CUENCA et al., 2007).
Para Kahrilas e Smout (2012, p.12), a disfagia esofágica é “frequentemente descrita como uma sensação de comida “abrir” o caminho para baixo ou até mesmo da parada do alimento no tórax por um período prolongado”.
Segundo Cuenca et al. (2007), as causas da disfagia esofágica podem se dividir em dois grupos distintos, sendo elas chamadas de disfagia neuromuscular, quando
ocorre uma alteração no movimento da musculatura da região esofágica e as de causas mecânicas, com estreitamento da luz do esôfago e por compressão extrínseca.
Segue abaixo uma tabela exemplificando as causas da disfagia esofágica segundo Bennett e Castell (1999) citado por Lopes et al. (2004, p. 290):
Tabela 1 – Causas da Disfagia Esofágica:
1. Distúrbios de motilidade 2. Compressões intrínsecas 3. Compressões extrínsecas • Primários - Acalasia - Espasmo esofágico difuso - Esôfago em “quebra-nozes” - Esfíncter esofágico inferior hipertônico - Motilidade esofágica • Secundários - Esclerose sistêmica progressiva - Outras colagenoses - Estenose péptica - Anel de Schatzki - Carcinomas - Membranas esofágicas - Divertículos esofágicos - Tumores benignos - Corpos estranhos - Lesões medicamentosas - Lesão actínica - Compressão vascular - Anormalidade mediastinais - Osteoartrite cervical
Fonte: Jacobi; Levy; Silva, (2004).
3.3.4 Disfagia Psicogênica
As disfagias de causas psicogênicas são alterações advindas de eventos traumáticos ou por esgotamento físico e emocional, como ansiedade e depressão, sendo descartado qualquer chance das mesmas estarem associadas a problemas orgânicos, compreendendo também a ausência de alterações diante de avaliações instrumentais, pois, em geral, os dados colhidos dos exames, como a videofluoroscopia e a nasolaringofibroscopia, não se encaixam no quadro clínico do paciente (FURKIM, 2009).
Segundo Santini (2004), ao serem realizados exames clínicos, é perceptível a ausência de qualquer alteração. Geralmente, há atraso no processo de deglutição devido a um aumento no tempo do estágio oral, todavia a função faríngea, depois de disparado o reflexo de deglutição se encontra dentro do padrão de normalidade, isto é, os pacientes mostram indícios de um excelente controle oral, visto que o alimento continua na boca, não havendo escape anterior pelos lábios ou posterior da língua. Desse modo, é provável que exista mais uma preocupação ou medo de se alimentar do que um problema propriamente dito, pois as estruturas responsáveis pelo processo de deglutição funcionam de forma correta, não havendo também a presença de acúmulo de resíduo na região faríngea.
Em um estudo, Shapiro et al. (1997) citados por Silva e Papelbaum (2009), descrevem um termo que foi utilizado para denominar a disfagia psicogênica, a “fagofobia”, ou seja, os pacientes mostram em seus exames todos os aspectos normais, entretanto, com queixas de dificuldade ou desconforto para engolir os alimentos ou a impressão de bolo na garganta. Normalmente, esses pacientes procuram ajuda médica em vários especialistas, exceto de um psiquiatra, por presumirem um problema orgânico, tardando, assim, um diagnóstico preciso.
3.3.5 Presbifagia
Kock et al. (2017) afirmam que o envelhecimento pode acarretar diversas mudanças nos seres humanos que causam modificações nos seus órgãos e sistemas, ressaltando como principais alterações: o declínio cognitivo, a redução das fibras musculares (que fazem parte da musculatura orofacial), a diminuição da elasticidade do tecido pulmonar e da capacidade torácica, que torna a respiração um ato mais trabalhoso. Levando em consideração as alterações do Sistema Estomatognático propriamente ditas, destacam:
(...) a redução de massa e tônus dos músculos da face, hipotonia e assimetria das bochechas, mucosa oral mais delgada e sensível, atrofia das papilas gustativas com consequente redução do paladar, diminuição da força, instabilidade e mobilidade da língua, flacidez, motilidade faríngea reduzida dificultando a passagem do bolo alimentar, a abertura da boca é reduzida e o movimento da articulação temporomandibular (ATM) torna-se limitado. Além de alto índice de cáries e doenças periodontais, xerostomia e perda da eficiência mastigatória que muitas vezes é consequência das perdas dos elementos dentários (KOCK et al., 2017, p. 56).
Para Morais (2009), os idosos apresentam maiores riscos para disfagia, em razão dos efeitos do processo de envelhecimento no mecanismo da deglutição. Embora estes efeitos de forma isolada não acarretem a disfagia, tornam o mecanismo da deglutição mais propensos a distúrbios ocasionados por alterações mínimas de saúde, como infecções de vias aéreas superiores. Estudos, utilizando videofluoroscopia da deglutição, corroboram que no decorrer da idade as alterações nas fases oral e faríngea da deglutição são mais rotineiras, tendo em vista que as doenças que podem gerar um quadro disfágico são mais prevalentes no idoso.
Kock et al. (2017) afirmam que com o envelhecimento, a laringe está mais baixa, sendo possível observar flacidez dos ligamentos que são responsáveis pelo levantamento da laringe durante a deglutição, além de falta de estabilidade e mal funcionamento da epiglote, comprometendo a proteção das vias aéreas pelas pregas vocais, que impedem a passagem do alimento para a traqueia, durante o movimento de adução.
Para Oliveira, Delgado e Brescovici (2014), diante das alterações fisiológicas encontradas nos idosos, as funções estomatognáticas ficam mais lentas e incoordenadas. É possível observar, por exemplo, a perda da capacidade de controlar o bolo alimentar e a coordenação motora durante a lateralização do mesmo; durante a mastigação, a redução da força e maceração dos alimentos, onde o idoso sem dentes amassa o alimento, preparando o bolo. Em consequência do envelhecimento, o ato de deglutir sofre algumas alterações intrínsecas ao próprio envelhecer, caracterizado como presbifagia, descrita por alterações que ocorrem devido a degeneração fisiológica do mecanismo da deglutição, por efeito do envelhecimento sadio das fibras nervosas e musculares. Os idosos sadios sustentam a sua funcionalidade, compensando tais
perdas, ajustando-se paulatinamente a elas (REIS et al., 2015). “Denomina-se ‘presbifagia’ a modificação no ato de deglutir do idoso saudável, caracterizada pelas adaptações na condução do bolo alimentar que ocorrem na fase do envelhecimento” (OLIVEIRA; DELGADO; BRESCOVICI, 2014, p. 577).
A tabela abaixo representa os efeitos do envelhecimento sobre vários parâmetros da deglutição:
Tabela 2 – Efeitos do envelhecimento sobre a Deglutição
ENVELHECIMENTO RESUMO DOS ACHADOS RECENTES
Fase oral • Lentidão e menor eficiência do movimento da língua;
• Redução de força dos músculos da mastigação; • Aumento do tempo de trânsito oral;
• Bolo alimentar posicionado mais posteriormente na cavidade oral;
• Menor pressão de sucção no canudo com deglutições repetitivas, embora as pressões de deglutição continuem semelhantes ao longo da vida, a disposição para deglutir diminui.
Fase faríngea • Resposta de deglutição desencadeada mais abaixo na
faringe;
• Maior volume do bolo alimentar necessário para desencadear a deglutição faríngea;
• Menor frequência de deglutição espontânea; • Movimento hioideo anterior retardado;
• Redução da excursão anterior do complexo hiolaríngeo; • Maior duração da elevação velar;
• Maior duração do trânsito faríngeo;
• Contração progressiva da faringe mais lenta;
• Mais deglutições necessárias para limpar as cavidades oral e faríngea, maior resíduo pós-deglutição;
• Maior frequência de movimentos laríngeos polifásicos extrínsecos;
• Probabilidade três vezes maior de inspiração após deglutição do que em jovens;
• Maior duração da apneia da deglutição; • Maior frequência de tosse após a deglutição; • Menor sensibilidade faríngea e laríngea.
EES • Menor amplitude do peristaltismo esofágico;
• Menor diâmetro de abertura do EES, com preservação do fluxo intra-esfíncter, em razão do aumento da pressão intrabolo hipofaríngea;
• Retardo de abertura/relaxamento do EES, relacionado ao aumento do tempo de trânsito oral;
• Menor flexibilidade do EES. Fonte: Corbin-Lewis; Liss; Sciortino, (2009).
3.4 Eletroestimulação
Ao longo dos anos, os estudos mostram o emprego da corrente elétrica para fins terapêuticos. A literatura relata o uso da eletroestimulação por volta de 130 a.C., por Galeno, a partir da produção de descarga elétrica por peixes, gerando um efeito analgésico. Apesar da ampla difusão da eletroterapia por todo o mundo, o seu grande berço foi a Europa, chegando ao Brasil, no Rio de Janeiro, nos anos de 1879 e 1883 (MARQUES, 2018).
A EENM vem sendo citada como tendo um importante papel em vários segmentos na clínica da reabilitação. A EENM pode ser usada para conseguir o aumento efetivo na força muscular, no tratamento das limitações da amplitude de movimento das articulações devido a restrições de tecidos moles ou fraqueza, para a redução da debilidade no desempenho neuromuscular minimizando a incapacidade associada a espasticidade, para a redução das debilidades de controle do movimento, nos músculos inativos e para favorecer a criação de um feedback que maximize o desempenho muscular após exercícios de contração muscular voluntária (GUIMARÃES; FURKIM; SILVA, 2010, p. 615).
Marques (2018) define a eletroterapia como “o uso da corrente elétrica de baixa intensidade como forma direta ou previamente transformada, a fim de estimular os órgãos diferentes ou sistemas com objetivos distintos”. Pinheiro et al. (2018) evidenciam que a eletroestimulação é um método não invasivo que provoca a excitabilidade dos nervos e das fibras musculares, sem causar dependência e nem efeitos colaterais indesejáveis, podendo ser utilizada para o fortalecimento da musculatura, intervindo na atividade muscular, por meio de contrações rítmicas, baseando-se em diferentes bases teóricas.
Oliveira (2017) relata que existem vários tipos de correntes elétricas estudadas e sendo utilizadas para o tratamento de alterações fonoaudiológicas, sendo elas: Estimulação Elétrica Funcional (FES), Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) ou Estimulação Elétrica Transcultânea (TES) e a Estimulação Elétrica Nervosa Transcultânea (TENS). Para Palmer (1999), as duas formas mais comuns de estimulação elétrica é a Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) e a Corrente Interferencial (CI), e tem como principal uso clínico o alívio da dor, sendo a TENS a mais eficaz.
A Estimulação Elétrica Funcional (FES) é uma forma de tratamento que utiliza a corrente elétrica de baixa frequência para provocar a contração de músculos paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesão do neurônio motor superior, como derrames, traumas raquimedulares ou crânios encefálicos, paralisia cerebral, dentre outros. Esta corrente elétrica é específica de tal forma que possibilita a contração muscular funcional. A Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) assim como a TES, são usadas comumente com intensidades suficientemente altas para produzir contração muscular e podem ser aplicadas ao músculo durante o movimento ou sem que esteja ocorrendo movimento funcional. A força de contração muscular é determinada pela combinação dos parâmetros de amplitude, frequência, duração e forma da onda de estimulação. (...). É geralmente utilizada para fortalecimento, nos casos de músculos atrofiados e para recuperação motora. A Estimulação Elétrica Nervosa Transcultânea (TENS) como estimulação elétrica de baixa frequência estimula seletivamente as fibras táteis mielínicas de diâmetro largo e bloqueiam impulsos de dor conduzidos pelas fibras nociceptivas de menor diâmetro, promovendo o alivio da dor. (...) é eficaz no tratamento de lesão aguda de decido mole, dor associada com distúrbios musculoesqueléticos, dor pós-operatória, inflamatória e miofascial (OLIVEIRA, 2017, p. 47-48).
A eletroestimulação neuromuscular (EENM), para Silva et al. (2016), constitui-se na aplicação de uma corrente elétrica, por intermédio de eletrodos sobre a pele, de baixa ou média frequência, a fim de promover a estimulação de um determinado músculo. Referem ainda que estudos mostram efeitos da EENM no aumento da força muscular, utilizado em centros de reabilitação do mundo todo, assim como em UTI, associado às rotinas terapêuticas. Com o avanço das pesquisas em neuroreabilitação e suas contribuições nos recursos terapêuticos, destaca-se a empregabilidade da Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) com objetivo de reduzir a hipertonia espástica e ganho de força e funcionalidade (SOUZA et al., 2011).
EENM consiste na aplicação de pulsos de corrente elétrica na pele estimulando o tecido muscular e os nervos motores periféricos ligados à musculatura. Sua aplicação é feita por meio de eletrodos de superfície de forma não invasiva, tendo aplicabilidade clínica em indivíduos incapazes de participar de programas ativos de exercícios. A corrente elétrica causa uma despolarização do nervo motor periférico, geralmente onde o nervo entra no ventre do músculo (junção neuromuscular ou placa motora terminal) e essa despolarização, por sua vez, irá eliciar a contração muscular (RIBEIRO, 2015, p. 29).
“A EENM gera pulsos elétricos, bifásicos, não polarizados, que variam geralmente na frequência, na configuração do pulso, simetria ou assimetria e nas modulações”. As
frequências podem variar de 10Hz a 100Hz e em frequências altas, como de 2.500Hz (PIRES, 2004, p. 26).
3.5 Eletroestimulação e Disfagia
A Eletroestimulação começou a ser usada na Fonoaudiologia a partir de 1997, nos Estados Unidos, após aprovação pela Food and Drug Administration (FDA), a fim de promover a movimentação supra-hióidea, laríngea e para favorecer a contração dos músculos envolvidos na deglutição (MARQUES, 2018). Para Cola, Dantas e Silva (2012), as pesquisas que envolviam a relação entre a estimulação elétrica neuromuscular e a disfagia orofaríngea iniciaram em 1997, em que foram analisados, neste primeiro estudo, o efeito do estimulo elétrico na cavidade oral, especificamente na região do palato mole, sendo possível observar que favorecia o estímulo à deglutição em pacientes com disfagia orofaríngea crônica.
Ao longo dos anos, têm-se discutido e pesquisado diferentes propostas para reabilitação da disfagia orofaríngea, que consideramos a eletroestimulação neuromuscular (EENM) um dos recursos terapêuticos mais atuais. Trata-se de uma técnica não invasiva, aplica-se eletrodos de forma transcutânea, para promover a movimentação supra-hióidea e laríngea, com o objetivo de favorecer a contração dos grupos musculares responsáveis diretamente pela deglutição (GUIMARÃES; FURKIM; SILVA, 2010).
A eletroestimulação neuromuscular é um dos recursos terapêuticos mais atuais para o tratamento da disfagia orofaríngea, com a finalidade de promover a movimentação suprahioidea, laríngea e de favorecer a contração dos músculos envolvidos no processo da deglutição. Este fato se dá por meio da condução de pulsos elétricos responsáveis por excitar a musculatura envolvida estimulando nervos periféricos, que irá resultar na contração muscular (OLIVEIRA, 2015, p. 4).
A contração da musculatura supra-hióidea (músculos milo-hióideo, gênio-hióideo, digástrico e estilo-hióideos) promove a anteriorização, elevação e estabilização
hiolaríngea, durante a deglutição, além de proteger a via aérea inferior da passagem de saliva e/ou alimento, por isso a escolha dessa musculatura para avaliar o efeito da intervenção da EENM na disfagia (LOBO et al., 2016).Existem várias possibilidades da aplicabilidade da eletroterapia na dinâmica da deglutição (MARQUES, 2018).
O uso da EENM em disfagia objetiva estabelecer ou reestabelecer as condições mínimas de contração, funcionalidade muscular, propriocepção e cinestesia ligadas direta e indiretamente à mobilidade laríngea na deglutição e em suas fases. A estimulação elétrica no músculo tem efeitos imediatos, como a contração muscular e as alterações musculares. A longo prazo há o fortalecimento muscular e mudanças estruturais nas fibras musculares (Lobo et al., 2016, p. 1180). “A estimulação elétrica neuromuscular é uma forma de estimulação para reeducação do mecanismo de deglutição”, pois visa favorecer a função da deglutição, aumentando a ingestão via oral, reduzindo a penetração e/ou aspiração laringotraqueal, assim como os resíduos em pacientes com disfagia, de grau leve a moderado. Entretanto, na maior parte dos casos, não há relatos de melhoria na biomecânica da deglutição em pacientes com um grau grave de disfagia (COLA; DANTAS; SILVA, 2012, p. 286). Lobo et al. (2016) relatam que existem controvérsias na literatura cientifica com relação aos efeitos terapêuticos no uso da EENM na reabilitação da disfagia. Contudo, estudos mostram efeitos benéficos na fisiopatologia da deglutição a partir do uso desse recurso em pacientes com disfagia orofaríngea, enquanto outros estudos referem ausência de mudanças na fisiologia e na função desses estímulos.
A Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) consiste na passagem de pulsos elétricos que estimulam terminações nervosas sensoriais e fibras musculares. Aplica-se a corrente de Estimulação Elétrica Funcional (FES) para promover contração e a Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) para analgesia e relaxamento. Na reabilitação da disfagia tem sido realizada em associação à exercícios funcionais, com os eletrodos dispostos na região de cabeça e pescoço, a fim de otimizar e auxiliar, principalmente, a excursão laríngea (BORGES et al., 2016, p. 90).
Ribeiro (2015) relata que a literatura descreve melhora na funcionalidade da deglutição a partir do aumento da força e do tônus da musculatura, que contribui com processo de deglutição, além de promover o estímulo de importantes vias sensoriais aferentes. Estudos comprovam que após a aplicação da EENM ocorreu o “aumento da
excitabilidade de projeções motoras corticobulbares para a faringe e arcos faríngeos, as quais se correlacionaram com melhora na funcionalidade da deglutição” (RIBEIRO, 2015, p. 29), comprovadas a partir de avaliação clínica e por videofluoroscopia da deglutição, realizada em adultos e idosos que apresentavam diagnóstico de disfagia orofaríngea crônica.
O uso da EENM no processo de reabilitação das disfagias orofaríngeas depende diretamente dos métodos de aplicabilidade, possuindo resultados inconsistentes na dinâmica da deglutição. Ela pode desencadear efeitos terapêuticos diferentes e intervir de maneiras variadas na dinâmica da deglutição e na excursão do complexo hiolaríngeo, que é um importante mecanismo na defesa das vias respiratórias, dependendo do tempo de aplicação, da configuração e do tipo de eletroestimulador empregado (BORGES et al., 2016). De acordo com Lobo et al. (2016, citado por Cola et al., 2012) o uso da EENM na reabilitação da disfagia orofaríngea apresenta-se como um método eficaz, apresentando mudanças que beneficiam o paciente, como o retorno da dieta por via oral, a redução de episódios de aspiração e/ou penetração laringotraqueal, dentre outras.
4
METODOLOGIA
O presente estudo consiste em uma pesquisa bibliográfica, que diz respeito a área da fonoaudiologia, mais especificamente sobre a disfagia, enfatizando a aplicabilidade da eletroestimulação no tratamento de pacientes com disfagias orofaríngeas. A pesquisa bibliográfica se caracteriza pelo levantamento de toda a bibliografia já publicada em livros, revistas, publicações avulsas e imprensa escrita sobre um determinado assunto (MARCONI; LAKATOS, 2009).
Tal revisão bibliográfica tem como objetivo caracterizar a disfagia orofaríngea, discutir os prejuízos na qualidade de vida do paciente com disfagia e descrever a atuação fonoaudiológica na mesma, com a eletroestimulação como método utilizado. Desse modo, o presente estudo pretende, por meio do levantamento de materiais já elaborados, discutir o tema apresentado, propiciando ao leitor atualização e conhecimento maior sobre o assunto que será abordado.
A pesquisa foi desenvolvida através da busca de materiais, como artigos científicos e teses nos seguintes sites de busca: Scielo e PubMed, com os seguintes descritores: fonoaudiologia, estimulação elétrica nervosa transcutânea, disfagia e reabilitação. Foram utilizados como critérios de inclusão: publicações que continham o tema abordado, artigos na língua portuguesa e na língua inglesa, dentro do período de 2013 a 2018. Os critérios de exclusão foram: estudos que não apresentaram o assunto abordado, que não abrangeram a atuação fonoaudiológica, os que não se encontravam dentro do período estabelecido e demais estudos que não mencionavam os objetivos propostos do presente trabalho. Os dados foram coletados de agosto a outubro de 2018. Foram localizados 100 artigos, dos quais 68 foram excluídos pela leitura do título e resumo e, de acordo com os critérios de exclusão, restaram 32 artigos. Destes, 15 caracterizavam a disfagia orofaríngea, 13 abordavam os prejuízos na qualidade de vida do paciente com disfagia e 21 comtemplaram a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando como método a eletroestimulação.
Após a seleção das obras, foi feita uma leitura preliminar dos textos obtidos para delimitar o material apto ao uso na pesquisa para formulações de considerações importantes sobre o tema abordado neste trabalho. Foram respeitados os aspectos
éticos, sendo o projeto encaminhado à Coordenação de Pesquisa e Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI, solicitando a declaração de anuência para a realização da pesquisa.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram utilizados artigos encontrados nas bases de dados Scielo e Pubmed, utilizando como descritores: fonoaudiologia, estimulação elétrica nervosa transcutânea, disfagia e reabilitação; em português e em inglês. Dos artigos pesquisados, foram encontrados 100, dos quais 68 foram excluídos pela leitura do título e resumo e, de acordo com os critérios de exclusão, estudos que não apresentaram o assunto abordado, que não abrangeram a atuação fonoaudiológica, os que não se encontravam dentro do período estabelecido, e demais estudos que não mencionavam os objetivos propostos do presente trabalho. Após a aplicação dos critérios de exclusão, permaneceram 32 estudos. Destes, 15 caracterizavam a disfagia orofaríngea, 13 abordavam os prejuízos na qualidade de vida do paciente com disfagia e 21 comtemplaram a atuação fonoaudiológica na disfagia e foi utilizado como método a eletroestimulação.
Detalhamento do processo de escolha dos artigos:
Fonte: pesquisa direta 32 artigos selecionados e analisados 21 artigos descreveram a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando como método a eletroestimulação 100 artigos
encontrados nas bases de dados Scielo e Pubmed 68 artigos excluídos, seguindo os critérios de exclusão 15 artigos referentes à caracterização da disfagia orofaríngea 13 artigos discutiram os prejuízos na qualidade de vida do paciente com disfagia
Nota-se, por meio da literatura, no que se refere à caracterização da disfagia orofaríngea que, dos 15 artigos encontrados, há um consenso entre os autores. Em termos teóricos, o ato de deglutir parece simples, por se tratar, frequentemente, de algo involuntário e cotidiano. Todavia, resulta de uma ação neuromotora bastante complexa, que inicia de forma consciente e envolve estruturas, como a boca, a faringe, a laringe e o esôfago, em que o resultado de uma coordenação efetiva de todos os mecanismos envolvidos leva ao transporte do alimento até o estômago, sem que exista penetração de alimento na região das vias aéreas inferiores (TURRA, 2013; ARAÚJO; BICALHO; DI FRANCESCO, 2015; RESENDE, 2015).
Ainda sobre a deglutição, em concordância com os autores mencionados anteriormente, Miller et al. (2013), Lobo et al. (2016), Borges (2016), Sarafoleanu e Enache (2018), descrevem também o ato de deglutir como responsável pela condução do bolo alimentar, da boca até o estômago, além de ser um mecanismo vital, pois assegura o aspecto nutricional do indivíduo, bem como de proteção da região do trato respiratório da penetração de alimento ou saliva e por ser uma ação complexa, necessita da harmonia entre músculos e nervos. A mesma pode ser dividida em diferentes fases, sendo elas antecipatória, oral, faríngea e esofágica; e se qualquer uma dessas fases for afetada, pode ser caracterizada como uma disfagia.
Pode-se, então, caracterizar a disfagia orofaríngea segundo Resende (2015), Araújo, Bicalho e Di Francesco (2015), como qualquer alteração que impossibilite o ato de deglutir de forma segura e eficaz, podendo ser causado por um comprometimento de origem mecânica, seja por traumas, câncer na região laríngea e radioterapia; de origem neurogênica, como paralisia cerebral, Alzheimer, Parkinson, traumatismo craniano e acidente vascular encefálico, senil, devido ao envelhecimento natural das estruturas envolvidas no processo de deglutição e psicogênica, ocasionado por drogas. Pownall, Enderby e Sproson (2017) também corroboram com esse pensamento, descrevendo a disfagia como um distúrbio, derivado de um problema de etiologia neurológica ou física, afetando a região oral, faríngea ou esofágica.
Sarafoleanu e Enache (2018) relatam, também, por meio de seu estudo, fortalecendo a ideia dos autores acima citados, que a disfagia é uma alteração comum e está ligada a um enorme número de causas, podendo destacar, dentre muitas, o
envelhecimento, AVE, TCE, câncer na região da cabeça e pescoço, problemas neurodegenerativos, estruturais ou por anormalidades congênitas. O estudo ainda fornece alguns dados sobre sua incidência, relatando que as alterações de deglutição são de até 70% em pacientes pós-acidente vascular cerebral, em pacientes acometidos por lesão cerebral traumática 65% e, aproximadamente, 22% em adultos com mais de 50 anos.
Turra (2013), em seu estudo, exemplificou a disfagia orofaríngea como qualquer alteração que acomete a fase oral e faríngea. Sabe-se que a fase oral se encarrega do controle, preparação e formação do alimento e a fase faríngea protege as vias aéreas inferiores contra a passagem de alimento, evitando aspiração laríngea, bem como pela condução do bolo alimentar até o esôfago. Borges (2016) afirma que a fase faríngea, quando prejudicada, é a que apresenta maior consequência ao indivíduo, devido ao fato de que nesse estágio acontecem ações essenciais, como o movimento ascendente e de anteriorização do complexo hiolaríngeo, de modo a proteger as vias respiratórias inferiores contra a penetração de alimento nessa região.
De acordo com Brackmann (2013), Araújo, Bicalho e Di Francesco (2015), existem alguns sinais e sintomas comuns, sugestivos da alteração no processo normal de deglutição, podendo manifestar da seguinte forma: tosse, engasgos, regurgitação nasal, emagrecimento, resto de alimento na cavidade oral, dor no peito, impressão de alimento preso na garganta, alteração na produção vocal, caracterizada como voz molhada, diminuição do controle da saliva e quadros de pneumonias que, em determinados casos, de acordo com o grau de severidade, podem levar a óbito.
Como consequência dos transtornos citados, é evidente a presença de complicações, e podem levar ao aumento do risco de desnutrição, desidratação e problemas pulmonares para essa população (COPETTI, 2013; CHEN et al., 2015; LOBO et al., 2016; DING e MA, 2016).
Com isso, a disfagia é um sintoma resultante de uma alteração ou doença de base, que pode acometer e levar a um prejuízo em qualquer parte do sistema digestório, responsável pelo transporte do bolo alimentar, que vai da boca até o estômago (ARAÚJO; BICALHO; DI FRANCESCO, 2015).
Em detrimento do aparecimento da disfagia, provocado por uma doença de base como já foi supracitado, é evidente a presença de alterações que irão repercutir na qualidade de vida do paciente. Dessa forma, no que se refere à discussão da qualidade de vida do paciente com disfagia dos 13 artigos encontrados, observou-se um consenso entre os autores. Todavia, é importante conhecer o que significa qualidade de vida segundo alguns autores.
Em princípio, é importante conhecer o que significa qualidade de vida na opinião dos autores. Assim sendo, qualidade de vida se refere a vários aspectos na vida do indivíduo, indo muito além de saúde física, pois abrange vários contextos, seja no ambiente financeiro, amoroso ou pessoal, bem como com relação aos seus objetivos, padrões, expectativas e preocupações (GASPAR, 2015).
Gonçalves (2015), em seu estudo, também descreveu qualidade de vida (QV) como a compreensão do sujeito em relação às suas condições básicas e suplementares de vida, levando em consideração sua plenitude em diversos parâmetros, seja ele mental, físico e social. Sendo assim, se o indivíduo for acometido por algum problema, considerando também a disfagia, pode ter como consequência o isolamento, a abstenção social e o distanciamento do âmbito profissional.
Eyigör (2015) corrobora com o pensamento de Gonçalves (2015), pois relata que, apesar da deglutição ser uma ação complexa, é essencial para manter a nutrição estando diretamente ligada à manutenção da saúde, assim como a socialização do indivíduo. Por essa maneira, a disfagia pode trazer consequências para o paciente, uma vez que afeta significativamente sua qualidade de vida, porque aumenta o risco de morbidade e mortalidade, inabilidade alimentar, ocasionando problemas no âmbito social, físico e psicológico, além de maiores gastos com a saúde.
Pownall, Enderby, e Sproson (2017) discorrem mais sobre o assunto, em concordância com os autores mencionados anteriormente, enfatizando que a dificuldade encontrada no processo normal de deglutição pode ocasionar diversas complicações que podem prejudicar diretamente a qualidade de vida e que muitas vezes podem ser fatais. O indivíduo afetado, além de perder o prazer em se alimentar e ao próprio constrangimento pela dificuldade, vê seu problema repercutir nas próprias relações sociais, bem como familiares.
Chen et al. (2015) e Yan (2016) também confirmam que essa dificuldade no processo alimentar afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes acometidos, visto que os mesmos não apresentarão o prazer que outrora sentiam para comer determinado alimento e/ou beber determinada bebida, além de aumentar o risco de aspiração e a possibilidade de institucionalização. Pode-se imaginar então, que a presença da disfagia tem forte impacto na saúde, de maneira geral do paciente, influenciando negativamente em sua qualidade de vida (POWNALL; ENDERBY; SPROSON, 2017).
Ribeiro (2015) destaca os prejuízos encontrados em pacientes com disfagias moderadas e avançadas acometidos por demência do tipo Alzheimer, como a inabilidade de identificar de forma visual o alimento, chamado de agnosia visual, bem como uma apraxia da deglutição, que pode afetar o início da fase oral, além da falta de coordenação dos movimentos da língua durante o processo mastigatório e a propulsão do bolo alimentar. Pode ter também uma lentificação no trânsito oral e perda da percepção do alimento na região bucal, denominado de agnosia orotátil, e atraso no disparo do reflexo de deglutição, levando à presença de problemas pulmonares, ocasionados pela penetração de alimento nas vias aéreas inferiores.
Já Malagelada (2014) descreveu, de forma mais abrangente em seu estudo, os problemas resultantes da disfagia orofaríngea em pacientes neurológicos, que além das implicações trazidas pela desnutrição, desidratação e pneumonia, dependendo do grau de comprometimento, o paciente pode chegar a óbito. Tal distúrbio alimentar acarreta quadros de ansiedade e medo, impedindo que o paciente realize uma boa deglutição por vir acompanhado de tosse, baba, regurgitação nasal, engasgos, incapacidade mastigatória, acúmulo de alimento na cavidade oral, sensação de alimento preso na garganta, dentre outros, por isso, a presença de tais implicações anteriormente citadas, pode levar o indivíduo ao isolamento e à depressão, influenciando diretamente em sua qualidade de vida.
Independentemente do tipo de disfagia orofaríngea, seja de origem neurogênica ou mecânica, e de sua gravidade, tal distúrbio influencia diretamente na condução do alimento de forma segura e eficaz. Perde-se a vontade em se alimentar, por causa da perda do prazer pela comida e ao comprometimento da nutrição e hidratação do indivíduo, prejudicando sua saúde e, consequentemente, sua qualidade de vida. Além do
mais, a limitação quanto às diferentes consistências dos alimentos e aos ajustes realizados para favorecer uma deglutição mais segura, por exemplo, o uso de manobras de proteção e o uso de uma via alternativa, exclusiva ou em concomitância com a via oral, que pode acarretar no paciente sentimentos de vergonha, desconforto, insegurança e constrangimento, provocando afastamento das atividades diárias, dos locais públicos e da relação social pelo mesmo (GONÇALVES, 2015).
Segundo Tang et al. (2017), como a disfagia é constantemente relacionada com a desnutrição, desidratação e pneumonia, levando a impactos significativos na qualidade de vida do paciente acometido, é importante que ocorra uma intervenção adequada, proporcionando ao mesmo um tratamento efetivo. Sarafoleanu e Enache (2018) e Ding e Ma (2016), também confirmam que, pelo fato de a disfagia estar associada a um alto índice de morbidade e mortalidade, maior possiblidade de institucionalização e, em alguns casos, ocorrer a dependência do uso de tubos para conseguir se alimentar, é indispensável um tratamento efetivo, para reabilitação do paciente.
Observa-se, por meio dos autores pesquisados, que os mesmos apresentam um consenso quanto à caracterização da disfagia e os prejuízos que tal alteração pode trazer à qualidade de vida do paciente. Assim, é imprescindível a utilização de recursos para remediar o problema, favorecendo ao paciente disfágico uma forma mais segura e eficiente para se alimentar, sem perder o prazer pelos alimentos. Na literatura, encontram-se diversas formas de recursos terapêuticos, que servem para viabilizar os danos no mecanismo de deglutição, seja por tratamento tradicional ou por métodos inovadores, a fim de proporcionar ainda mais qualidade de tratamento a estes indivíduos, como o uso da eletroestimulação neuromuscular, utilizada pelos profissionais da fonoaudiologia como um recurso para a reabilitação de pacientes disfágicos.
No que se refere a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando como método a eletroestimulação, dos 21 artigos encontrados, foi possível observar um consenso entre os autores apenas quanto a sua eficácia. Contudo, os autores referem que não existe um protocolo que padronize a utilização da eletroestimulação quanto à duração, força e local de aplicação dos eletrodos.
Pownall, Enderby, Sproson (2017) afirmam que o fonoaudiólogo é o profissional responsável pela avaliação, pelo diagnóstico e pelo manejo de pacientes com disfagia
orofaríngea. Além disso, é capaz de traçar metas e objetivos, dependendo do tipo e natureza da disfagia, tendo em vista as necessidades e preferencias do paciente, considerando a importância da segurança do processo de deglutição, o manuseio da aspiração e a prevenção de complicações. Em crianças, é necessário alterar as metas e os objetivos, dependendo da idade, em razão das alterações anatômicas e das habilidades neurológicas.
Sarafoleanu e Enache (2018) identificam que os primeiros estudos utilizando a eletroestimulação na disfagia datam dos anos 90, em que Freed (1996) citado por Sarafoleanu e Enache (2018) introduziu eletrodos no pescoço de pacientes com disfagia e, um ano depois, Park et al. (1997) citado por Sarafoleanu e Enache (2018), utilizaram uma prótese palatina para enviar impulso elétrico durante a deglutição. Ding e Ma (2016) citam a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) como opção de tratamento adjuvante na recuperação da disfagia, utilizada por fonoaudiólogos no trabalho com adultos e crianças com distúrbios da deglutição. O tratamento envolve a aplicação de uma corrente elétrica nos alvos teciduais periféricos, fortalecendo a musculatura envolvida e/ou estimulando as vias sensoriais fundamentais, com o fim de melhorar a função da deglutição.
Watts e Dumican (2018) referem que os profissionais de saúde utilizam a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) para o tratamento de deficiências neuromotoras, tais como a fraqueza e a atrofia muscular, além da diminuição da amplitude do movimento. A população atendida por fonoaudiólogos, comumente, está relacionada com a disfagia, ocasionada por etiologias variadas, por exemplo, o acidente vascular cerebral e doenças degenerativas. Nesses casos, o objetivo clínico da estimulação elétrica é promover o fortalecimento da musculatura, o aumento do tônus (reduzindo a atrofia) ou o aumento da amplitude de movimento em um músculo específico.
Poorjavad et al. (2014) referem que os objetivos da aplicação da estimulação elétrica neuromuscular são: provocar contrações musculares e estimular as vias sensórias. A contração ocorre a partir do aumento da intensidade da corrente elétrica, além disso, evita a atrofia dos músculos. Chen et al. (2015) consideram a estimulação elétrica neuromuscular uma opção de tratamento mais barata e mais fácil de aplicar, se
