Foram utilizados artigos encontrados nas bases de dados Scielo e Pubmed, utilizando como descritores: fonoaudiologia, estimulação elétrica nervosa transcutânea, disfagia e reabilitação; em português e em inglês. Dos artigos pesquisados, foram encontrados 100, dos quais 68 foram excluídos pela leitura do título e resumo e, de acordo com os critérios de exclusão, estudos que não apresentaram o assunto abordado, que não abrangeram a atuação fonoaudiológica, os que não se encontravam dentro do período estabelecido, e demais estudos que não mencionavam os objetivos propostos do presente trabalho. Após a aplicação dos critérios de exclusão, permaneceram 32 estudos. Destes, 15 caracterizavam a disfagia orofaríngea, 13 abordavam os prejuízos na qualidade de vida do paciente com disfagia e 21 comtemplaram a atuação fonoaudiológica na disfagia e foi utilizado como método a eletroestimulação.
Detalhamento do processo de escolha dos artigos:
Fonte: pesquisa direta 32 artigos selecionados e analisados 21 artigos descreveram a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando como método a eletroestimulação 100 artigos
encontrados nas bases de dados Scielo e Pubmed 68 artigos excluídos, seguindo os critérios de exclusão 15 artigos referentes à caracterização da disfagia orofaríngea 13 artigos discutiram os prejuízos na qualidade de vida do paciente com disfagia
Nota-se, por meio da literatura, no que se refere à caracterização da disfagia orofaríngea que, dos 15 artigos encontrados, há um consenso entre os autores. Em termos teóricos, o ato de deglutir parece simples, por se tratar, frequentemente, de algo involuntário e cotidiano. Todavia, resulta de uma ação neuromotora bastante complexa, que inicia de forma consciente e envolve estruturas, como a boca, a faringe, a laringe e o esôfago, em que o resultado de uma coordenação efetiva de todos os mecanismos envolvidos leva ao transporte do alimento até o estômago, sem que exista penetração de alimento na região das vias aéreas inferiores (TURRA, 2013; ARAÚJO; BICALHO; DI FRANCESCO, 2015; RESENDE, 2015).
Ainda sobre a deglutição, em concordância com os autores mencionados anteriormente, Miller et al. (2013), Lobo et al. (2016), Borges (2016), Sarafoleanu e Enache (2018), descrevem também o ato de deglutir como responsável pela condução do bolo alimentar, da boca até o estômago, além de ser um mecanismo vital, pois assegura o aspecto nutricional do indivíduo, bem como de proteção da região do trato respiratório da penetração de alimento ou saliva e por ser uma ação complexa, necessita da harmonia entre músculos e nervos. A mesma pode ser dividida em diferentes fases, sendo elas antecipatória, oral, faríngea e esofágica; e se qualquer uma dessas fases for afetada, pode ser caracterizada como uma disfagia.
Pode-se, então, caracterizar a disfagia orofaríngea segundo Resende (2015), Araújo, Bicalho e Di Francesco (2015), como qualquer alteração que impossibilite o ato de deglutir de forma segura e eficaz, podendo ser causado por um comprometimento de origem mecânica, seja por traumas, câncer na região laríngea e radioterapia; de origem neurogênica, como paralisia cerebral, Alzheimer, Parkinson, traumatismo craniano e acidente vascular encefálico, senil, devido ao envelhecimento natural das estruturas envolvidas no processo de deglutição e psicogênica, ocasionado por drogas. Pownall, Enderby e Sproson (2017) também corroboram com esse pensamento, descrevendo a disfagia como um distúrbio, derivado de um problema de etiologia neurológica ou física, afetando a região oral, faríngea ou esofágica.
Sarafoleanu e Enache (2018) relatam, também, por meio de seu estudo, fortalecendo a ideia dos autores acima citados, que a disfagia é uma alteração comum e está ligada a um enorme número de causas, podendo destacar, dentre muitas, o
envelhecimento, AVE, TCE, câncer na região da cabeça e pescoço, problemas neurodegenerativos, estruturais ou por anormalidades congênitas. O estudo ainda fornece alguns dados sobre sua incidência, relatando que as alterações de deglutição são de até 70% em pacientes pós-acidente vascular cerebral, em pacientes acometidos por lesão cerebral traumática 65% e, aproximadamente, 22% em adultos com mais de 50 anos.
Turra (2013), em seu estudo, exemplificou a disfagia orofaríngea como qualquer alteração que acomete a fase oral e faríngea. Sabe-se que a fase oral se encarrega do controle, preparação e formação do alimento e a fase faríngea protege as vias aéreas inferiores contra a passagem de alimento, evitando aspiração laríngea, bem como pela condução do bolo alimentar até o esôfago. Borges (2016) afirma que a fase faríngea, quando prejudicada, é a que apresenta maior consequência ao indivíduo, devido ao fato de que nesse estágio acontecem ações essenciais, como o movimento ascendente e de anteriorização do complexo hiolaríngeo, de modo a proteger as vias respiratórias inferiores contra a penetração de alimento nessa região.
De acordo com Brackmann (2013), Araújo, Bicalho e Di Francesco (2015), existem alguns sinais e sintomas comuns, sugestivos da alteração no processo normal de deglutição, podendo manifestar da seguinte forma: tosse, engasgos, regurgitação nasal, emagrecimento, resto de alimento na cavidade oral, dor no peito, impressão de alimento preso na garganta, alteração na produção vocal, caracterizada como voz molhada, diminuição do controle da saliva e quadros de pneumonias que, em determinados casos, de acordo com o grau de severidade, podem levar a óbito.
Como consequência dos transtornos citados, é evidente a presença de complicações, e podem levar ao aumento do risco de desnutrição, desidratação e problemas pulmonares para essa população (COPETTI, 2013; CHEN et al., 2015; LOBO et al., 2016; DING e MA, 2016).
Com isso, a disfagia é um sintoma resultante de uma alteração ou doença de base, que pode acometer e levar a um prejuízo em qualquer parte do sistema digestório, responsável pelo transporte do bolo alimentar, que vai da boca até o estômago (ARAÚJO; BICALHO; DI FRANCESCO, 2015).
Em detrimento do aparecimento da disfagia, provocado por uma doença de base como já foi supracitado, é evidente a presença de alterações que irão repercutir na qualidade de vida do paciente. Dessa forma, no que se refere à discussão da qualidade de vida do paciente com disfagia dos 13 artigos encontrados, observou-se um consenso entre os autores. Todavia, é importante conhecer o que significa qualidade de vida segundo alguns autores.
Em princípio, é importante conhecer o que significa qualidade de vida na opinião dos autores. Assim sendo, qualidade de vida se refere a vários aspectos na vida do indivíduo, indo muito além de saúde física, pois abrange vários contextos, seja no ambiente financeiro, amoroso ou pessoal, bem como com relação aos seus objetivos, padrões, expectativas e preocupações (GASPAR, 2015).
Gonçalves (2015), em seu estudo, também descreveu qualidade de vida (QV) como a compreensão do sujeito em relação às suas condições básicas e suplementares de vida, levando em consideração sua plenitude em diversos parâmetros, seja ele mental, físico e social. Sendo assim, se o indivíduo for acometido por algum problema, considerando também a disfagia, pode ter como consequência o isolamento, a abstenção social e o distanciamento do âmbito profissional.
Eyigör (2015) corrobora com o pensamento de Gonçalves (2015), pois relata que, apesar da deglutição ser uma ação complexa, é essencial para manter a nutrição estando diretamente ligada à manutenção da saúde, assim como a socialização do indivíduo. Por essa maneira, a disfagia pode trazer consequências para o paciente, uma vez que afeta significativamente sua qualidade de vida, porque aumenta o risco de morbidade e mortalidade, inabilidade alimentar, ocasionando problemas no âmbito social, físico e psicológico, além de maiores gastos com a saúde.
Pownall, Enderby, e Sproson (2017) discorrem mais sobre o assunto, em concordância com os autores mencionados anteriormente, enfatizando que a dificuldade encontrada no processo normal de deglutição pode ocasionar diversas complicações que podem prejudicar diretamente a qualidade de vida e que muitas vezes podem ser fatais. O indivíduo afetado, além de perder o prazer em se alimentar e ao próprio constrangimento pela dificuldade, vê seu problema repercutir nas próprias relações sociais, bem como familiares.
Chen et al. (2015) e Yan (2016) também confirmam que essa dificuldade no processo alimentar afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes acometidos, visto que os mesmos não apresentarão o prazer que outrora sentiam para comer determinado alimento e/ou beber determinada bebida, além de aumentar o risco de aspiração e a possibilidade de institucionalização. Pode-se imaginar então, que a presença da disfagia tem forte impacto na saúde, de maneira geral do paciente, influenciando negativamente em sua qualidade de vida (POWNALL; ENDERBY; SPROSON, 2017).
Ribeiro (2015) destaca os prejuízos encontrados em pacientes com disfagias moderadas e avançadas acometidos por demência do tipo Alzheimer, como a inabilidade de identificar de forma visual o alimento, chamado de agnosia visual, bem como uma apraxia da deglutição, que pode afetar o início da fase oral, além da falta de coordenação dos movimentos da língua durante o processo mastigatório e a propulsão do bolo alimentar. Pode ter também uma lentificação no trânsito oral e perda da percepção do alimento na região bucal, denominado de agnosia orotátil, e atraso no disparo do reflexo de deglutição, levando à presença de problemas pulmonares, ocasionados pela penetração de alimento nas vias aéreas inferiores.
Já Malagelada (2014) descreveu, de forma mais abrangente em seu estudo, os problemas resultantes da disfagia orofaríngea em pacientes neurológicos, que além das implicações trazidas pela desnutrição, desidratação e pneumonia, dependendo do grau de comprometimento, o paciente pode chegar a óbito. Tal distúrbio alimentar acarreta quadros de ansiedade e medo, impedindo que o paciente realize uma boa deglutição por vir acompanhado de tosse, baba, regurgitação nasal, engasgos, incapacidade mastigatória, acúmulo de alimento na cavidade oral, sensação de alimento preso na garganta, dentre outros, por isso, a presença de tais implicações anteriormente citadas, pode levar o indivíduo ao isolamento e à depressão, influenciando diretamente em sua qualidade de vida.
Independentemente do tipo de disfagia orofaríngea, seja de origem neurogênica ou mecânica, e de sua gravidade, tal distúrbio influencia diretamente na condução do alimento de forma segura e eficaz. Perde-se a vontade em se alimentar, por causa da perda do prazer pela comida e ao comprometimento da nutrição e hidratação do indivíduo, prejudicando sua saúde e, consequentemente, sua qualidade de vida. Além do
mais, a limitação quanto às diferentes consistências dos alimentos e aos ajustes realizados para favorecer uma deglutição mais segura, por exemplo, o uso de manobras de proteção e o uso de uma via alternativa, exclusiva ou em concomitância com a via oral, que pode acarretar no paciente sentimentos de vergonha, desconforto, insegurança e constrangimento, provocando afastamento das atividades diárias, dos locais públicos e da relação social pelo mesmo (GONÇALVES, 2015).
Segundo Tang et al. (2017), como a disfagia é constantemente relacionada com a desnutrição, desidratação e pneumonia, levando a impactos significativos na qualidade de vida do paciente acometido, é importante que ocorra uma intervenção adequada, proporcionando ao mesmo um tratamento efetivo. Sarafoleanu e Enache (2018) e Ding e Ma (2016), também confirmam que, pelo fato de a disfagia estar associada a um alto índice de morbidade e mortalidade, maior possiblidade de institucionalização e, em alguns casos, ocorrer a dependência do uso de tubos para conseguir se alimentar, é indispensável um tratamento efetivo, para reabilitação do paciente.
Observa-se, por meio dos autores pesquisados, que os mesmos apresentam um consenso quanto à caracterização da disfagia e os prejuízos que tal alteração pode trazer à qualidade de vida do paciente. Assim, é imprescindível a utilização de recursos para remediar o problema, favorecendo ao paciente disfágico uma forma mais segura e eficiente para se alimentar, sem perder o prazer pelos alimentos. Na literatura, encontram-se diversas formas de recursos terapêuticos, que servem para viabilizar os danos no mecanismo de deglutição, seja por tratamento tradicional ou por métodos inovadores, a fim de proporcionar ainda mais qualidade de tratamento a estes indivíduos, como o uso da eletroestimulação neuromuscular, utilizada pelos profissionais da fonoaudiologia como um recurso para a reabilitação de pacientes disfágicos.
No que se refere a atuação fonoaudiológica na disfagia, utilizando como método a eletroestimulação, dos 21 artigos encontrados, foi possível observar um consenso entre os autores apenas quanto a sua eficácia. Contudo, os autores referem que não existe um protocolo que padronize a utilização da eletroestimulação quanto à duração, força e local de aplicação dos eletrodos.
Pownall, Enderby, Sproson (2017) afirmam que o fonoaudiólogo é o profissional responsável pela avaliação, pelo diagnóstico e pelo manejo de pacientes com disfagia
orofaríngea. Além disso, é capaz de traçar metas e objetivos, dependendo do tipo e natureza da disfagia, tendo em vista as necessidades e preferencias do paciente, considerando a importância da segurança do processo de deglutição, o manuseio da aspiração e a prevenção de complicações. Em crianças, é necessário alterar as metas e os objetivos, dependendo da idade, em razão das alterações anatômicas e das habilidades neurológicas.
Sarafoleanu e Enache (2018) identificam que os primeiros estudos utilizando a eletroestimulação na disfagia datam dos anos 90, em que Freed (1996) citado por Sarafoleanu e Enache (2018) introduziu eletrodos no pescoço de pacientes com disfagia e, um ano depois, Park et al. (1997) citado por Sarafoleanu e Enache (2018), utilizaram uma prótese palatina para enviar impulso elétrico durante a deglutição. Ding e Ma (2016) citam a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) como opção de tratamento adjuvante na recuperação da disfagia, utilizada por fonoaudiólogos no trabalho com adultos e crianças com distúrbios da deglutição. O tratamento envolve a aplicação de uma corrente elétrica nos alvos teciduais periféricos, fortalecendo a musculatura envolvida e/ou estimulando as vias sensoriais fundamentais, com o fim de melhorar a função da deglutição.
Watts e Dumican (2018) referem que os profissionais de saúde utilizam a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) para o tratamento de deficiências neuromotoras, tais como a fraqueza e a atrofia muscular, além da diminuição da amplitude do movimento. A população atendida por fonoaudiólogos, comumente, está relacionada com a disfagia, ocasionada por etiologias variadas, por exemplo, o acidente vascular cerebral e doenças degenerativas. Nesses casos, o objetivo clínico da estimulação elétrica é promover o fortalecimento da musculatura, o aumento do tônus (reduzindo a atrofia) ou o aumento da amplitude de movimento em um músculo específico.
Poorjavad et al. (2014) referem que os objetivos da aplicação da estimulação elétrica neuromuscular são: provocar contrações musculares e estimular as vias sensórias. A contração ocorre a partir do aumento da intensidade da corrente elétrica, além disso, evita a atrofia dos músculos. Chen et al. (2015) consideram a estimulação elétrica neuromuscular uma opção de tratamento mais barata e mais fácil de aplicar, se
comparada com outras opções de tratamento, levando em consideração o interesse dos fonoaudiólogos, que trabalham com distúrbios da deglutição como nova modalidade de tratamento.
Alguns protocolos de aplicação da EENM estabelecem um ciclo de trabalho, utilizando a resistência progressiva, que consiste em aumentar gradualmente a intensidade da estimulação e o tempo de uso. Essas pesquisas referem maior facilidade na adaptação dos músculos estimulados, evidenciando os efeitos da contração voluntária na atividade do sistema nervoso central (SNC) (WATTS; DUMICAN, 2018).
Estudos mostram que a EENM foi aplicada em sessões com 1h de duração, 5 vezes na semana, por 2 a 4 semanas ou em sessões de curta duração, com 30 ou 40 minutos, 5 vezes na semana, durante 2 a 4 semanas, totalizando entre 10 e 20 sessões. Com relação à intensidade utilizada, baseou-se na tolerância do paciente, definida pelo momento em que o mesmo referiu dor ou desconforto ou até mesmo a sensação de formigamento. As avaliações foram centradas no efeito da EENM a curto prazo, entretanto, alguns estudos mostram ainda a eficácia a longo prazo, com o acompanhamento dos pacientes por 3 meses ou mais (DING; MA, 2016)
Pownall, Enderby, Sproson (2017) salientam que o local de colocação dos eletrodos durante a estimulação elétrica gera controvérsia, pelo tamanho dos músculos envolvidos na deglutição serem pequenos e se sobreporem. Contudo, relatam que a maneira mais segura de colocar os eletrodos é nos músculos supra-hióideos, pois promovem a elevação laríngea em pacientes disfágicos com pouca elevação da laringe e musculatura fraca. Berretin-Felix et al. (2014) ressaltam que a colocação de eletrodos em posições diferentes pode afetar diferentes grupos musculares e a fisiologia da deglutição de maneira distinta. Os diferentes paramentos de estimulação também podem corroborar para diferentes efeitos fisiológicos no processo da deglutição.
Pesquisas referem ainda que a EENM, quando aplicada nos músculos infra-hióideos promovem o alargamento do vestíbulo laríngeo, aumentando o volume do espaço aéreo, pela resistência às contrações dos músculos responsáveis pelo fechamento supra glótico na fase faríngea de deglutição. A resposta dos músculos laríngeos aos estímulos ocorre através do aprendizado adaptativo, que pode estar associado aos exercícios de deglutição e ser utilizado como opção no tratamento de
reabilitação de alterações no comprometimento neuromuscular (WATTS; DUMICAN, 2018).
Ding e Ma (2016) relatam que a EENM produz um maior ganho da força muscular do que apenas os exercícios convencionais, pois são capazes de recrutar uma quantidade maior de unidades motoras, permitindo a melhora dos aspectos motores e sensoriais. Promovem, assim, melhor elevação laríngea, fortalecimento dos músculos hipotônicos, combate a atrofia, aumento da propriocepção e facilidade na contração dos músculos, além de reduzir a penetração e/ou aspiração a partir do estímulo dos músculos supra-hióideos, que permitem melhor elevação laríngea, restaurando a função do mecanismo de proteção de via aérea e da abertura do esfíncter esofágico superior. Eles afirmam, ainda, que o uso da EENM a longo prazo acelera o processo de recuperação de pacientes disfágicos com AVC e TCE, observando que, além dos benefícios já citados anteriormente, houve melhora significativa em pacientes que utilizaram sonda para alimentar-se, onde, após o tratamento, os pacientes mantiveram uma dieta por via oral sem complicações pulmonares.
Mituuti (2015) comprova que o uso da EENM em idosos acometidos pelo AVE reduz o grau da disfagia em curto e médio prazo, melhorando a qualidade de vida após três meses de terapia. Contudo, não foi possível verificar se esse tratamento é eficaz, permitindo a melhora na ingestão oral, penetração e aspiração, além da existência de resíduos na faringe e quanto ao tempo de trânsito oral e faríngeo.
A eletroestimulação pode ser aplicada na pele ou nos nervos e, quando aplicada sobre a pele, torna-se um processo não invasivo, de abordagem sensorial ou motora. Ao utilizar a abordagem sensorial, os eletrodos fornecem estímulo elétrico aos receptores sensoriais no pescoço, enviando os sinais ao sistema nervoso central. Enquanto na abordagem motora, o estímulo é fornecido aos músculos da laringe, induzindo a despolarização das fibras nervosas, fortalecendo os músculos e aumentando a amplitude do movimento, a partir das contrações musculares (LAM, 2016).
Berretin-Felix et al. (2014), em seu estudo comparando o esforço fisiológico da deglutição em adultos e idosos, descrevem que a aplicação da eletroestimulação promoveu a redução da pressão ântero-palatina durante o processo de deglutição. O estímulo sensorial na base da língua possibilitou o aumento da sua pressão em idosos e
reduziu em adultos, quanto à pressão de língua durante a deglutição, os idosos foram melhores que os adultos. O estímulo motor na região da hipofaringe aumentou as pressões em ambos os grupos. Esses achados são comprovados por estudos que provam que a reserva fisiológica dos músculos da orofaringe em idosos é menor em comparação aos adultos jovens.
Oh, Park e Kim (2017) demonstram que a estimulação elétrica neuromuscular é eficaz no tratamento da disfagia na fase oral, promovendo melhora na força e na função de oclusão labial. Além disso, referem que a ativação muscular se aplicada repetidamente recruta muitas unidades motoras, elevando o potencial de aumento da força muscular, a partir de um nível tolerável de intensidade durante a estimulação, permitindo maior contração muscular.
Há várias intervenções eletro terapêuticas propostas como opção de tratamento para a disfagia, dentre elas: Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea (EENM), que estimula as fibras nervosas sensoriais, melhorando a circulação dos músculos da deglutição ou através da contração muscular, estimulando as fibras nervosas motoras, promovendo o fortalecimento dos músculos da deglutição; Estimulação Elétrica Palatina, por meio de um dispositivo de treinamento específico em pacientes pós AVC, que apresentam atraso no desencadeamento da deglutição; Estimulação Elétrica Faríngea (PES), que se dá a partir da colocação de um cateter intraluminal na faringe, conectado a um estimulador elétrico, que gera um estímulo segundo os parâmetros definidos; Estimulação Magnética Funcional (FMS), recentemente utilizada na reabilitação neurológica da deglutição, através do estímulo dos músculos e nervos da deglutição de maneira não invasiva, utilizando bobina, em vez de eletrodos; Estimulação Magnética