Diagnóstico de Neurocisticercose
Humana no Brasil por Tomografia
Computadorizada e Ressonância
Magnética: Uma revisão integrativa.
Patrícia de Azambuja, Amália Verônica Mendes da Silva & Daniel Tornieri
Resumo - A neurocisticercose é uma importante enfermidade neurológica de origem parasitária. Apresenta alta morbidade e um espectro de manifestações clínicas, comuns a outras condições neurológicas, dificultando o diagnóstico. A prevalência é pouco conhecida no Brasil, pela falta de acesso aos recursos diagnósticos de imagem disponíveis. Foi feita uma revisão integrativa com objetivo de descrever os casos de neurocisticercose e o diagnostico feito por imagem. A amostra contou com 17 artigos selecionados das bases de dados SciELO e LILACS. A tomografia computadorizada foi o método mais sensível para a identificação de cisticercos calcificados e a ressonância magnética, sensível e específica na avaliação das formas degenerativas do parasito. A tomografia computadorizada e secundariamente a ressonância magnética são os recursos mais utilizados e eficientes para o diagnóstico de neurocisticercose. Assim, o diagnóstico por imagens é ferramenta de grande relevância para detecção da forma parasitária e para gerar dados epidemiológicos sobre a doença.
Palavras-chave – diagnóstico, neurocisticercose, ressonância magnética, tomografia computadorizada.
Abstract - The neurocysticercosis is an important neurological disease caused by parasites. Its exhibits high levels of death rates and clinical manifestations usually found in others neurological conditions, turning it to be more difficult to create a diagnosis. The prevalence is not well-known in Brazil in order to the lack of access in available diagnoses of images equipment. This research is an integrative revision with the objective to describe the neurocysticercosis cases and diagnoses based on images. The samples are made of 17 articles selected from SciELO and LILACS databases. The computerized tomography has been shown as the most sensible method to identify calcified cysts, and the
magnetic resonance being sensible and specific as well, on the identification of degenerative forms of the parasite. The computerized tomography follow by the magnetic resonance are the most usual and efficient equipment for neurocysticercosis diagnosis. Therefore, the diagnosis made by images is an crucial tool to detect parasites forms and to create epidemiological datas about the disease.
Key-words -computed tomography, diagnosis, magnetic resonance imaging, neurocysticercosis
I. INTRODUÇÃO
O complexo teníase-cisticercose constitui um sério problema de saúde pública em países onde existem precárias condições sanitárias, socioeconômicas e culturais, que contribuem para a transmissão dos parasitos1. Este complexo é constituído por duas enfermidades distintas, causadas pelo mesmo helminto, em duas diferentes formas evolutivas no ciclo biológico: o verme adulto e a larva do tipo cisticerco. A teníase é provocada pela presença da forma adulta da Taenia solium ou da T. saginata, no intestino delgado do homem, e quando permanece na luz intestinal, o parasitismo geralmente é considerado benigno2. A cisticercose humana é causada pela presença do cisticerco da T. solium nos tecidos. Dependendo da localização, são relatados quadros mórbidos de grande relevância, destacando-se a neurocisticercose (NCC) que, em indivíduos sintomáticos, pode provocar
hidrocefalia e síndrome de hipertensão intracraniana (HIC), enxaqueca e crises epilépticas2.
Segundo a Organização Mundial da Saúde a cisticercose do sistema nervoso central (SNC) é a mais importante das enfermidades neurológicas humanas de origem parasitária acometendo cerca de 50 milhões de pessoas no mundo e é ainda responsável por 50.000 óbitos anuais3.
Evidentemente, números muito maiores de pacientes sobrevivem, mas ficam permanentemente incapacitados por crises convulsivas recorrentes ou outros danos neurológicos4. A NCC é uma das principais causas de epilepsia crônica, com graves consequências sociais, físicas e psicológicas, resultando em grande demanda para os serviços de saúde. Quando a cisticercose se associa com a epilepsia, a carga de morbidade aumenta enormemente, devido à estigmatização social e a discriminação que acompanham esta enfermidade4.
A NCC causa prejuízos econômicos, quer seja pelo alto custo de métodos de diagnóstico, tratamentos de média e alta complexidade (como cirurgias neurológicas) e número de internações hospitalares5. Em estudo com cerca de 300 pacientes hospitalizados com disfunções neurológicas no Brasil, Agapejev6 verificou que os percentuais de pacientes com diagnóstico de neurocisticercose variaram de 2,7% a 7,5%, considerados bastante altos.
As manifestações clínicas da NCC estão na dependência de vários fatores: morfologia da larva (formas metacestóides simples ou racemosa), número, localização, fase de desenvolvimento, bem como as reações
imunológicas locais e sistêmicas no hospedeiro7. Da conjunção destes vários fatores resulta um quadro pleomórfico, com multiplicidade de sinais e sintomas neurológicos, inexistindo um quadro patognomônico7. Sendo assim, os sinais e sintomas são variados e inespecíficos, podendo estar presentes em outras condições neurológicas, o que dificulta o diagnóstico.
A. Diagnóstico da Neurocisticercose
Até o final da primeira década do século passado, o diagnóstico da NCC era restrito a achados necroscópicos, e os conhecimentos a respeito da doença concentraram-se nos seus aspectos fisiopatológicos9. Posteriormente, as radiografias simples de crânio eram usadas no diagnóstico da neurocisticercose (NCC) pela possibilidade de demonstrar calcificações arredondadas. No final da década de 1970 a introdução da tomografia computadorizada (TC) passou a demonstrar com maior sensibilidade as calcificações, além de possibilitar a visualização do cisticerco8. Mais tarde (década de 80) a ressonância magnética (RM) veio aprimorar o diagnóstico por imagem da NCC, uma vez que nesse método são geradas imagens com grande resolução para tecidos moles9.
B. Neurocisticercose e a Tomografia Computadorizada
Em linhas gerais o tomógrafo consiste em uma fonte de raios-X que é acionada ao mesmo tempo em que realiza um movimento circular ao redor do paciente. No lado oposto a essa emissão, está localizada uma série de detectores que transformam a radiação em um sinal elétrico que é convertido em sinal digital, formando a imagem. As imagens correspondem a secções (fatias) do crânio. A intensidade da
imagem reflete a diferença de absorção dos raios-X pelos tecidos10.
As imagens obtidas por TC podem evidenciar vesículas íntegras ou em degeneração, edema perilesional e/ou realce após a infusão endovenosa de contraste. Algumas vezes a TC permite o reconhecimento do escólex (falsa “cabeça” do parasito) no interior da vesícula, achado que caracteriza diagnóstico de certeza para a doença11. Exames sequenciais de TC dos pacientes diagnosticados permitem acompanhar a transformação das várias fases do parasito. No estágio de calcificação, a TC oferece sensibilidade superior àquela demonstrada pela RM para detecção deste tipo de lesão. A RM pode demonstrar as calcificações como imagem de baixo sinal, principalmente nas sequências pesadas em T2, e estas podem exibir realce persistente ao contraste paramagnético, ou edema perilesional intermitente8.
C. Neurocisticercose e a Ressonância Magnética
A RM fundamenta-se nas propriedades magnéticas do núcleo dos átomos quando são submetidos a um intenso campo magnético (entre 0,02 a 3 Tesla) e sofrem influência de determinada frequência através de uma onda eletromagnética. Quando os átomos recebem essa energia, ficam instáveis e, ao retornar ao estado inicial, emitem ondas típicas de cada elemento que são captadas pelo equipamento e transformadas em imagens, determinando a posição no espaço e a intensidade de energia das diferentes moléculas do tecido. Essa intensidade é mostrada como “brilho” na imagem e é chamada de “intensidade de sinal”. Dependendo da forma e do tempo de excitação dos átomos (constantes de tempo T1 e T2), as imagens
poderão ser mais ou menos sensíveis dependendo das propriedades do tecido. Na imagem T2, por exemplo, os líquidos se mostram mais claros – alto sinal. No sistema nervoso, a substância branca é mais clara que a cinzenta e áreas com alto conteúdo proteico e tecido adiposo tem maior sinal na imagem T110. Assim como a TC, a RM pode ser realizada com e sem injeção de contraste no paciente.
A RM permite o reconhecimento do parasita em diferentes estágios12. Essas fases de desenvolvimento do cisticerco no SNC podem ser classificadas da seguinte maneira: a lesão cística hipodensa, de contornos bem delimitados e com escólex no seu interior corresponde ao cisticerco vivo ou forma ativa. Após um período que varia de três a seis anos, observa-se a “degeneração”. Essa condição é observada pela presença de lesão hipodensa com reforço em anel ou de lesão isodensa com reforço homogêneo na fase contrastada. Na sequência, após um período de aparente normalização, inicia-se no local o processo de deposição progressiva de sais de cálcio13, fase onde o cisto ou cisticerco é dito calcificado.
A vesícula íntegra do parasito aparece com sinal semelhante ao líquido cefalorraquidiano (LCR) em todas as sequências na RM, podendo demonstrar com maior nitidez o escólex, que se apresenta como nódulo mural isointenso ou levemente hiperintenso em relação ao córtex cerebral. Quando se inicia a degeneração do cisticerco o conteúdo da vesícula se torna turvo (fase coloidal), podendo haver espessamento da cápsula e alterações inflamatórias na periferia da lesão. Estas alterações são mais acentuadas no estágio seguinte, quando o escólex não é facilmente demonstrável. Quando o cisto se localiza em
uma das cavidades ventriculares, sua fina cápsula e o conteúdo - de sinal igual ao do LCR - podem dificultar sua identificação. A mesma dificuldade é observada quando o parasita se encontra no espaço subaracnóideo, uma vez que ele também é ocupado por LCR8.
A introdução dos exames
complementares de neuroimagem – radiografia simples, TC e RM - e de testes imunológicos do LCR tornou viável o diagnóstico em vida, proporcionando o tratamento mais adequado da NCC5,12,14-16.
Entre os testes sorológicos disponíveis, alguns têm baixa especificidade e/ou sensibilidade diminuída especialmente em pacientes com lesão única. Desse modo, o diagnóstico imunológico é limitado e nem sempre revela a infecção causada pelo cisticerco no cérebro humano17,18. Deve ser destacado que alguns indivíduos com sorologia negativa para neurocisticercose podem apresentar imagens sugestivas de cisticerco ao realizarem exames complementares por algum procedimento de diagnóstico por imagem, comprovando a importância dessa conduta12.
A TC e a RM são os principais instrumentos disponíveis para o diagnóstico da NCC, embora sejam escassos os relatos na literatura médica relacionados ao uso desses métodos, bem como, à especificidade e sensibilidade de ambos17. Apesar desses recursos, há autores que acreditam que o diagnóstico de certeza só é possível através da demonstração do parasito por meio de biópsia ou autópsia, os quais têm, por sua vez, limitações óbvias17. Entretanto, sabe-se que tanto a TC quanto a RM fornecem informações importantes para o diagnóstico específico, apresentando como desvantagem especialmente
os altos valores praticados para a realização dos exames e implicando, muitas vezes, na indicação do método baseado em critérios econômicos. Deve ser ressaltado que os resultados podem alcançar altos percentuais de positividade ou, por outro lado, serem comprometidos diante de fatores inerentes ao parasitismo como viabilidade, número e localização dos cisticercos4.
A característica multiforme da NCC e a escassez de bons equipamentos e recursos laboratoriais adequados em algumas regiões do país, bem como a falta de notificação do agravo, dificultavam o conhecimento real da prevalência da NCC no Brasil. Contudo, esse quadro vem apresentando mudanças nos últimos 10 anos com o aperfeiçoamento de tomógrafos e equipamentos de RM que estão sendo disponibilizados em áreas até então não contempladas com tal tecnologia. O acesso de pacientes da clínica (e especialmente da clínica de neurologia) a esse serviço vem contribuindo para o conhecimento de novos casos e identificação de áreas endêmicas no Brasil4.
Diante da relevância da NCC humana e escassez de dados relacionados à utilização do diagnóstico por métodos de imagem, é proposta uma revisão integrativa com o objetivo de avaliar os casos de NCC diagnosticados por essas metodologias.
II. METODOLOGIA
Para direcionar a revisão integrativa, foram feitas as seguintes perguntas: Quais métodos diagnósticos para neurocisticercose são feitos no Brasil? Qual (is) estágio(s) da larva cada exame de imagem é capaz de detectar?
A revisão inclui os artigos sobre
Neurocisticercose, Tomografia
Computadorizada e/ou Ressonância Magnética. O refinamento da revisão foi realizado por meio da definição da amostra, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: artigos em que o termo neurocisticercose estivesse explícito no corpo do texto; artigos em que indivíduos foram diagnosticados com NCC por pelo menos um método de imagem - tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética; artigos escritos em português, inglês ou espanhol, artigos com texto completo disponível e artigos publicados no Brasil.
Os critérios de exclusão estabelecidos foram: artigos que não correspondiam aos objetivos do trabalho e artigos cujos textos não estavam disponíveis na íntegra.
Foi realizada uma busca na base de dados LILACS utilizando os descritores:
Neurocisticercose e Tomografia
computadorizada por raios X, encontrando-se 31 artigos. Outra busca foi feita no SciELO utilizando os descritores Neurocisticercose e Tomografia computadorizada ou Ressonância magnética, onde foram encontrados 249 artigos, totalizando nas duas buscas, 280. Foram retirados 264 artigos por não atenderem aos critérios de inclusão. Foi realizada uma busca reversa a partir das referências dos artigos obtidos nas buscas no LILACS e no SciELO, visando identificar artigos não encontrados na busca inicial. Após essa verificação, foi acrescentado um artigo. Ao final do processo a amostra foi constituída por 17 artigos (Tabela 1).
Tabela 1
SUMARIZAÇÃO DOS PARÂMETROS UTILIZADOS PARA O LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO DO ESTUDO.
Base de dados Estratégia de busca População Amostra
LILACS Neurocisticercose [Descritor de assunto] and Tomografia computadorizada por raio X [Descritor de assunto]
31 10
SCIELO Neurocisticercose [Palavra Chave] and Tomografia computadorizada [Palavra Chave] or Ressonância Magnética [Palavra Chave]
249 6
Busca Reversa
1 1
III. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a realização da revisão integrativa foram obtidos artigos científicos nos bancos de dados eletrônicos LILACS e SciELO e correlacionadas as variáveis de interesse que
abordavam a NCC, Tomografia
computadorizada e Ressonância magnética. Dos 280 artigos encontrados na busca, 31 foram provenientes do LILACS e 249 do SciELO. Desta população, 16 artigos foram selecionados para compor a amostra, por serem estudos relevantes que atenderam aos critérios de inclusão para a revisão. Foi realizada busca reversa de onde foi possível selecionar mais um artigo.
A revisão chamou a atenção notadamente pelo pequeno número de publicações nos periódicos da área da saúde sobre a cisticercose no Brasil. Os dados
apresentados no Quadro 1 sobre autoria, objetivos e metodologias, mostram que cinco estudos foram apresentados como relatos de casos em que os pacientes encontravam-se com quadros mórbidos de relativa gravidade19,21,31-33. Por outro lado, houve um maior número de artigos (10), cujos autores avaliaram prontuários médicos ou resultados de indivíduos que se submeteram ao exame de TC e/ou RM após atendimento em serviço de neurologia20,22-30. Apenas um artigo, publicado mais recentemente, avaliava diferentes metodologias na RM como forma de comparar a eficiência do diagnóstico em pacientes com NCC34.Deve ser destacado um trabalho de revisão crítica Agapejev35 em que foram discutidos diagnóstico de NCC e dados epidemiológicos importantes para o conhecimento da disseminação da doença.
QUADRO 1
AUTORES E TÍTULOS DOS ARTIGOS COM RESPECTIVOS OBJETIVOS E METODOLOGIA
(Continua)
AUTORES E TÍTULO OBETIVO METODOLOGIA
ALBUQUERQUE; GALHARDO (1995). Neurocisticercose no estado do Rio Grande do Norte: relato de oito casos
Avaliar a ocorrência de NCC em pacientes com manifestações neurológicas na cidade de Natal, RN.
Foram estudados oito pacientes com diagnóstico sugestivo de NCC utilizando-se a TC, exame do liquido cefalorraquidiano e estudos histopatológicos.
GONÇALVES-COELHO and COELHO (1996). Cerebral cistycercosis in Campina Grande, Paraíba – Northern Brazi
Determinar a incidência de NCC a partir da instalação do serviço de radioimagem em Campina Grande, PB.
Estudo retrospectivo de 4011 TCs, no período de 1993 a 1995 para o diagnóstico de NCC..
NARATA et al (1998). Neurocisticercose:
diagnóstico tomográfico em pacientes neurológicos
Investigar os casos de NCC diagnosticados pela TC para comprovar a eficiência desse recurso diagnostico em Curitiba, PR.
Durante um ano foram analisados 3093 TCs de crânio de 2554 pacientes neurológicos, basedo nos achados tomográficos característicos da NCC (lesões císticas, lesões captantes de contraste em anel, calcificações intraparenquimatosas). Os casos de NCC foram subdivididos em formas ativas inativas. PFUETZENREITER;
ÁVILA-PIRES (1999) Manifestações clínicas de pacientes com diagnóstico de Neurocisticercose por tomografia computadorizada
Avaliar pacientes com diagnóstico preliminar de NCC pelo exame de TC e identificar os sintomas neurológicos que levaram à procura do serviço de saúde em Lages, SC.
Foram selecionados para responder a um questionário pacientes residentes na mesma área com resultados negativos (57) e com resultados preliminares positivos para NCC (42) por exames de imagem pela TC.
SILVA, DIEFENTHALER; PALMA (2000) Frequency of suspected cases of neurocysticercosis detected by computed skull tomography in Santa Maria, RS, Brazil
Determinar a porcentagem de casos suspeitos de NCC em diagnóstico pela TC em Santa Maria, RS.
Foram analisadas num período de 23meses 6300 TCs de crânio. Os casos suspeitos foram reavaliados.
TRENTIN et al (2002) Achados tomográficos em 1000 pacientes consecutivos com antecedentes de crises epilépticas
Analisar TC de crânio de pacientes com história clínica de crises epilépticas, demonstrando a eficácia do método para o diagnóstico etiológico.
Estudo retrospectivo de 1000 TC de crânio de pacientes epilépticos em Curitiba, PR
AMARAL et al (2003) Unusual manifestations of neurocysticercosis in MR imaging: analysis of 172 cases
Demonstrar aspectos incomuns da NCC no diagnóstico pela RM.
Estudo retrospectivo de 172 pacientes com NCC por exames de RM num período de 23 anos em São Paulo.
AGAPEJEV (2003) Aspectos clinico epidemiológicos da neurocisticercose no Brasil: análise crítica YAMASHITA et al (2003) cisticercose intra-medular: relato de caso e revisão da literatura
Traçar um perfil clínico epidemiológico da NCC no Brasil
Descrever caso clínico de NCC intramedular em Botucatu, SP.
Revisão e análise crítica de 136 trabalhos selecionados da literatura de 1915 a 2002 usando como critérios: características epidemiológicas de estudos necroscópicos e clínicos; manifestações clínicas de NCC nos estudos soroepidemiológicos e dados demográficos
Diagnóstico por imagem usando TC e RM de crânio e coluna vertebral e análise de líquor
QUADRO 1
AUTORES E TÍTULOS DOS ARTIGOS COM RESPECTIVOS OBJETIVOS E METODOLOGIA
(Conclusão)
AUTORES E TÍTULOS OBETIVO METODOLOGIA
FREITAS et al (2005) Estudo da cisticercose em pacientes portadores de epilepsia residentes em municípios do Cariri paraibano Investigar a ocorrência de NCC em portadores de epilepsia no Cariri paraibano.
Aplicação de questionário com dados epidemiológico em 110 pacientes com epilepsia os quais foram submetidos a exames sorológicos e de diagnóstico por imagem através de TC.
MENDES et al (2005) A neurocisticercose humana na baixada fluminense, estado do Rio de Janeiro, Brasil
Avaliar o perfil epidemiológico e a ocorrência de cisticercose na baixada fluminense, RJ.
Estudo retrospectivo baseado em levantamento de 36379 registros de TC em dois serviços de diagnóstico implantados respectivamente em 1992 e 1996 até 2002. Os pacientes cadastrados foram entrevistados para a obtenção dados epidemiológicos.
FAÇANHA (2006) Casos de cisticercose em pacientes internados pelo Sistema Único de Saúde: distribuição do Estado do Ceará
Investigar características demográficas e evolução clínica da cisticercose durante internação em hospitais do SUS cearense, além de distribuição dos pacientes por município e sua relação com a disponibilidade ou não de TC e com a criação de suínos.
Estudo descritivo retrospectivo de pacientes hospitalizados no Ceará entre 1996 e 2004, e avaliação de TCs para investigação de cisticercose.
TAPETY et al (2006) Neurocisticercose em zona urbana do estado do Piauí
Relatar a ocorrência de caso de NCC na área urbana de Teresina, PI.
Relato de caso com descrição das manifestações clínicas de paciente com diagnóstico de NCC, métodos diagnóstico e de confirmação por TC e tratamento.
ROSSI, SESTARI;JUNIOR (2006). Cisticercose intradural-extramedular cerebral e espinhal: relato de caso e revisão da literatura.
Descrever um caso raro de cisticercose, em São Paulo.
Descrição dos aspectos clínico-radiológico-patológicos do diagnóstico e tratamento da NCC na forma cística com localização dupla, baseado em achados de RM e exames laboratoriais. ANDRADE-FILHO, Figueira; ANDRADE-SOUZA (2007) Clinical Tomographic correlations of 220 patients with neurocisticercosis, Bahia, Brazil
Avaliação do perfil epidemiológico e clínico da NCC no estado da Bahia.
Estudo prospectivo de 220 pacientes, de março de 1988 a março de 1999. O protocolo consistiu de um questionário aplicado em pacientes com diagnóstico de NCC confirmado pelo exame do líquor e por exame TC. Além dos exames realizados na ocasião do diagnóstico, foram feitos exames um mês após o tratamento e no período de controle (6 meses), dividindo o estudo das imagens em 3 fases.
DIAS et al (2010) Persistence of viable cysts in neurocysticercosis: a serial imaging study
Relatar a evolução das lesões encefálicas e avaliar a resposta clínica de um pacientes com diagnóstico definitivo de NCC.
Diagnóstico de NCC e análise da eficiência do tratamento proposto através de estudo de imagens seriadas (6 TCs e 3 RMs) realizadas ao longo de 6 anos da seguinte maneira: realização da primeira TC com diagnóstico de NCC e identificação de 9 cistos em 2003; propostos tratamentos com albendazol acompanhados por exames de imagem sucessivos até 2007 quando 2 RMs contribuíram para a avaliação do quadro. FILHO et al (2011)The role
of 3D volumetric MR sequences in diagnosing intraventricular
neurocysticercosis
Investigar o papel de duas sequências volumétricas tridimensionais de RM na avaliação de presença e número de cistos e escólex na NCC intraventricular.
Estudo prospectivo de sete pacientes com suspeita de NCC intraventricular através da avaliação de RM 1,5 T com protocolos Fast imaging employing steady-state acquisition – FIESTA - (TR=4,5 ms, TE=1,5 ms, campo de visão 220 mm, matriz 512x512, espessura 0,8 mm e interspacing 0,4mm) e spoiled gradiente recalled echo – SPGR - (TR=8 ms, TE=1,7 ms, campo de visão 240 mm, matriz 512x512, espessura 1,6 mm e interspacing 0,8mm). Antes da administração de contraste paramagnético (gadolium) foram feitas imagens Fluid attenuated inversion recovery – FLAIR - (TR=10002 ms, TE=109 ms, espessura 5 mm e gap 2mm) e T1-weighted (TR=500 ms, TE=9 ms, espessura 5 mm e
interespacing 2mm)
No Quadro 2 pode-se observar os dados relacionados aos resultados e conclusões dos artigos que compuseram a amostra.
No estudo de Albuquerque; Galhardo19 foram avaliados oito pacientes com a realização de sete TC, três exames de LCR e um exame histopatológicos. As imagens tomográficas císticas hipodensas apareceram em todos os pacientes, enquanto as calcificações apareceram em três. A forma mista (diferentes estágios de degeneração do cisticerco) também foi encontrada em três indivíduos, resultando no diagnóstico de 87,5% de NCC. Apesar da relevância do trabalho verificou-se que os resultados não foram descritos de maneira clara levando a dificuldade na interpretação dos mesmos. Entretanto, pode-se observar a
identificação pela TC de diferentes estágios de degeneração do cisticerco, inclusive formas ativas.
Dados semelhantes foram encontrados em um estudo retrospectivo de 4011 TC nas quais foram identificados 41 casos de NCC (1,02%), índice considerado alto20. Nesse estudo verificou-se ainda que 58,54% dos pacientes apresentavam três ou mais lesões calcificadas, enquanto que em 41,46% numerosas lesões foram visualizadas ao exame da TC. A determinação do estágio de degeneração do parasito é uma valiosa informação para o clínico na história natural da doença, uma vez que e a calcificação representa o estágio final da degeneração que, por sua vez, não determina a ausência da morbidade.
O estágio evolutivo da larva no SNC pode ser identificado através da TC e foi relatado por Narata et al23, que descreveu achados compatíveis com NCC em 9,2% (236) dos 2554 pacientes cujas tomografias foram avaliadas. Destes, 219 (92,8%) apresentavam a forma inativa, 13 (5,5%) a forma ativa, três casos (1,3%) as duas formas, e um (0,4%) a forma racemosa. Formas calcificadas foram observadas em 131 pacientes dos quais 59,8% apresentaram apenas uma, 22,4% duas, e 39 17,8% três. A cefaleia foi a queixa principal desses pacientes, demonstrando não ser um sintoma exclusivo da NCC, podendo ser confundido com outras condições neurológicas. Esses resultados estão em concordância com os descritos anteriormente, demonstrando inclusive que a TC é de grande valia para identificação de cisticercos calcificados19-35.
A identificação na TC de cisticercos nas formas inativas e/ou calcificações em 83,33% dos pacientes, que apresentavam também cisticercos ativos em 9,52%, foi descrita juntamente com o relato dos principais sintomas neurológicos atribuídos à NCC: cefaleia (54,38%), tontura (21,05%) e a convulsão (15,79%)25.
De acordo com o tipo das imagens radiológicas, as calcificações únicas ou associadas, são frequentemente indicativas de NCC. Tal afirmação foi resultado do estudo de 6300 TC de crânio no qual os autores24 relataram 95% de imagens com calcificações ao
tomógrafo e, menos frequentemente, a presença de lesões hipodensas, em 5%. Na pesquisa as imagens foram reavaliadas e a suspeita de NCC foi confirmada. No referido estudo o percentual de positividade suspeito para NCC foi baixo, contudo, foi sugerido que esses dados poderiam estar subestimados, pois as tomografias foram feitas em serviço privado, impossibilitando uma grande parcela da população ao acesso. Sem dúvida, as considerações dos autores foram pertinentes, pois, diante dos altos valores praticados para a realização da TC, sabe-se que muitos indivíduos poderão não ter tratamento adequado em razão da impossibilidade financeira para o diagnóstico.
A importância da realização da TC de crânio em pacientes com história clínica de crises epilépticas, particularmente para o diagnóstico de NCC, foi avaliada em artigos22,28 cujos autores comprovaram a sensibilidade e especificidade do método para a determinação de cisticercos calcificados e ativos, responsáveis pelo quadro. No primeiro artigo foi feito um estudo retrospectivo de 1000 TC de crânio de pacientes epilépticos em Curitiba-PR, concluindo-se que a epilepsia era causada pela
presença de cisticercos inativos e ativos registrados pelo exame.
Da mesma maneira, a revisão da literatura com discussão de 196 artigos sobre cisticercose, mostrou a eficácia da TC para o diagnóstico etiológico da epilepsia35. Assim, fica evidente que a TC contribui para o conhecimento da etiologia das crises epilépticas de origem parasitária. Outro aspecto interessante avaliado na revisão da literatura feita por Agapejev35 diz respeito aos estudos epidemiológicos de alguns artigos que foram determinantes para o conhecimento do perfil epidemiológico de pacientes com NCC. Essa revisão mostrou diagnósticos feitos por exames clínicos, por imagem - principalmente TC - análises sorológicas e necropsia. A autora deu grande contribuição ao estudo da NCC ao analisar os percentuais de positividade para todas as situações diagnósticas já citadas. Essa revisão possibilitou as seguintes conclusões: a epilepsia e a hipertensão intracraniana são as manifestações clínicas mais presentes na NCC; as calcificações associadas ou não à vesículas são diagnosticadas em 75% das TC em pacientes com NCC; e que no Brasil a NCC deve ser considerada como diagnóstico diferencial obrigatório para doenças neurológicas .
Em um estudo prospectivo foram avaliadas as manifestações clinicas de pacientes com NCC. Foi evidenciado que a convulsão foi a mais importante, apesar dos pacientes apresentarem exames neurológicos normais30. Esses pacientes foram diagnosticados através de imagens na TC, exame do LCR e eletroencefalograma. Concluiu-se que a TC foi importante na avaliação dos estágios evolutivos do parasito, e para cistos em degeneração,
mostrando que houve predominância do estágio IV.
A maioria dos casos de diagnóstico da NCC é feito pela TC e pela anamnese. Entretanto, em alguns casos observam-se formas e localizações atípicas, necessitando de uma complementação diagnostica pela RM21,26,34. A ressonância magnética foi considerada um método sensível e específico na avaliação das numerosas formas de apresentação atípica da NCC como: a forma intraventricular, intraespinhal, cisternal, orbital, parenquimatosas (simulando tumores), forma miliar26. Nesse artigo os autores concluíram que a RM, é um método sensível e de alta sensibilidade na avaliação dessas formas atípicas.
Da mesma forma, Yamashita et al21 descreveram um caso raro de NCC intramedular cujo paciente tinha cisticercos em vários estágios de evolução, com múltiplas lesões parenquimatosas. A hipótese diagnóstica de NCC foi confirmada pela TC, RM e pelo exame do LCR. Os referidos autores afirmaram que A RM é mais adequada para demonstração de cisticercos não totalmente calcificados enquanto que a TC apresenta maior sensibilidade nos casos com calcificações. Os autores ressaltaram a raridade da NCC intramedular e que os achados mais frequentes pela TC e RM foram de cistos intramedulares.
O diagnóstico da NCC intraventricular foi descrito em um estudo retrospectivo30 no qual os autores investigaram duas sequências volumétricas tridimensionais de RM em sete pacientes, verificando a presença e número de cistos (cisticerco) e escólex. Nesse artigo foi concluído que as modalidades FIESTA e SPGR foram as sequências que permitiram a detecção de cistos intraventriculares e a primeira foi
considerada uma boa sequência para detecção do escólex nos cistos intraventricular. Esses achados são importantes na orientação do clínico quanto ao tratamento e evolução temporal da NCC.
Observou-se que o diagnóstico da NCC medular pode ser feito pela combinação de achados: história epidemiológica, sinais e sintomas, exames por imagem - RM e exames laboratoriais (numero Rossi)32. Já para o diagnóstico da NCC extramedular, esses autores concluíram que o método de imagem de escolha é a RM.
A tomografia computadorizada e a RM foram utilizadas para o diagnóstico e acompanhamento da eficácia de tratamento com Albendazol, possibilitando a observação de resistência medicamentosa e involução de cistos viáveis33. Esse trabalho demonstrou a importância dos estudos da imagem seriada no acompanhamento das lesões da NCC.
No Brasil, apesar da cisticercose ser uma doença de notificação compulsória, raros são os municípios que o fazem, contribuindo para o desconhecimento da ocorrência dessa parasitose. Baseado nessa afirmação, foi feito um estudo epidemiológico descritivo retrospectivo avaliando-se prontuários de indivíduos hospitalizados e registrados no Sistema de Informação Hospitalar do Ceará29. Os resultados mostraram que dos 8.399 casos de epilepsia, 410 apresentavam NCC. Nesse estudo foi constatado que apenas alguns municípios dispunham de tomógrafo, levando o autor a sugerir que a ausência desse equipamento em várias regiões possa ter
contribuído para o baixo número de diagnóstico da NCC entre os pacientes epilépticos.
Outro estudo realizado na baixada fluminense também avaliou a frequência da NCC - 72 casos - junto ao serviço de tomografia em hospital público, no qual foram avaliadas 36379 resultados de TC27. Nesse estudo, o número de casos de NCC foi considerando alto e a TC, como um método confiável para identificação de calcificações na NCC. Além disso, foram pesquisados aspectos epidemiológicos que poderão possibilitar o conhecimento sobre a prevalência da doença nessa população.
A NCC é uma doença de grande importância em saúde pública especialmente em regiões carentes com baixas condições de saneamento básico, socioeconômicos e culturais. O diagnóstico clínico, especialmente para as localizações do cisticerco no SNC, é difícil de ser feito tendo em vista que os sintomas podem ser confundidos com várias afecções no sistema nervoso.
Desse modo, o diagnóstico laboratorial, principalmente por imagens, é uma ferramenta de grande relevância não só para a detecção da forma parasitária, o cisticerco ou cisto, mas também para gerar dados epidemiológicos sobre a doença, visando a profilaxia e o controle.
Com base na amostra selecionada, foi observado que a TC e, secundariamente a RM, são os recursos atualmente mais utilizados e eficientes para o diagnóstico de alterações neurológicas, incluindo a NCC.
QUADRO 2
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(Continua)
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ALBUQUERQUE; GALHARDO (1995)
As imagens tomográficas císticas hipodensas foram observadas nos exames de todos os pacientes, enquanto as calcificações e as mistas (cistos em vários estágios) em três dos pacientes; os resultados do LCR foram positivo para dois pacientes.
Os resultados revelaram que a TC foi mais eficiente para o diagnóstico da NCC, inclusive quando os cisticercos apresentavam-se em diferentes estágios evolutivos.
GONÇALVES-COELHO; COELHO (1996)
Foram diagnosticados 41 casos de NCC em 4011 TCs (1,02%). Em 58,54% destes foram encontradas três ou mais lesões, e em 41,46% foram vistas numerosas lesões.
A partir dos resultados concluiu-se que a TC é um importante método para o diagnóstico da NCC e que a presença de lesões calcificadas reveladas nas imagens tomográficas pode indicar a ocorrência do complexo teníase– cisticercose antiga na população.
NARATA et al (1998) Achados compatíveis com NCC foram identificados em 236 pacientes (9,2%), dos quais 219 (92,8%) apresentavam a forma inativa; 13 (5,5%) a forma ativa; três casos (1,3%) as duas formas, e um (0,4%) a forma racemosa. Quanto ao número de calcificações, 131 pacientes possuíam apenas uma (59,8%); 49 (22,4%) duas ou três e 39 (17,8%) possuíam mais de três.
A TC tem grande validade e confiabilidade como método diagnóstico complementar, com exceção das formas intraventriculares e meníngea, para as quais a RM tem maior indicação.
PFUETZENREITER; ÁVILA-PIRES (1999)
Observou-se que 83,33% dos pacientes apresentavam a forma inativa ou calcificações; 9,5% tinha cistos ativos e 2,38% apresentaram calcificações juntamente com cisticercos em atividade. Os pacientes relataram a cefaleia (54,38%), tontura (21,05%) e a convulsão (15,79%) como principais sintomas neurológicos.
O estudo forneceu evidências de que as infecções eram antigas, tendo em vista a observação de que o maior percentual de pacientes apresentavam à TC formas inativas ou calcificadas. A cefaleia, tontura e convulsão foram os principais sintomas identificados como neurológicos relatados pelos pacientes com diagnóstico de NCC.
SILVA, DIEFENTHALER; PALMA (2000)
Na reavaliação dos casos suspeitos de NCC, 80 casos (correspondendo a 1,27%) foi confirmada pelo exame de TC. A evidência da enfermidade baseou-se na observação de calcificações isoladas ou associadas, 76 casos (97,6%) e quatro (5 %) com lesões hipodensas.
O percentual de casos positivos para NCC no estudo foi considerado baixo, acreditando-se que o acesso ao tomógrafo por parte da população não era facilitado por ser um serviço privado.
TRENTIN et al (2002) Os exames de TC de 345 (48,8%) pacientes com crises generalizadas e 109 (37,3%) com crises parciais, não apresentaram anormalidade. Os resultados de exames tomográficos fora da normalidade de pacientes que apresentavam crises generalizadas corresponderam a 362 (51,2%) enquanto que aqueles que sofriam de crises parciais, o número foi de 184 (62,7% dos casos).
Para o diagnóstico da NCC a TC é indicada e tem grande importância. Pode auxiliar na etiologia das crises epilépticas.
AMARAL et al (2003) Detectou-se 95 casos de NCC parenquimatosa (55,23%); 27 intraventricular (15,69%), 20 subaracnoidea (11,63%), 6 espinhal (3,49%), 1 orbital (0,58%) e 23 formas associadas (13,38%).
A RM é método sensível e específico na avaliação das diferentes formas de NCC.
QUADRO 2
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(Continua)
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AGAPEJEV (2003) Os resultados basearam-se em 22 ( 16,2%) estudos clínicos e/ou necroscópico; 105(77,2%) apenas clínicos e 9(6,6%) soroepidemiológicos. A incidência da cisticercose variou de 0,68-6,2%. Nos estudos clínicos a incidência foi de 0,03-13,4%. Foram encontradas de 48-55% de casos assintomáticos em necrópsias e 1,9-6% com clínica. O local mais frequente foi nos hemisférios cerebrais (55-60%), o número variou de um (33-71%) a mais cisticercos (23-67%). A forma vesicular ocorreu em 53-93% dos casos. Crises epilépticas e cefaleia foram dados frequentes. A TC revelou que 79-93% dos pacientes apresentavam a forma inativa e 5-40%, a forma ativa.
A NCC é endêmica no Brasil, e é uma doença pleomórfica; o diagnóstico da NCC é cinco vezes maior na população psiquiátrica; Epilepsia e hipertensão intracraniana são manifestações clínicas mais presentes na NCC; as calcificações associadas ou não a vesículas são diagnosticadas em 75% das TC em pacientes com NCC; e no Brasil, a NCC deve ser considerada como diagnóstico diferencial obrigatório.
YAMASHITA et al (2003) A TC e a RM de crânio permitiram o diagnóstico de NCC pela demonstração de múltiplas lesões parenquimatosas. O diagnóstico foi confirmado por exame do líquido cefalorraquiano. Após tratamento, o paciente apresentou sintomas neurológicos periféricos e foi submetido a TC e RM de coluna vertebral, que detectaram a presença de um cisticerco intramedular.
O quadro clínico da NCC não segue um padrão e a forma medular é rara. A RM é o método mais sensível na demonstração de lesões medulares.
FREITAS et al (2005) Após análise epidemiológica e sorológica positiva, 13 pacientes foram submetidos à TC observando-se lesões sugestivas de cisticercose parenquimatosa em seis casos (46,1%), na maioria deles (38,5%) o estágio evolutivo do cisticerco era inativo
A NCC parenquimatosa diagnosticada na TC é importante na etiologia da epilepsia nos pacientes estudados. O perfil epidemiológico é compatível com a ocorrência do complexo.
MENDES et al (2005) Dos exames avaliados foram encontrados apenas 72 com calcificações (0,2%) produzidas pela NCC cuja maioria (70) eram parenquimatosas. A procura por atendimento médico foi por causas diversas sendo a NCC diagnosticada acidentalmente.
A frequência dos casos de NCC foi considerando alta e a TC como um método confiável para identificação de calcificações na NCC.
FAÇANHA (2006) Das 5.105.259 internações no estado, registrou-se 8.399 casos de epilepsia e 425 (0,01%) de cisticercose desses, 410 (98,3%) de NCC, e a maior ocorrência (98,8%) em Fortaleza. O maior número de casos de cisticercose foi registrado no ano de 2000. Nenhum município com granjas suínas apresentou prevalência de cisticercose acima da média do estado.
A prevalência da NCC é maior que as observada em outros estudos. Municípios com tomógrafos não estão entre os que têm maior prevalência na população. A disponibilidade do serviço não foi capaz de estimular o diagnóstico. A NCC é pouco diagnosticada no Ceará.
TAPETY et al (2006) Diagnóstico de NCC por TC com múltiplas lesões vesiculares. O paciente foi tratado e retornou após 6 meses com convulsões. Nova TC foi realizada, sem a localização de cistos viáveis.
Diagnóstico de certeza para NCC, demonstrando a existência da doença na área urbana de Teresina, necessitando de novos estudos.
QUADRO 2
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(Conclusão)
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ROSSI, SESTARI; JUNIOR (2006)
Paciente com sinais clínicos neurológicos foi submetida a RM, que revelou lesões císticas nos espaços subaracnoideos do cérebro, coluna cervical e torácica, com sinais de compressão. Exame do líquor com taxa elevada de proteína e positivo para cisticercose. Tratamento cirúrgico evidenciando lesões múltiplas na medula espinhal.
O diagnóstico da NCC medular pode ser concluído pela combinação de achados: história epidemiológica, sinais e sintomas, exames de imagem por RM e exames laboratoriais. O método de imagem de escolha para o diagnóstico da cisticercose intradural extramedular é a RM.
ANDRADE-FILHO, FIGUEIRA; ANDRADE-SOUZA (2007)
Foi definido o perfil epidemiológico para a NCC, evidenciando a convulsão como manifestação clínica mais importante (80,9%) apesar de 81,8% dos pacientes apresentarem exame neurológico normal. A correlação entre formas clínica e estágios na tomografia evidenciou uma significância estatística entre ICHS e o estágio I e entre as formas convulsivas e o estágio II. Ausência de correlação entre estágios III e IV e as formas clínicas. Nos exames de imagem realizados, foi observado que na ocasião do diagnóstico os estágios predominantes foram o IV (44,03%) e o II (39,90%). A frequência do estágio I foi decrescendo nas fases seguintes, enquanto o estágio IV aumentou de 44,03% para 87,10%.
O estudo evidenciou o caráter endêmico da NCC na Bahia, e definiu o perfil do paciente com esse diagnóstico: tem crises convulsivas e exame neurológico normal, apesar da doença ser pleomórfica e não permitir padronização dos achados. Foi comprovada a importância da TC na avaliação de todos os estágios da NCC.
DIAS et al (2010) Após quatro ciclos de tratamento com Albendazol foi constatada involução dos nove cistos viáveis e o aumento do número dos cistos em degeneração (de 28 para 36). Houve redução na frequência das crises convulsivas.
O caso demonstra a importância dos estudos de imagem seriada no acompanhamento das lesões da NCC, considerando a possibilidade de resistência medicamentosa e a necessidade da repetição de tratamento.
FILHO et al (2011) As imagens com SPGR evidenciaram oito lesões císticas com presença de escólex em quatro; FIESTA detectou oito lesões com presença de escólex em sete. Forma parenquimatosa foi encontrada em quatro pacientes e a racemosa em três (espaço subaracnoideo)
As modalidades FIESTA e SPGR são sequências que permitem a detecção de cistos intraventriculares e FIESTA é uma boa sequência para detecção de escólex no cisto intraventricular
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Patrícia de Azambuja
(pat_azambuja@yahoo.com.br)
Acadêmica do curso de pós-graduação em Engenharia Biomédica e Engenharia Clínica do Instituto Nacional de Telecomunicações
Amália Verônica Mendes da Silva
(avsilva@fumec.br)
Doutorado em Ciências - Parasitologia Professora Adjunta I do curso de Biomedicina da Universidade FUMEC
Daniel Tornieri (dtornieri@gmail.com)
Especialização em Gestão de projetos
Professor da pós-graduação em Engenharia Biomédica e Engenharia Clínica do Instituto Nacional de Telecomunicações
