Ultra-sonografia nos transplantes hepáticos e pancreáticos
Ultrasonography in hepatic and pancreatic transplants
Luciano Augusto Botter1, George Rachid Oliveira1, Christian Ariel Mezger Szostak1, José Adriano Sicca1, Guilherme Faleiros Mendes2, Alexandre Maurano2, Rodrigo Gobbo Garcia2, Marcos Roberto G. de Queiroz2, Marcos
Alberto Ozaki2, Miguel José Francisco Neto3, Marcelo Buarque de Gusmão Funari4
RESUMO
Atualmente, com a evolução no campo de transplantes, esta opção terapêutica globalmente aceita e bem-sucedida vem se firmando como decisiva no tratamento de pacientes com quadro de insuficiência orgânica. Neste contexto, há necessidade cada vez maior de uma avaliação acurada das possíveis complicações, sendo a ultra-sonografia entendida como o método de escolha para a avaliação inicial das complicações envolvendo o transplante. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão na literatura sobre o tema e destacar o papel pioneiro e a importância que o Hospital Israelita Albert Einstein exerce neste campo frente o cenário nacional.
Descritores: Transplante de fígado/ultra-sonografia; Transplante de pâncreas/ultra-sonografia; Técnicas de diagnóstico e procedimentos
ABSTRACT
Currently with the evolution in the field of transplants, this globally accepted and successful therapeutical option, comes if firming as decisive in the treatment of patients with picture of organic insufficience. In this context, it has necessity each bigger time of a acurada evaluation of the possible complications, being the extremeone understood as the method of choice for the initial evaluation of the complications involving the transplant. The objective of this work is to carry through a revision in literature on the subject and to detach the pioneering paper and importance that the Israeli Hospital Albert Einstein exerts in this field front the national scene.
Keywords: Liver transplantation/ultrasonography; Pancreas transplantation/ultrasonography; Diagnostic techniques and procedures
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos tem-se observado um importante incremento na sobrevida dos pacientes transplantados, da ordem de 30% para 80%, que ocorreu por influência da combinação de inúmeros fatores relacionados a todo o espectro do procedimento: melhor seleção dos paci-entes, otimização dos tempos cirúrgicos (doador-receptor), melhoria nas técnicas cirúrgica e anestésica, avanços na seleção e manutenção dos doadores, sobretudo no desen-volvimento de novas drogas imunossupressoras(1-2). A partir
desse momento, conseqüentemente, ocorreu um aumento na prevalência de complicações; assim, os exames de imagem passaram a assumir importância fundamental no acompanhamento pós-transplante, imediato ou tardio(2).
Entre os métodos de imagem, a ultra-sonografia merece destaque por apresentar importantes contribui-ções, à medida que possibilita o estudo das estruturas abdominais e dos órgãos transplantados de uma maneira dinâmica e não-invasiva, associado atualmente ao importante implemento do estudo Doppler, que fornece informações relevantes sobre a vascularização regional e possíveis complicações vasculares(3).
O objetivo proposto é fazer uma revisão da litera-tura sobre transplantes de fígado e pâncreas dando ênfase às complicações comumente observadas.
TRANSPLANTE HEPÁTICO AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA PRÉ-OPERATÓRIA
O exame ultra-sonográfico é fundamental para a avaliação não-invasiva pré-operatória de receptores de
1Pós-graduando em Ultra-Sonografia, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE - São Paulo (SP), Brasil. 2Médico Radiologista, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE - São Paulo (SP), Brasil.
3Médico Radiologista, Coordenador do Departamento de Ultra-Sonografia do Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE e Doutor Assistente do INRAD-HCFMUSP, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE
- São Paulo (SP), Brasil.
4Médico Radiologista, Coordenador Geral do Departamento de Imagem do HIAE e Doutor Assistente do INRAD-HCFMUSP - HIAE – FMUSP - São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Luciano Augusto Botter – R. Arthur de Azevedo, 142 - apto. 64 - Pinheiros - CEP 05404-012 - São Paulo (SP), Brasil - Tel.: (11) 3891-2197. e-mail: la.botter@uol.com.br Recebido em 17/11/2005 – Aceito em 30/11/2005
transplante de fígado, incluindo uma avaliação geral do abdome ao modo B e um estudo anatômico vascular específico com Doppler do órgão-alvo. A avaliação geral do abdome visa detectar quaisquer achados que pos-sam alterar a seleção dos pacientes a serem transplan-tados, como um grande aneurisma de aorta abdominal ou uma doença maligna extra-hepática preexistente; já o estudo vascular tem importância fundamental para verificar a anatomia dos segmentos venosos (veias hepá-ticas e porta) e dos ramos arteriais, bem como eviden-ciar a presença de complicações decorrentes da cirrose hepática, como inversão do fluxo portal (hepatofugal), trombose e transformação cavernomatosa da veia porta e presença de vasos colaterais venosos(4).
AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA PÓS-OPERATÓRIA
A ultra-sonografia do fígado pós-transplante é a primeira modalidade utilizada na detecção de complicações imediatas ou tardias e deve ser iniciada por uma cuida-dosa análise da ecotextura e da cavidade abdominal. Realiza-se um estudo rotineiro do parênquima hepático, da árvore biliar e também a avaliação da permeabilidade vascular com o Doppler. Os achados considerados normais ao modo B para fase pós-operatória de um fígado transplantando incluem uma ecotextura com padrão homogêneo ou ligeiramente heterogêneo, árvore biliar intra-hepática de aparência normal e presença de pequena quantidade de líquido livre intra-abdominal e no espaço periepático no período pós-operatório imediato, que se resolve geralmente em 7 a 10 dias(1).
A avaliação com Doppler da artéria hepática espe-rada como normal neste período inclui pico sistólico rápido com fluxo diastólico contínuo, tempo de acele-ração menor que 80 milissegundos e índice de resis-tência entre 0,5 e 0,7. Já a avaliação pressuposta da veia porta é representada por um fluxo contínuo hepa-topetal com variações suaves da velocidade induzidas pela respiração e, por fim, aparência normal ao Doppler das veias hepáticas e da veia cava inferior mostram fluxos de padrão fásico, por vezes pulsátil, sob influência do ciclo cardíaco; no entanto, fluxos monofásicos contí-nuos (portalizados) são freqüentemente observados nestes segmentos venosos durante os estados pós-operatórios e não indicam presença de afecção(5). Os
traçados esperados no sistema vascular hepático estão evidenciados na figura 1 anexa.
COMPLICAÇÕES VASCULARES
As complicações vasculares ocorrem geralmente no período pós-operatório imediato e o diagnóstico precoce é importante para a preservação do enxerto.
Complicações da artéria hepática Trombose
Ocorre em até 8% dos casos, sendo responsável por cerca de 60% de todas as complicações vasculares do pós-transplante. A trombose da artéria hepática é associada a uma mortalidade significativa (20% - 60%) e é a maior causa de perda do enxerto no período pós-operatório imediato, na grande maioria dos casos ocorre nos primeiros 15 dias após o transplante. Os fatores de risco associados incluem o aumento do tempo de isquemia fria do fígado doador, incompatibilidade sangüínea do sistema ABO, vasos do doador ou receptor pequenos e rejeição aguda.
A artéria hepática é a principal fonte de irrigação para os ductos biliares, como conseqüência a apresentação clínica de sua trombose traduz-se principalmente por fístulas bilia-res, bilomas, abscessos e bacteremia sem causa aparente. A ultra-sonografia permite o diagnóstico correto em até 92% dos casos, sendo a angiografia o método “padrão ouro” para confirmação diagnóstica. No exame com o Doppler há geralmente uma ausência completa do fluxo na artéria hepática intra e extraparenquimatosa (figura 2). Porém, em uma segunda etapa após o estabelecimento do processo, vasos colaterais poderão se desenvolver, sendo o fluxo arterial intra-hepático novamente identificado. Todavia, nesses casos a onda arterial intra-hepática apresentará aspecto alterado, indicando um padrão do tipo “tardus-parvus” (tempo de aceleração maior que 80 milissegundos e um índice de resistência menor que 0,5)(6).
Estenose
Pode ocorrer em até 11% dos casos e é mais freqüente no local da anastomose. As causas mais comuns incluem lesão na região da anastomose e trauma intimal causado por cateteres de perfusão. Clinicamente, pode levar a isquemia biliar, causando disfunção hepática e falência do órgão.
A análise com Doppler no local de estreitamento revela aumento da velocidade superior a 2-3 m/seg, associado à turbulência distal do fluxo (figura 3). As ondas arteriais intra-hepáticas podem apresentar um padrão do tipo “tardus-parvus” semelhante ao descrito anteriormente nos casos de trombose. Graus leves de estreitamento da artéria hepática podem estar presentes sem demonstrar anormalidades ao Doppler. Conseqüentemente, se houver elevada suspeita clínica e resultado normal ao Doppler, recomenda-se prosseguir a investigação com angiografia(1,6).
Pseudo-aneurisma
Os mais freqüentes são micóticos e ocorrem no local da anastomose. Ocasionalmente, podem ser intra-hepáticos, em localização secundária à infecção paren-quimatosa focal ou após intervenções percutâneas. A apresentação clínica é muitas vezes tardia, com falência
hepática ou choque agudo se o pseudo-aneurisma romper. A formação de fístulas entre o pseudo-aneu-risma e a árvore biliar ou a veia porta pode ocorrer.
A ultra-sonografia revela uma estrutura cística periportal ou intra-hepática usualmente junto ao curso da artéria hepática ou de seus ramos. O exame Doppler demonstra um padrão de fluxo arterial desorganizado e ondas tipo “tardus-parvus” intra-hepáticas podem estar presentes(1,6).
Complicações da veia porta
Incluem tromboses e estenoses, ocorrendo em 1%-2% dos casos. As causas abrangem problemas inerentes à técnica cirúrgica, como diferenças de calibre doador/ receptor e comprimento excessivo da veia, estados de hipercoagulabilidade e intervenções cirúrgicas prévias na veia porta. A apresentação clínica inclui hipertensão portal, falência hepática, edema e ascite maciça.
Nos casos de trombose, a ultra-sonografia mostra estreitamento do vaso ou trombo intraluminal ecogê-nico sem fluxo ao Doppler (figura 4). Ocasionalmente, o trombo agudo é anecóico, sendo que nestes casos as imagens do vaso ao modo B aparecem normais e a anormalidade é evidente somente com Doppler. Isto enfatiza a necessidade de avaliação cuidadosa da veia porta em todo seu comprimento com o ultra-som ao modo B e Doppler. Nas estenoses observa-se um aumento de três a quatro vezes da velocidade no ponto de estrei-tamento em relação ao segmento pré-estenótico(7).
Complicações da veia cava inferior
As complicações da veia cava inferior incluem estenoses e tromboses, sendo relativamente raras (presentes em 1% dos casos). São mais comuns nos casos de retrans-plante e na população pediátrica.
Figura 2. Trombose da artéria hepática. Ausência de fluxo sangüíneo ao Doppler colorido e pulsátil
Figura 3. Estreitamento do local da anastomose e turbulência distal do fluxo sangüíneo, configurando estenose da artéria hepática
A estenose aguda de veia cava inferior pode ser secun-dária a uma discrepância do calibre do vaso doador/ receptor ou a uma torção da cava supra-hepática pela rotação do órgão. A estenose tardia da cava pode ocorrer secundariamente à fibrose, a um trombo crônico ou à hiperplasia intimal. A correlação dos achados ultra-sonográficos, tais como hepatomegalia, ascite, ou derrame pleural, com os sintomas clínicos é fundamental para determinar a severidade da obstrução.
Na estenose há um aumento de três a quatro vezes da velocidade no ponto de estreitamento em relação ao segmento pré-estenótico. Quando a estenose ocorre no seg-mento caval supra-hepático pode ocorrer inversão do fluxo ou ausência da pulsatilidade habitual do traçado Doppler nas veias hepáticas(1). Já nos casos de trombose a
ultra-sonografia pode evidenciar, assim como na veia porta, material ecogênico intraluminal sem sinal ao Doppler.
COMPLICAÇÕES BILIARES
As complicações biliares são vistas em cerca de 25% dos transplantes. Oito por cento ocorrem dentro dos primeiros seis meses após a cirurgia, e destas a grande maioria ocorre dentro dos primeiros três meses.
Fístulas
Fístulas fora do local da anastomose são mais freqüentes e estão associadas à trombose de artéria hepática em 89% dos casos. A bile pode extravasar livremente na cavidade peritoneal ou formar coleções intra e periepáticas(1).
Obstruções
Podem ocorrer em locais de anastomose ou não. As obs-truções de anastomose são secundárias a tecido cicatricial causando retração e estreitamento do ducto biliar no local da sutura. Requerem freqüentemente a intervenção cirúrgica ou radiológica. A ultra-sonografia mostra tipicamente ductos intra-hepáticos dilatados, com dilatação do ducto biliar comum proximal ao nível da anastomose(1).
Alteração ductal generalizada
Ocorre na ausência de obstrução ou de fístula e é associada com rejeição, isquemia ou colangite aguda. A ultra-sono-grafia pode demonstrar a irregularidade dos ductos biliares intra-hepáticos e aumento da ecogenicidade periductal(1).
Cálculos e barro biliar
A ciclosporina pode alterar a composição da bile, induzindo a formação de cristais no ducto biliar comum,
tendo como resultado a formação de cálculo ou barro biliar. Outras causas incluem cálculos retidos dentro do enxerto ou secundários a estase de bile nas obstru-ções biliares(1). Esses pacientes podem permanecer
assintomáticos ou desenvolver quadro de colangite.
Colangite esclerosante primária recorrente
Ocorre em até 20% dos casos com um intervalo médio de um ano após o transplante. O diagnóstico ultra-sono-gráfico é baseado na irregularidade e dilatação da árvore biliar, semelhante ao encontrado no comprometimento severo da artéria hepática. Desta forma, os pacientes que apresentam quadro de colangite de repetição e que possuem espectro arterial normal de fluxo ao Doppler devem ser submetidos à biópsia hepática para confirmação histológica(8).
COMPLICAÇÕES NEOPLÁSICAS
Alguns pacientes portadores de neoplasias hepáticas primárias ou metastáticas não passíveis de ressecção vêm apresentando a possibilidade de tratamento com o transplante hepático. Neste grupo, a doença neoplá-sica pode recorrer, atingindo o fígado transplantado, especialmente nos casos de carcinoma hepatocelular, onde a fonte geradora provém mais comumente de metás-tases pulmonares preexistentes(9).
Outro fator pós-operatório observado é a desordem linfoproliferativa, que pode comprometer todo o órgão transplantado em cerca de 2% - 8,4% dos casos; manifestando-se mais tipicamente dentro do primeiro ano, especialmente após 4 a 12 meses. Esta decorre da imunossupressão crônica requerida para impedir a rejeição do órgão, que pode levar a uma proliferação linfóide desregulada, geralmente de células da linhagem B. Há uma escala de severidade da doença, que varia desde uma mononucleose benigna até um linfoma fulminante. Todo o organismo pode ser envolvido, inclusive os linfonodos, os pulmões e o trato gastrointestinal. O comprometimento do fígado pode ser extra ou intra-hepático, sendo a primeira forma mais comum e identificada por massa mal definida hipoe-cóica, que freqüentemente envolve ou comprime as estru-turas hilares. A doença intra-hepática pode manifestar-se como uma massa hipoecóica focal sólida ou mais comumente como um processo infiltrativo difuso(10).
COMPLICAÇÕES DO PARÊNQUIMA
A doença parenquimatosa pode se manifestar sob a forma de uma anormalidade focal ou difusa. O diagnóstico diferencial para uma alteração focal no
fígado transplantado inclui infarto, abscesso, doença preexistente do doador e complicações neoplásicas (estas últimas já descritas anteriormente).
De importância particular é o reconhecimento das manifestações parenquimatosas da trombose ou estenose da artéria hepática, que compreendem os infar-tos e abscessos. A aparência morfológica dos infarinfar-tos é variável, podendo se manifestar como lesões arredon-dadas ou geográficas, que são freqüentemente sólidas e contêm áreas hipoecóicas centrais que refletem a lique-fação e necrose. A presença de gás dentro do parên-quima pode ser identificada dentro do infarto como pontos pequenos altamente ecogênicos, associados à reverberação acústica posterior. A aparência ultra-sonográfica dos abscessos varia com a evolução do quadro. Classicamente, os abscessos têm paredes espes-sas, com áreas hipoecóicas centrais e, como nos infartos, podem ser visualizados focos hiperecogênicos gasosos em seu interior. É importante salientar a importância de buscar evidências de comprometimento da artéria hepática ao Doppler sempre que forem visualizadas áreas suspeitas de infartos ou abscessos(1).
Com relação a doenças preexistentes do doador, observam-se comumente lesões benignas, tais como hemangiomas ou cistos, que não implicam contra-indicações ao transplante.
O diagnóstico diferencial para as anormalidades difusas no parênquima do fígado transplantado é também grande e inclui rejeição, isquemia, hepatite e colangite. Estreitar o diagnóstico diferencial depende não somente dos achados ultra-sonográficos, mas também do tempo decorrido e da apresentação clínica. Os achados ultra-sonográficos de rejeição são inespecíficos, e freqüentemente a única anormalidade identificada é hete-rogeneidade do parênquima. Freqüentemente, a análise histopatológica é requerida para o diagnóstico final(1).
COMPLICAÇÕES PERIEPÁTICAS
Coleções líquidas e ascites ocorrem comumente após o transplante de fígado devido à remoção cirúrgica das reflexões peritoneais normais, porém quantidades maiores de líquido podem se acumular e traduzirem conotação patológica, principalmente no pós-operatório tardio.
Embora a ultra-sonografia seja altamente sensível na detecção das coleções líquidas, ela não é específica(1).
TRANSPLANTE PANCREÁTICO AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA
Para avaliação adequada do transplante pancreático é necessário o conhecimento da técnica cirúrgica empregada em questão. A técnica mais comum de transplante pancreático usada é o transplante
simul-tâneo de rim-pâncreas, onde o pâncreas é posicionado intraperitonealmente na fossa ilíaca direita do receptor, enquanto o rim é locado na fossa ilíaca esquerda. São empregadas reconstruções vasculares com enxertos em “Y” da artéria ilíaca do doador (compostos pelos ramos interno e externo da artéria ilíaca comum) com seus ramos anastomosados com a artéria esplênica e a artéria mesentérica superior do enxerto pancreático, sendo estas últimas ligadas nas suas extremidades. A porção da artéria ilíaca comum do enxerto em “Y” é então anastomosada com a artéria ilíaca comum ou externa do receptor. Nesta técnica há duas variantes de drena-gem venosa, uma via sistêmica e outra via portal. A via sistêmica ocorre através da anastomose com a veia ilíaca comum ou externa do receptor, onde o pâncreas é posi-cionado caudalmente e passa a ter drenagem exócrina para a bexiga através de um enxerto duodeno-pancreá-tico, com anastomose duodeno-vesical (figura 5). A via portal ocorre através da anastomose com veia mesen-térica superior do receptor, onde o pâncreas é posicio-nado cefalicamente e passa a ter drenagem exócrina entérica por anastomose látero-lateral do duodeno do doador com alça jejunal do receptor (figura 6)(11-12).
Figura 5. Enxerto duodeno-pancreático com drenagem venosa sistêmica e exócrina vesical
Figura 6. Enxerto duodeno-pancreático com drenagem venosa portal e exócrina entérica
A. e V. Esplênica doador A. e V. Mesentérica doador
Duodeno doador V. Porta doador Enxerto arterial em “Y”
Anastomose exócrina com a bexiga do receptor Anastomose venosa com a
V. Iliaca do receptor Anastomose arterial com a
A. Iliaca do receptor D
BX
Sistema portal receptor
Estômago
“Y” Intestinal duodeno-jejunal
receptor “Y” Arterial doador mantido Duodeno doador
Junção espieno-mesentérica para a formação da porta do doador anastomosada com
Os achados ultra-sonográficos devem ser interpretados em conjunto com critérios clínicos e laboratoriais. A ultra-sonografia é utilizada para a caracterização do enxerto pancreático, para a detecção de coleções e determinar a presença ou ausência de fluxo sangüíneo.
Ao modo B, o aspecto normal do pâncreas trans-plantado aparece como uma estrutura com ecotextura homogênea, rodeado por tecido com ecogenicidade um pouco mais aumentada, correspondendo à gordura peritoneal. Devido à sua localização intraperitoneal, a presença de gás em alças intestinais pode prejudicar a sua avaliação, principalmente nos casos em que a cabeça pancreática fica em posição mais cefálica (nas cirurgias com derivação entérica e drenagem portal); porém, quando há fluido dentro do duodeno trans-plantado, este pode servir como janela acústica, ajudando a sua caracterização(11-12).
O Doppler colorido e o de amplitude são ampla-mente utilizados para avaliar a vascularização das anasto-moses e a presença de fluxo intraparenquimatoso. O Doppler de amplitude facilmente caracteriza as anastomoses vasculares em “Y” e suas comunicações com os vasos ilíacos(12). Os aspectos ecográficos ao modo
B e ao Doppler do pâncreas transplantado então demonstrados na figura 7
COMPLICAÇÕES
Complicações do parênquima
Apesar da rejeição aguda ser uma complicação pós-cirúrgica significativa, a ultra-sonografia tem um papel limitado no seu diagnóstico, sendo que a sensibilidade varia entre 13 a 82%. Ao modo B podemos caracterizar aumento da glândula com áreas focais ou difusas de diminuição da ecogenicidade sem dilatação do ducto pancreático principal. Estes achados também podem ser encontrados na pancreatite ou na repercussão parenquimatosa do comprometimento vascular, assim não sendo muito específicos e devendo-se correlacionar com a clínica e achados laboratoriais(11).
O uso de índices de resistividades (IR) não está bem estabelecido para diagnosticar rejeição aguda no caso de transplante pancreático devido à ausência de cápsula no enxerto, pois o edema gerado nestes casos não determina aumento da pressão intraparenquimatosa para produzir diminuição da complacência vascular e conseqüente aumento significativo destes valores(11-12).
A biópsia percutânea guiada por ultra-sonografia é um método efetivo, seguro e simples para a avaliação do enxerto quando os marcadores bioquímicos e achados ultra-sonográficos sugerem rejeição, devendo sempre ser indicada nestes casos. É realizada core biópsia introduzindo-se a agulha através do peritônio diretamente até o pâncreas, guiada pela ultra-sonografia. São obtidos dois ou três fragmentos do corpo ou cauda pancreática, suficientes para fazer o diagnóstico histológico.
Novo exame ultra-sonográfico é realizado após a biópsia para diagnosticar possíveis complicações imediatas relacionadas à biópsia. Em estudos prévios, a biópsia percutânea demonstrou sucesso em 88% dos casos. Com experiência, o sucesso da biópsia pode aumentar para 95%. Complicações como formação de fístulas, sangramentos e infecções não são significativas e ocorrem em aproximadamente 2% dos casos(13).
Complicações vasculares
A trombose é demonstrada pela ausência de fluxo arterial ou venoso, bem como pela presença de material ecogênico na luz destes vasos, representando o coágulo sangüíneo (figura 8). É importante a confirmação pelo Doppler espectral quando há diminuição ou ausência de fluxo ao Doppler colorido para um diagnóstico adequado(11-12).
O aumento significativo da velocidade com turbulência do fluxo na região da anastomose (arterial ou venosa) sugere estenose. E ainda fluxo arterial em lesão cística perianastomótica associada ao padrão clássico no Doppler espectral de desorganização do fluxo indica a presença de pseudo-aneurisma(11-12).
Complicações peripancreáticas
Assim como no transplante hepático, as coleções líquidas peripancreáticas são bem evidenciadas ao ultra-som; no entanto, o método é inespecífico para determinar sua natureza(1,11).
COMENTÁRIOS
Os transplantes de fígado e pâncreas são uma forma de tratamento aceita e bem-sucedida para uma variedade de doenças agudas e crônicas irreversíveis. O exame cuidadoso e detalhado do paciente, os avanços na técnica cirúrgica e o desenvolvimento de agentes imunológicos novos conduziram a uma diminuição na mortalidade e na morbidade nestes pacientes. A ultra-sonografia é um método não-invasivo, de fácil acesso e atualmente de primeira linha na avaliação e seguimento destes pacientes. Os achados ultra-sonográficos normais e anormais, em associação com dados clínicos e marcadores bioquímicos, permitem o reconhecimento de grande parte das compli-cações associadas ou sugerir complementação com outros métodos, como a tomografia computadorizada, resso-nância magnética e biópsia percutânea, sendo esta última o melhor método para a detecção de rejeição aguda.
A alta complexidade estrutural, tanto técnica quanto operacional, de que dispõe o Hospital Israelita Albert Einstein, permite que este venha exercendo atividades com excelência no campo de transplantes frente ao cenário nacional.
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