GANEP – NUTRIÇÃO HUMANA
NÁGILA ARAÚJO DE CARVALHO
MANUSEIO NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS
DE DECÚBITO EM IDOSOS
BELO HORIZONTE
2007
NÁGILA ARAÚJO DE CARVALHO
MANUSEIO NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS
DE DECÚBITO EM IDOSOS
Monografia apresentada como requisito para obtenção do título de especialista em Nutrição Clínica, sob orientação da Prof. Dr. Dan L. Waitzberg.
BELO HORIZONTE
2007
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 1
1 OBJETIVOS 4
2 METODOLOGIA 5
3 FATORES QUE AFETAM O ESTADO NUTRICIONAL DOS
INDIVÍDUOS IDOSOS
6
4 DESNUTRIÇÃO E ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDOSOS 12
5 ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS PARA A PREVENÇÃO DAS
ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDOSOS
16
6 CONCLUSÃO 22
RESUMO
As úlceras de decúbito constituem um problema de saúde comum no âmbito do cuidado clínico e um fator contribuinte para o aumento dos custos hospitalares, especialmente quando se trata de indivíduos idosos. Este trabalho de revisão teve como objetivo identificar estratégias nutricionais para a prevenção de úlceras de pressão em idosos considerando os fatores de risco nutricionais para seu desenvolvimento. Diversos trabalhos originais e de revisão, publicados a partir de 1997, foram pesquisados nas bases de dados MedLine, Lilacs e Cochrane, sendo utilizados os seguintes termos: úlceras de pressão, úlceras de decúbito, idosos, nutrição, desnutrição, estado nutricional e prevenção. Os trabalhos evidenciam a grande prevalência de desnutrição entre idosos hospitalizados ou sob cuidados em casas geriátricas. Diversos fatores contribuem para a desnutrição como as alterações morfofisiológicas próprias do envelhecimento, as doenças freqüentes na idade avançada, polifarmácia e a inadequação das refeições servidas a esses indivíduos. A desnutrição tem influência direta sobre o desenvolvimento e a dificuldade na cicatrização de úlceras de decúbito. As estratégias para a prevenção dessas feridas em idosos incluem: avaliação e acompanhamento periódico do estado nutricional, intervenção nutricional nos casos de risco, adequação das refeições servidas com redução das porções, alimentos de maior densidade calórica, uso de suplementos nutricionais hiperprotéicos e atenção às comorbidades. Todas as estratégias devem ser implementadas o mais precocemente possível para a prevenção efetiva.
Palavras-chaves: úlceras de pressão, úlceras de decúbito, idosos, nutrição, desnutrição, estado nutricional e prevenção.
ABSTRACT
The decubitus ulcers constitute a problem of common health in the scope of the clinical care and a contributing factor for the increase of the hospital costs, especially when it is about aged individuals. This review had as objective to identify nutritional strategies for the prevention of ulcers of pressure in aged considering the nutritional factors of risk for its development. Diverse original works and reviews, published from 1997, had been searched in the databases MedLine, Lilacs and Cochrane, being used the following terms: pressure ulcers, decubitus ulcers, aged, nutrition, malnutrition, nutritional state and prevention. The works evidence the great hospitalized prevalence of malnutrition between aged or under cares in geriatric houses. Diverse factors contribute for the malnutrition as the proper morphologic and physiologic alterations of the aging, the frequent illnesses in the advanced age, many medicines and the inadequate meals served to these individuals. The malnutrition has direct influence on the development and the difficulty in the decubitus ulcers healing. The strategies for the prevention of these wounds in aged include: evaluation and periodic accompaniment of the nutritional state, nutritional intervention in the risk cases, adequacy of the meals served with reduction of the portions, foods of bigger caloric density, use of nutritional supplements with high protein and attention to the others illness. All the strategies must be implemented more precociously possible for the prevention accomplish.
Key words: pressure ulcers, decubitus ulcers, elderly, nutrition, malnutrition, nutritional status and prevention.
INTRODUÇÃO
As úlceras de decúbito constituem um problema de saúde comum no âmbito do cuidado clínico e um fator contribuinte para o aumento dos custos hospitalares. 1,2 A causa dessas lesões, também denominadas úlceras de pressão, converge sobre a ausência de fluxo sanguíneo adequado em determinado local da pele. Tal isquemia é conseqüência de pressão prolongada neste local, causada principalmente por uma extremidade óssea sobre os tecidos moles, provocando compressão tecidual e oclusão capilar o que leva ao acúmulo de metabólitos. As alterações a nível tecidual determinam o aumento da taxa de morte celular que se reflete em ulceração e necrose da região comprometida. Além disso, outros fatores predisponentes e coadjuvantes à pressão são o cisalhamento, que determina o aumento da pressão sobre os capilares, e a fricção, que facilita o dano tecidual.1
O agravo pode alcançar regiões profundas ultrapassando inclusive os limites do tecido subcutâneo, atingindo o tecido muscular, osso e estruturas de suporte como tendões e ligamentos. Em função disso, as lesões são classificadas em graus de acordo com a profundidade tecidual comprometida: grau 1 – eritema persitente, pele intacta; grau 2 - perda parcial da continuidade da pele envolvendo epiderme ou derme; grau 3 - perda de todo o tecido cutâneo, envolvendo o subcutâneo e possível necrose; grau 4 - a lesão ultrapassa a fáscia muscular alcançando músculo, ossos e estruturas de suporte, com presença de necrose.3
As lesões decorrentes de contínua pressão sobre a pele e músculos podem se desenvolver em qualquer parte do corpo, entretanto, se localizam frequentemente nas regiões sacral, trocantérica, occipital, nos calcanhares e ísquios. Essa pressão contínua, apesar de determinar por si só o surgimento das feridas, encontra coadjuvantes no processo lesivo inerentes, na maior parte dos casos, às enfermidades que acometem o paciente tais como incontinência urinária e fecal, infeccções, desnutrição, entre outros. 4
De maneira geral, as úlceras de decúbito acometem indivíduos acamados que apresentam paralisia por etiologias diversas, estando incapacitados para a mobilização. Essas etiologias podem ser seqüelas de traumatismos (craniano-encefálico, ráquio- medular), acidente vascular cerebral, fraturas de quadril, câncer e doenças neurológicas que comprometem a capacidade de movimentação e a sensibilidade.1,5,6
Em função dos fatores de risco associados com a faixa etária avançada os indivíduos idosos são mais susceptíveis ao acometimento dessas entidades clínicas. Estudos demonstram que a incidência de úlceras de pressão em indivíduos internados em hospitais, em casas de repouso ou ainda sob cuidados nas próprias residências é maior em indivíduos idosos e
aumenta nas idades mais avançadas.7-11 Estudos sobre incidência e prevalência de úlceras por pressão são escassos no Brasil. Rogenski et al.10, em estudo prospectivo com 211 pacientes considerados de risco para desenvolver úlceras de decúbito, internados em um hospital universitário de São Paulo, observaram uma incidência de 39,8% de úlceras, sendo que destes 78,6% apresentavam idade maior que 60 anos. No âmbito hospitalar indivíduos idosos podem desenvolver essas lesões precocemente, até nos primeiros dias de internação.8
Diversas modificações fisiológicas podem ocorrer com o processo de envelhecimento envolvendo a pele, que quando associadas a um sistema imune debilitado e com outros fatores orgânicos desfavoráveis comprome tem o processo de cicatrização.12,13 Dessa forma, pacientes idosos geralmente apresentam prejuízo na habilidade de cicatrização de feridas, exacerbado pelas complicações envolvidas com as lesões de decúbito, tais como celulite e sepse.4
Nessa faixa etária avançada é freqüente a presença de doenças crônicas e outras causas que favorecem a imobilização, a diminuição da sensibilidade tátil, a incontinência urinária e fecal e a alterações metabólicas tais como acidente vascular encefálico, diabetes, demência, fraturas, entre outras, conduzindo a um meio adequado para o desenvolvimento das úlceras de decúbito.11
Além desses fatores, o estado nutricional inadequado tem sido estreitamente associado à maior incidência de úlceras de decúbito nos idosos, sendo inclusive considerado um dos critérios integrantes em escala de avaliação de risco para o desenvolvimento dessas úlceras.14,15 A escala de Braden, bastante utilizada com esta finalidade, abrange todos os fatores que estão comprometidos naqueles indivíduos e que favorecem o surgimento das úlceras: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção. A pontuação para o item da nutrição depende da discriminação da ingestão alimentar usual, estando classificada como excelente (não há rejeição das refeições, ingestão de fontes protéicas diária s), adequada (ingere mais da metade dos alimentos oferecidos e fontes protéicas diariamente, ocasionalmente recusa alguma refeição), provavelmente inadequada (raramente ingere uma refeição completa, fontes protéicas em quantidades menores) e muito pobre (não se alimenta adequadamente em nenhuma refeição, fontes protéica em quantidades pequenas).15
Estudos demonstram que indivíduos idosos que desenvolvem úlceras de decúbito ou são classificados como de risco para seu desenvolvimento apresentam estado nutricional comprometido que, associado ao maior tempo de hospitalização, pode constituir-se em elemento sinalizador da severidade dessas feridas.16,17,18 Diversos fatores estão envolvidos na desnutrição do idoso incluindo aqueles relacionados à diminuição do apetite, prejuízo na
função cognitiva e motora que leva à dependência de auxílio para alimentar-se, presença de doenças agudas com perdas gastrointestinais, polifarmácia, redução da sensação de sede, disfagia, depressão, monotonia da dieta, doenças crônicas, entre outros.15
Sendo a população idosa mais susceptível ao surgimento de úlceras de pressão com conseqüente comprometimento à saúde, prolonga mento do tempo de recuperação no tratamento de outras enfermidades ou ainda complicações no estado clínico, é sensato priorizar sua prevenção.4 Assim, se faz necessária a adoção de estratégias com intervenção precoce para evitar o surgimento dessas entidades, incluindo aquelas relacionadas com a manutenção ou recuperação de um estado nutricional adequado.
1 OBJETIVOS
1.1 Objetivo Geral
? Identificar estratégias nutricionais para a prevenção de úlceras de pressão em idosos considerando os fatores de risco nutricionais para seu desenvolvimento.
1.2 Objetivos Específicos
§ Descrever os fatores que afetam o estado nutricional dos indivíduos idosos;
§ Estabelecer a relação entre desnutrição e o desenvolvimento de úlceras de pressão em idosos;
2 METODOLOGIA
Trabalho de revisão bibliográfica de artigos existentes nas bases de dados Med Line, Lilacs e Cochrane publicados entre os anos de 1997 a 2007 em periódicos de diversos países. Os estudos investigados tratavam sobre a definição de úlceras de pressão, suas classificações, prevalência em indivíduos idosos, relação com a nutrição/estado nutricional e prevenção. Dentre os trabalhos pesquisados foram incluídos estudos originais, meta-análises e trabalhos de revisão bibliográfica. Os termos utilizados para a pesquisa foram: úlceras de pressão, úlceras de decúbito, idosos, nutrição, desnutrição, estado nutricional e prevenção.
3 FATORES QUE AFETAM O ESTADO NUTRICIONAL DOS INDIVÍDUOS IDOSOS
A população idosa é propensa ao desenvolvimento de alterações nutricionais em função de diversas modificações fisiológicas e psicossociais. Além disso, é comum a ocorrência de doenças crônico-degenerativas e o uso de polifarmácia que favorecem outras modificações que podem comprometer o estado nutricional dos indivíduos com 60 anos ou mais.19
As alterações morfofisiológicas diretamente relacionadas com a determinação do estado nutricional e que surgem naturalmente com a idade avançada incluem aquelas relacionadas ao processo de mastigação (dentição, salivação e sensibilidade gustativa), deglutição, motilidade do trato gastrointestinal, sensação de sede e digestão (saciedade precoce). 21,22 Outras alterações também contribuem para o comprometimento da ingestão alimentar e aproveitamento dos nutrientes pelo organismo do idoso. A acuidade visual bem como a capacidade motora e a sensibilidade olfativa diminuídas podem dificultar ou até impedir o acesso ao alimento e ainda constituir-se em um fator de desestímulo à iniciativa para a alimentação.22
A perda da dentição parcial ou totalmente é comum tornando a mastigação difícil. Isso se agrava com o uso de dentaduras que não se encaixam adequadamente na boca ou estão em mal estado de conservação. A elevada incidência de cáries e doenças periodontais no idoso, em razão da precariedade da higiene bucal, contribui para a perda dos dentes. 22
Outro fator relacionado é a redução da secreção salivar e a sensação de secura na boca, queixada pelos idosos, levando a um efeito negativo na alimentação, apetite e conforto oral. Em decorrência dessa redução pode ocorrer dificuldade de mastigação e deglutição, diminuição e alteração do paladar, dificuldade para falar, lábios secos e fissurados e ainda intolerância a certos alimentos. A xerostomia, que afeta significativa parte da população idosa influenciando negativa e diretamente a ingestão alimentar, pode ser conseqüência do abuso de medicamentos ou de doenças sistêmicas, não sendo decorrente, portanto, da idade avançada.23
As modificações que ocorrem no trato gastrintestinal influenciam consideravelmente a ingestão alimentar nos indivíduos idosos. Estes preferem alimentos de fácil mastigação e deglutição e frequentemente os alimentos selecionados possuem baixa densidade de nutrientes. O estiramento antral (estomago) tem sido estabelecido como um importante sinal de início do processo de saciedade que conclui a refeição. Nos indivíduos idosos há uma
redução na habilidade de relaxamento adaptativo do fundo do estomago o que resulta em um enchimento antral mais rápido e consequentemente uma saciedade precoce. 24
A desnutrição em idosos é comumente explicada por diversos fatores que associados comprometem os processos de ingestão alimentar, digestão, e aproveitamento dos nutrientes no organismo envelhecido. Por outro lado, esse comprometimento pode ser agravado pelo progressivo prejuízo cognitivo e de comunicação, o posicionamento inadequado em função das alterações articulares e hipotrofia muscular, a presença de incontinência urinária e fecal, disfagia, demência, doenças agudas ou crônicas agudizadas.16
Numerosas doenças podem precipitar severa anorexia e caquexia nos idosos. Essas doenças podem ser de origem psicológica, doenças que resultam em hipercatabolismo ou doenças que resultam em má absorção. Embora o câncer seja frequentemente considerado a causa mais comum de desnutrição em indivíduos idosos, existem muitos fatores que influenciam a perda de peso e que são potencialmente tratáveis: medicações, depressão, alcoolismo, problemas de deglutição, infecções, demência, hiper/hipotiroidismo, hipercalemia, problemas enterais, entre outros.24
Dentre os aspectos psicossociais relacionados à anorexia do idoso, o isolamento e a depressão prejudicam evidentemente a alimentação e estado nutricional dos idosos. Frequentemente estes apresentam perda do apetite associado ao desinteresse em relação à alimentação, levando à monotonia alimentar que é ao mesmo tempo conseqüência e causa dessas alterações. 22
Além disso, a faixa etária mais avançada é a maior usuária de medicações diversas sendo que muitas podem causar efeitos negativos sobre a digestão, com aparecimento de sintomas gastrointestinais adversos, causando perda do apetite e podendo inclusive levar a prejuízos na absorção dos nutrientes. 22
O estado de hidratação é outro fator de extrema relevância em geriatria. No idoso a desidratação torna-se freqüe nte e pode desencadear outras doenças como enfermidades infecciosas e cerebrovasculares, que, neste último caso, muitas vezes apresenta-se como um quadro de delirium. A alteração na sensação de sede é atribuída à disfunção cerebral e, ou, à diminuição da sensibilidade dos osmorreceptores. No entanto, a menor ingestão de líquidos pode ainda ser decorrente de alguma debilidade física apresentada pelo indivíduo, sendo necessário o auxilio de outras pessoas no oferecimento de água e líquidos. Este quadro é agravado pela administração de diuréticos e de laxativos, muito freqüente nos idosos, o que pode levar à desidratação. 25
No estudo brasileiro com base na Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição cuja amostra foi constituída pela população maior de sessenta anos, num total de 4277, observou-se a prevalência de 7,8 e 8,4% de magreza em homens e mulheres, respectivamente. Entretanto, a prevalência de sobrepeso foi maior que a de magreza, 30,4% no geral. A freqüência de magreza aumentou com o aumento da idade, e em comparação com indivíduos mais novos, a prevalência de magreza foi de 1,2 a 2,2 vezes maior nos indivíduos idosos. 20
A faixa etária acima de 60 anos é frequentemente relacionada com o risco de incapacidade e de doença, sendo os indivíduos hospitalizados com mais freqüência e apresentam um maior tempo de hospitalização.21 Diretamente relacionado com estes aspectos, o estado nutricional dos indivíduos nessas condições frequentemente mostra-se precário, conforme estudos presente na Tabela 126-29.
Esses estudos observaram ainda que conforme o tempo de internação hospitalar o estado nutricional pode estar mais ou menos comprometido, associando-se a este fato as enfermidades que acometem os indivíduos idosos.
Tabela 1. Incidência de desnutrição em idosos hospitalizados.
Autores n Parâmetro % Desnutridos
Paillaud et al. (2006)26 88 Antropometria, exame laboratorial e ingestão alimentar
76%
Coelho et al. (2006)27 197 IMCa e NSIb 29,7 e 54,7 Asensio et al. (2004)28 105 Exames laboratoriais e estado
funciona l
57,1
Pablo et al. (2003)29 60 Diversos índicesc 78,3
a
Índice de Massa Corporal; b Nutrition Screening Initiative; cAvaliação Subjetiva Global, Nutritional Risk Index, classificação Gassul, Instant Nutritional Assessment.
Paillaud et al. (2006)26 identificaram a desnutrição em pacientes adultos e idosos com câncer e hospitalizados. O estado nutricional de 88 indivíduos, com idade entre 35 e 88 anos, divididos em dois grupos (>70 anos = 45 e < 70 anos = 43), foi avaliado através de variáveis antropométricas, proteínas séricas e da ingestão alimentar. Os parâmetros foram avaliados na interna ção (dia 0), após 30 e 60 dias. O percentual de perda de mais de 10% de peso corporal na população foi de 76%, sendo 71% entre os indivíduos mais velhos (>70 anos). Na admissão hospitalar os indivíduos de ambos os grupos apresentaram diferenças significativas somente em relação a medidas de prega cutânea biciptal e ingestão energética, que foram mais
baixas para os indivíduos mais velhos. Após dois meses de internação a circunferência de braço também mostrou valores mais baixos. Também houve queda na ingestão de energia e proteína entre os indivíduos mais velhos, mostrando que esses indivíduos com câncer avançado apresentam um piora do estado nutricional ao longo da internação.
A avaliação de 197 idosos hospitalizados em Belo Horizonte indicou alta incidência de desnutrição. O estado nutricional foi avaliado através de dados antropométricos, sendo avaliados também dados sobre doença, habilidade cognitiva e funcional e uso de medicação. A partir dos valores de Índice de Massa Corporal – IMC, 29,7% dos idosos apresentaram desnutrição e a aplicação do sistema Nutrition Screening Initiative indicou um maior percentual de desnutridos, praticamente o dobro (54,7%)27.
A prevalência de desnutrição e a incidência de mortalidade são muito altas nos indivíduos idosos hospitalizados. No estudo de Asensio, Ramos & Núñez (2004)28, uma coorte com 105 pacientes idosos houve uma incidência de 57,1% de desnutrição e 14,3% de mortalidade. Esta taxa esteve relacionada com o alto nível de dependência funcional dos indivíduos, com a diminuição dos níveis séricos de transferrina e de contagem de linfócitos.
Pablo et al. (2003)29 também investigaram o estado nutricional de indivíduos idosos e encontrou um número expressivo de desnutridos ainda na internação hospitalar. Através de diferentes índices de avaliação (Avaliação Subjetiva Global, Nutritional Risk Index, Gassull classification, Instant Nutritional Assessment) 78,3% dos pacientes foram classificados como desnutridos.
Kyle et al (2005)30 estabeleceram um ciclo vicioso para a desnutrição protéico-energética de pacientes hospitalizados: as condições crônicas tais como anorexia, astenia, depressão, disfagia, dor, má-absorção, fístulas, diarréia, infecção e imobilização, levam à pobre ingestão alimentar e à desnutrição. Esta, por sua vez, pode promover disfunção gastrintestinal, aumento das taxas de infecção, prejuízo na cicatrização de feridas e fraqueza física. Todas essas alterações agravam mais a ingestão alimentar. Além disso, o estado de hipermetabolismo presente nessas situações, associado à resposta inflamatória e à insulino-resistência promovem estresse e catabolismo aumentados, piorando o quadro clínico do paciente. Além disso, estão inclusos neste ciclo os eventos agudos como sepse, pneumonia, febre, cirurgias, trauma, radio e quimioterapia.
Existe uma complexa inter-relação entre estado nutricional, severidade da doença e resultados clínicos entre idosos hospitalizados. Perda de peso, baixo Índice de Massa Corporal (IMC) e outro indicadores de depleção de massa corporal gorda e magra indicam aumento do risco de resultados clínicos adversos independentemente da severidade da doença.31
Por outro lado, a severidade da doença como nos casos de câncer avançado, infecções, úlceras de pressão, demência, cirurgias ortopédicas e acidente vascular encefálico, que são mais freqüentes no idoso mais velho, correspondem à fatores de risco significantes para o surgimento da desnutrição. Neste estudo realizado em hospitais e unidades geriátricas em Israel nas primeiras 72 horas de internação de pacientes idosos foram coletados dados da Mini Avaliação Nutricional - MAN e exames laboratoriais (função renal e tireoidiana, vitamina B12, transferrina, colesterol, triglicerídios, eletrólitos, albumina, contagem total de linfócitos e proteína C reativa) para a avaliação do estado nutricional. A idade dos indivíduos era de 75 a 103 anos, aproximadamente metade deles viviam acamados ou em cadeiras e ¼ apresentava declínio cognitivo moderado a severo. Havia alta prevalência de doenças crônicas não degenerativas (Diabetes Mellitus, insuficiência cardíaca congestiva e outras doenças cardiovasculares). Com relação ao estado nutricional, somente 17,6% estavam nutridos, 33,2% estavam em risco nutricional e 49,4% eram desnutridos. Análises estatísticas indicaram que os indivíduos em risco ou desnutridos eram significativamente mais velhos que os bem nutridos. Os exames laboratoriais mostraram boa correlação com a MAN. Baixa concentração de albumina e fósforo, demência e AVC foram significantes fatores de risco para desnutrição.32
O estado nutricional deve ser re-avaliado periodicamente, seguindo um plano de avaliação individualizado que inclua a data de avaliação. A freqüência da avaliação deve ser baseada nas condições do indivíduo e deve ocorrer na seqüência de eventos específicos, como cirurgia e qualquer desenvolvimento de infecções ou outro processo catabólico que possa alterar o estado nutricional do indivíduo. 3
A utilização de triagem nutricional ou de instrumentos de avaliação deve prevalecer no tratamento de pacientes em risco ou com úlceras de pressão. Estes instrumentos necessitam ser válidos e fidedignos e não devem substituir, por outro lado, a avaliação clínica. 3
Técnicas convencionais de avaliação de desnutrição incluem antropometria, recordatório aliment ar e investigação laboratorial, entretanto constituem ferramentas lentas e caras para serem usadas para uma extensa quantidade de idosos frágeis, os quais constituem risco de desnutrição. Diversas ferramentas simples e rápidas têm sido criadas para triagem de idosos em risco, como a MAN. 33
A MAN é um método validado em diversos indivíduos com variados estados de nutrição, saudáveis, fragilizados ou hospitalizados. Este método de avaliação mostrou boa correlação com parâmetros laboratoriais (albumina plasmática e pré-albumina) e outros parâmetros nutricionais, sendo de fácil administração, sem custos, apresentando alta
sensibilidade e especificidade. A classificação do estado nutricional é estabelecida de acordo com o escore obtido com a aplicação do questionário. Os indivíduos que alcançam 12 pontos ou mais, na etapa de triagem, são classificados como nutridos. Os que alcançam pontuação inferior a 12 seguem em avaliação até completar o questionário, com classificação de risco de desnutrição quando a pontuação estiver na faixa de 17 a 23,5 ou é classificado como desnutrido com pontuação menor que 17. 33
Muitos pacientes idosos hospitalizados são desnutridos e é bem estabelecida a relação entre desnutrição e a evolução do paciente. A identificação através da triagem, avaliação e intervenção pode promover melhora no estado nutricional e conseqüente melhora na evolução clínica desses indivíduos. 33
O estado nutricional inadequado tem sido relacionado com desenvolvimento e progressão de doenças crônicas e agudas que comumente afetam o idoso. A desnutrição protéico-energética é associada com prejuízo da função muscular, diminuição da massa óssea, disfunção imune, anemia, função cognitiva reduzida, pobre cicatrização de feridas e complicações cirúrgicas, aumentando a morbi- mortalidade. 22
4 DESNUTRIÇÃO E ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDOSOS
O desenvolvimento de úlceras de pressão é multifatorial. A nutrição influenc ia o risco de surgimento dessas feridas já que uma dieta pobre, particularmente com baixa ingestão protéica, é um preditor independente para sua determinação.17
A desnutrição é associada com imobilidade devido à apatia mental e fraqueza muscular. A desnut rição severa, com prejuízo na ingestão alimentar oral, e risco de formação de úlcera de pressão estão inter-relacionados, ao passo que nutrição adequada pode reverter estados agudos ou crônicos de subnutrição e reduzir consequentemente a possibilidade de surgimento ou agravo das lesões cutâneas.14
O papel da desnutrição no desenvolvimento de úlceras de decúbito é complexo. Anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e alterações na pele interferem com adequada oxigenação, fluxo sanguíneo, de nutrientes e, ainda, com a defesa imunológica. Além disso, diversas comorbidades podem causar desnutrição contribuindo com as conseqüências deletérias para o organismo. 14
Em indivíduos idosos quando o estado nutricional é comprometido ocorre piora das úlceras de pressão, sugerindo o papel fundamental da nutrição no desenvolvimento e resolução dessas feridas. 17 A combinação de imobilidade e perda de massa corporal, que compromete músculos e pele, além de alterar negativamente o sistema imunológico, aumentam o risco de desenvo lvimento das úlceras em 74%.16
A idade avançada é frequentemente associada com desregulação da resposta imune mesmo em idosos saudáveis. Ocorre um declínio da imunidade inata e adquirida com o avanço da idade, mantendo uma atividade imune basal baixa. Algumas dessas mudanças podem ser secundárias a deficiências nutricionais, tanto em nível de macronutrientes (energia e proteína) quanto de micronutrientes (vitaminas e minerais), principalmente vitamina B6, ácido fólico, ferro e zinco. Indivíduos idosos frequentemente apresentam deficiências de múltiplos nutrientes devido, como explicado anteriormente, a fatores fisiológicos, sociais e econômicos. 34
A suplementação de nutrientes específicos em indivíduos idosos com deficiência é frequentemente associada com melhora na função imune. Entretanto, os benefícios em longo prazo da suplementação desses nutrientes para indivíduos sem deficiência ainda não estão bem estabelecidos, sendo necessários mais estudos.34
Em indivíduos idosos e desnutridos, a diminuição da função imune em todos os aspectos, ou seja, inata ou adquirida e resposta celular ou humoral, é fortemente relacionada
com o estado nutricional protéico. O desequilíbrio entre a função normal dos macrófagos, que ficam permanentemente ativados, e diminuição da função normal das células T é particularmente responsável por um processo inflamatório prolongado em paciente com estresse. A ocorrência de estresse em idosos com desnutrição é associada com baixa secreção de citocinas pelos macrófagos levando à menor mobilização das reservas nutricionais e consequentemente a uma insuficiente ativação dos linfócitos. Portanto a resposta de fase aguda é mais prejudicial sobre o estado nutricional e reservas de nutrientes de pacientes idosos do que em adultos. As alterações na função imune podem comprometer a resposta do organismo frente aos processos infecciosos que frequentemente acometem indivíduos idosos35, sendo as úlceras de pressão complicações que expõe ainda mais esses indivíduos às infecções.
Williams et al (2000) 18 estudaram as características de pacientes com úlcera de pressão presentes na admissão em um hospital, bem como a predição da presença e severidade das úlceras. O trabalho realizado com 267 adultos e idosos de ambos os sexos mostrou que os indivíduos com úlceras de pressão apresentavam significativamente menores níveis de albumina sérica, contagem de linfócitos, hematócrito, hemoglobina e saturação de oxigênio. Na avaliação pela Escala de Braden esses indivíduos apresentaram escores menores que os indivíduos que não apresentavam úlceras. Além disso, os indivíduos com úlcera de pressão eram significativamente mais velhos e apresentaram maior tempo de internação. A severidade das úlceras estava correlacionada com nível de albumina sérica e tempo de internação.
Em um estudo com 175 idosos (79±6 anos) foram avaliados quanto ao estado nutricional, o desenvolvimento e cicatrização de úlceras de pressão. O grupo controle correspondia aos idosos que não apresentavam úlceras (n=100) e os outros (n=75) apresentavam úlceras de pressão. A identificação da ingestão alimentar foi realizada através do recordatório 24 horas e de um questionário sobre nutrição. A proporção significativamente alta de indivíduos com baixa ingestão alimentar apresentava úlceras. Os idosos com feridas também foram identificados como os que necessitavam de auxílio para a alimentação, bem como alterações mais significativas no paladar. 33
A hipoalbuminemia, refletindo a perda de peso corporal, tem sido descrita como um risco maior para o surgimento de feridas de pressão. Em indivíduos idosos a diminuição da albumina sérica durante processos patológicos agudos possivelmente explica o aumento da incidência de úlceras de pressão associado à idade. A perda de proteína e potássio dos estoques corporais após trauma ou sepse é acompanhada por progressiva desidratação celular que, por si só, leva ao aumento do risco de desenvolvimento de úlceras. 36
A desnutrição tem sido investigada como fator que ocorre concomitantemente com úlceras de pressão. Em uma pesquisa descritiva o estado nutricional de 120 indivíduos hospitalizados foi avaliado. Todos os pacientes tinham úlceras de pressão em estágios III ou IV. Medidas de peso corporal, pré-albumina e albumina séricas, ingestão alimentar, tipo de dieta e grau da úlcera foram identificados. A análise dos dados revelou que a maioria dos indivíduos estudados eram idosos, tinham úlceras em estágio III, principalmente na região sacral. Com relação a medidas antropométricas e bioquímicas, esses indivíduos apresentavam peso abaixo do usual e níveis baixos e pré-albumina. A avaliação da ingestão alimentar indicou inadequação em relação às necessidades desses pacientes. Dessa forma, os autores concluíram com o estudo que a maioria de pacientes hospitalizados com úlceras prévias e severas é desnutrida e uma terapia nutricional agressiva é necessária. 37
O estudo de Raffoul et al. (2006)38 também identificou a relação desnutrição/úlceras de pressão, apesar do número estrito de indivíduos estudados. O estudo de coorte observacional foi realizado com nove pacientes idosos submetidos à cirurgia para tratamento de úlceras de pressão ou úlceras crônicas em membros inferiores, com o objetivo de investigar o “status” de micronutrientes, a ingestão alimentar e o papel de suplementos alimentares. O estudo foi iniciado cinco dias antes da cirurgia e prolongado até o décimo dia após a mesma. As variáveis analisadas foram: Índice de Massa Corporal, ingestão alimentar, fornecimento de suplemento oral líquido e exames laboratoriais (proteínas séricas, vitaminas, ferro, selênio e zinco. Os pacientes tinham idade de 71±10 anos e IMC médio de 23,3 kg/m2. Os exames laboratoriais indicaram anemia e inflamação em 44,4% dos pacientes, além de albumina, retinol, ferro, zinco e selênio baixos. A ingestão de suplementos auxiliou na cobertura da ingestão principalmente de micronutrientes compensando também a ingestão de energia e proteína. Desse modo, o estudo indicou que paciente com úlceras de pressão sofrem de desnutrição e alteração do “status” de micronutrientes, sendo necessária a suplementação alimentar para que se alcance a contento as necessidades nutricionais individuais.
O sobrepeso e a obesidade têm sido sugeridos também como fatores de risco para o surgimento dessas lesões. Por outro lado, Compher et al. (2001)39, analisaram um estudo de coorte realizado na Filadélfia, onde foram avaliados 3214 pacientes idosos admitidos durante 1998 a 2001. Esses dados apontaram que indivíduos com peso abaixo do normal apresentavam maiores taxas de úlceras de pressão enquanto que indivíduos obesos apresentavam menores taxas. Esses dados sugerem que a gordura corporal extra reduz o risco de desenvolvimento de úlceras em indivíduos idosos hospitalizados.
Além de fator de risco para o desenvolvimento das úlceras de pressão, a desnutrição também colabora para a piora dessas feridas. Domini et al (2005)17 investigaram como o estado nutricional influencia a evolução de úlceras de pressão em idosos hospitalizados. Um total de 125 pacientes de 60 a 93 anos, foi avaliado retrospectivamente quanto a estágio e evolução das úlceras, presença de comorbidades, eventos clínicos adversos, estado cognitivo, funcional e nutricional. Para a avaliação do estado nutricional foram levantados dados antropométricos (circunferência do braço e prega cutânea tricipital) e bioquímicos (albumina, transferrina e linfócitos). A classificação do estado nutricional foi considerada da seguinte forma: nutridos, aqueles pacientes que não apresentaram alteração nos parâmetros antropométricos e bioquímicos; desnutrição energética quanto havia redução dos parâmetros antropométricos com valores bioquímicos normais; desnutrição protéica no caso de diminuição de pelo menos dois dados bioquímicos, com valores antropométricos normais; e desnutrição protéico-energética quando todos os parâmetros apresentaram alterações.
Os resultados desse trabalho indicaram que a grande maioria dos pacientes apresentava algum tipo de desnutrição (91,2%), com maior freqüência de indivíduos com desnutrição protéico-energética (39,2). Em 46,4% dos pacientes houve cicatrização e 31,2% tiveram melhora das feridas. O curso do desenvolvimento das úlceras não foi significativamente influenciado por características fisiológicas, estado cognitivo ou características iniciais das úlceras, mas a cicatrização, avaliada através do Índice de Cicatrização (Healing Index = [área inicial de lesão (cm2) - área final de cicatrização (cm2)/tempo (dias)]) foi significativamente influenciada pelo estado nutricional. A melhora do Índice de Cicatrização cursava com a melhora do estado nutricional. Os pacientes que apresentaram melhora nos parâmetros nutricionais apresentaram concomitantemente cicatrização das feridas (77,8%).17
Apesar de haver diferenças nos desenhos e falhas metodológicas de diversos estudos, com números de amostra reduzidos, estes mostram um aumento na existência ou surgimento de novas úlceras de pressão em indivíduos idosos desnutridos ou que apresentam baixa ingestão de proteína e energia. 14
5 ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS PARA A PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDOSOS
Pacientes identificados como de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão ou aqueles com úlceras pré-existentes geralmente requerem intervenção nutricional devido à associação entre desnutrição e essas feridas crônicas. A intervenção começa com triagem e avaliação do estado nutricional, sendo o objetivo assegurar a ingestão alimentar adequada que contenha nutrientes para manter ou melhorar o estado nutricional e prevenir, juntamente com outras intervenções, o surgimento das úlceras de pressão. A avaliação nutricional é essencial na determinação de um amplo e apropriado plano de cuidado. 40
O diagnóstico nutricional é uma ferramenta importante na identificação de anormalidades no estado nutricional de pacientes que apresentam risco para o desenvolvimento das úlceras de pressão, incluindo mensurações antropométricas, exames bioquímicos, sinais clínicos e história dietética.40 O reconhecimento da desnutrição ou dos problemas nutricionais precocemente é necessário para intervenção imediata, com início do suporte nutricional adequado. 41
Em indivíduos idosos, que apresentam frequentemente deficiências nutricionais, a suplementação nutricional promove uma melhora na função imunológica desses indivíduos. Por outro lado, não há benefícios bem estabelecidos nos casos de suplementação em indivíduos idosos saudáveis. 34
A prevenção de feridas de pressão através de intervenção nutricional é divergente nos resultados apresentados em estudos diversos, devido entre outros fatores, à dificuldade no conhecimento das necessidades nutricionais diárias de indivíduos idosos e a falta de conhecimento sobre a real necessidade nutricional em cicatrização de feridas. Quando considerado o suporte nutricional, a suplementação oral deve ser priorizada em relação à alimentação por sonda, pois esta está relacionada à maior morbidade, inclusive, pela restrição à mobilidade que pode favorecer o surgimento das úlceras. 14
Um estudo com 402 pacientes idosos, divididos em dois períodos de seis meses, teve como objetivo avaliar o efeito de cuidados de rotina particularmente em úlceras de pressão e infecção hospitalar. O comportamento alimentar, identificado através avaliação subjetiva da ingestão de alimentos, e dados bioquímicos foram coletados, bem como dados sobre a classificação das úlceras de pressão, identificação de infecção hospitalar, fatores de risco para infecção, taxa de mortalidade e tempo de internação. Os pacientes que apresentavam alterações na ingestão alimentar e redução dos parâmetros bioquímicos recebiam suplemento
oral hiperprotéico duas vezes por dia. O estudo mostrou que, apesar de ter havido diminuição da incidência e prevalência de úlceras de pressão e diminuição da incidência de infecção hospitalar em um dos grupos, não é possível sugerir que essa melhora foi conseqüência da estratégia de suporte nutricional. Entretanto, observa-se que a melhor identificação e cuidado preventivo, não restrito ao suporte nutricional, resultou para ambas as condições, úlceras de pressão e infecção hospitalar, progresso na qualidade do cuidado. 41
Em 2005 foi publicada uma metanálise e revisão bibliográfica sobre os benefícios do suporte nutricional enteral em paciente com ou em risco de desenvolver úlceras, avaliando os efeitos desse suporte na incidência e cicatrização dessas lesões, bem como out ros resultados importantes nesse grupo de indivíduos. 42
Para a realização dessa metanálise, estudos potencialmente relevantes foram identificados por pesquisa eletrônica em base de dados que incluíram o Pub Med, Cochrane, Turning Research Into Practice (TRIP), Clinical Evidence, National Eletronic Library for Health (NELH) e National Service Frameworks (NSF). Os termos pesquisados foram: “decubitus ulcer, pressure sore, pressure ulcer, bed sore, nutrition, nutrie, enteral, oral, supplement, sip, feed, liquid, tube, nasogastric, nasoduodenal, nasojejunal, gastrostomy, jejunostomy, formula, protein, nitrogen, amino acid, arginine, zinc, vitamin C, ascorbic acid, vitamin E, antioxida”. As bibliografias foram examinadas e especialistas na área foram contactados para algum estudo adicional. Os critérios de inclusão para a revisão sistemática compreenderam: estudos com adultos e idosos, indivíduos bem nutridos ou mal- nutridos, pacientes com úlceras de pressão/decúbito ou em risco, estudos usando suplementação oral ou enteral (todas as rotas e/ou métodos) com ou sem associação entre si e com ou sem associação com nutrição padrão ou parenteral, pacientes hospitalizados ou da comunidade, avaliação de incidência de úlceras e avaliação da cicatrização, qualidade de vida, complicações, mortalidade, ingestão alimentar diária e estado nutricional. Foram excluídos os estudos com animais, intervenção nutricional parenteral isoladamente, intervenção utilizando menos que dois tipos de macronutrientes 42
Dos 916 estudos identificados pela estratégia de pesquisa apenas 15 cumpriram com os critérios de inclusão para a revisão sistemática. Destes, cinco foram incluídos na metanálise, todos randomizados e controlados. Os estudos investigaram a prevenção de úlceras em pacientes de risco, sendo que quatro estudos investigaram a intervenção nutricional oral e somente um investigou a intervenção enteral.42
A revisão sistemática mostrou que o suporte nutricional enteral, em particular suplementos orais hiperprotéicos, são associados à redução significativa no desenvolvimento
de úlceras de pressão comparado com cuidado de rotina (dieta padrão + cuidados usuais). Os cinco trabalhos inclusos na metanálise mostraram que o desenvo lvimento de úlceras de pressão é significativamente reduzido por suporte nutricional comparado com cuidados de rotina. A maioria deles usou suplementos orais hiperprotéicos, sendo estudos tipicamente conduzidos em curto espaço de tempo (2 a 4 semanas) envolvendo pacientes idosos com diversos problemas de saúde (fraturas, prejuízo cognitivo, doenças crônicas, etc.). 42
Nesses estudos, um substancial número de paciente apresentava estado nutricional comprometido, ainda que em cada estudo tenham sido ut ilizados diversos parâmetros para o diagnóstico nutricional. Não foi possível afirmar através dos dados analisados se os pacientes desnutridos foram mais beneficiados com a suplementação nutricional do que os indivíduos bem nutridos. 42
Os mecanismos pelos quais o suporte nutricional previne o desenvolvimento dessas úlceras não são conhecidos, mas são provavelmente explicados pela melhora da ingestão nutricional e conseqüente melhora do estado nutricional. Os indivíduos estudados tinham baixa ingestão de energia que foi aumentado pelo suporte nutricional com líquidos orais ou enterais. A melhora no estado nutricional indica reposição tecidual (tecidos moles – pele, gordura e músculos), promovendo um “enchimento” sobre a proeminência dos ossos. Isto contribuiria para a distribuição de alguma pressão sobre uma ampla área tecidual, reduzindo o risco de oclusão do fluxo sanguíneo, que poderia evoluir para isquemia e necrose. O fluido corporal extra proveniente dos líquidos dos suplementos poderia preve nir a desidratação, que predispõe ao surgimento de úlceras.42
Além disso, a suplementação com arginina, através de fórmulas específicas para doenças, pode promover o aumento do fluxo sanguíneo para a pele devido ao estímulo à produção de óxido nítrico, um componente vasodilatador.43
A seguir estão descritos os estudos avaliados nesta metanálise.
Bourdel-Marchasson et al (2000)36 mostraram em seu estudo que é possível reduzir a incidência de úlceras de pressão através o uso de suplementos hiperprotéicos. O trabalho foi realizado com 672 idosos, sendo 295 participantes do grupo de intervenção nutricional com suplemento oral, comparando dieta padrão e dieta padrão + 2 suplementos nutricionais orais por dia. O grupo de intervenção apresentou menor incidência de úlceras de pressão que o grupo controle.
Neste estudo, os pacientes do grupo controle receberam dieta padrão com 1800 kcal em três refeições diária, enquanto o grupo de intervenção recebeu, além dessas refeições, dois suplementos nutricionais de 200 ml e 200 kcal, cada. Esses suplementos continham 30% de
proteína e enriquecido com vitaminas e minerais, como zinco e vitamina C. A intervenção ocorreu pelo período de 15 dias ou até a alta. Além da intervenção nutricional, os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a um programa de prevenção de úlceras de pressão que incluía mudança de decúbito, colchão especial e cuidados de higiene. O risco para o desenvolvimento de úlceras era alto para os dois grupos avaliados. A incidência cumulativa dessas feridas no quinto dia foi de 16% no grupo de intervenção nutricional e 25% no grupo controle. No décimo dia a incidência foi de 27% versus 37%, respectivamente. No final do estudo, 40% dos indivíduos do grupo de intervenção nutricional e 48% dos indivíduos do grupo controle apresentaram úlceras de pressão. As análises estatísticas desse estudo indicaram que, entre outros fatores, os indivíduos que pertenciam ao grupo controle apresentavam maior risco de desenvolver essas lesões, por outro lado, pertencer ao grupo de intervenção indicou ser um fator de proteção.36
Em indivíduos que sofreram fratura de quadril o risco para o desenvolvimento de feridas de pressão é alto especialmente em indivíduos idosos. O estudo de Houwing et al (2003)44 investigou o efeito de suplementação nutricional em pacientes com fratura de quadril e que apresentavam risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão. Um total de 103 indivíduos foi incluído neste estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controlado. Os indivíduos do grupo controle (n=51) receberam 400 ml diariamente de suplemento oral enriquecido com proteína, arginina, zinco e antioxidantes, e os indivíduos do grupo placebo suplemento não calórico à base de água (n=52). A presença e estágio das feridas foram avaliados diariamente por 28 dias ou até a alta hospitalar. Os resultados indicaram que não houve diferença significativa entre os grupos controle e placebo na incidência de úlceras. Entretanto, houve diferença significativa na incidência de úlceras em estágio mais avançado (grau II) nos indivíduos que pertenciam ao grupo placebo. Além disso, houve uma tendência de início mais tardio no surgimento de úlceras de pressão nos indivíduos do grupo controle em relação ao grupo placebo. Os autores concluíram que a suplementação nutricional pode não prevenir o surgimento de úlceras, mas pode retardar o seu início e sua progressão, assim, a suplementação deve ser iniciada precocemente em indivíduos em risco.
Em outro estudo, indivíduos idosos com fratura de quadril foram avaliados quanto ao estado nutricional e o desenvolvimento e severidade de úlceras de pressão frente à suplementação nutricional por sonda como via alimentar. A suplementação foi fornecida no período noturno em pacientes randomizados com alto risco para úlceras 24 horas após a cirurgia para correção da fratura (n=62). Outro grupo de paciente, grupo controle, não recebeu suplementação (n=67). A dieta foi administrada por sonda nasogástrica entre 21:00 e 05:00,
constituindo um total de 1 litro/dia, 1500 kcal e 16% de proteína (dieta Standard). A ingestão de proteína e energia, hemoglobina, albumina e proteínas totais séricas e grau das úlceras de pressão foram verificados na admissão e depois de uma e duas semanas.45
Nesse estudo, parte dos indivíduos tolerou a sonda por mais que uma semana (n=25) e somente 16 indivíduos toleraram a sonda por duas semanas. A ingestão de energia e proteína foi significativamente mais alta no grupo com suplementação. Esses grupo apresentou após 1 e 2 semanas aumento significativo na proteína sérica total e albumina séricas. Por outro lado, o desenvolvimento e severidade das úlceras de pressão não foram significativamente influenciados pela suplementação. Os autores indicam a realização de novos trabalhos, pois no grupo avaliado a suplementação por sonda nasogástrica não foi bem tolerada.45
Ek et al. (1991)46 avaliaram os efeitos da suplementação nutricional oral no desenvolvimento e cicatrização de úlceras de pressão. Indivíduos idosos em cuidados prolongados foram randomizados (n= 495) sendo que parte deles já possuia úlceras na admissão, de estágios não referidos no estudo. O estado nutricional desses indivíduos foi determinado através de peso corporal, prega cutânea tricipital, circunferência muscular do braço, pré-albumina, albumina, baixa hipersensibilidade da pele. Os resultados apontados por esses parâmetros indicaram que 28,5% dos pacientes eram desnutridos. O suplemento nutricional utilizado continha 200 ml, sendo ofertado duas vezes por dia para 215 pacientes (grupo de intervenção). A composição da bebida compreendia 16% de proteína, 36% de lipídios e 48% de carboidratos. O período de intervenção foi de 26 semanas. Os resultados mostraram que 9,9% dos pacientes suplementados versus 12% dos pacientes-controle desenvolveram úlceras e nos indivíduos com úlceras houve 41,8% de cicatrização e 51,3% melhoraram quando houve suplementação nutricional versus 30,3% e 43,9%, respectivamente, nos indivíduos do grupo controle. Esses resultados indicam que suplementos nutricionais hiperprotéicos contribuem para a redução na incidência de úlceras de pressão e melhoram o processo de cicatrização dessas feridas.
O quinto estudo avaliado nesta metanálise foi desenvolvido por Delmi et al. (1990)47. Os autores investigaram 59 idosos hospitalizados por fratura de colo de fêmur, submetidos a cirurgia recente, quanto ao estado nutricional e os benefícios de suplementação nutricional sobre a incidência de úlceras de pressão (prevenção), duração da internação, mortalidade, complicações, ingestão alimentar diária e parâmetros bioquímicos. Todos os pacientes estavam em risco para desenvolver úlceras de pressão. Os parâmetros para avaliação do estado nutricional incluíram albumina sérica, vitamina D, vitamina A e caroteno séricos, prega cutânea tricipital e circunferência do braço. O suplemento nutricional utilizado foi oral
e hiperprotéico comparando com cuidados rotineiros e dieta padrão. Com a suplementação houve incremento em 23% de energia, 62% de proteína e 130% de cálcio ofertados aos pacientes. Do total de indivíduos estudados, 27 receberam o suplemento e 32 receberam a dieta padrão do hospital. A intervenção nutricional durou em média 32 dias. Dos indivíduos suplementados que chegaram ao final do estudo nenhum apresentou úlceras, sendo que no grupo controle houve incidência em três indivíduos. Os resultados clínicos foram significativamente melhores, menor tempo de hospitalização, bem como menores taxas de complicação e mortalidade no grupo suplementado.
Apesar de existirem diversos estudos na avaliação dos efeitos da nutrição enteral, principalmente por via oral, na prevenção e tratamento de úlceras de pressão ainda são necessários mais estudos com boas metodologias com amostras randomizadas.42
Conforme as recomendações de diretrizes internacionais quanto ao manuseio nutricional para prevenção e tratamento de úlceras de pressão, é preciso assegurar a ingestão de uma dieta adequada que previna a desnutrição, desde que seja compatível com as expectativas ou condição individuais. Dessa fo rma, é imprescindível o rastreame nto e a avaliação do estado nutricional através de instrumentos válidos e fidedignos, bem como a realização de avaliação clínica para a identificação dos pacientes em risco ou com desnutrição já instalada.3
A intervenção nutricional tem como objetivo primário corrigir a desnutrição protéico-energética preferencialmente por via oral e caso não seja suficiente, os suplementos nutricionais ricos em proteína e energia devem ser introduzidos. Nos casos de persistência da insuficiência da ingestão alimentar oral, outras vias de alimentação devem ser utilizadas. 3
Indivíduos idosos requerem um cuidado especial sendo necessário observar que a baixa ingestão alimentar muitas vezes se deve à inadequação das refeições servidas a esses indivíduos quando estão internados. A quantidade de alimentos servidos em uma refeição é considerada grande para os idosos que não conseguem realmente ingerir todo o alimento servido. Assim, a redução da porção servida e a utilização de alimentos com maior densidade de energia pode minimizar significativamente a perda em termos de ingestão. Além disso, a identificação das deficiências nutricionais dos idosos pode requer a introdução de estratégias não somente da redução da porção servida, mas também a introdução de pequenos lanches entre as refeições onde podem ser introduzidos os suplementos nutricionais.48
Outro cuidado a ser observado é que os idosos por apresentarem doenças diversas que podem cursar com insuficiência em diversos órgãos como rins, fígado e coração que podem restringir a suplementação nutricional. 5
6 CONCLUSÃO
Com este trabalho é possível concluir que:
- Indivíduos idosos são frequentemente acometidos por fatores diversos que comprometem a ingestão alimentar, principalmente aqueles hospitalizados ou que residem em casas geriátricas;
- A principais causas de desnutrição em idosos são: alterações morfofisiológicas próprias do envelhecimento (mastigação, deglutição, motilidade gastrointestinal, sede, digestão, absorção, acuidade visual, paladar, olfato), as doenças freqüentes na idade avançada, polifarmácia e a inadequação das refeições servidas a esses indivíduos e dificuldades psicossociais;
- Apesar de diversos estudos indicando a relação úlceras de decúbito e desnutrição, mais estudos são necessários, estudos prospectivos, com metodologia bem definida, com maior amostragem;
- As estratégias nutricionais para a prevenção de úlceras de decúbito em idosos são: triagem e avaliação nutricional adequadas, adequação das refeições servidas (redução da quantidade das porções, com alimentos de maior valor calórico), uso de suplementos nutricionais hiperprotéicos, de preferência por via oral; atenção às comorbidades que acometem os idosos.
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