Dacriocistocelo Congénito com Extensão Intranasal
Carla Teixeira1, Ricardo Dias2, Margarida Santos3O dacriocistocelo congénito é uma patologia pouco frequente. A tumefacção do saco lacrimal está presente ao nascimento e associa-se a obstrução do sistema de drenagem quer acima quer abaixo do saco.
Os autores descrevem o caso clínico de um recém-nascido com um dacriocistocelo unilate-ral, que foi submetido a sondagem e cateterização das vias lacrimais com marsupialização da extremidade inferior da lesão, por via intranasal.
O diagnóstico desta patologia faz-se, geralmente, pela observação clínica. Pode ser neces-sário recorrer a outros meios complementares de diagnóstico, nomeadamente a ecografia, a TAC ou a rinoscopia. O tratamento consiste na massagem da tumefacção e na sondagem com cateterização das vias lacrimais. Nos casos em que existe extensão intranasal pode ser necessária a colaboração do otorrinolaringologista para resolver cirurgicamente esta malformação.
INTRODUÇÃO
O dacriocistocelo é uma anomalia congénita pou-co frequente.1 Pode ser unilateral ou bilateral e
manifesta-se sob a forma de uma tumefacção, in-feriormente ao canto interno.
Este cisto do saco lacrimal está, geralmente, pre-sente ao nascimento e associa-se a obstrução do sistema de drenagem, quer acima quer abaixo do saco. A extremidade superior é obstruída pela vál-vula de Rosenmüller, que impede o refluxo do lí-quido acumulado no saco, enquanto que a obstru-ção inferior é membranosa (membrana de Hasner). Os sinais inflamatórios não são característicos e podem indicar a presença de dacriocistite associ-ada.1,2
O diagnóstico diferencial faz-se com outras ano-malias congénitas da base do nariz e da porção medial da pálpebra inferior, nomeadamente o meningoencefalocelo, hemangioma capilar, cisto sudorífero, cisto dermóide.2
Existe alguma controvérsia entre o tratamento conservador e a sondagem e descompressão cirúr-gica precoces.3 Na maioria dos casos relatados, a
sondagem precedeu a observação da história na-tural da patologia.2
Palavras-chave
Dacriocistocelo congénito, dacriocelo, mucocelo, dificuldade respiratória neonatal
1
Interna Complementar do Serviço de Oftalmologia do H. S. João – Porto
2
Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Oftalmologia do H. S. João – Porto
3
Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de Otorrinolaringologia do H. S. João – Porto
CASO CLÍNICO
Um recém-nascido do sexo masculino, raça cau-casiana, com 4 dias de vida, foi enviado ao servi-ço de urgência por apresentar tumefacção rubori-zada, com cerca de 2 cm de diâmetro, inferonasal ao canto interno do olho direito (Fig. 1).
A tumefacção apresentava uma translucência ho-mogénea e não se observava refluxo de qualquer material através dos canalículos lacrimais, quan-do comprimida a lesão. A pálpebra inferior apre-sentava laxidão na zona de inserção. A criança não apresentava sinais de dificuldade respiratória. Segundo a mãe da criança, a lesão estava presen-te ao nascimento e foi aumentando gradualmenpresen-te de tamanho, a partir do 3º dia.
A gestação foi vigiada, decorrendo sem intercor-rências. Às 36 semanas foi realizada uma cesaria-na electiva, por apresentar oligoâmnios (quanti-dade de líquido amniótico < 1500 ml, calculada ecograficamente). O recém-nascido apresentava uma antropometria adequada à idade gestacional. Foi decidido internar a criança para antibioterapia sistémica com vancomicina, por a lesão apresen-tar sinais inflamatórios evidentes e se suspeiapresen-tar de dacriocistite concomitante.
Durante o internamento realizou TAC cerebral (nor-mal) e orbitário (distensão do saco lacrimal e do canal nasolacrimal direitos com prolongamento cístico intra-nasal, sob o corneto inferior, Fig. 2).
Fig. 1 – Recém-nascido com dacriocistocelo à direita e dacriocistite associada.
Mediante a boa resposta à antibioterapia e feito o diagnóstico de dacriocistocelo congénito com ex-tensão intra-nasal do cisto do canal nasolacrimal, foi decidido resolver cirurgicamente a malformação congénita. Procedeu-se à sondagem das vias lacri-mais com cateterização bicanalicular com tubos de Ritleng e marsupialização da extremidade in-ferior do cisto, por via nasal (procedimento reali-zado pelo otorrinolaringologista, Figs. 3, 4, 5).
Ao 4º dia e ao fim de 1 mês de pós-operatório a recuperação estética e funcional da criança foi excelente (Figs. 6, 7).
Fig. 3 – Rinoscopia que mostra o cisto nasal da extremidade inferior do canal nasolacrimal direito, sob o corneto inferior.
Fig. 4 – Representação esquemática da técnica cirúrgica da marsu-pialização do cisto nasal usando um rinoscópio (referência 1).
Fig. 5 – Rinoscopia após marsupialização do cisto nasal.
Fig. 6 – Recém-nascido 4 dias após a cirurgia.
Fig. 7 – Lactente 4 semanas após a cirurgia.
Aos 20 meses de idade, a criança mantinha a intu-bação, sem epífora (Fig. 8). Procedeu-se à remoção do tubo de silicone com ligeira sedação anestésica.
Fig. 8 – Aspecto estético da criança 20 meses após a cirurgia. Detalhe que mostra o tubo de silicone nas vias lacrimais direitas.
DISCUSSÃO
A canalização do cordão de células epiteliais que está destinado a dar origem ao canal nasolacrimal começa no 3º mês de desenvolvimento do embrião. A comunicação final entre o meato nasal inferior e o canal nasolacrimal surge por volta do 6º mês de gestação. Contudo, em alguns fetos mantém-se uma membrana entre o ducto e a cavidade na-sal, que persiste até ao nascimento.2
Na maior parte dos casos, os dois canalículos la-crimais juntam-se num curto e estreito canalículo comum. Menos frequente é a variante anatómica em que os dois canalículos abrem separadamente no seio de Maier, um divertículo do saco lacrimal. Uma das paredes deste seio une-se ao saco lacri-mal num ângulo agudo formando a válvula de Rosenmüller.
Na presença de obstrução distal do canal nasomal, o líquido acumula-se dentro do saco lacri-mal, expandindo-o e colapsando a válvula. O lí-quido continua a entrar no sistema mas não reflui pelos pontos lacrimais, formando um dacricistocelo congénito.
Na literatura são vários os termos usados para denominar esta anomalia: amniotocelo (acumu-lação de líquido amniótico no sistema lacrimal, não pode ser aplicado nas lesões que surgem al-guns dias ou semanas após o nascimento), mucoce-lo (implica a presença de muco no saco lacrimal), cisto do saco lacrimal, dacriocistocelo (termo mais correcto pois é mais específico na descrição da anomalia e não é restritivo quanto ao conteúdo).1,2
No recém-nascido, o diagnóstico desta patologia faz-se pela observação clínica. Pode ser necessá-rio recorrer a outros meios complementares de dia-gnóstico, nomeadamente transiluminação, ecogra-fia, tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM), dacriocistografia e rinoscopia. A tomografia e a ressonância têm igual sensibilida-de para o diagnóstico (a ressonância permite ca-racterizar o conteúdo da lesão e a tomografia tem a vantagem de detectar alterações ósseas que en-volvem o canal nasolacrimal).
Existem alguns casos descritos de diagnóstico pré-natal ecográfico.4,5,6 O dacricistocelo congénito é
uma anomalia que faz parte de vários síndromes congénito.3,6 A sua visualização prénatal, por
eco-grafia e ecodoppler, dá a possibilidade de identifi-car malformações associadas.6
O diagnóstico diferencial do dacriocistocelo com outras anomalias congénitas da base do nariz eda porção medial da pálpebra inferior é muito im-portante. Algumas dessas patologias podem colo-car em risco a vida da criança.
Na literatura oftalmológica são poucos os casos descritos de dacriocistocelos congénitos com ex-tensão intranasal. Os cistos nasais têm origem na
distensão congénita da obstrução membranosa da porção distal do canal nasolacrimal (Fig. 9).
A acumulação de líquido e a dacriocistite secun-dária podem levar ao aumento dos cisto e ao apa-recimento de obstrução nasal e dificuldade respi-ratória do recém-nascido (esta obstrução é mais frequente nos casos bilaterais, resultando em difi-culdade respiratória durante o sono e a amamen-tação, com melhoria durante o choro). A extensão cística do dacriocistocelo para a cavidade nasal não é tão incomum como se poderia pensar.1,3 A
rinoscopia deve ser realizada, pelo otorrinola-ringologista, em todos os pacientes com dacriocis-tocelo congénito para excluir a coexistência de cistos do canal nasolacrimal.
A maioria das imperfurações da porção inferior do canal nasolacrimal resolve espontaneamente (35-73% dos recém-nascidos apresentam obstru-ção membranosa do canal nasolacrimal e apenas 6% desenvolvem epífora após os 6 meses).2
Existe a possibilidade de resolução espontânea do dacriocistocelo congénito. Em alguns doentes o tratamento conservador (massagem compressiva, antibioterapia tópica e/ou sistémica) pode ser su-ficiente para resolver a situação obstrutiva.7 Nos
casos mais graves e com infecções recorrentes, a sondagem com cateterização das vias lacrimais está indicada. Alguns autores recomendam a sonda-gem precoce para evitar infecções e sequelas (dis-torção permanente dos tecidos do canto interno, indução de astigmatismo corneano, ambliopia ani-sometrópica).2,7 Nos casos em que existe extensão
intra-nasal pode ser necessária a colaboração do otorrinolaringologista para resolver cirurgicamente esta malformação.
O tratamento do dacriocistocelo congénito, em parceria pelo oftalmologista e pelo otorrinolarin-gologista, é importante para evitar recidivas. Ve-rificou-se que a sondagem isolada pode não ser suficiente para o tratamento desta anomalia asso-ciada a cistos nasais. Alguns autores recomendam a sondagem associada a uma larga marsupialização do cisto, para prevenir recidivas.1,2
O oftalmologista deve estar alertado para a sinto-matologia de obstrução nasal, pois a criança pode correr risco de vida. Nestes casos a sondagem e excisão do cisto deve ser realizada de imediato.
SUMMARY
Congenital dacryocystocele is a rare anomaly in the neoborn child. The swelling of lacrimal sac is observed by birth and it is associated to obstrution of lacrimal system either above and below lacrimal sac.
The authors describe the clinical case of a neoborn with a unilateral congenital dacriocystocele. This anomaly was successfuly treated with probing and marsupialization of the nasal cyst.
Diagnosis is made by clinical observation. Some auxiliary exams, such as ultrasonography, tomo-graphy and rhinoscopy, may be useful.
Treatment of this congenital anomaly passes by compressive massage, probing with silicone intu-bation of lacrimal system to assure prolonged
pa-tency of the system or with marsupialization of the nasal cyst. In some cases with intranasal ex-tension of dacryocystocele, may be necessary the colaboration of un otolaryngologist.
Key words
Congenital dacryocystocele, dacryocele, mucocele, neonatal respiratory distress
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